(Copyright Marieke van Engelenburg, Universiteit van Maastricht)

Transcriptie

1 Vragenlijst KIP poli (Copyright Marieke van Engelenburg, Universiteit van Maastricht) Naam Jongen O Meisje O Geboortedatum School of dagverblijf Groep/klas O Overdag thuis O Kinderdagverblijf of creche O Basis onderwijs O Buitengewoon onderwijs O Voortgezet onderwijs O VMBO O HAVO O VWO 1. Algemene vragen Naam behandelend arts / verwijzer O Huisarts O Kinderarts O Kinderuroloog O Maag -darm -leverarts of internist O Uroloog O Geen verwijzer, op eigen initiatief afspraak gemaakt Klacht (-en) waarvoor hulp wordt gevraagt (meerdere antwoorden zijn mogelijk) O Obstipatie O Ontlastingsverlies ontlasten O Blaasontsteking O Urineverlies overdag plassen O Bedplassen O Ophoudgedrag (plassen of ontlasten steeds uitstellen) O : Hulpvraag ouders, welke klacht is voor u de belangrijkste O Obstipatie 1 van 11

2 O Ontlastingsverlies ontlasten O Blaasontsteking O Urineverlies overdag plassen O Bedplassen O Ophoudgedrag (plassen of ontlasten steeds uitstellen) O : Andere specialisten bij wie uw kind in behandeling is of is geweest O Kinderarts O Kinderuroloog O Maag -darm -leverarts of internist O Uroloog O (Kinder) fysiotherapeut O Psycholoog O Orthopedagoog O Pedagogisch medewerker O Continentie verpleegkundige O Geen O : Wat is de invloed van de klacht (en) van het kind binnen het gezin O Geen invloed O Matige invloed O Veel invloed Zijn er anderen in het gezin of familie met soortgelijke problemen O Vader O Onbekend O Moeder O Broertje/zusje O Grootouder O Overige familie Als u aan het probleem een cijfer tussen de 0 en 10 zou kunnen geven, welk cijfer zou u dan geven (1 betekent extreem vervelend 10 is helemaal geen probleem) : En welk cijfer, denkt u, zou uw kind geven : 2 van 11

3 Opmerkingen : 2. Korte voorgeschiedenis Wanneer zijn de klachten begonnen Klacht : O Korter dan 6 weken geleden O Tussen 6 weken en 6 maanden O Langer dan 6 maanden O Hebben altijd bestaan Klacht : O Korter dan 6 weken geleden O Tussen 6 weken en 6 Maanden O Langer dan 6 maanden O Hebben altijd bestaan Hebben er medische onderzoeken plaats gevonden Zo ja : welke Zijn er problemen geweest tijdens de zwangerschap en/ of bevalling Na hoeveel weken is uw kind geboren weken De eerste ontlasting( meconium) kwam O Binnen 24 uur O Na meer dan 48 uur O Binnen uur O Onbekend Heeft uw kind borstvoeding gehad Zo ja; hoe is de overgang van borst- naar flesvoeding verlopen O Geen probleem O Moeizaam Hoe is het zindelijkheidsproces verlopen t.a.v. het plassen overdag O Spontaan jaar O Spontaan na 4 e jaar O Moeizaam Hoe is het zindelijkheidsproces verlopen t.a.v. het plassen s nachts O Spontaan jaar O Spontaan na 4 e jaar O Moeizaam Hoe is het zindelijkheidsproces verlopen t.a.v. het ontlasten O Spontaan jaar O Spontaan na 4 e jaar O Moeizaam Is uw kind verder gezond 3 van 11

4 Zo nee, wat is dan het probleem Is uw kind bovenmatig lenig Is er de afgelopen 2 maanden sprake geweest van hormoonveranderingen zoals beginnende groei schaambeharing, beginnende borstvorming, menstruatie O Al langer dan 2 maanden 3. Indruk van uw kind Vindt u uw kind o Handig O Normaal O Onhandig O Handig o Beweeglijk O Normaal in beweging O Rustig o Ontspannen O Normaal O Gespannen O Slap o Geconcentreerd O Normaal O Snel afgeleid O Geconcentreerd Heeft uw kind problemen met o Het evenwicht (klimmen,schommelen e.d.) O Soms Het aanleren van vaardigheden zoals veters strikken, zwemmen O Soms Het starten of uitvoeren van een opdracht O Soms Het zich aanpassen van veranderingen of onverwachte situaties O Soms Vindt uw kind het vervelend om geknuffeld te worden Is uw kind vies van plas en poep of andere materialen Zo ja, welke O Soms O Soms Is uw kind bang om naar het toilet te gaan O Soms Reden O Angst voor pijn O Angst voor toilet O Smetvrees O Opmerkingen Gebruikt uw kind op dit moment middelen tegen de obstipatie Meerdere antwoorden zijn mogelijk O Bisacodyl O Forlax O Legendal O Buscopan O Importal O Magnesium O Paraffine O Dulcodruppels O Lactulose O Metamucyl O Transipeg O Homeopatische middelen 4 van 11

5 Klysma s ( gehad) Zo ja, wanneer en hoeveel Medicijnen tegen bedplassen O nee Zo ja, welke Medicijnen tegen de plasklachten (NIET bedplassen) Zo ja, welke Antibioticum Zo ja, welke O Korte kuur O Onderhoudskuur Overige medicatie Zo ja, waarvoor 4. Eet en drinkgewoontes Drinkt uw kind ongeveer 1-1,5 liter per dag (5-8 bekers) Drinkt uw kind s nachts Eet uw kind voldoende 5. Blaasontstekingen Heeft uw kind op dit moment of kortgeleden een blaasontsteking doorgemaakt Deze vraag afmaken anders doorgaan naar 6 Zo ja, waaraan merkt u dat Ongelukjes overdag O Nooit O Bijna nooit O Soms Pijn bij het plassen O Nooit O Bijna nooit O Soms Heftige aandrang O Nooit O Bijna nooit O Soms s Nachts nat O Nooit O Bijna nooit O Soms Bloed bij de urine O Nooit O Bijna nooit O Soms Stinkende urine O Nooit O Bijna nooit O Soms 5 van 11

6 Is de urine onderzocht O Soms Zo ja, met O Strip O Kweek O Strip en kweek O Wanneer was er voor het eerst sprake van een blaasontsteking Wanneer was de laatste blaasontsteking O Korter dan 6 weken O Tussen 6 weken en 6 maanden O Langer dan 6 maanden Heeft uw kind koorts als het blaasontsteking heeft Is er irritatie, roodheid of jeuk bij de plasbuis Zo ja, wat doet u daar aan Is er irritatie, roodheid of jeuk bij de anus Zo ja, wat doet u daaraan Voor meisjes Heeft uw dochter wel eens last van vaginale infecties Zo ja, wat doet u daaraan Opmerkingen 6. Plasgewoonten en plasproblemen Ze bij elke vraag een kruisje bij het antwoord dat de afgelopen maand het meest van toepassing is geweest op uw kind Plast (overdag) meer dan 8 keer Plast (overdag) minder dan 4 keer Heeft pijn bij plassen 6 van 11

7 Heeft overdag natte (onder) broeken (een plek van 1 euro geldt als nat) Meerdere antwoorden mogelijk O Druppels O Ondergoed nat O Bovenkleding nat O Volledige plas Wanneer gebeurt dat meestal O s Morgens O s Middags O s Avonds O Wisselend O De hele dag Is binnen het uur weer nat Druppelt na het plassen na Heeft plotselinge aandrang Lijkt aandrang te negeren Gebruikt trucjes om droog te blijven Zoals O Hurk zit O Knie- hielzit O Knieën tegen elkaar O Wiebelen Sproeit de benen of toiletbril nat bij het plassen Plaste bij het zindelijk worden vaak de omgeving van het potje of de toilet nat Stelt de eerste ochtendplas uit 7 van 11

8 7. Bedplassen Zet bij elke vraag een kruisje bij het antwoord dat de afgelopen maand het meest van toepassing is geweest op uw kind Is s nachts nat O Nooit O minder dan 1x per 2 weken O 1-2 x per wk O 3-5 x per wk O 6-7 x per wk O Druppels nat O ondergoed of pyjama nat O bed nat Wordt uit bed gehaald om te plassen O Nooit O minder dan 1x per 2 wkn O 1-2 x per wk O 3-5 x per wk O 6-7 x per wk Gaat uit zichzelf plassen O Nooit O minder dan 1x per 2 wkn O 1-2 x per wk O 3-5 x per wk O 6-7 x per wk Wanneer bij nooit is ingevuld doorgaan met 8, ontlastingsproblematiek. Is uw kind s nachts langere periodes helemaal droog geweest Zo ja, hoelang heeft dat geduurd O Korter dan 3 mndn O Van 3 tot 6 mndn O Langer dan 6mndn Zo ja, is er een reden dat het weer is begonnen O Onbekend Zo ja, wat is die reden Is uw kind moeilijk te wekken O Soms Is uw kind al eens behandeld voor bedplassen Zo ja, hoe en door wie en wanneer Wat heeft u er zelf al aan gedaan (meerdere antwoorden mogelijk) O Beloning O Drogebedtraining O Kalender O Medicatie O Opnemen O Opnemen met O Plaswekker O Wektraining O Wachtwoord Is uw kind bang in het donker 8 van 11

9 Beperkt u (of uw kind het drinken aan het eind van de dag Opmerkingen Ontlastingsgewoonten en problemen Zet bij elke vraag een kruisje bij het antwoord dat de afgelopen maand het meest van toepassing is geweest op uw kind Heeft minder dan 3 keer per week ontlasting Heeft meer dan 2 keer per dag ontlasting Heeft ontlasting of vegen in ondergoed Vanaf bijna nooit (meerdere antwoorden mogelijk) O Vegen O Keutels O Alles Wanneer gebeurt dat meestal O s Middags O de hele dag O Wisselend O s Nachts Wat doet uw kind met een vieze broek O Niets,loopt gewoon door met een vieze broek O Meldt het en trekt een schone broek aan O Trekt uit zichzelf een schone broek aan of krijgt een schone O Verstopt de vieze broek O Speelt met de ontlasting, smeert deze uit in de omgeving Heeft harde, pijnlijke ontlasting Heeft zeer veel ontlasting in èèn keer Lijkt aandrang te negeren 9 van 11

10 Heeft plotselinge aandrang Heeft bloed bij de ontlasting Heeft buikpijn Is misselijk Tot slot Hoe is de gezinssamenstelling (meerdere antwoorden mogelijk) O Beide ouders, enig kind O Beide ouders, meer kinderen O Eèn ouder, enig kind O Eèn ouder, meer kinderen O Ouders gescheiden+ nieuwe partner, O Ouders gescheiden + meerdere enig kind kinderen + nieuwe partner Het kind is (zover van toepassing) O Oudste O Pleegkind O Kind is nakomeling O Jongste O Er is een groot(meer dan 3 jaar) leeftijdsverschil tussen de kinderen Zijn er bijzonderheden/ problemen thuis( bijvoorbeeld overlijden, echtscheiding) Zo ja O Overlijden gezinslid O Overlijden opa/oma O Scheiding O Spanningen thuis O Verhuizing Zijn er bijzonderheden/ problemen op school Indien uw kind urine en/ of ontlasting verliest hoe gaat u om met de vieze broeken (meerdere antwoorden zijn mogelijk) O Vind het niet erg O Soms boos, soms niet O Was aanvankelijk boos, geërgerd, nu O Medelijden met het kind niet meer Hebben u en uw partner dezelfde manier van omgaan met dit probleem O Grotendeels 10 van 11

11 Wat heeft u geprobeerd om uw kind te helpen( meerdere antwoorden zijn mogelijk) O Voeding aanpassen O Drinken aanpassen O Naar toilet sturen O Belonen O Hulp zoeken O straffen O Negeren O Wordt uw kind gepest vanwege dit probleem O Nooit O Bijna nooit O Soms Is uw kind gemotiveerd om wat aan de klacht te doen Heeft uzelf tijd en energie om wat aan de klacht van uw kind te doen Heeft u behoefte aan een gesprek zonder dat uw kind erbij is 11 van 11