Een gestructureerde evaluatie bij chronische obstipatie en/of bij laxantia gebruik

Transcriptie

1 Een gestructureerde evaluatie bij chronische obstipatie en/of bij laxantia gebruik Door: Marijke Lohbeck, AVG i.o. bij Ipse de Bruggen, Nieuwveen Inleiding: Obstipatie komt veelvuldig voor binnen de doelgroep Verstandelijke Beperking. Prevalentiecijfers wisselen tussen de 8-26,5% tegenover ca. 1.7% in de algemene bevolking 1. Met name chronische obstipatie vormt een groot probleem. Factoren als immobiliteit, een onvoldoende uitgebalanceerde voeding (te weinig drinken en te weinig vezels) en onderdrukking van de defecatieprikkel zijn belangrijke factoren die de obstipatie veroorzaken 3. Factoren, specifiek voor de VG-sector, die hieraan verder bijdragen zijn een IQ <35, neurologische ziekten, fysieke inactiviteit, spasticiteit, weigeren van eten, gebruik van anti-epileptica, benzodiazepinen, H2-receptor antagonisten en/of protonpompremmers 1. Het is van belang dat het gebruik van laxantia op een adequate manier gebeurt, omdat zowel onderals overbehandeling zorgt voor aanzienlijke vermindering in kwaliteit van leven door (het blijven bestaan van) lichamelijke klachten, bijwerkingen en/of schade aan het lichaam op de lange termijn. Gevolgen van een onvoldoende behandelde obstipatie zijn o.a.: fecale impactie, hemorroïden, anale fissuren, urineretentie en fecale- en urine-incontinentie 2. Gevolgen van overbehandeling met laxantia zijn o.a. de volgende: bij chronisch gebruik van contactlaxantia kunnen beschadiging van de plexus myentericus ontstaan, waarbij de motoriek van het colon langzaam verloren gaat. Bij osmotische laxantia kunnen er bij excessief gebruik verstoringen van de elektrolyten optreden. Bij magnesiumzouten bestaat er een kans op nierfunctiestoornissen. Frequent toegediende rectale laxantia kunnen leiden tot irritatie van de slijmvliezen 2. Het is dus van belang dat de obstipatie zelf en het gebruik van laxantia frequent geëvalueerd worden en dat de behandeling waar nodig bijgesteld wordt. Omschrijving van het probleem: Binnen Ipse de Bruggen locatie Nieuwveen, heeft ca. 30% van de cliënten (142 van de 470) een diagnose obstipatie. Ongeveer 45% (211 van de 470 cliënten) gebruikt op chronische basis een of meerdere laxantia. In bijna alle gevallen betreft dat chronisch voorgeschreven medicatie. Opvallend is dat niet iedereen die laxantia gebruikt de diagnose obstipatie heeft. Dit is deels te verklaren door het feit dat sommige cliënten preventief laxantia gebruiken, bijvoorbeeld bij morfine gebruik. Desalniettemin geldt ook voor deze cliënten dat er gewaakt moet worden voor over- of onderbehandeling. Het merendeel van de laxantia wordt door de huisarts voorgeschreven. Controles na start of wijziging van de laxantia, vinden bijna uitsluitend plaats op verzoek van de huisarts of AVG-arts. Echter, niet altijd wordt dit door de groepsleiding opgevolgd. Evaluaties worden vergeten in te plannen en als het goed gaat is er vaak weinig motivatie om naar de arts terug te gaan om dit te evalueren. Vaker gebeurd het dat cliënten pas weer in beeld komen op de momenten dat het niet meer goed gaat. De adequaatheid waarmee het personeel op de woningen het effect van de behandeling van de obstipatie inschat, wil nog wel eens wisselen. Met als gevolg dat sommige cliënten jaren achtereen over- of onder behandeld worden, zonder dat dit opgemerkt en bijgestuurd wordt. De verpleegkundige, die op dit moment nauwelijks een rol speelt in de behandeling en evaluatie van obstipatie, zou hier een veel grotere rol in kunnen spelen. Daarnaast is er naar mijn mening veel te weinig aandacht voor het inzetten van niet- medicamenteuze behandelingen, zoals het aanmeten van een gebalanceerde voeding en het stimuleren van voldoende beweging. Voor CVRM, diabetes, en antipsychotica gebruik zijn er binnen Ipse de Bruggen de afgelopen jaren prachtige zorgpaden ontwikkeld waarbij cliënten op regelmatige basis opgeroepen worden voor controles en waarbij eveneens aandacht geschonken wordt aan niet-medicamenteuze behandelingen. De verpleegkundigen hebben hierin een coördinerende rol met de arts als hoofdbehandelaar en eindverantwoordelijke. Voor zo n groot probleem als obstipatie ontbreekt dit vooralsnog. Doel van het verbetertraject Mijn doel is om de behandeling en controle van obstipatie beter te stroomlijnen en de regie bij de praktijkverpleegkundige te leggen, met de arts daarbij als hoofdbehandelaar en eindverantwoordelijke. Dit wil ik doen door de evaluaties en de controles van de behandeling van obstipatie veel meer te

2 structureren en te borgen, zodat iedere cliënt met een diagnose obstipatie ten minste jaarlijks gecontroleerd wordt. De regie en de coördinatie gaat hierbij naar de verpleegkundigen. Aan hen ook de taak om de voorlichting omtrent voeding, beweging en toiletgang te verzorgen en hierin te adviseren. Uitvoering van het project Voor dit project is gebruik gemaakt van de kwaliteitscirkel van Deming, een hulpmiddel voor kwaliteitsmanagement en probleemoplossing. Deze cirkel beschrijft 4 activiteiten om tot een verbetering in kwaliteit te komen. Door de cirkelvorm is er sprake van een continu proces. De vier activiteiten in de cirkel zijn Plan, Do, Check en Act. Vandaar dat deze cirkel ook wel PDCA cyclus wordt genoemd. Bij Plan worden de doelstellingen voor verbetering vastgesteld. Do omvat de werkzaamheden om de verbetering uit te voeren. Bij Check wordt het resultaat van de verbetering bekeken en vergeleken met de uitgangssituatie. Ten slotte wordt bij Act de verbetering bijgesteld aan de hand van de gevonden resultaten bij Check. Eerste Cirkel Plan Van tevoren heb ik geïnventariseerd hoe de motivatie was bij de verpleegkundigen om dit project samen met mij vorm te geven en in het vervolg ook te gaan coördineren. Ook heb ik de motivatie en het belang van dit onderwerp geïnventariseerd binnen onze artsengroep (waaronder ook de huisartsen). Ook heb ik bij enkele woongroepen geïnventariseerd hoe zij over het project denken. Vooraf heb ik bedacht hoe ik het project vorm wil geven. Dat wil zeggen dat ik het idee had om via eenzelfde soort constructie dit project te organiseren als de andere zorgpaden die wij op dit moment hebben draaien. Do Nadat het belang van het onderwerp en de motivatie voor een kwaliteitsverbetering er was bij alle partijen heb ik in samenspraak met de verpleegkundige iemand coördinator gemaakt op dit onderwerp. We hebben de apotheek benaderd om een lijst te krijgen met alle laxantia-gebruikers binnen Ipse de Bruggen Nieuwveen. Tevens hebben we een uitdraai gemaakt uit ons digitale cliëntsysteem (Medicom) van alle cliënten waar een ICPC code obstipatie is gemaakt. Ons idee was om per woning alle laxantia gebruikers in 1x te evalueren. De niet medicamenteuze anamnese en -behandeladviezen kunnen op die manier in 1x aan de gehele groep overgebracht worden. De verpleegkundige heeft een rooster gemaakt, om alle woningen op ons terrein binnen een jaar te zien en te evalueren omtrent het onderwerp obstipatie. Dit komt praktisch gezien neer op ca. 1 woning per week. Naar aanleiding van een richtlijn die de verpleegkundige eerder heeft geschreven heb ik een praktische hand-out gemaakt die als leidraad kan dienen tijdens de evaluaties (zie bijlage 1). De verpleegkundige is begonnen met een 4 tal woningen. Met de hand-out is zij langsgegaan op de woningen. De resultaten heeft zij per besproken cliënt op de hand-out en in het digitale dossier van elke cliënt verwerkt. Voor elke besproken cliënt wordt (net als bij de andere zorgpaden) een nieuwe evaluatie gepland via het menu Áctielijst in Medicom. De verpleegkundigen krijgen op die manier, op het moment van de nieuwe evaluatie een herinnering dat de cliënt opnieuw opgeroepen moet worden voor evaluatie. Check Na 4 geëvalueerde woningen zijn we opnieuw bij elkaar gekomen om het gebruik van de hand-outs en eventuele andere haperingen binnen het proces te evalueren. Daaruit kwam naar voren dat de handouts wel een mooi overzicht boden en dat al de benodigde informatie erop stond, maar dat ze niet erg praktisch waren. Er stond teveel tekst en het was niet logisch opgebouwd. Op cliënt niveau kwamen er verrassende resultaten naar voren. Bij 2 cliënten waren er duidelijke aanwijzingen voor overbehandeling. Zij bleken al maanden, mogelijk zelfs al jaren, te dunne ontlasting te hebben (bristol-stool scale type 6-7), waarbij 1 cliënt ook regelmatig schade had aan de huid door smetplekken veroorzaakt door de dunne ontlasting. Bij 3 cliënten waren er tekenen van onderbehandeling, aangezien zij duidelijke klachten van obstipatie hadden ondanks het gebruik van laxantia (o.a. aambeien, bristol-stool scale type 1, structureel > 2 dagen geen ontlasting en om die reden ook frequent gebruik van klysma s). Bij deze 5 cliënten is een voorstel tot wijzigen van de medicatie ingediend bij de huisarts en door hen geaccordeerd. Naast dat zij volgend jaar met de gehele woning

3 wederom gecontroleerd worden, zijn er voor deze cliënten ook vervroegde evaluaties (via hetzelfde systeem) ingevoerd. Act In samenspraak met de coördinerend praktijkverpleegkundige heb ik de hand-out aangepast naar een meer praktische en overzichtelijkere versie. Omdat zij aangaf het fijn te vinden om notities te maken op de hand-out zelf heb ik daar meer ruimte voor gecreëerd (zie bijlage 2). Tweede Cirkel Plan Met de nieuwe lijst was het plan om opnieuw een 5 tal woningen te evalueren (deze evaluaties stonden al ingepland). Do Omdat de huisartsen, door dit project mogelijkerwijs (nog) meer vragen t.a.v. laxantia-gebruik zouden krijgen (ofwel via de coördinerend verpleegkundige, ofwel via de groepsleiding van de geëvalueerde woningen), hebben we met de huisartsen nogmaals de stand van zaken rondom het project gedeeld. De coördinerend verpleegkundige heeft met de nieuwe hand-out uiteindelijk nog 4 woningen geëvalueerd. De verwerking van de evaluaties op cliënt-niveau, heeft zij op dezelfde manier verwerkt als tijdens de eerste cirkel. Eventuele aanpassingen aan medicatie heeft zij met de huisarts opgenomen. Check Hierna zijn de verpleegkundige en ik opnieuw bij elkaar gekomen om de resultaten te bespreken. De hand-out bleek een heel prettig en handzaam middel. Al de informatie stond erop en kon puntsgewijs doorlopen worden met de woning. Er was voldoende ruimte om aantekeningen te maken. Opvallend was dat de verpleegkundige de formulieren vrij summier had ingevuld. Als arts had ik te weinig informatie om daarop mijn beleid te bepalen. Het bleek echter dat de verpleegkundige de ontbrekende informatie wel had uitgevraagd en mijn kritische vragen hierover wel goed kon beantwoorden. Een voorbeeld hiervan was een cliënt die volgens de hand-out een ontlastingspatroon Bristol Stool scale type 5-6 heeft met een half zakje movicolon. Mijn beleid zou daarop geweest zijn om de laxantia eens te staken om zo op een type 4-5 uit te komen. Echter de verpleegkundige kon mij vertellen dat zij dit anamnestisch ook besproken had, maar dat eerdere ervaringen hadden uitgewezen dat het staken van dat halve zakje ervoor zou zorgen dat de cliënt vermoedelijk vast zou gaan open. Deze informatie had zij echter niet verwerkt op de hand-out. Als reden daarvoor gaf zij aan dit uit tijdwinst te doen. Elk consult zou immers wel volledig verwerkt worden in het digitale dossier en de hand-outs zouden dan toch weggegooid worden. Daarbij kende ze de cliënten goed en kon ze de informatie om die reden goed onthouden. Zij merkte op het formulier m.n. te gebruiken als leidraad in de anamnese. Daarbij gaf ze aan dat het voor mede-collega s wel prettig (en aan te bevelen) is om de formulieren in te vullen, zodat geen informatie vergeten wordt. Qua tijdsinvestering is de verpleegkundige ca. 45 minuten bezig om 1 woning te evalueren. Daar komt nog ongeveer 30 minuten uitwerkingstijd bovenop. Indien er overlegd moet worden met een huisarts dan komt daar per individuele cliënt nog extra tijd bovenop. Verder bleek dat de evaluaties soms efficiënter zouden kunnen lopen als de verpleegkundige met de juiste begeleiding had geëvalueerd. Nu wilde zij soms beleid aanpassen, maar werd haar vriendelijk verzocht daarvoor eerst contact op te nemen met de persoonlijk begeleider van de cliënt. Hierdoor moesten er vervolgafspraken ingepland worden, die niet per se nodig waren geweest als deze bij de evaluatie aanwezig waren geweest. Minder duidelijker dan tijdens de eerste cirkel, bleken ook dit keer voor een aantal cliënten wijzigingen in het beleid nodig. Het betrof zowel cliënten met aanwijzingen voor teveel laxantia gebruik, als cliënten met te weinig laxantia gebruik. Ook waren er enkele cliënten die opvielen doordat er bijwerkingen gerapporteerd werden (winderigheid, buikpijn na inname laxantia). Tevens kwamen er dit maal meer algemene opvallende zaken naar voren: bijvoorbeeld een woning waarbij al de cliënten met obstipatie zowel psylliumvezels als movicolon krijgen en dit bij elkaar gemengd in 1 beker toegediend krijgen. Voor de werking maakt dit in principe niet uit, maar het zegt ons wel iets over hoe bepaalde woningen omgaan met (het toedienen van) laxantia en de voorkeur die zij aan bepaalde middelen geven. Ten slotte gaf de verpleegkundige aan dat het inmiddels voor collega s soms wat onduidelijk is, wat nu de precieze status van het project is en wat de status en rol van de coördinerend verpleegkundige op

4 dit gebied is. Met name voor spoed- en tussendoorvragen omtrent obstipatie. Zo bleven deze vragen nog wel eens lange tijd liggen, zodat de coördinerend verpleegkundige dit kon oppakken als zij weer aanwezig was. Deze vragen hadden uiteraard opgepakt moeten worden door de andere verpleegkundigen (en al dan niet aan de huisarts voorgelegd moeten worden). Ook geeft de coördinerend verpleegkundige aan dat ze bij spoed- en tussendoor vragen omtrent obstipatie, niet goed weet wat ze wel/niet mag wijzigen aan het beleid en of haar collega s dit ook mogen doen? En hoe waarborgen we dan een uniforme werkwijze? Er is dus behoefte aan om het project meer body te geven en te verbreden. En om het project meer geprotocolleerd vast te leggen, zodat voor iedereen duidelijk wordt wat ieders taken en bevoegdheden zijn. Act De hand-out laten we zoals deze is en de evaluaties per woning worden op dezelfde wijze voortgezet. Wel wordt er in het vervolg beter op gelet om met de juiste begeleiders te evalueren (bijvoorbeeld aansluitend op een teamvergadering). Ook zal de verpleegkundige erop letten al de benodigde informatie voor het maken van goed beleid te noteren (dan wel op de hand-out dan wel in het digitale dossier). Hiermee ronden we verder het stuk controle en evaluatie bij chronisch laxantia-gebruik af. We gaan nog eens het project en de status ervan onder de aandacht gebracht van onze collega s, mede om duidelijkheid te scheppen over welke vragen op dit moment wel/niet thuishoren bij de coördinerend verpleegkundige. Derde Cirkel Plan We willen in het vervolg meer de aandacht gaan richten op beleid bij spoed- en tussendoor vragen bij (vermeende) obstipatie en laxantia gebruik. Daarvoor willen we een soort werkinstructie gaan creëren, dat de verpleegkundige handvatten geeft hoe (op uniforme wijze) om te gaan met deze vragen. Hiervoor is o.a. input nodig van de (huis)artsen over welke medicatie - en tot op welke hoogte de verpleegkundige deze medicatie mogen aanpassen/voorschrijven. Tevens dient er bij de artsen dus consensus te zijn over welke medicatie we in welke volgorde voorschrijven bij obstipatie. Over niet al te lange tijd volgt er een FTO binnen de artsengroep, waarbij het onderwerp obstipatie en laxantia aan bod komt. We willen dit moment aangrijpen om ons project te verbreden. Borging Gedurende het project is aan de borging veel aandacht geschonken (omdat dit o.a. ook het doel van het project was). Door gebruik te maken van de Actielijst in Medicom, op een vergelijkbare wijze als hoe dit gebruikt wordt voor de overige zorgpaden, ondervangen we dat toekomstige evaluaties vergeten worden. De coördinerend verpleegkundige blijft de evaluaties doorvoeren zoals zij deze in het begin ingepland heeft. Mocht zij om een of andere reden dit willen overdragen aan een collega, dan is er eens gestructureerde werkwijze beschikbaar waarop zij deze collega kan inwerken. De door mij gemaakte hand-out kan ook dan weer als praktische leidraad fungeren om de belangrijkste punten tijdens de evaluaties te bespreken en te noteren. Omdat ik op korte termijn de organisatie ga verlaten moet ik de verdere voortgang van het project, zoals beschreven bij Plan in de Derde Cirkel van Deming overdragen. De coördinerend verpleegkundige gaat dit in principe doen. Zij zal o.a. ook bij het FTO aansluiten. Omdat ik nog blijf deelnemen aan de FTO s kan ik het project toelichten en erop aansturen dat er een meer uniforme werkwijze t.a.v. het voorschrijven en wijzigen van laxantia komt. Waarbij het uiteindelijk ook doel is dat de verpleegkundigen een grotere coördinerende rol en verantwoordelijkheid toebedeeld krijgen bij vragen omtrent laxantia en (vermeende) obstipatie. Conclusie Het onderdeel structurele evaluatie bij chronisch laxantia gebruik is wat mij betreft goed geslaagd. De doelstellingen zijn behaald. Elke woning komt nu structureel blijvend aan bod en veel nieuwe informatie komt aan het licht. Al diverse aanpassingen aan medicatie zijn gedaan n.a.v. de evaluaties en er is meer zicht op hoe de diverse woningen omgaan met laxantia, met het bijhouden van het ontlastingspatroon en op wat er al dan niet normaal gevonden wordt. Ook op individueel niveau is er meer zicht op wat voor de desbetreffende cliënt wel of niet werkt en wat zijn/haar normale

5 ontlastingspatroon is. Daarbij ligt de regie en coördinatie nu bij de verpleegkundige met de arts op de achtergrond. Door iedereen wordt dit als prettig en als efficiënt ervaren. Literatuurlijst 1. Website van het Centrum Consultatie en Expertise (CCE): 2. Farmacotherapeutisch Kompas: 3. NHG standaard Obstipatie :

6 Bijlage 1. Evaluatie laxantia-gebruik: Anamnese Klachten Vraag gericht naar symptomen van obstipatie < 2 x p.w. ontlasting Verandering frequentie Verandering consistentie Klachten: Buikpijn vegen in onderbroek Misselijk urine incontinentie Slecht eten/drinken onverklaarbare gedragsveranderingen Winderigheid gevoel niet alles uitgepoept te hebben Moeizame ontlasting persen Pijnlijke ontlasting aambei Frequente aandrang vol gevoel Harde ontlasting bolle opgezette buik Keutelige ontlasting urineweginfecties Vraag gericht naar lichamelijke gevolgen van obstipatie Hemorroiden (aambeien) Fissuren (kloofjes) Divertikels (uitstulpingen van dikke darm) Overloopdiarree Algemeen Lichaamsbeweging volgens norm? (norm voor volwassenen: ten minste 30min p.d. 5 dgn per week matig intensief bewegen) Bijzonderheden voedingspatroon? Voldoende vezelrijke voeding? Voldoende vocht? Bijzonderheden toiletgang Onregelmatig Niet rust nemen Onderdrukking natuurlijke aandrang Onvoldoende privacy Comorbiditeit Is er sprake van medicatiegebruik die obstipatie geven? antiepileptica opioiden (morfine, codeine, tramadol) antipsychotica sedativa (diazepam, rivotril, frisium) anti-parkinsonmiddelen sterk werkende diuretica ( furosemide, bumetanide) anti-depressiva ijzerpreparaten (ferrofumaraat) maag-darm middelen (omeprazol) Is er sprake van lichamelijke oorzaken? Afwijkingen maag-darm kanaal (vernauwing, ontsteking) Neurologische aandoeningen (CVA, Parkinson) Psychiatrische aandoeningen (psychose, depressie) Metabole aandoeningen (diabetes, hypothyreoïdie, stofwisselingsziekte) Evaluatie huidig beleid Wat is huidig beleid? (welke medicijnen in welke doseringen) Zijn er bijwerkingen van de diverse laxantia? Bijzonderheden met medicatie-inname? Effect van medicatie op def patroon Aanvullend Bristol Stool scale doornemen

7 Evaluatie Sprake van obstipatie? Risicoverhogende factoren Beleid Adviezen t.a.v. voeding gegeven? Voldoende vezelrijk (o.a. groente, fruit, bruin brood) Regelmatig eten met voldoende variatie in dieet Voldoende vet Voldoende vocht (2 L per dag) Is verwijzing diëtiste nodig? Adviezen t.a.v. leefwijzen gegeven? Voldoende lichaamsbeweging Voldoende rust bij toiletgang (niet negeren van signaal) en regelmatig toiletbezoek Maak afspraken m.b.t niet medicamenteuze behandeling Maak afspraken m.b.t. medicamenteuze behandeling Ga (met arts) na of obstipatie veroorzakende medicatie gestaakt of vervangen kan worden Volg stappenplan bij chronische obstipatie Maak afspraak follow up Bij geen bijzonderheden co 1 jaar Spreek tussentijdse evaluatie af bij: Bij gewijzigd ontlastingspatroon >1 x per week zo nodig laxantia gebruik Bij wijzigingen in medicatiegebruik

8 Bijlage 2 Evaluatie laxantia-gebruik: samenvatting Algemeen Voldoende lichaamsbeweging ja/nee. (ten minste 30min per dag 5 dgn p.w. matig intensief bewegen) Voedingspatroon voldoende gevarieerd? Ja/nee.. Voldoende vocht? Ja/nee Bijzonderheden toiletgang? Ja/nee.. Gebruikt de cliënt medicatie die obstipatie geven? Ja/nee.. Zie bijlage Zijn er lichamelijke oorzaken die risico op obstipatie vergroten? Zie bijlage Ja/nee.. Anamnese Hoe vaak ontlasting? Def. lijst doornemen Consistentie ontlasting (vorm)? Bristol Stool scale doornemen Sprake van volgende klachten? (vink aan in geval van toepassing): Buikpijn Misselijk Slecht eten/drinken Winderigheid Moeizame ontlasting Pijnlijke ontlasting Frequente aandrang Harde ontlasting Keutelige ontlasting kloofjes en/of jeuk aan anus Overloopdiarree vegen in onderbroek urine incontinentie onverklaarbare gedragsveranderingen gevoel niet alles uitgepoept te hebben persen aambeien vol gevoel bolle opgezette buik Frequent urineweginfecties Divertikels (uitstulpingen van dikke darm)

9 Indien gebruik van Laxantia: Is er sprake van bijwerkingen? Ja/nee/nvt indien ja welke:.. Gaat het innemen van de medicatie goed? Ja/nee/nvt Zo nee, wat gaat niet goed:. Eventuele bijzonderheden t.a.v. laxantia-gebruik:.. Evaluatie en Beleid Sprake van obstipatie? Ja/nee freq <3x p.w. en/of > 3 klachten Sprake van bijwerkingen medicatie? Ja/nee. Veranderingen nodig t.a.v. huidig beleid? Ja/nee Zo ja, voorstel: Controle: 3 maanden/ 6 maanden/ jaarlijks/ anders namelijk.. Bijlage: Medicatie die obstipatie geven Anti-epileptica opioiden (morfine, codeine, tramadol) antipsychotica sedativa (diazepam, rivotril, frisium) anti-parkinsonmiddelen sterk werkende diuretica ( furosemide, bumetanide) antidepressiva ijzerpreparaten (ferrofumaraat) maag-darm middelen (omeprazol)

10 Lichamelijke oorzaken die risico op obstipatie vergroten: Afwijkingen maag-darm kanaal (vernauwing, ontsteking) Neurologische aandoeningen (CVA, Parkinson) Psychiatrische aandoeningen (psychose, depressie) Metabole aandoeningen (diabetes, hypothyreoïdie, stofwisselingsziekte)