Vragenlijst continentiepoli

Transcriptie

1 Vragenlijst continentiepoli Inleiding De kinderarts of uroloog heeft uw kind doorverwezen naar de continentiepoli. Om een goed beeld te krijgen van de problematiek van uw kind vragen wij u de lijst, voor zover mogelijk, in te vullen. Meerdere antwoorden zijn soms mogelijk. Het kan zijn dat bepaalde vragen niet van toepassing zijn of dat u het antwoord niet weet. Deze vragen hoeft u niet in te vullen. Heeft uw kind blaasproblemen? Dan vragen wij u drie dagen een plasdagbooek bij te houden en één week een poepdagboek. Het plasdagboek en het poepdagboek zitten bij de vragenlijst. De arts kan u vragen om een kookwekkertest te doen, de beschrijving is bijgesloten. Heeft uw kind problemen met de ontlasting? Wilt u dan het poepdagboek bijhouden? Deze is voor drie weken bijgesloten. De arts kan u vragen om een maistest te doen, de beschrijving is bijgesloten. De ingevulde lijsten kunt u opsturen naar ZGT, afdeling kindergeneeskunde, Postbus 546, 7550 AM Hengelo, langsbrengen of faxen ( ) naar de kinderartsen. U krijgt daarna een datum voor een afspraak van ons toegestuurd. De ingevulde lijsten hoeft u dan niet meer mee te nemen naar de afspraak. Algemene gegevens Voornaam kind: Achternaam kind: Geslacht: Geboortedatum kind: Invuldatum: Telefoon nummer; adres: Vragen over urineverlies Urineverlies overdag 1. Verliest uw kind urine in de broek?, indien overdag droog, vanaf welke leeftijd Zo ja, op welke leeftijd begonnen de ongelukjes? jaar 2. Hoe vaak per week komt het voor? o Minder dan 3 keer per week o 3 7 keer per week o Dagelijks 1 keer o Elke dag meer dan 1 keer 3. Het ondergoed is: o Drijfnat o Vochtig, plekjes o Wisselend nat 1 dag droog 4. Is de bovenkleding nat? o Wisselend 5. Wanneer treden de natte broeken op? o De hele dag door o In de middag o Wisselend o Bij lichamelijke activiteit o Bij hoesten, niezen 6. Heeft uw kind alleen in specifieke situaties een natte broek, bijvoorbeeld tijdens het spelen? Zo ja, wanneer? 1/12

2 7. Loopt uw kind door met een natte broek? Plasgewoonte 8. Hoe vaak plast uw kind overdag? o Minder dan 4 keer per dag o 4 7 keer per dag o Elke dag meer dan 7 keer 9. Plast uw kind direct na het wakker worden? 10. Moet u uw kind meestal naar het toilet sturen? 11. Plast uw kind haastig en slordig? 12. Perst uw kind mee tijdens plassen? 13. Verloopt de plasstraal onderbroken bijvoorbeeld in stukjes en beetjes/losse scheutjes? 14. Is het plassen weleens pijnlijk? 15. Bij meisjes: plast zij altijd tegen de voorkant van de wc of tegen de wc-bril aan als zij rechtop zit? 16. Bij meisjes: zijn de bovenbenen en/of billen nat na het plassen? Aandrang en reactie op aandrang 17. Heeft uw kind regelmatig plotseling heftige plasdrang, die moeilijk te onderdrukken is? Zo ja, neemt uw kind dan een dranghouding aan om de plas beter op te houden (bijvoorbeeld hurkzit, scharen van de knieën, hand in het kruis)? 18. Geeft uw kind aandrang om te plassen op tijd aan? 19. Stelt uw kind het plassen uit? 2/12

3 20. Moet uw kind kort na het plassen weer naar het toilet voor een plas? 21. Verliest uw kind urine onderweg naar de wc? 22. Wordt uw kind met medicijnen behandeld voor plasklachten of urineverlies? o In het verleden wel Zo ja, welke medicijnen? Ook graag aangeven bij gebruik in het verleden. o Didrase/Oxybutynine o Detrusitol o Vesicare o Anders, namelijk 23. Welk effect hadden de medicijnen? o Geen/weinig verbetering o Klachten verdwijnen ten dele o Geen klachten meer o Last van bijwerkingen Bedplassen 24. Plast uw kind in bed/in de luier? (indien nee, sla niet relevante vragen over) Zo ja, hoe vaak per week?... Zo ja, hoe nat is het beddengoed/luier? o Vochtig, kleine natte plek o Drijfnat / grote plek / volledige plas of meer Zo ja, is uw kind langer dan een half jaar droog geweest?, op welke leeftijd begon het o bedplassen?. Nee 25. Komt het bedplassen in uw gezin of familie vaker voor? 26. Wordt uw kind uit zichzelf wakker om te plassen? 27. Is uw kind moeilijk te wekken, wanneer u het opneemt om te plassen? Zo nee, vanaf welke leeftijd is uw kind s nachts zindelijk? (in maanden) Urineweginfecties of blaas- en nierbekkenontstekingen 28. Is uw kind bekend met blaasontstekingen? o o Ja Nee, ga verder met de vragen over ontlasting 29. Hoe vaak heeft uw kind blaasontsteking gehad? o Minder dan 3 keer o 3 10 keer o Meer dan 10 keer 30. Wanneer was de eerste blaasontsteking?..(maand jaartal) 31. Wanneer was de laatste blaasontsteking?..(maand jaartal) 3/12

4 32. Had uw kind koorts bij een blaasontsteking? o Eenmaal o Enkele keren 33. Zijn de infecties bewezen middels een urinekweek? 34. Wordt uw kind momenteel behandeld met een lage dosering antibiotica om nieuwe blaasontstekingen te voorkomen? Zo ja, met welke medicijnen? o Furadantine/Nitrofurantoine o Monotrim/Trimethoprim o Noroxin/Ciproxin Anders, namelijk. Vragen over ontlasting Ontlastingspatroon 35. Wanneer werd uw kind zindelijk voor de ontlasting? leeftijd in jaren / niet zindelijk geweest. 36. Hoe vaak heeft uw kind in de afgelopen 2 weken op de wc gepoept?.gemiddeld aantal per week of niet van toepassing 37. Hoe vaak heeft uw kind in de afgelopen 2 weken in de luier gepoept?..gemiddeld aantal per week of niet van toepassing 38. Hoe ziet de ontlasting er meestal uit? o Normaal o Keutels/knikkers o Koeienvlaai 39. Hoe is de samenstelling van de ontlasting meestal? o Normaal o Hard o Zacht o Waterdun 40. Perst uw kind tijdens het poepen? 41. Heeft uw kind bloed bij de ontlasting? 42. Heeft uw kind slijm bij de ontlasting? 43. Is de ontlasting eens in de 7-30 dagen zo groot dat er tenminste 2x moet worden doorgespoeld? 44. Heeft uw kind buikpijnklachten? 45. Op welk tijdstip heeft uw kind meestal buikpijn? o Voor het eten o Na het eten o Voor het poepen o Na het poepen o Tijdens het poepen 46. Wordt de buikpijn minder na het poepen? 4/12

5 47.Heeft uw kind wel eens ontlasting in de onderbroek (vegen)? Zo ja, hoe vaak: per week, vanaf welke leeftijd:. Welk tijdstip meestal? o s Ochtends o Tijdens school o s Middags o s Avonds o s Nachts Zo ja, moet de onderbroek om hem schoon te krijgen in de: o Wasmachine o Eerst in een emmer 48. Voelt uw kind de ontlasting aankomen (aandrang)? 49. Houdt uw kind de ontlasting tegen/op? Zo ja, hoe doet uw kind dit? o Gekruiste benen o Op de hurken zitten o Anders 50. Heeft u een verklaring voor het ontstaan van de klachten? o Pijn o Angst o Speciale of schokkende gebeurtenis o Anders 52. Is er een periode geweest dat uw kind geen klachten had?, hoelang duurde dat?... maanden. 53. Door wie werd uw kind tot nu toe behandeld? (meerder antwoorden mogelijk) o Huisarts o Kinderarts o Psycholoog o Fysiotherapeut o Anders. 54. Wat deed u zelf aan behandeling? (meerder antwoorden mogelijk) o Vezelrijk dieet o Beloning o Toilettraining o Anders. o Niet 55. Wat voor medicatie gebruikt uw kind nu? o Laxantia o Klysma o Allebei o Geen 56. Hoe lang krijgt uw kind al medicijnen voor de ontlasting?. maanden 51. Heeft uw kind een kloofje bij de anus gehad?, op welke leeftijd?...jaar. 5/12

6 Algemene vragen 57. Heeft uw kind een goede eetlust? o Goed o Matig o Slecht 58. Eet uw kind voldoende vezelrijke voeding? (bruin brood, groenten, fruit elke dag) 59. Is uw kind bekend met een allergie? Zo ja, welke allergie? 60. Heeft uw kind last van vermoeidheidsklachten? 61. Heeft uw kind last van hoofdpijnklachten? 62. Is uw kind wel eens opgenomen in het ziekenhuis? Zo ja, waarvoor? 65. Heeft uw kind recent een stressvolle gebeurtenis meegemaakt? Indien ja, zoals o Broertje of zusje gekregen o Verhuizing o Nieuwe school o Schoolproblemen o Misbruik (seksueel/geweld) o Gezinsproblemen (scheiding/ overlijden) o Ongeval/operatie o Iets anders. Gezinssamenstelling:.. Naam school:.. Groep:.. Leerkracht:.. Hoe is de concentratie:.. Zijn er problemen op school.. Houd school rekening met het probleem Hoe is hij/zij op sociaal en emotioneel vlak?.. Zijn er andere problemen?.. Sociale situatie 63. Wordt uw kind wel eens gepest met zijn ontlasting- en/of urineprobleem? 64. Hebben de eventuele plas- en incontinentieklachten effect op het functioneren op school, sociaal gebied of in het gezin? o Regelmatig o Vaak/ernstig 6/12

7 Maïstest om snelheid van voedselpassage door de darm te meten. Veel kinderen met plasklachten hebben ook regelmatig darmproblemen, vooral verstopping. Dit is voor ouders niet altijd te merken. Daarom vragen wij u om met een simpele test de snelheid van voedsel passage te meten. Doorgeslikte hele maïskorrels komen weer in de ontlasting tevoorschijn. Wilt u uw kind 15 maïskorrels uit een blik of pot laten doorslikken en noteren na hoeveel uur ze in de ontlasting zichtbaar worden? Dit kan variëren van 12 uur tot een dag of 4. Passagetijd van de maïskorrels was..uur/dagen. Het uitrekenen van de nachtelijke urineproductie gaat als volgt: Weeg eerst de droge luier (meestal weegt deze 70 gram). Vervolgens weegt u de natte luier. Het verschil hiertussen is de die uw kind in de luier heeft verloren. Testen Het kan zijn dat de kinderarts of uroloog u vraagt de volgende testen uit te voeren (alleen als uw kind ouder is dan 4 jaar). Kookwekkertest om de mate van urineverlies op te sporen (alleen voor kinderen die overdag nat zijn). Bij kinderen met urineverlies is het belangrijk te weten of er kleine of grote plassen in de broek worden gedaan. Of dat er voortdurend druppels urine worden verloren. Dit meten we door te kijken of een kind een half uur kurkdroog kan zijn. De opdracht is als volgt: laat uw kind naar de WC gaan en een plas doen. Daarna moet uw kind een droge en brandschone onderbroek aan doen. Zet een kookwekker op dertig minuten, doe de onderbroek van uw kind uit en kijk zorgvuldig of deze kurkdroog is of dat er al druppels urine in zitten. Als er druppels Inzitten de test herhalen met een schone onderbroek met 15 en 5 minuten wekkertijd Uitslag kookwekker test: /././ minuten Uitslag kookwekker test: /././ minuten Uitslag kookwekker test: /././ minuten Continentiepoli kinderen Wij zijn bereikbaar op maandag, dinsdag en donderdag op: Telefoonnummer of plasenpoeppoli@zgt.nl 7/12

8 Plasdagboeken Het is van belang dat u drie hele dagen de plasdagboeken invult. Het hoeven geen drie opeenvolgende dagen te zijn, want het is natuurlijk moeilijk om bijvoorbeeld op school alle plassen te meten. Vang de plassen afzonderlijk op in een maatbeker en noteer per keer de die uw kind geplast heeft en het tijdstip. Als uw kind s nachts nat is, dan kunt u de nachtelijke urineproductie meten door uw kind een luier te laten dragen. Plasdagboek 1 Dag van de week: Datum: Tijd Drinken soort en in ml. Plassen in ml. Aandrang ja/nee Nat 1=druppels 2=onderboek 3=bovenbroek Bijzonderheden Totaal 8/12

9 Plasdagboek 2 Dag van de week: Datum: Tijd Drinken soort en in ml. Plassen in ml. Aandrang ja/nee Nat 1=druppels 2=onderboek 3=bovenbroek Bijzonderheden Totaal 9/12

10 Plasdagboek 3 Dag van de week: Datum: Tijd Drinken soort en in ml. Plassen in ml. Aandrang ja/nee Nat 1=druppels 2=onderboek 3=bovenbroek Bijzonderheden Totaal 10/12

11 Poepdagboek Week 1 Dag en datum Tijd Gepoept op WC, Gepoept in Poepveeg in Hoeveel zakjes laxantia Buikpijn/pijn bij poepen Toilet oefeningen Overig Poepdagboek Week 2 Dag en datum Tijd Gepoept op WC, Gepoept in Poepveeg in Hoeveel zakjes laxantia Buikpijn/pijn bij poepen Toilet oefeningen Overig 11/12

12 Poepdagboek Week 3 Dag en datum Tijd Gepoept op WC, Gepoept in Poepveeg in Hoeveel zakjes laxantia Buikpijn/pijn bij poepen Toilet oefeningen Overig Poepdagboek Week 4 Dag en datum Tijd Gepoept op WC, Gepoept in Poepveeg in Hoeveel zakjes laxantia Buikpijn/pijn bij poepen Toilet oefeningen Overig 12/12