NIERTRANSPLANTATIE BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN: ANALYSE VAN FACTOREN DIE DE OUTCOME BEÏNVLOEDEN

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar NIERTRANSPLANTATIE BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN: ANALYSE VAN FACTOREN DIE DE OUTCOME BEÏNVLOEDEN Manon GOETHALS Promotor: Prof. Dr. Ann RAES Scriptie voorgedragen in de 2 e Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2

3 VOORWOORD Het onderzoek in deze scriptie richt zich in het bijzonder op kinderen en adolescenten na niertransplantatie. Het resultaat is echter toepasbaar op de kindergeneeskunde in het algemeen, bij elke patiënt die van een kinderafdeling naar een volwassen afdeling zal gaan en bij elke patiënt die verondersteld wordt chronisch een medicamenteuze therapie te volgen. Graag zou ik van de gelegenheid gebruik maken om mijn promotor, prof. dr. Ann Raes, hartelijk te bedanken voor haar bijdrage aan het tot stand komen van deze scriptie. Ik kreeg de kans om mij te verdiepen in enkele zeer boeiende aspecten van de kindernefrologie. Steeds stond zij klaar om mij te sturen waar nodig, mijn vragen te beantwoorden en mijn voorlopige werk nauwkeurig te lezen en verbeteren. Dit hielp mij telkens een groot stuk vooruit. Ik hoop u met deze scriptie te kunnen overtuigen dat deze constructieve samenwerking tot een mooi resultaat heeft geleid. Daarnaast zou ik mijn ouders, broers, vriend en huisgenoten willen bedanken voor de ondersteuning en het bieden van een luisterend oor wanneer dat nodig was. Ook voor het nalezen van mijn werk en het verbeteren van taal- en typfoutjes ben ik hen dankbaar. Bovendien zou ik mijn nicht, Kaat Vereecke, willen vermelden. Zij wist mijn bijzondere interesse te wekken voor het onderwerp van deze scriptie.

4 INHOUDSOPGAVE 1. ABSTRACT INLEIDING METHODOLOGIE RESULTATEN ACHTERGROND KDIGO-classificatie Nierlijden bij kinderen Congenitale structurele afwijkingen van de nier en urinewegen Congenitale hypoplasie / dysplasie Uropathieën Vesico-ureterale reflux Neurogene blaas Prune belly syndroom Erfelijke nierafwijkingen Nefronophtisis Polycystische nierziekte Genetisch nefrotisch syndroom Alport syndroom Cystinose Hyperoxalurie Familiale erfelijke ziekten Methylmalonzuur acidemie Glomerulair lijden Hemolytisch uremisch syndroom Focaal segmentale glomerulosclerose Glomerulonefritis Goodpasture syndroom Henoch-Schönlein purpura Systeemlijden Overige aandoeningen Comorbiditeiten... 16

5 Nierfunctievervangende therapie Dialyse Hemodialyse Peritoneale dialyse Transplantatie OP WELKE WIJZE BEÏNVLOEDT NON-ADHERENCE DE ACHTERUITGANG VAN DE NIERFUNCTIE EN WAAROM SPEELT DIT JUIST IN DE ADOLESCENTIE ZO N GROTE ROL? Wat is non-adherence? Consequenties van non-adherence Factoren die de adherence beïnvloeden Factoren die adolescenten gevoelig maken voor non-adherence OP WELKE WIJZE BEÏNVLOEDT TRANSITIE VAN DE ZORG DE ACHTERUITGANG VAN DE NIERFUNCTIE? Wat is transitie? Gevolgen voor de adolescent ANDERE FACTOREN DIE DE ACHTERUITGANG VAN DE NIERFUNCTIE BEÏNVLOEDEN MOGELIJKE OPLOSSINGEN OM EERDERGENOEMDE PROBLEMEN AAN TE PAKKEN Verbeteren van de adherence De manier waarop transitie plaatsvindt verbeteren Andere factoren aanpakken DISCUSSIE REFERENTIES BIJLAGE 1 - Lijst met gebruikte afkortingen BIJLAGE 2 - Studies naar epidemiologie van nierlijden BIJLAGE 3 - Studies naar adherence BIJLAGE 4 - Studies naar transitie... 48

6 1. ABSTRACT INLEIDING: Chronisch nierlijden is een groep aandoeningen die bij kinderen en adolescenten een belangrijke impact heeft op de levenskwaliteit. De voorkeursbehandeling hierbij is in veruit de meeste gevallen een niertransplantatie. Op dit gebied is de laatste decennia veel vooruitgang geboekt met een duidelijk toegenomen levensverwachting. Adolescenten blijken echter een bijzonder kwetsbare groep te zijn in dit proces met een slechtere outcome dan andere leeftijdsgroepen. Omwille van het belang van een goede outcome, werd een analyse gemaakt van de tot op heden gekende factoren die hierbij een rol spelen. METHODOLOGIE: Met behulp van databases werd in de literatuur gezocht naar recente bevindingen betreffende nierlijden en niertransplantatie bij kinderen en adolescenten. Ook enkele handboeken werden geraadpleegd. Daarnaast werd meer specifiek gezocht naar bevindingen rond adherence en transitie. RESULTATEN: Chronisch nierlijden wordt ingedeeld in vijf stadia volgens de KDIGOclassificatie op basis van de GFR en albuminurie. Deze indeling is niet rechtstreeks toepasbaar bij kinderen. Bij kinderen in CKD-stadium 4 verloopt de progressie naar eindstadium nierfalen 8,5 keer zo snel als bij CKD-stadium 3. Daarnaast verloopt de progressie tijdens de puberteit ook sneller. In België waren in de periode congenitale afwijkingen bij 59% van de kinderen verantwoordelijk voor het chronisch nierlijden. Ook in andere West-Europese landen was dit de belangrijkste oorzaak. De meest voorkomende congenitale afwijking was hypo- en dysplasie. Andere oorzaken zijn erfelijke nierziekten (19%), glomerulaire aandoeningen (13%) en een aantal overige nierziekten (9%). Naast de symptomen van de oorspronkelijke aandoening, worden bij nierpatiënten vaak ook een aantal comorbiditeiten gezien. Deze leiden tot een snellere progressie naar eindstadium nierfalen en een verhoogde mortaliteit. Bij eindstadium nierfalen of een negatieve impact op de groei of ontwikkeling zal nierfunctievervangende therapie worden opgestart om de excretoire functie van de nier zo goed mogelijk na te bootsen. In eerste instantie is dit vaak dialyse, meestal hemodialyse. Zowel peritoneale als hemodialyse geven een mindere levenskwaliteit en een slechtere prognose dan niertransplantatie. In België gebeurt bijna 25% van de niertransplantaties bij kinderen preemptief en ongeveer 15% van de gebruikte donornieren is afkomstig van een levende donor. Dit leidt allebei tot een betere outcome. 1

7 Een onvermijdelijk gevolg van transplantatie is een behandeling met immunosuppressiva om afstoting te voorkomen. Vaak is dat een calcineurine-inhibitor, gecombineerd met corticosteroïden en azathioprine of mycofenolzuur. Dit kan veel bijwerkingen tot gevolg hebben. Wanneer toch een afstotingsreactie optreedt, chronisch of acuut, die onvoldoende te controleren is, zal dat leiden tot necrose van de donornier en nierfalen. Non-adherence is een veelvoorkomend probleem bij adolescenten, aantallen na transplantatie variëren van 32% tot 75%. Het is meest voorkomende oorzaak (44%) van acute afstoting en leidt tot een significant slechtere outcome. De meest frequente redenen voor non-adherence zijn eigen ideeën van de patiënt over de noodzakelijkheid van de behandeling en zorgen over mogelijke bijwerkingen. Met name cosmetische bijwerkingen leiden tot een slechte adherence, net als onvoldoende kennis, moeite met zelfmanagement, gebrek aan steun uit de omgeving, een lage sociaaleconomische status en een slechte relatie met de arts. Daarnaast spelen ook de vele lichamelijke en emotionele veranderingen tijdens de puberteit een rol. Transitie van zorg vindt plaats van pediatrische afdeling naar de volwassen afdeling en verantwoordelijkheden verschuiven van de ouders naar de adolescent. Dit is een kwetsbare periode en zou in bijna de helft van de gevallen kunnen leiden tot afstoting. Verandering arts en eventueel ook van medicatie, het onvoldoende betrekken van de adolescent, weinig steun uit de omgeving en te weinig toezicht door de ouders spelen hierbij een rol. Bij een goede adherence en een vlotte transitie zal de outcome ook beter zijn. Hiervoor zijn met name educatie en overleg met de patiënt van belang. Daarnaast is het belangrijk om de patiënt te ondersteunen in zijn toenemende zelfstandigheid, de ouders te betrekken en de communicatie tussen arts en patiënt en zorgverleners onderling te verbeteren. CONCLUSIE: Na niertransplantatie wordt bij adolescenten een significant slechtere outcome gezien dan bij andere leeftijdsgroepen. Met name een slechte adherence en transitie zijn hier verantwoordelijk voor. Dit kan verschillende redenen hebben en meestal is er sprake van een combinatie van factoren, maar heel wat van deze factoren is ook voor verbetering vatbaar. Structuur, begeleiding en educatie zijn hierbij zeer belangrijk. Niet in elke studie wordt gebruik gemaakt van dezelfde definities voor adolescentie en adherence, daarnaast is er gebrek aan grote, prospectieve studies. 2

8 2. INLEIDING In vergelijking met de volwassen populatie is chronisch nierlijden bij kinderen relatief zeldzaam, de prevalentie in West-Europa bedraagt 56 à 75 patiënten per miljoen kinderen. Dat betekent zeker niet dat het daarom een onbelangrijke aandoening is, want de impact op de levenskwaliteit is misschien juist wel groter. Zowel de gedaalde nierfunctie op zich als de eventuele dialyse of medicamenteuze behandeling na transplantatie hebben een negatieve invloed op de groei, ontwikkeling en sociale activiteiten van de kinderen. (1-3) Transplantatie leidt tot de best mogelijke levenskwaliteit en dat is dan momenteel ook de voorkeursbehandeling bij uitstek voor kinderen met eindstadium nierfalen. Een onvermijdelijk gevolg hiervan is wel dat een immuunrespons zal optreden tegen de antigenen van het donororgaan. Om dit te vermijden is immunosuppressieve therapie noodzakelijk en patiënten zullen dus levenslang afhankelijk zijn van een strikt medicatieschema en regelmatige followup door een arts. (4-10) De afgelopen decennia hebben de resultaten van niertransplantatie een enorme vooruitgang doorgemaakt. Dit onder meer door betere immunosuppressieve therapieën, verbeteringen in chirurgische technieken en een betere begeleiding van de patiënten. Opvallend is dat deze vooruitgang bij adolescenten minder groot is dan bij de jongere en oudere leeftijdsgroepen. Hun nierfunctie gaat na transplantatie sneller achteruit en ze hebben dan ook vaker te maken met het verlies van hun donornier. Dit komt met name omdat er vaker sprake is van acute afstoting. Op het gebied van levensverwachting daarentegen is er geen significant verschil op te merken tussen adolescenten en andere leeftijdsgroepen. (2, 4-6, 11-13) Uit het voorgaande blijkt duidelijk het belang om te weten welke factoren invloed hebben op het slagen dan wel het falen van niertransplantatie bij adolescenten. Echter, duidelijke reviews rond dit onderwerp ontbreken vooralsnog, want in de meeste onderzoeken wordt slechts op één factor gefocust. Door literatuuronderzoek te verrichten naar de verschillende oorzaken die een rol spelen in het proces van de achteruitgang van de nierfunctie, wordt er in deze scriptie getracht om een duidelijk en compleet overzicht te geven van de tot op heden gekende oorzaken. De verschillende factoren zullen afzonderlijk besproken worden, maar de meeste nadruk zal liggen op non-adherence en transitie. Ten slotte zullen er ook enkele suggesties gegeven worden hoe deze oorzaken aangepakt zouden kunnen worden. 3

9 3. METHODOLOGIE De informatie voor deze scriptie werd verzameld aan de hand van wetenschappelijke artikelen. Hiervoor werd gezocht in de databases van PubMed en de Universiteitsbibliotheek Gent. In eerste instantie werd gezocht naar informatie betreffende de achtergrond en het voorkomen van nierlijden bij kinderen. In PubMed werd gezocht naar artikelen waarbij verschillende combinaties van de volgende zoektermen epidemiology, CKD, kidney disease, renal failure, children, dialysis in de titel terug te vinden waren. Artikelen gepubliceerd vanaf 2005 werden nagegaan en op basis van het abstract werden de artikelen weerhouden betreffende de epidemiologie bij kinderen en/of adolescenten in België of West-Europa. Ook de referenties werden nagegaan en zo werden nog enkele relevante artikelen gevonden. Later werd meer specifiek naar informatie gezocht voor de hoofdstukken die handelen rond de problematiek bij adolescenten. Hiervoor werden in PubMed verschillende combinaties van de volgende zoektermen gebruikt: kidney, renal, transplant*, adolescent, pediatric, children, adheren*, transition, hormon*, rejection. Dit leverde zeer veel resultaten op, de artikelen gepubliceerd vanaf 2010 werden nagegaan en op basis van het abstract werden de relevante artikelen weerhouden. Studies uitgevoerd bij adolescenten, met een grote patiëntenpopulatie of prospectieve studies werden in eerste instantie geselecteerd. Ook de referenties werden doorgenomen en gerelateerde artikelen, voorgesteld door de zoekmachine, werden bekeken. Op deze manier werden meerdere relevante artikelen gevonden, waarvan sommige gepubliceerd werden voor In de Universiteitsbibliotheek Gent werd gezocht naar niertransplantatie. Uit deze resultaten werd 1 artikel weerhouden. Daarnaast werd gebruik gemaakt van enkele handboeken en een cursus die gedoceerd werd in de opleiding geneeskunde aan de Universiteit Gent. Een database van de gebruikte bronnen werd aangelegd in EndNote X7. Deze database werd regelmatig aangevuld met recent verschenen artikelen, zodat een zo actueel mogelijk overzicht gegeven kon worden. 4

10 4. RESULTATEN 4.1. ACHTERGROND Vooraleer er iets gezegd kan worden over de outcome na transplantatie, is het belangrijk om duidelijk voor ogen te hebben wat de verschillende oorzaken kunnen zijn van nierfalen bij kinderen en adolescenten en welke verschillende mogelijkheden er zijn om dit te behandelen. Ook de KDIGO-classificatie 1 die de verschillende gradaties van nierlijden weergeeft dient vermeld te worden. De nierziekten die hierna besproken zullen worden, zijn met name de aandoeningen die bij kinderen en adolescenten leiden tot eindstadium nierfalen en nood aan nierfunctievervangende therapie. Aandoeningen die pas op latere leeftijd aanleiding geven tot nierfalen worden buiten beschouwing gelaten KDIGO-classificatie Om internationaal dezelfde termen te kunnen gebruiken wanneer men spreekt over nierlijden, werd in 2002 de NKF-KDOQI-classificatie ontworpen. Hierbij wordt het stadium van nierlijden bepaald op basis van de GFR (glomerular filtration rate), dat is de glomerulaire filtratiesnelheid, een maat voor de resterende nierfunctie. In 2012 werd deze herzien aan de hand van de meest recente ontwikkelingen en zo ontstonden de KDIGO-richtlijnen voor een classificatie van chronisch nierlijden. Belangrijkste verschil is dat hier, naast de GFR, ook de albuminurie en de oorzaak van het nierlijden in rekening worden gebracht. (14, 15) Chronisch nierlijden, ook wel CKD (chronic kidney disease), verwijst naar een toestand van irreversibele nierschade die progressief kan leiden tot eindstadium nierfalen, in de literatuur vaak ESRD genoemd (end-stage renal disease). Men spreekt van chronisch nierlijden wanneer er afwijkingen zijn in de structuur of functie van de nier, gedurende meer dan drie maanden en met implicaties voor de gezondheid. Deze afwijkingen kunnen zijn: albuminurie 30 mg/g of 3 mg/mmol, abnormaliteiten in het urinesediment, elektrolietenstoornissen of andere afwijkingen ten gevolge van tubulaire schade, afwijkingen te zien op histologie, structurele afwijkingen te zien op beeldvorming, niertransplantatie in de voorgeschiedenis of GFR <60 ml/min/1,73m 2. (2, 14, 15) De verschillende stadia van chronisch nierlijden op basis van de GFR zijn in Tabel 1 terug te vinden. In deze tabel wordt ook de prognose van chronisch nierlijden weergegeven op basis van de GFR en de albuminurie. Deze twee factoren hebben, onafhankelijk van elkaar, een 1 Lijst met gebruikte afkortingen, zie bijlage 1 5

11 belangrijke prognostische waarde. Niet enkel voor chronisch nierlijden, maar ook voor andere majeure klinische gevolgen zoals eindstadium nierfalen, acuut nierfalen, cardiovasculaire mortaliteit en mortaliteit in het algemeen. In veel studies wordt uitsluitend of bijna uitsluitend gesproken over de indeling van chronisch nierlijden in 5 stadia gebaseerd op de GFR, ook wel CKD stadia genoemd. De albuminurie wordt dan niet in rekening gebracht. Deze indeling is gelijk aan de indeling die door de NKF-KDOQI werd opgesteld. (14, 16) Tabel 1: Prognose van CKD, gebaseerd op de GFR en albuminurie volgens de KDIGO 2012 richtlijnen. Naar Inker et al. (14) GFR (ml/min/1,73m 2 ) G1 90 Normaal of verhoogd G2 G3a G3b G Milde daling Milde tot matige daling Matige tot ernstige daling Ernstige daling G5 < 15 Nierfalen Albuminurie A1 A2 A3 Normaal of milde toename Matige toename Ernstige toename <30 mg/g <3 mg/mmol mg/g 3-30 mg/mmol >300 mg/g >30 mg/mmol Groen: laag risico (als er geen andere aanwijzingen zijn voor nierlijden, dan is er geen sprake van CKD); Geel: matig verhoogd risico; Oranje: hoog risico; Rood: zeer hoog risico. Hoger genoemde definities zijn ontworpen voor toepassing bij volwassenen, voor kinderen is er geen aparte classificatie beschikbaar. In de pediatrische geneeskunde heeft men dan ook te maken met een aantal beperkingen. Zo bereikt de GFR bij kinderen pas op een leeftijd van 2 jaar waarden die vergelijkbaar zijn met de GFR bij volwassenen. Onder die leeftijd kan de classificatie volgens GFR dus niet letterlijk gebruikt worden. De referentiewaarden voor een normale nierfunctie bij kinderen zijn terug te vinden in Tabel 2. Daarnaast zal bij kinderen met ernstige structurele afwijkingen van de nier of urinewegen de diagnose chronisch nierlijden ook al gesteld worden vooraleer ze 3 maanden oud zijn. (2, 17, 18) Tabel 2: Referentiewaarden glomerulaire filtratiesnelheid. Bron: van der Heijden et al. (18) Leeftijd GFR (ml/min/1,73m 2 ) <2 weken weken - 2 maanden maanden - 2 jaar >2 jaar Vaak wordt de diagnose van nierlijden bij kinderen in België al gesteld vooraleer ze eindstadium nierfalen bereikt hebben, in de meest gevallen (67%) gebeurt dat in CKD-stadium 3. Toch wordt de diagnose zelden in een echt vroeg stadium gesteld, want de vroege stadia van 6

12 chronisch nierlijden zijn vaak asymptomatisch en klinische symptomen treden eigenlijk pas op als de GFR onder de 50 ml/min/1,73m2 gedaald is. Deze zijn dan nog relatief mild, zoals bijvoorbeeld moeheid, gebrekkige eetlust, braken of een onwel gevoel. Er is geen consensus wat nu de beste screeningsmethode is voor nierlijden bij kinderen en daarnaast is er ook weinig evidentie dat vroege detectie leidt tot een tragere progressie of een lager risico op ESRD. Pas bij een GFR lager dan 20 ml/min/1,73m2 treden meer ernstige symptomen op zoals anorexie, malnutritie, anemie, dyspneu of spierzwakte. Toch wordt de diagnose nog in ongeveer 14% van de gevallen pas gesteld in CKD-stadium 5. (1, 2, 15) Volgens Mong Hiep et al. is het risico op progressie naar eindstadium nierfalen bij kinderen in belangrijke mate afhankelijk van de GFR op het moment van diagnose. Zo blijkt dat bij kinderen in CKD-stadium 4 deze progressie ongeveer 8,5 keer zo snel verloopt als bij kinderen in CKD-stadium 3. Gedurende de puberteit verloopt de progressie naar ESRD gewoonlijk ook sneller. Een hogere bloeddruk en veranderende hormonen zouden hier een rol kunnen spelen. Daarnaast kan een periode van snelle groei leiden tot een onbalans tussen de vraag naar filtratie en het aantal resterende nefronen en zo zorgen voor een snellere progressie naar ESRD. (1, 2) Nierlijden bij kinderen Op basis van de epidemiologie van nierlijden bij kinderen in België zijn de verschillende oorzakelijke aandoeningen in te delen in drie grote groepen. Dit zijn de congenitale structurele afwijkingen, de erfelijke nierziekten en de glomerulaire aandoeningen met daarnaast nog een kleinere groep overige diagnoses. Deze groepen zullen hierna elk afzonderlijk besproken worden. Oorzaken van nierlijden 13% 9% Congenitale structurele afwijkingen Erfelijke nierziekten 19% 59% Glomerulaire aandoeningen Overige Figuur 1: Incidentie van oorzaken van CKD stadium 3-5 bij kinderen in België in de periode Naar Mong Hiep et al. (1) 7

13 Mong Hiep et al. deden in de periode onderzoek naar de epidemiologie van nierlijden bij kinderen in België. Zoals blijkt uit Figuur 1 zijn de congenitale structurele afwijkingen met een aandeel van bijna 60% hier veruit het belangrijkste. Ook in andere West- Europese landen en de Verenigde Staten wordt dit gezien, terwijl in ontwikkelingslanden infecties en andere verworven ziekten veruit de belangrijkste oorzaak zijn. (1, 2) De incidentie van de diagnose nierlijden met een GFR <60 ml/min/1,73m 2 was in de periode in België 11,9 pmcp (per million child population). Elk jaar werd er per miljoen kinderen onder de 20 jaar bij 11,9 kinderen de diagnose chronisch nierlijden gesteld. Dit is zeer vergelijkbaar met wat in andere West-Europese landen wordt gerapporteerd. (1, 2) Algemeen geldt voor Europa dat nierlijden bij kinderen vaker bij jongens voorkomt dan bij meisjes. Hiervoor is voornamelijk het grote aandeel jongens in de groep met congenitale structurele afwijkingen verantwoordelijk. (2) Uit de studie van Mong Hiep et al. blijkt nierlijden in België 1,26 keer zo vaak bij jongens voor te komen als bij meisjes, maar dit resultaat is niet significant. (1) Congenitale structurele afwijkingen van de nier en urinewegen Deze groep met aangeboren afwijkingen wordt in de literatuur meestal beschreven met de term CAKUT, congenital anomalies of the kidney and urinary tract. De diagnose van CAKUT wordt in België vaak op relatief jonge leeftijd gesteld, de mediaan van de leeftijd bij diagnose ligt op 1 jaar. Vaak bevindt het nierlijden zich nog in een vrij mild stadium. De relatieve incidentie van de verschillende aangeboren afwijkingen bij kinderen met nierlijden in België is terug te vinden in Figuur 2. (1, 2) CAKUT 14% 11% 7% 1% 67% Congenitale hypoplasie / dysplasie Uropathieën Vesico-urethrale reflux Neurogene blaas Prune Belly syndroom Figuur 2: Incidentie van de verschillende vormen van CAKUT bij kinderen met CKD stadium 3-5 in België in de periode Naar Mong Hiep et al. (1) 8

14 Congenitale hypoplasie / dysplasie Bij een congenitale hypo- of dysplasie is er sprake van een gestoorde nieraanleg. Een echte hypoplasie is een normaal ontwikkelde, maar te kleine nier. Dit is zeldzaam. Congenitale dysplasie kan uni- of bilateraal zijn en geeft aanleiding tot een vergrote of verkleinde nier. Vaak zijn er dan ook cysten te zien en is minstens een deel van de nier dysfunctioneel. Een van de mogelijke oorzaken van dysplasie is een foetale obstructieve uropathie. (cfr. infra ) Afhankelijk van de mate van dysplasie, zal een deel van de kinderen niet of pas op latere leeftijd gediagnosticeerd worden. Dit kan bijvoorbeeld zijn wanneer een groeiachterstand optreedt, omdat de kinderen op een bepaald moment hun resterende nierfunctie zullen ontgroeien. (18, 19) Uropathieën Een obstructieve uropathie is een obstructie van de urinewegen die aanleiding geeft tot een toestand van verminderde urine flow die, wanneer onbehandeld, zal leiden tot een uitzetting van de urinewegen boven de obstructie en bijgevolg verlies van de nierfunctie. Deze obstructie kan ook verworven zijn, maar hier betreft het enkel de aangeboren uropathieën. Verschillende vormen van deze aandoening zijn obstructie van de ureteropelvische junctie, obstructie van de ureterovesicale junctie en posterieure urethrakleppen. De obstructie kan volledig of partieel zijn, unilateraal of bilateraal, acuut of chronisch. De ernstige vormen van obstructieve uropathieën zijn bij zuigelingen en kinderen een belangrijke oorzaak van nierschade, vaak in de vorm van een hydronefrose die dan leidt tot verdere schade. Een chronische, ernstige obstructie bij de foetus zorgt voor een slechte groei en ontwikkeling van de nieren en kan zelfs aanleiding geven tot een volledige dysplasie van de nier. Een strikte opvolging is noodzakelijk om verdere achteruitgang van de nierfunctie te proberen voorkomen, maar chirurgische correctie is niet altijd essentieel. (20, 21) Vesico-ureterale reflux Vesico-ureterale reflux is de retrograde verplaatsing van urine van de blaas naar de nieren. Het kan een op zichzelf staand fenomeen zijn, maar het kan ook deel uitmaken zijn van een andere CAKUT zoals congenitale dysplasie, obstructieve uropathie of een neurogene blaas. De diagnose wordt vaak gesteld na een urineweginfectie met een acute pyelonefritis. Tot 50% van de pasgeborenen en zuigelingen met een urineweginfectie blijkt een vesico-ureterale reflux te hebben. Verondersteld wordt dat de combinatie van reflux en infectie leidt tot verlittekening 9

15 van de nier, zogenaamde reflux nefropathie, wat op haar beurt weer aanleiding kan geven tot onder meer chronisch nierlijden of zelfs ESRD. De behandeling bestaat uit acute aanpak van de urineweginfectie en langdurige antimicrobiële profylaxe totdat het mechanisme van de reflux verholpen is. Chirurgische correctie van de reflux kan noodzakelijk zijn, maar bij milde vormen herstelt het zichzelf in de loop van de tijd. De belangrijkste doelstelling is eigenlijk het behouden en beschermen van de resterende nierfunctie. (20, 21) Neurogene blaas Neurale buisdefecten, sacrale misvormingen en tethered cord zijn aandoeningen die het ontwikkelen van een neurogene blaas tot gevolg hebben. Dat is een blaas die niet goed functioneert wegens het ontbreken van zenuwprikkels. Het probleem vormt zich voornamelijk wanneer detrusorcontracties voorkomen in combinatie met een dyssynerge sfincter. Dit geeft hoge drukken in de blaas wat kan leiden tot schade aan de hogere urinewegen en hydronefrose. Schone intermittente sondage is een behandeling die progressie naar chronisch nierlijden meestal kan voorkomen. Wanneer een neurogene blaas toch nierlijden tot gevolg heeft, kan dat te wijten zijn aan het ontbreken van een adequate urologische diagnose en behandeling. (2, 20) Prune belly syndroom Het Prune-belly syndroom is het geheel of gedeeltelijk ontbreken van de spieren in de abdominale wand in combinatie met dysplastische veranderingen van de urinewegen en niet ingedaalde testes. De peristaltiek en de blaaslediging zijn meestal sterk gestoord waardoor er vaak ook dilatatie van de urinewegen wordt gezien. (18) Erfelijke nierafwijkingen Na de congenitale structurele afwijkingen zijn erfelijke nierafwijkingen de meest frequente groep die aanleiding geeft tot CKD stadium 3-5 bij kinderen in België. De relatieve incidentie van de verschillende erfelijke nierziekten is terug te vinden in Figuur 3. Meestal wordt de diagnose gesteld in een vrij vroeg stadium en voor de leeftijd van 5 jaar, de mediaan ligt volgens Mong Hiep et al. op 2 jaar (1-7 jaar). Kinderen met een erfelijke nierziekte bereiken gemiddeld meer dan drie keer zo snel eindstadium nierfalen als kinderen met CAKUT. (1, 2) Belangrijk aandachtspunt bij de erfelijke nierafwijkingen is de transplantatie met een eventuele living-related donor. Hierbij moet men enerzijds proberen uitsluiten dat de oorspronkelijke aandoening zal terugkeren. Anderzijds moet men zien te voorkomen dat de donor zelf 10

16 nierpatiënt wordt, bijvoorbeeld omdat die dezelfde genetische nierziekte heeft die nierziekte pas op latere leeftijd tot uiting komt. (1, 20) Erfelijke nierziekten Nefronophtisis 7% 11% 4%4% 7% 19% 26% 22% Polycystische nierziekte Genetisch nefrotisch syndroom Alport syndroom Cystinose Hyperoxalurie Familiale erfelijke ziekten Methylmalonzuur acidemie Figuur 3: Incidentie van de verschillende erfelijke nierziekten bij kinderen met CKD stadium 3-5 in België in de periode Naar Mong Hiep et al. (1) Nefronophtisis Nefronophtisis is een autosomaal recessieve cystische aandoening, het is de meest frequente genetische oorzaak van eindstadium nierfalen bij kinderen. Afhankelijk van de beginleeftijd worden drie vormen onderscheiden, nefronophtisis bij zuigelingen (1 jaar), juveniele nefronophtisis (13 jaar) en nefronophtisis bij adolescenten (15 jaar). Ter hoogte van de corticomedullaire junctie verschijnen cysten zonder dat er vergroting van de nieren te zien is. De aandoening komt altijd bilateraal voor en binnen enkele jaren volgt onvermijdelijk ESRD. Alle patiënten zullen dan ook nood hebben aan nierfunctievervangende therapie gedurende de kindertijd of adolescentie. (20) Polycystische nierziekte Polycystische nierziekte is een erfelijke aandoening waarbij in beide nieren cysten terug te vinden zijn zonder dat er sprake is van een dysplasie. Hierbij wordt wel een manifeste vergroting van de nier gezien. Verschillende vormen van deze aantasting zijn gekend, maar alle vormen veroorzaken klinische manifestaties bij zuigelingen en kinderen met een belangrijke overlap tussen de symptomen. Een progressie naar ESRD gedurende de kindertijd wordt met name gezien bij de autosomaal recessieve vorm en is bij de andere vormen veel minder waarschijnlijk. (20, 21) 11

17 Genetisch nefrotisch syndroom Er zijn een aantal verschillende eiwitmutaties gekend die aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van een nefrotisch syndroom. Typisch kenmerk van een nefrotisch syndroom is de manifeste lekkage van plasmaproteïnen met een proteïnurie tot gevolg. Klassiek treedt dit op in de eerste 3 levensmaanden, maar de genetische defecten kunnen ook pas later in de kindertijd tot uiting komen. Meestal wordt een bilaterale nefrectomie aanbevolen met vervolgens peritoneale dialyse, omdat een langer durend nefrotisch syndroom aanleiding kan geven tot een pathologische lipidenstatus. Deze aandoening leent zich vrij goed voor transplantatie, de outcome is beter dan bij veel andere vormen van nierlijden. (20, 21) Alport syndroom Bij het Alport syndroom is de glomerulaire basale membraan aangetast door een mutatie in het collageen type IV. Typisch treedt een variabele macroscopische hematurie hierbij op als eerste symptoom met daar op volgend een proteïnurie tot in de nefrotische range. Bij aangetaste jongens zal ongeveer 50% voor de leeftijd van 25 jaar eindstadium nierfalen bereikt hebben, bij meisjes is dit in de meeste gevallen pas op veel latere leeftijd of zelfs niet. Ook hierbij is de outcome na transplantatie vaak uitstekend. Het kan voorkomen dat er na de transplantatie anti- GBM nefritis optreedt. Dit is een ernstige complicatie die zeer typisch gezien wordt bij patiënten met het Alport syndroom. (18, 20, 21) Cystinose Door een genetisch defect in een transporteiwit stapelt cystine zich op in de lysosomen en worden kristallen gevormd. Als gevolg treedt op verschillende plaatsen in het lichaam weefselschade op, maar de grootste schade is terug te vinden ter hoogte van de renale tubuli, uiteindelijk leidend tot een interstitiële nefritis. De leeftijd waarop de eerste symptomen optreden is zeer variabel. Progressie naar ESRD verloopt relatief traag, maar is onvermijdelijk. De behandeling bestaat uit cystine-depletie, symptomatische therapie en indien nodig dialyse of transplantatie. (20) Hyperoxalurie Primaire hyperoxalurie is een zeldzaam defect in een enzym in het oxalaatmetabolisme. Dit leidt tot een overproductie van oxalaat met depositie van oxalaat in de urinewegen. De eerste symptomen treden op als de patiënt 5 à 6 jaar oud is en bij de helft van de patiënten wordt 12

18 ESRD bereikt tussen het 25 e en het 40 e levensjaar. Er is ook een zuigelingenvariant van deze aandoening, daarvan bereikt 80% van de patiënten ESRD voor de leeftijd van 3 jaar. Gezien de blijvende overproductie van oxalaat, is niertransplantatie bij deze aandoening geen mogelijke behandeling, levertransplantatie is wel een optie. (20, 21) Familiale erfelijke ziekten Naast de erfelijke nieraandoeningen die hier beschreven worden, zijn er nog een heel aantal andere familiale erfelijke ziekten die aanleiding kunnen geven tot eindstadium nierfalen. (20) Deze zijn echter zodanig zeldzaam, dat ze in deze scriptie niet verder besproken zullen worden Methylmalonzuur acidemie Methylmalonzuur acidemie, ook wel MMA, is een metabole aandoening met nierlijden als gevolg. De eerste symptomen treden meestal op neonataal of bij jonge zuigelingen. Sommige vormen van deze aandoening leiden tot een mortaliteit van ongeveer 50% binnen de eerste tien jaar. De nieraantasting bestaat uit tubulaire aantasting vanwege metabole compensatie met massieve verliezen van zout en bicarbonaat als gevolg. Op de leeftijd van 12 jaar hebben alle kinderen CKD stadium 3b of lager. Ook bij deze aandoening is niertransplantatie niet mogelijk als behandeling. (20) Glomerulair lijden Glomerulaire aandoeningen worden vaker gediagnosticeerd bij tieners dan bij jongere kinderen. De mediaan van de leeftijd bij diagnose is 10 jaar. Een overzicht van de incidentie van de verschillende glomerulaire aandoeningen bij kinderen in België in de periode is te zien in Figuur 4. Het aandeel van hemolytisch uremisch syndroom hierin is relatief groot in vergelijking met bijvoorbeeld Zweden en de Verenigde Staten. Ook in Nederland wordt dat gezien, maar de reden hiervoor is niet bekend. (1, 2) Hemolytisch uremisch syndroom Het hemolytisch uremisch syndroom bestaat uit drie symptomen, zijnde microangiopathische hemolytische anemie, trombocytopenie en nieraantasting. Verschillende bacteriële infecties kunnen het syndroom uitlokken, maar enkel de infectie met EHEC kan in een aantal gevallen leiden tot eindstadium nierfalen. Voornamelijk jonge kinderen tussen de 1 en 5 jaar worden aangetast. Twee tot vijf jaar na het doormaken van de ziekte ziet men bij ongeveer een kwart van de patiënten nieraantasting. (15, 20) 13

19 Glomerulair lijden 5% 5% 11% 11% 21% 47% Hemolytisch uremisch syndroom Focaal segmentale glomerulosclerose Glomerulonefritis Goodpasture syndroom Henoch-Schönlein purpura Systeemlijden Figuur 4: Incidentie van de verschillende vormen van glomerulair lijden bij kinderen met CKD stadium 3-5 in België in de periode Naar Mong Hiep et al. (1) Focaal segmentale glomerulosclerose De precieze oorzaak van focaal segmentale glomerulosclerose is niet gekend, maar het geeft aanleiding tot een massieve proteïnurie. De aandoening komt typisch veel vaker voor bij zwarte adolescenten dan bij andere kinderen (35% vs. 6%). Ongeveer de helft van de patiënten zal binnen tien jaar eindstadium nierfalen bereiken en de aandoening komt meestal terug na transplantatie, soms zelfs al binnen enkele dagen, met een verlies van de donornier tot gevolg. (2, 21-23) Glomerulonefritis Acute postinfectieuze glomerulonefritis is de meest voorkomende oorzaak van nierlijden bij kinderen boven de 12 jaar en komt zelden voor boven de 20 jaar. Het komt bij jongens ongeveer tweemaal zo vaak voor als bij meisjes. De oorzakelijke infectie kan viraal of parasitair zijn, maar meestal gaat het om een bacteriële Streptokokken infectie. De aandoening presenteert zich vaak met een acuut nefritisch syndroom, maar veel vaker nog zijn de patiënten asymptomatisch. De prognose bij kinderen is over het algemeen vrij goed, maar als er chronische nieraantasting blijkt te zijn dan verloopt de progressie naar ESRD meestal sneller dan bij bijvoorbeeld de congenitale structurele afwijkingen. (2, 15, 20, 21) Goodpasture syndroom Het Goodpasture syndroom is een auto-immuunaandoening waarbij een anti-gbm glomerulonefritis een van de onderdelen is. Er is zeer snelle progressie naar eindstadium 14

20 nierfalen en de aandoening kan zelfs dodelijk zijn. De ziekte wordt behandeld met immunosuppressiva, transplantatie is geen optie. (18, 24) Henoch-Schönlein purpura Henoch-Schönlein purpura is een vasculitis van de kleine bloedvaten met aantasting van meerdere organen, waaronder de huid, gastro-intestinaal stelsel, gewrichten en nieren. De klinische expressie hiervan is zeer variabel, bij ongeveer een derde van de kinderen wordt nieraantasting gezien, die wordt veroorzaakt door een neerslag van Ig-A ter hoogte van de glomeruli. Henoch-Schönlein purpura wordt voornamelijk gezien bij kinderen tussen de 2 en de 10 jaar, komt meer voor bij jongens dan bij meisjes en wordt typisch uitgelokt door een infectie. De nieraantasting is meestal mild en voorbijgaand, na meer dan 10 jaar bereikt slechts 2 à 3 % eindstadium nierfalen. Ook al keert de oorspronkelijke nierziekte niet terug, vaak wordt na transplantatie opnieuw een neerslag gezien van Ig-A ter hoogte van de nieren. (20, 21) Systeemlijden Naast eerdergenoemde oorzaken van glomerulair lijden zijn er ook nog een aantal systeemaandoeningen die glomerulaire aantasting tot gevolg kunnen hebben. Enkele voorbeelden hiervan zijn vasculitis, systemische lupus erythematodes, metabole aandoeningen en infectieziekten. Diabetes kan ook aanleiding geven tot glomerulaire schade, maar dit is bij kinderen eigenlijk niet van toepassing. (20, 21) Overige aandoeningen De relatieve incidentie van de nieraandoeningen die niet in een van de voorgaande categorieën ondergebracht konden worden is terug te vinden in Figuur 5. Samen maken ze 9% uit van alle nieraandoeningen bij kinderen met CKD stadium 3-5. Tubulair en interstitieel nierlijden kan heel wat verschillende oorzaken hebben, zowel erfelijke als verworven aandoeningen kunnen daarbij een rol spelen. Een niertumor is bij jonge kinderen niet zo zeldzaam, 95% van de patiënten is jonger dan 5 jaar op het moment van diagnose. Een Wilms tumor is de meest voorkomende niertumor bij kinderen, maar evolutie naar chronisch nierlijden treedt slechts zelden op. Indien nodig kan de patiënt een transplantatie ondergaan, volledige remissie van de tumor is daarvoor wel essentieel. (1, 18, 19) 15

21 Overige 16% 15% 23% 23% 23% Tubulaire necrose Interstitiële nefropathie Renaal vasculair lijden Interstitiële nefritis Niertumor Figuur 5: Incidentie van de verschillende overige oorzaken van CKD stadium 3-5 bij kinderen in België in de periode Naar Mong Hiep et al. (1) Comorbiditeiten Allereerst komen er bij heel wat nierziekten comorbiditeiten voor die te wijten zijn aan de oorspronkelijke aandoening. Deze verschillen per aandoening en kunnen in ernst heel verschillend zijn van het nierlijden, maar zullen hier verder buiten beschouwing gelaten worden. (20) Er zijn een aantal aandoeningen die bij kinderen met nierlijden veel vaker gezien worden dan bij andere kinderen, zo heeft 14% van de kinderen met CKD stadium 3-5 hypertensie met nood aan medicamenteuze therapie. Kinderen en jongvolwassenen met chronisch nierlijden blijken naast die hypertensie ook een hogere cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit te hebben in vergelijking met leeftijdsgenoten. Ook anemie met nood aan erythropoëtine (8%) en secundaire hyperparathyreoïdie met nood aan vitamine D analogen (32%) komen vaak voor. Er zijn aanwijzingen dat deze factoren en dan met name hypertensie ook zouden leiden tot een snellere progressie naar ESRD. De aanwezigheid van comorbiditeiten leidt bovendien ook tot een hogere mortaliteit. Infecties en cardiovasculaire aandoeningen zijn de belangrijkste doodsoorzaak bij kinderen met chronisch nierlijden in België en andere Europese landen. (1-3, 14) Groeiachterstand is, ook zonder malnutritie, een van de meest voorkomende fenomenen bij kinderen met eindstadium nierfalen. Het heeft een grote impact op hun psychologisch welzijn, levenskwaliteit en de mate van sociale integratie als volwassene. Sowieso rapporteren kinderen met ESRD zelf een lagere health-related quality of life dan gezonde controlegroepen en vaak ook lager dan kinderen met andere chronische ziekten. (3, 25) 16

22 Nierfunctievervangende therapie Kinderen met chronisch nierlijden zullen onvermijdelijk evolueren naar eindstadium nierfalen. Wanneer dat stadium bereikt wordt of wanneer de groei of ontwikkeling in het gedrang zou kunnen komen, zal nierfunctievervangende therapie opgestart worden. Het doel van de nierfunctievervangende therapie is om de excretoire functie van de normale nier zo goed als mogelijk na te bootsen. Naast de excretie van afvalstoffen omvat dit ook het behoud van een normale elektrolytenbalans en het behoud van een normaal extracellulair volume. Belangrijk is om deze progressie zolang mogelijk uit te stellen en om de patiënten zowel lichamelijk als psychisch voor te bereiden op de nierfunctievervangende therapie die nodig zal zijn. De verschillende beschikbare therapieën zijn hemodialyse, peritoneale dialyse of niertransplantatie. (9, 20, 21, 26) In België was de incidentie van nierfunctievervangende therapie bij kinderen in de periode ongeveer 6,3 pmcp. In andere West-Europese landen was dat gemiddeld 9,5 pmarp (per million age-related population). De prevalentie van nierfunctievervangende therapie in Europa was in het jaar 2008 ongeveer 65 pmarp. Dit verschil wordt verklaard door de goede overleving van patiënten met eindstadium nierfalen. (1, 2) Het type nierfunctievervangende therapie, dialyse dan wel transplantatie, blijkt bij 18-jarige nierpatiënten de belangrijkste prognostische factor te zijn voor de levensverwachting. Transplantatie is de therapie die de beste prognose geeft. (cfr. infra ) De leeftijd bij begin van de therapie, geslacht en oorspronkelijke nieraandoening daarentegen blijken nauwelijks invloed te hebben. (27) Bij kinderen gaat de voorkeur uit naar een pre-emptieve transplantatie, dat betekent in een stadium vooraleer er nood is aan dialyse. In België gebeurt bijna een kwart van de bij kinderen uitgevoerde niertransplantaties pre-emptief, de aantallen in andere Europese landen variëren van 13% tot 25%. Het doel is om de negatieve effecten van chronisch nierlijden op de groei en ontwikkeling zoveel als mogelijk te beperken en het is geassocieerd met een significant betere outcome. Ondanks de duidelijk voordelen van pre-emptieve transplantatie ten opzichte van dialyse, (cfr. infra ) wordt het merendeel van de nierfunctievervangende therapieën in Europa pas opgestart in CKD-stadium 5. De mediaan van de GFR op het moment van aanvang is 10,4 ml/min/1,73m 2. Wanneer echter dialyse wordt opgestart in een vroeger stadium dan nu gebruikelijk is, wordt geen betere outcome gezien. (1, 2, 9, 11, 21) 17

23 Dialyse Het merendeel van de kinderen krijgt in eerste instantie dialyse als nierfunctievervangende therapie. In heel wat Europese landen is dat meestal hemodialyse, zeker bij oudere kinderen, terwijl jongere kinderen vaak ook behandeld worden met peritoneale dialyse. In België krijgen ongeveer evenveel kinderen peritoneale als hemodialyse. In Finland en Schotland daarentegen bedraagt het aandeel van peritoneale dialyse zelfs meer dan twee derde. De beschikbaarheid, vaardigheden en expertise van de verschillende centra spelen hierin een rol. (1, 2, 27) Een veel voorkomende complicatie bij kinderen die dialyse krijgen is malnutritie, die verschillende oorzaken kan hebben. Het is belangrijk dit goed op te volgen vanwege de mogelijke negatieve gevolgen voor de groei en cognitieve ontwikkelingen. Kinderen die dialyse krijgen rapporteren ook een lagere levenskwaliteit dan andere kinderen, wat hun ontwikkeling en toekomst negatief beïnvloedt. Bij patiënten die langdurig behandeld worden met dialyse worden cardiovasculaire aandoeningen en infecties gezien als de belangrijkste doodsoorzaken. (3, 21) Hemodialyse Bij hemodialyse wordt het bloed via een arterioveneuze fistel in de niet-dominante onderarm buiten het lichaam geleid en daar gefilterd door middel van een kunstnier (semipermeabele membraan). Dit gebeurt in België enkel in ziekenhuizen of gespecialiseerde centra, hoewel er in andere Europese landen onderzoek wordt gedaan naar de mogelijkheden om de dialyse thuis uit te voeren. In de meest ideale situatie zou dit proces continu plaatsvinden. Omdat dat echter niet haalbaar is, gebeurt dialyse bij kinderen gemiddeld drie keer per week gedurende 4 à 5 uur. Alhoewel een meer intensieve behandeling betere resultaten geeft qua groei en nutritionele status. Het doel is om te zorgen voor een adequate verwijdering van toxische afvalstoffen en om de vullingsstatus onder controle te houden. (3, 21, 28, 29) Omdat het bloed in contact komt met lichaamsvreemd materiaal, dient bij deze patiënten een anticoagulans toegediend te worden. Andere mogelijke complicaties zijn hypotensie of zeer zelden anafylactische reacties, hypercalciëmie, hemolytische reacties en luchtembolen. Sepsis ten gevolge van een infectie via de fistel is de oorzaak van een belangrijke morbiditeit en mortaliteit onder kinderen die hemodialyse krijgen. Doordat hemodialyse meestal niet thuis kan plaatsvinden, zijn de kinderen vaker afwezig op school dan kinderen die peritoneale dialyse krijgen. Dit heeft uiteraard gevolgen voor de ontwikkeling en toekomst van de patiënten. Om 18

24 dit te voorkomen, wordt in het Universitair Ziekenhuis Gent ook nachtelijke hemodialyse aangeboden aan adolescenten. (Bron: mondeling medegedeeld, UZ Gent) (3, 15, 18, 21) Peritoneale dialyse Bij peritoneale dialyse fungeert de peritoneale membraan van de patiënt als filter. Via een katheter in de buikwand stroomt het dialysaat in de peritoneale holte. Daar diffunderen ureum, creatinine, fosfaat en andere stoffen naar het dialysaat op basis van hun concentratiegradiënt. Glucose of icodextrine in het dialysaat creëert een osmotische gradiënt waardoor water met opgeloste stoffen aangetrokken wordt naar de buikholte. Als men de vloeistof daarna uit de buikholte laat stromen, kan het proces herhaald worden. Deze vorm van dialyse kan continu plaatsvinden of uitsluitend s nachts en de patiënt hoeft hiervoor niet naar het ziekenhuis of een ander centrum. Dat heeft als voordeel dat de participatie op school en andere sociale activiteiten groter is dan bij hemodialyse. (3, 15, 19, 21) De belangrijkste complicatie van peritoneale dialyse is een peritonitis die kan leiden tot sepsis met een belangrijke morbiditeit en mortaliteit. Andere potentiële complicaties zijn infectie rondom de katheter, constipatie, zoutdepletie en lekken van het dialysaat naar de thoraxholte. Een gebrek aan eetlust vanwege de hoge glucoseconcentratie kan bij kinderen leiden tot onvoldoende groei en slechte gewichtsevolutie. Anderzijds kan de overmatige glucoseabsorptie op termijn juist aanleiding geven tot het vaker voorkomen van obesitas. Sclerose van de peritoneale membraan en verminderde filtratiecapaciteit zijn complicaties die optreden na langdurige behandeling met peritoneale dialyse. Waarschijnlijk spelen recurrente peritonitis en het gebruik van een zeer hypertoon dialysaat hierbij een rol. Hierdoor kan het verderzetten van de peritoneale dialyse gecompromitteerd worden. (3, 15, 18, 20, 21) Transplantatie Niertransplantatie is bij de meeste vormen van chronisch nierlijden de voorkeursbehandeling bij uitstek. Het is de beste manier om de nierfunctie zo goed mogelijk te normaliseren en zorgt er bijgevolg voor dat de meeste negatieve effecten van chronisch nierlijden of dialyse verdwijnen. Het zorgt voor een betere levenskwaliteit, toegenomen participatie op school en in andere sociale activiteiten, een afname van de kosten voor medische zorg en het behoud van een normale groei en ontwikkeling. Bovendien is de overleving na transplantatie ook beter. Kramer et al. analyseerden data uit verschillende Europese landen. Hieruit bleek dat de levensverwachting van een 18-jarige patiënt meer dan tweemaal zo hoog is wanneer hij een 19

25 werkende donornier heeft in vergelijking met wanneer hij de rest van zijn leven van dialyse afhankelijk zou zijn. In de periode bijvoorbeeld was die levensverwachting respectievelijk 63,2 jaar en 38,2 jaar, wat neerkomt op een verschil van 25 jaar. (3, 5, 20, 21, 27, 30, 31) Het merendeel van de kinderen en adolescenten die een donornier krijgen, worden daarvoor gedurende enige tijd behandeld het peritoneale of hemodialyse. Dit omdat de vraag naar donornieren veel groter is dan het aanbod. Gemiddeld kregen ze 15,3 maanden dialyse vooraleer er een donornier beschikbaar was en er dus een transplantatie plaatsvond. Hoe jonger de kinderen, hoe langer de wachttijd. Op hun 18 e had meer dan 70% van de patiënten een donornier ontvangen. (3, 21, 27, 32) De gebruikte donornier kan een kadaverorgaan zijn of afkomstig van een levende donor. Deze levende donor is meestal een familielid van de ontvanger die een van beide nieren afstaat. In de meest ideale situatie zou het orgaan afkomstig zijn van een genetisch identieke donor. In alle andere gevallen treedt er een afweerreactie op van het lichaam tegen de donornier en de donororganen worden dan ook zeer zorgvuldig geselecteerd. Onder meer op basis van ABObloedgroep en HLA-type probeert men een zo goed mogelijke match te krijgen tussen donor en ontvanger. Om afstoting te vermijden is behandeling met immunosuppressiva bij elke patiënt noodzakelijk. (20, 21, 33, 34) Iets minder dan 15% van de gebruikte donornieren bij kinderen in België is afkomstig van een levende donor. Het gebruik van levende donoren heeft, ook bij pediatrische patiënten, de voorkeur boven kadaverorganen. Zo is er na een transplantatie met een levende donor minder vaak sprake van verlies van de donornier, onder meer omdat de ischemietijd van het orgaan korter is en er een betere voorbereiding is dan bij een kadaverdonor. Een ander voordeel is een betere HLA-match, omdat de donornier vaak afkomstig is van een familielid, waardoor er minder immunosuppressiva nodig zullen zijn. Bovendien moeten de nierpatiënten dan vaak geen of een veel kortere periode van dialyse ondergaan en worden de negatieve gevolgen hiervan beperkt. (1, 9, 20, 21, 34-36) Het doel van immunosuppressie na transplantatie is om afstoting van de donornier te voorkomen. Het meest gebruikte schema hiervoor is een triple therapie. Deze bestaat uit een calcineurine-inhibitor (bijvoorbeeld tacrolimus of ciclosporine), azathioprine of mycofenolzuur en corticosteroïden. Als inductietherapie wordt vaak gebruik gemaakt van interleukine 2-20