Wilt u dit formulier zorgvuldig invullen en meenemen naar uw eerste polikliniekbezoek? Geboortedatum:. 01. Hoe lang verliest u al urine? Sinds...

Transcriptie

1 Wilt u dit formulier zorgvuldig invullen en meenemen naar uw eerste polikliniekbezoek? Datum van invullen:... Naam:... Geboortedatum:. Adres:. Telefoonnummer:. Lengte:... Gewicht:.. Huidig beroep of werkzaamheden.... Wilt u het antwoord, dat van toepassing is, omcirkelen? 01. Hoe lang verliest u al urine? Sinds Is het urineverlies de laatste tijd verergerd? 03. Verliest u dagelijks ongewild urine? 04. Verliest u druppeltjes, scheutjes of de hele plas? 05. Verliest u s nachts urine? 06. Verliest u kortdurend urine bij hoesten, niezen, tillen of lachen? 07. Verliest u urine bij sportbeoefening? 08. Verliest u urine bij lopen of verandering van houding? 09. Heeft u vlak voor het moment van urineverlies aandrang tot plassen? 10. Veroorzaakt (het geluid van) stromend water ongewild urineverlies? a Ervaart u pijn bij het plassen? 11. Is het urineverlies opgetreden na een bevalling of na een gynaecologische of urologische operatie? Indien ja, omcirkel de reden.

2 12. Indien u hulpmiddelen gebruikt voor het urineverlies (aankruisen wat van toepassing is): inlegkruisje maandverband incontinentieverband a. Is uw huid rondom anus en/of vagina geïrriteerd/gevoelig door het verbandgebruik en/of ten gevolge van de incontinentie? 13. Worden uw dagelijkse bezigheden verstoord door het urineverlies? 14. Kunt u bij aandrang tot plassen de urine nog enige tijd ophouden? 15. Plast u doorgaans overdag meer dan 10 keer? a. Komt de plas moeilijk op gang? b. Hoe zou u uw plasstraal beschrijven? 0 sterke straal 0 zwakke straal 0 in "stukjes" c. Heeft u het gevoel dat u helemaal leeg plast? 16. Hoe vaak gaat u s nachts het bed uit om te plassen?...maal Vanwege aandrang of vanwege een andere reden? 17. Heeft u meer dan 2 maal per jaar een blaasontsteking? 18. Heeft u als kind lang in bed geplast? / Weet ik niet 19. Bent u ooit voor ongewild urineverlies geopereerd? 20. Indien u nog menstrueert (aankruisen wat van toepassing is): Ik menstrueer regelmatig Ik gebruik een anticonceptiemiddel, namelijk.. Ik heb nog een kinderwens

3 21. Bent u (nog) seksueel actief? a. Heeft u negatieve ervaringen in het verleden m.b.t. misbruik of mishandeling? b. Indien ja: Heeft u hier hulp voor gehad c. Is de negatieve ervaring verwerkt? d. Zo nee, wilt u daarvoor (alsnog) hulp? 22. Heeft u last van pijn tijdens het vrijen? 23. Heeft u klachten als vaginale droogheid of jeuk? a. Verliest u weleens urine tijdens geslachtsgemeenschap 24. Heeft u kinderen gebaard? Indien nee kunt u vraag 25 overslaan. 25. Indien u kinderen heeft gebaard: a. Hoeveel kinderen heeft u gebaard? kinderen b. Bent u steeds vaginaal bevallen? c. Heeft u een keizersnede gehad? d. Was het geboortegewicht van uw kinderen boven de 8 pond? e. Heeft u een tangverlossing gehad? f. Heeft u een vacuüm verlossing gehad? g. Bent u tijdens de bevalling "ingescheurd"? h. Bent u i.v.m. het inscheuren geopereerd? i. Bent u tijdens de bevalling " ingeknipt"? j. Ervaart u (nu) nog hinder van de bevalling? Indien ja kunt u die hinder beschrijven? Hoe is uw anticonceptie geregeld? 27. Heeft u last van een zwaar gevoel in onderbuik of schede? Indien ja, verandert deze klacht gedurende de dag?

4 28. Heeft u regelmatig rugklachten of deze in het verleden gehad? 29. Heeft u last van obstipatie? a. Ontlasting < 3x per week? b. Harde of keutelige ontlasting? c. Gevoel van incomplete lediging d. Moet u hard persen? e. Moet u met uw vingers de ontlasting verwijderen? f. Moet u uw bekkenbodem vaginaal en/of anaal ondersteunen? g. Heeft u weleens ongecontroleerd verlies van ontlasting? h. Gebruikt u medicatie om uw ontlasting zacht te maken/houden? Indien ja, welke Is uw moeder/zus/dochter bekend met een verzakking? 31. Heeft u een liesbreuk (gehad)? 32. Heeft u spataderen? 33. Rookt u? Indien ja, hoeveel per dag? 34. Gebruikt u medicijnen? Indien ja, welke medicijnen gebruikt u? Medicijn Dosering Frequentie Heeft u ooit een operatie ondergaan? Indien ja, welke operatie(s) heeft u ondergaan + welk jaar? 36. Bent u onder behandeling / controle van een specialist/bekkenfysiotherapeut: Indien ja, bij wie? Waarvoor?... Wanneer?... Resultaat?

5 Als u nog verdere bijzonderheden te melden heeft over uw urineverlies of uw gezondheidstoestand, dan kunt u deze hieronder opschrijven. Bijzonderheden: Heeft u nog opmerkingen? Heeft u alle vragen ingevuld? Hartelijk dank! Foldernummer: uro 410 versie: mei 2014