''Wat is het juiste meetinstrument om de effectiviteit van MLD te meten, gebaseerd op de evidence based literatuur tot dusver? ''

Transcriptie

1 ''Wat is het juiste meetinstrument om de effectiviteit van MLD te meten, gebaseerd op de evidence based literatuur tot dusver? '' De onderzoeksgroep van de Haagse Hogeschool Evidence voor Huidtherapeutische behandelingen Opdrachtgever: Drs. A.C. van Gaalen Opleiding: Huidtherapie Klas: HDT-3F Docent: Mevrouw Reefman Toetscode: HDT H710-11

2 Samenvatting Dit onderzoek vind plaats omdat er recente evidence based literatuur ontbreekt over de effectiviteit van Manuele Lymfedrainage. De effectiviteit van Manuele Lymfedrainage bij oedeem, lymfoedeem en chronische wonden wordt onderzocht door de onderzoeksgroep Evidence voor huidtherapeutische behandelingen van de HBO opleiding Huidtherapie van de Haagse Hogeschool. Dit om een goed beeld te geven van de stand van zaken in de literatuur met betrekking tot de effectiviteit van MLD. In de praktijk voeren de huidtherapeut en fysiotherapeut de behandeling Manuele Lymfedrainage uit. Daarnaast ontbreekt er ook een juist meetinstrument voor de effectiviteit van MLD. Wij hopen dan ook dat dit onderzoek resulteert in een meetinstrument dat daadwerkelijk in de praktijk gebruikt gaat worden om zo de effectiviteit van MLD te bewijzen. De hoofdvraag van het onderzoek is als volgt: 'Wat is het juiste meetinstrument om de effectiviteit van manuele lymfdrainage te meten, gebaseerd op de evidence based literatuur tot dusver? Het doel van het onderzoek is om het juiste meetinstrument te vinden om de effectiviteit van MLD te meten. Dit gebeurt door een kwalitatief onderzoek, namelijk het opzoeken van evidence based literatuur. Voor het kwalitatieve onderzoek is gebruik gemaakt van verschillende evidence based Medische databanken zoals Cochrane, Pubmed, Medline en de HBO kennisbank. Tijdens het literatuuronderzoek is duidelijk geworden dat de conclusies van de verschillende artikelen zeer verschillend zijn. Er zijn studies die een significant verschil meten en studies die geen significant verschil meten. Na dit literatuuronderzoek is het lastig een duidelijk beeld te vormen omtrent de effectiviteit van MLD bij de behandeling van lymfoedeem. De verschillende onderzoeken waren tot dusver verschillend, waardoor het lastig is een conclusie te trekken. Ook kwam het vaak voor dat MLD in combinatie met een andere behandeling werd onderzocht. Hierdoor is niet duidelijk wat het effect is van MLD. Verder wordt er in een later stadium van dit onderzoek kwantitatief onderzoek uitgevoerd door middel van een zelf samengestelde vragenlijst. De vragenlijst zal worden afgenomen bij huidtherapeuten en fysiotherapeuten die behandelingen uitvoeren met oedeem en MLD. Aan de hand van het onderzoek kan er bepaald worden hoe effectief MLD is. 2

3 Voorwoord Wij zijn Gaby Buitendijk, Desiree van Hekesen, Samantha Spierenburg en Kaya Looije. Wij zitten in het derde jaar van de hbo-opleiding Huidtherapie aan de Haagse Hogeschool. Wij hebben een opdracht gehad in het kader van een groot onderzoek van de onderzoeksgroep Evidence voor Huidtherapeutische behandelingen van onze opleiding. Dit onderzoek richt zich op de effectiviteit van Manuele Lymf Drainage (MLD) bij de behandeling van oedeem, lymfoedeem en chronische wonden. Wat is op het moment de stand van zaken in de literatuur met betrekking tot (de effectiviteit) van MLD. Deelonderzoek te doen naar meetinstrumenten voor de effectiviteit met MLD. Graag willen wij de medestudenten bedanken voor de samenwerking en willen wij mevrouw Reefman bedanken voor de begeleiding. Verder willen wij de opdrachtgevers bedanken de onderzoeksgroep van de Haagse Hogeschool Evidence voor Huidtherapeutische behandelingen en Drs. A.C. van Gaalen, hoofdredacteur van het tijdschrift Paradermica. 12 april

4 Gemaakt door Klas: HDT-3F Namen: Studentennummer: adres: Kaya Looije Gaby Buitendijk Desirée van Hekesen Samantha Spierenburg Opdrachtgevers De onderzoeksgroep van de Haagse Hogeschool Evidence voor Huidtherapeutische behandelingen en Drs. A.C. van Gaalen, hoofdredacteur van het tijdschrift Paradermica. 4

5 Inhoudsopgave Samenvatting... 2 Voorwoord... 3 Gemaakt door... 4 Opdrachtgevers Inleiding Aanleiding Theorie Onderzoeksvraag Deelvragen... 8 Wat is oedeem?... 8 Wat is manuele lymfdrainage?... 8 Wat zijn de effecten van manuele lymfedrainage?... 9 Zijn er meetinstrumenten om de effectiviteit van MLD te meten? Wat is de stand van zaken van de evidence based literatuur over de effectiviteit van manuele lymfdrainage? Definiëring begrippen Methode Instrument Analyse Resultaten Betrouwbaarheid van instrumenten Algemene resultaten Conclusie Aanbevelingen Discussie Literatuurlijst Bijlagen Bijlage 1. Artikel Bijlage 2. Vragenlijst

6 1 Inleiding Het gehele onderzoeksrapport gaat over de effectiviteit van de Manuele Lymf Drainage (MLD). MLD is een massagetechniek die met de handen wordt uitgevoerd. De behandeling kan worden uitgevoerd bij oedeem, lymfoedeem en chronische wonden. Oedeem en lymfoedeem zijn een veel voorkomende aandoeningen het wordt omschreven als een zwelling van het gedeelte van het lichaam veroorzaakt door vocht en eiwitten. Wanneer het lichaam de overtollige eiwit en vochtophoping niet meer kan afvoeren kan er lymfoedeem ontstaan. Lymfoedeem kan zich geleidelijk ontwikkelen en uiteindelijk leiden tot een onherstelbare schade als er niet op tijd of goed wordt gehandeld door een specialist of therapeut. Lymfoedeem kan primair of secundair ontstaan. Dat wil zeggen dat het aangeboren is of later is ontstaan door een gevolg van een trauma of ziekte (Oedeem en oedeemtherapie, 2012). Tijdens dit onderzoek zal er zowel kwalitatief als kwantitatief onderzoek worden gedaan naar de effectiviteit van MLD bij oedeem en lymfoedeem. Verder zal worden onderzocht wat een juist meetinstrument is voor effectmetingen bij lymfoedeem. Om de effectiviteit van MLD goed te kunnen meten is het noodzakelijk dat er een juist en betrouwbaar meetinstrument wordt ontwikkeld. Middels dit literatuurondezoek wordt er onderzocht wat de effecten zijn van MLD en welk meetinstrument het meest betrouwbaar is. Om dit te kunnen doen is er een hoofdvraag opgesteld : Wat is het juiste meetinstrument om de effectiviteit van manuele lymfdrainage te meten, gebaseerd op de Evidence Based literatuur tot dusver? Om deze hoofdvraag goed te kunnen beantwoorden is de hoofdvraag opgesplitst in een aantal deelvragen: - Wat is oedeem? - Wat is manuele lymfdrainage? - Wat zijn de effecten van manuele lymfdrainage? - Zijn er meetinstrumenten om de effectiviteit van manuele lymfdrainage te meten? - Wat is de stand van zaken van de Evidence Based literatuur over de effectiviteit van manuele lymfdrainage? In dit onderzoekrapport zal er allereerst dieper worden ingegaan op de aanleiding van dit onderzoek en de onderzoeksmethoden die zijn gebruikt. Ten tweede zullen de bovengenoemde deelvragen één voor één worden beantwoord. Uiteindelijk zal er antwoord worden gegeven op de hoofdvraag. Tot slot zullen er nog aanbevelingen en discussiepunten gegeven worden voor verder onderzoek. 1.1 Aanleiding De aanleiding van dit onderzoek is het ontbreken van recente Evidence Based literatuur over de effectiviteit van Manuele Lymfedrainage(MLD). De effectiviteit van Manuele Lymfedrainage bij oedeem, lymfoedeem en chronische wonden wordt onderzocht door de onderzoeksgroep Evidence voor huidtherapeutische behandelingen. Dit om een goed beeld te geven van de stand van zaken in de literatuur met betrekking tot (de effectiviteit) van MLD. Daarnaast is het ontbreken van een juist meetinstrument voor de effectiviteit van MLD ook een aanleiding. Wij hopen dan ook dat dit onderzoek resulteert in een meetinstrument dat daadwerkelijk in de praktijk gebruikt gaat worden. 6

7 Opdrachtgevers van dit project zijn de onderzoeksgroep van de Haagse Hogeschool Evidence voor Huidtherapeutische behandelingen en Drs. A.C. van Gaalen, hoofdredacteur van het tijdschrift Paradermica. 7

8 2 Theorie 2.2 Onderzoeksvraag De huidtherapeut voert de behandeling Manuele Lymfedrainage uit. Tot op heden is er weinig recente evidence based literatuur beschikbaar over de effectiviteit van Manuele Lymfedrainage. Doordat er weinig recente evidence based literatuur beschikbaar is, kan in de praktijk de manuele lymfedrainage niet onderbouwd worden. Tevens is er nog geen meetinstrument ontwikkelt om de effectiviteit van MLD te meten. De hoofdvraag luidt: Wat is het juiste meetinstrument om de effectiviteit van manuele lymfdrainage te meten, gebaseerd op de evidence based literatuur tot dusver? 2.3 Deelvragen Om de hoofdvraag goed te kunnen beantwoorden zijn er een aantal deelvragen opgesteld. De deelvragen luiden als volgt: - Wat is oedeem? - Wat is manuele lymfdrainage? - Wat zijn de effecten van manuele lymfdrainage? - Zijn er meetinstrumenten om de effectiviteit van manuele lymfdrainage te meten? - Wat is de stand van zaken van de Evidence Based literatuur over de effectiviteit van manuele lymfdrainage? Deze deelvragen zullen worden beantwoorden middels een literatuuronderzoek. Hierbij wordt gezocht naar Evidence Based literatuur omtrent dit onderwerp. Wat is oedeem? Oedeem is een veel voorkomende aandoening die wordt gekenmerkt door een zwelling van vocht en eiwitten. Deze aandoening komt meestal voor aan de extremiteiten, maar kan het kan ook voorkomen in andere lichaamsdelen. Oedeem komt voor bij chronische wonden, veneuze klachten zoals Chronische Veneuze Insufficiëntie (CVI) en bij een minder goed werkend lymfesysteem, het oedeem wordt dan lymfoedeem genoemd.(verdonk, 2010) Lymfoedeem wordt onderverdeeld in primair en secundair lymfoedeem. Bij primair lymfoedeem is er geen duidelijke oorzaak aan te wijzen voor het ontstaan en is er geen onderliggende ziekte bekend. Bij secundair lymfoedeem wordt veroorzaakt door het verloren gaan van het lymfesysteem bij patiënten met een voorheen gezond lymfesysteem. Vaak ontstaat dit na een trauma of een operatie. (Verdonk, 2010) Wat is manuele lymfdrainage? Manuele Lymfdrainage (MLD) is een massagetechniek die wordt toegepast bij patiënten met oedeem, lymfoedeem en chronische wonden waarbij oedeem aanwezig is. De massagetechniek van MLD kenmerkt zich door langzame cirkelvormige in- en uitsluipende bewegingen waarbij de hand en de vingers min of meer passief blijven. Elke greep bestaat uit een vloeiende druk toe- en afname. Tijdens de MLD worden er verschillende grepen toegepast zoals de duimcirkels, de vingerscirkels, de dwarsgreep, de gelijkgerichte en tegengestelde duim-handcirkels. Daarnaast bestaan er binnen de MLD nog twee specifieke 8

9 grepen, namelijk; de oedeemgreep en de fibrosegreep. Oedeemgrepen worden toegepast als het lymfoedeem verplaatsbaar is. We spreken dan van pitting oedeem (eiwitrijk oedeem). De greep wordt zeer langzaam uitgevoerd waarbij er eerst druk wordt gegeven in de diepte om vervolgens het lymfoedeem te verschuiven naar boven. Wanneer lymfoedeem al lange tijd bestaat, is de kans aanwezig dat er weefselverhardingen (fibrose) in de huid ontstaan. Door middel van fibrosegrepen kunnen deze weefselverhardingen weer soepel gemaakt worden. Ook bij deze greep is het uitvoertempo zeer langzaam en wordt de huid als het ware gekneed (huidziekten, 2008). Manuele lymfedrainage valt onder de oedeemtherapie. Wat zijn de effecten van manuele lymfedrainage? Manuele lymfedrainage is een massagetechniek die wordt toegepast bij de behandeling van patiënten met lymfoedeem. Het doel van MLD is het lymfesysteem te ondersteunen en kan het volgende bewerkstellen: - drainage; - vasomotorische reactie; - neurogene effecten; - reparatie/regeneratie; - immunologische effecten. Manuele lymfedrainage heeft met betrekking tot de lokale weefselverstoring in welk geval het oedeem een aantal effecten, die een normalisering van de hemeostase bewerkstelligen bij oedeem, bij een wond of bij een ontsteking. De drainage-effecten zijn te verklaren door de invloed van de manuele lymfdrainage op het lymfesysteem, het bloedvatsysteem en het interstitium. Drainage effecten; Met MLD wordt getracht een normalisering van de homeostase in weefsels te bewerkstelligen. MLD heeft invloed op het lymfesysteem, het bloedvatenstelsel en het interstitium. Lymfesysteem; Door een toe- en afname van druk tijdens de massage worden de lymfecapillairen gevuld. Door het ritme van de behandeling worden de endotheliale juncties geopend. Zodra het lymfecapilair gevuld is met interstitieel vocht worden door druk van binnenuit het lymfecappilair de endotheliale junctions gesloten. Op dat moment vindt er voorstuwing van lymfe plaats richting het eerste lymfangion om zijn weg te vervolgen naar de lymfeknopen. Interstitium; Vermindering van interstitieel vocht heeft een aantal positieve effecten in het interstitium. Het vergroot de diffusiesnelheid (celstofwisseling) doordat de afstand tussen capillairen en cellen verkleind wordt. Ook worden de eiwitverhouding in het weefsel verbeterd waardoor er een verbeterde immunologische functie in het weefsel ontstaat. Bloedvatsysteem; Door reiniging van het interstitium zal er een minder grote colloidosmotische druk in het interstitium zijn waardoor arteriële filtratie normaliseert. De veneuze absorptie wordt bevorderd zolang de massage geen compressie veroorzaakt van het perifere vaatbed (dit is de reden waarom de massagedrukke mmhg is). 9

10 Vasomotorische effecten; Door milde, weefseldruk verhogende grepen toe te passen wordt een rekprikkel aan de lymfangionen gegeven waardoor de frequentie van samentrekkingen van de lymfangionen wordt verhoogd. Als gevolg van de myogene en neurogene stimulatie verwijden de lymfevaten zich en neemt de onderdruk in de lymfevaten toe. Hierdoor openen de endotheliale junctions zich en vindt er verplaatsing van het interstitiele vocht plaats van het interstitium naar de lymfecapillairen. Neurogene effecten; MLD heeft een positief effect op nociceptief signaal (pijn waarneming). Door de toepassing van MLD vindt er een inhibitie van de pijngeleiding op ruggenmergniveau plaats. Ook kan MLD rechtstreeks inwerken op de oorzaak van pijn, zoals stuwingspijn door zwelling. Reparatie / Regeneratie; Intermitterende druk in een gunstige voedingstoestand van het weefsel kan de ingroeisnelheid van lymfecappilairen (collaterale nieuwvorming) verbeteren. Ook zorgt MLD voor een herstelt van het zuur-base evenwicht in het intra- en extracellulaire milieu. Dit heeft een gunstig effect voor een optimale celregeneratie. Immunologische effecten; Met MLD kunnen alle lymfeknopen die met de hand bereikbaar zijn behandeld worden. De lymfeknopen spelen een belangrijke rol in het immuunsysteem van het menselijk lichaam. In het kapsel van de lymfeknopen worden lymfocyten aangemaakt en de kern van de lymfeknoop fungeert als filter voor bacteriën en weefselafval (zie afb. 2.3). Zijn er meetinstrumenten om de effectiviteit van MLD te meten? Er zijn verschillende methoden om lymfoedeem te meten, hierbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen objectieve meetmethoden en subjectieve meetmethoden. De objectieve meetmethode meet feiten, zoals cijfers en omtrekken in cm. Hier is geen discussie over mogelijk. De subjectieve methode daarintegen meet de mening en gevoelens van iemand, denk hierbij aan een cijfer dat men aan pijn geeft of hoe iets aanvoelt. Er zijn verschillende objectieve methoden voor het meten van lymfoedeem zoals: de waterbakmethode, de Herpetz methode, Kunhnke, het Teken van Stemmer, de volo- en de perometer, het kegel model, het sitzia model en het Mayrovitz model. Elk van deze methoden heeft zijn eigen voor- en nadelen. ( R. Rijkenberg, 2007 ) Waterbakmethode Één van de meest gebruikte methoden voor het meten van lymfoedeem is de waterbakmethode. Deze methode is gebaseerd op het Archimedes principe, dit betekent dat het water dat verplaats wordt gelijk is aan de volume van het object dat in het water wordt ondergedompeld. Een voordeel van deze techniek is dat het volume van de gehele ledemaat gemeten kan worden, ook de handen en de voeten. Echter, deze techniek heeft ook een aantal nadelen. De waterbakmethode is niet bruikbaar voor patiënten met open wonden en voor patiënten met bewegingsbeperking. Ook geeft de waterbakmethode geen informatie over de verdeling van het oedeem in de ledematen. ( Verdonk, 2010 ) Gerelateerd aan de waterbakmethode is de Inverse Water Volumetry methode (IWV). Bij deze techniek wordt de arm in een lege bak geplaatst en daarna wordt de bak tot de streep gevuld met water. Wanneer de arm na het vullen van de waterbak uit de bak wordt gehaald, 10

11 kan een apparaat, bevestigd aan de waterbak, het volumeverschil meten. De voor- en nadelen van de IWV zijn gelijk aan die van de waterbakmethode. ( Verdonk, 2010 ) Volo- en perometer De volo- en de perometer zijn opto-electronische methoden die gebruik maken van infrarood licht om met behulp van metingen en elektronische berekeningen het volume van een ledemaat te berekenen. Hierbij kan het volume, de omtrek, de contour en de dwarsdoorsnede van het ledemaat worden berekend. Ledematen met een maximale doorsnede van 47 centimeter en een maximale lengte van 95 centimeter kunnen worden geplaatst in de perometer. ( R. Rijkenberg, 2007 ) De volometer is een kleinere versie van de perometer die gebruikt wordt voor armen en onderbenen. Het werkingsprincipe is het zelfde als die van de perometer. Een van de voordelen van de perometer is de snelheid en de nauwkeurigheid waarmee het apparaat het volume berekend. Omtrekmetingen In de huidtherapeutische praktijk worden vaak omtrekmetingen toegepast bij het meten van lymfoedeem. Hierbij wordt uitgegaan van het procentuele verschil tussen het aangedane ledemaat en het gezonde ledemaat. Het meten moet aan een aantal voorwaarden voldoen om betrouwbaar te zijn: - Er wordt gemeten met een niet rekbaar meetlint - Vaste meetpunten - Vaste plaats eerste meetpunt Er zijn verschillende rekenmodellen om het volume te berekenen. ( Verdonk, 2010 ) Kegelmodel Bij het kegelmodel wordt het ledemaat vergeleken met een kegel. Bij dit model hoort de volgende formule: Een nadeel van deze methode is dat het ledemaat nooit zo recht oploopt als een kegel. (Verdonk, 2010) Schijfmodel van Kuhnke Voor het meten van het ledemaat middels het schijfmodel van Kuhnke wordt het ledemaat verdeeld in een aantal schijven. Door de inhoud van deze schijven op te tellen komt men op het totaalvolume van het ledemaat. 11

12 De arm wordt vergeleken met een schijf waardoor de volgende formule ontstaat Het schijfmodel van Kuhnke wordt beschouwd als een betrouwbare manier voor het meten van lymfoedeem. Bij deze methode brengt men ook in beeld hoe het oedeem is verdeeld in het ledemaat. (Verdonk, 2010) Herpetz methode De herpetz methode is een methode die volumetoename berekend uit vier omtrekmetingen aan het aangedane ledemaat en het gezonde ledemaat. De gezonde zijde wordt hierbij gebruikt als referentie. Deze techniek is dus alleen toepasbaar wanneer één van de ledematen aangedaan is. Bij dubbelzijdig oedeem is deze techniek dus nutteloos. Door middel van bovenstaande formule kan het procentueel verschil in omvang tussen beiden ledenmaten worden bepaald. Een voordeel van deze methode is het gebruiksgemak en het tempo waarin deze kan worden uitgevoerd. Ook geeft deze methode een goed beeld van de omtreksveranderingen met betrekking tot vorige behandelingen. (R. Rijkenberg, 2007) Sitziamodel Het Sitzia model is net als de herpetzmethode een omtrekmeting. Echter, bij het Sitzia model worden de metingen toegepast met een interval van 4 of 8 centimeter. Na het meten van de omtrek kan het volume worden berekend door middel van een wiskundige formule. Een voordeel van het Sitzia model is dat het makkelijk is in gebruik en gebruiksvriendelijk is voor de patiënt. Een nadeel van dit model is dat de handen en/of voeten niet gemeten kunnen worden. (R. Rijkenberg, 2007) Subjectieve methoden Subjectieve methoden voor het meten van lymfoedeem zijn onder andere het afnemen van 12

13 een anamnese, het uitvoeren van een inspectie, de manueel palpatoire meting, het gebruik maken van fotografie, de Utrechtste Copinglijst en een Visuele Analoge Schaal. Anamnese en inspectie Met behulp van de anamnese kan er veel informatie verkregen van de patiënt. Er wordt naar de medische achtergrond gevraagd, naar hoe en wanneer het oedeem is ontstaan, specifieke klachten, eerdere behandelingen en het dragen van knellende kledingstukken. Dit is belangrijk om te weten voor de behandelende discipline voordat deze start met de behandeling. Door het uitvoeren van een inspectie wordt de huid goed bestudeerd en wordt er gekeken hoe het oedeem maar ook de huid eraan toe is. Er wordt naar de kleur van de huid gekeken, hoe de huid er aan toe is, is deze droog of zijn er veel wondjes of littekens aanwezig. Ook worden er tekenen onderzocht die iets kunnen zeggen over infectie, veneuze insufficiëntie en hartfalen. Het lymfoedeem zelf wordt vanzelfsprekend ook bestudeerd, waar bevindt het zich precies, is het gelijkmatig verdeeld of verschilt links van rechts bijvoorbeeld. Manueel palpatoire meting De manueel palpatoire meting houdt de meting in van het oedemateuze weefsel met een bepaalde manuele druk. Hiermee wordt de indrukbaarheid en de veerkracht van de huid gemeten. De eigen waarneming en de betrouwbaarheid van de beoordelaar speelt hierbij een grote rol waardoor deze meting erg subjectief is. Fotografie Fotografie is ook een vorm waarmee het lymfoedeem geanalyseerd kan worden. Door foto s te maken kan er een goed beeld geschetst worden van hoe het eraan toe is met het lymfoedeem, en ook kunnen verschillende zijden van het lichaam zo goed vergeleken worden met elkaar. Dit is dan ook een geschikte methode waarmee resultaten goed in beeld gebracht kunnen worden. Als steeds op dezelfde manier de foto s gemaakt worden dan zal de vooruitgang goed te zien zijn. Een goede subjectieve meetmethode dus. Utrechtste Copinglijst Met behulp van de Utrechtste Copinglijst, oftewel de UCL, kan er vastgesteld worden hoe iemand omgaat met problemen of stressvolle gebeurtenissen. Het is een vragenlijst die geschikt is voor adolescenten en volwassenen vanaf 14 jaar. Deze methode neemt vaak maar weinig tijd in beslag en schetst een goed beeld van hoe iemand omgaat met bijvoorbeeld zijn of haar lymfoedeem en hoe diegene dat ervaart. Visuele Analogie Schaal Als laatste subjectieve methode bestaat de Visuele Analoge Schaal, ook wel de VAS-schaal genoemd. Dit is een eenvoudige methode die pijn of oedeem in een cijfer uitdrukt. De VASschaal is het meest bekend in pijnonderzoek en wordt door veel verschillende disciplines uitgevoerd bij ook veel verschillende patiënten. Alle bovengenoemde meetinstrumenten meten het oedeem, niet de effectiviteit van MLD. Wanneer men de effectiviteit van MLD zou willen onderzoeken kan men gebruik maken van deze meetinstrumenten. Het is hierbij noodzakelijk dat deze meetinstrumenten frequent worden toegepast en de patiënt alleen behandeld wordt met MLD. Ook zou men voorafgaand van de behandeling met MLD en na de behandeling met MLD het 13

14 oedeem kunnen meten met één van de bovenstaande meetinstrumenten. Op deze manier kan men de effectiviteit van de behandeling met MLD meten. Wat is de stand van zaken van de evidence based literatuur over de effectiviteit van manuele lymfdrainage? Om een goed beeld te kunnen schetsen omtrent de effectiviteit van manuele lymfedrainage is er verschillende evidence based literatuur onderzocht. In dit onderzoek wordt onder effect verstaan: volumevermindering van de extremiteit, het soepeler worden van het aangedane weefsel, het verminderen van pijn, zwaarte of spanning aan het ledemaat, het voorkomen van oedeem en een verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënt. Tijdens het literatuuronderzoek is duidelijk geworden dat de conclusies van de verschillende artikelen zeer verschillend zijn. Er zijn studies die een significant verschil meten en studies die geen significant verschil meten. In deze paragraaf zullen beiden conclusies worden uitgelicht. Diverse artikelen gaven aan effect te meten bij een behandeling van lymfoedeem door middel van MLD. Zo wordt er aangegeven dat bij lymfoedeem een behandeling met MLD, meer laagse compressietherapie, huidverzorging en oefentherapie als de beste behandeling wordt beschouwd. ( Williams, 2002 ) In het artikel van Williams zijn twee patiëtengroepen met elkaar vergeleken. De eerste patiëntengroep werd 3 weken behandeld met MLD en de tweede patiëntengroep werd 3 weken behandeld met Simple lymfedrainage (SLD), na deze drie weken volgde een periode van 6 weken waarin niet behandeld werd. Hierna wisselde de groepen om. Uit dit onderzoek blijkt dat MLD het volume van het ledemaat vermindert en de dikte van de huid op een positieve manier beïnvloedt. ( Williams, 2002 ) Daarnaast wordt verondersteld dat MLD in combinatie met meer laagse compressietherapie zorgt voor een significante volumevermindering. ( McNeely et. al, 2004 ) Echter, dit onderzoek geeft geen helder beeld over de effectiviteit van MLD op zichzelf staand, omdat het is onderzocht in combinatie met compressie therapie. Ook dit onderzoek geeft aan dat er meer onderzoek noodzakelijk is om de effectiviteit van MLD te meten. Daarnaast zijn er ook diverse artikelen die aangaven geen effect te meten bij een behandeling met MLD bij lymfoedeem. Zo is er onderzoek gedaan naar volumevermindering van een oedematisch ledemaat. Hierbij werd onderzocht of MLD bijdraagt aan volumevermindering van een oedematisch ledemaat. Tijdens dit onderzoek zijn 2 patiëntengroepen met elkaar vergeleken. De controlegroep werd behandeld met de standaardtherapie voor lymfoedeem en de experimentele groep werd behandeld met de standaardtherapie + MLD. Uit dit onderzoek blijft dat MLD géén significantie reductie van het oedeem teweeg brengt. (Andersen, 2000) In een ander artikel wordt ook de effectiviteit van MLD in twijfel gebracht. Tijdens dit onderzoek zijn twee patiëntengroepen met secundair lymfoedeem met elkaar vergeleken. De experimentele groep werd behandeld met MLD en de therapeutisch elastische kous (TEK), de controle groep werd alleen behandeld met TEK. Na een periode van twee weken waarin de patiënten 8 keer zijn behandeld met MLD is er geen significant verschil ontdekt in volumevermindering tussen beiden patiëntengroepen. (Preston et al, 2004 ) Na dit literatuuronderzoek is het lastig een duidelijk beeld te vormen omtrent de effectiviteit van MLD bij de behandeling van lymfoedeem. De verschillende onderzoeken waren tot dusver verschillend, waardoor het lastig is een conclusie te trekken. Ook kwam het vaak voor 14

15 dat MLD in combinatie met een andere behandeling werd onderzocht. Hierdoor is niet duidelijk wat het effect is van MLD. 2.4 Definiëring begrippen Tijdens dit onderzoek worden er een aantal begrippen gebruikt. In deze paragraaf zullen de meest voorkomende worden toegelicht. - Manuele Lymfdrainage ( MLD ) MLD is een zachte massagemethode die tracht de functie van het lymfesysteem op een adequate wijze te ondersteunen. Het heeft onder andere een effect op de drainage van het lymfesysteem. ( H.P.M. Verdonk, 2010 ) - Ambulante Compressie Therapie ( ACT ) Ambulante compressie therapie is de combinatie van bandageren in spierpomp training. Deze combinatie leidt tot een vermindering van het veneuze en/of lymfoedeem. (H.P.M. Verdonk, 2010 ) - Therapeutisch Elastische Kous ( TEK ) Een TEK is een kous die ervoor zorgt het resultaat, verkregen met MLD en ACT, te behouden. Het zijn kousen in verschillende drukklassen, elk voor een andere indicatie. ( M. Foldi, 2006 ) - Effect In de centrale vraagstelling wordt gebruik gemaakt van het begrip effect. Bij deze vraagstelling omvat het effect zowel volumevermindering van de ledemaat, vermindering en/of voorkoming van fibrosering van het weefsel en de kwaliteit van leven van de patiënt. 15

16 3 Methode In de methode zijn de hoofdvraag en deelvragen beschreven. Wij zullen per deelvraag een uitwerking geven aan de hand van welke methode wij de deelvraag gaan beantwoorden. Wat is oedeem o Deze vraag willen wij beantwoorden door gebruik te maken van evidence based literatuur dit zal zijn vanuit boeken, internet en vakbladen. Wat is manuele lymfedrainage o Deze vraag willen wij beantwoorden door gebruik te maken van evidence based literatuur dit zal zijn vanuit boeken, internet en vakbladen. Wat is zijn de effecten van manuele lymfedrainage o Deze vraag willen wij beantwoorden door gebruik te maken van evidence based literatuur dit zal zijn vanuit boeken, internet en vakbladen. Zijn er meetinstrumenten om de effectiviteit van MLD te meten o Deze vraag willen wij beantwoorden door gebruik te maken van evidence based literatuur dit zal zijn vanuit boeken, internet en vakbladen. o Deze vraag willen wij beantwoorden door gebruik te maken van een enquête die wordt uitgevoerd in de praktijk. Wat is de stand van zaken van de evidence based literatuur over de effectiviteit van manuele lymfedrainage o Deze vraag willen wij beantwoorden door gebruik te maken van evidence based literatuur dit zal zijn vanuit boeken, internet en vakbladen. 3.1 Instrument Dit onderzoek bestaat uit een kwalitatief onderzoek. In bijlage 1 vindt u het artikel dat is geschreven aan de hand van het onderzoeksrapport. In bijlage 2 vindt u de vragenlijst. In module 12 (kwantitatief onderzoek) wordt er verder gewerkt met deze vragenlijst, worden de resultaten hiervan geanalyseerd en worden deze teruggekoppeld aan de opdrachtgever (de onderzoeksgroep Evidence voor Huidtherapeutische behandelingen ). 3.2 Analyse Tijdens het onderzoek is gebruik gemaakt van verschillende databanken die door de Haagse Hogeschool bibliotheek toegankelijk zijn. De databanken waarvan gebruik zijn gemaakt zijn: Cochrane, CINAHL, Pubmed, Medline, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en de HBO-kennisbank. De Nederlandse zoektermen die zijn gebruikt zijn: manuele lymfdrainage, oedeem, lymfoedeem, effectiviteit, meetinstrument en fysieke veranderingen. Ook is er in het Engels gezocht met behulp van de volgende zoektermen: Lymphedema, edema, fysical changes, secondary lymphedema, Manual lymphatic drainage, quality of life, complex decongestive lymphatic phsyiotherapy. 16

17 4 Resultaten De resultaten van dit onderzoek is dat er verschillende methoden zijn om lymfoedeem te meten, hierbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen objectieve meetmethoden en subjectieve meetmethoden. De subjectieve methode meet de mening en gevoelens van iemand, denk hierbij aan een cijfer dat men aan pijn geeft of hoe iets aanvoelt. Er zijn verschillende objectieve methoden voor het meten van lymfoedeem zoals: de waterbakmethode, de Herpetz methode, Kunhnke, het Teken van Stemmer, de volo- en de perometer, het kegel model, het sitzia model en het Mayrovitz model. Elk van deze methoden heeft zijn eigen voor- en nadelen. (R. Rijkenberg, 2007) Ook is het resultaat van dit onderzoek dat er geen eenduidig antwoord te geven is op de vraag of MLD effectief is. De verschillende bronnen spreken elkaar tegen en geven dus vaak geen eenduidig antwoord. Dit hangt dan ook af van het onderzoeksdoel, de doelgroep van het onderzoek en hoe MLD als behandeling getest is. Vaak wordt MLD namelijk in combinatie met andere therapieën toegepast, waardoor het effect van MLD op zichzelf staand slecht te beoordelen is. Er zal dus nog meer onderzoek gedaan moeten worden naar de effectiviteit van MLD. 4.1 Betrouwbaarheid van instrumenten Dit onderzoeksrapport is gebaseerd op kwalitatief onderzoek. Er is gezocht via de databanken van de bibliotheek van De Haagse Hogeschool. Er zijn hiermee verschillende Nederlandstalige en Engelstalige artikelen gevonden over het onderwerp. Een nadeel van deze artikelen was dat de resultaten erg verschillende. Hierdoor was het lastig een uiteindelijke uitspraak te doen over de effectiviteit van MLD. Aan de hand van deze artikelen is de vragenlijst ( zie bijlage 2 ) opgesteld. In bijlage 2 van dit onderzoeksrapport is de vragenlijst te vinden die wordt rond gestuurd onder de huidtherapeut en fysiotherapeut. Hierin staan vragen over welk instrument zij gebruiken. Hieruit blijkt wel meetinstrument het meest wordt gebruikt en welk meetinstrument kan worden gebruikt voor het onderzoek van de effectiviteit van MLD. 4.2 Algemene resultaten Een lastig punt van dit onderzoek is alleen dat de behandeling MLD vaak in combinatie met andere behandelingen uitgevoerd wordt zoals zwachtelen, therapeutisch elastische kousen en lymfetaping. Om dus de effectiviteit van MLD op zichzelf te kunnen meten is het belangrijk dat dit niet in combinatie met andere behandelingen gebeurd. Dit is dus waarschijnlijk lastig om te gaan onderzoeken aangezien er zo goed als altijd een combinatie van verschillende behandelingen tegelijk plaatsvindt. Hopelijk is dit wel haalbaar om zo toch achter de effectiviteit van MLD te komen. 17

18 5 Conclusie Geconcludeerd kan worden dat er veel verschillende meetmethodes zijn die het oedeem kunnen meten. De huidtherapeut en fysiotherapeut voeren dus de behandeling Manuele Lymfedrainage uit, maar zij zullen ook gebruik maken van een of meerdere van de eerder genoemde meetmethoden om de hoeveelheid van het oedeem of lymfoedeem vast te stellen. Tot nu toe is er geen eenduidige conclusie te trekken over de effectiviteit van MLD. De onderzochte literatuur geeft verschillende uitkomsten over het effect van MLD en daarom kunnen we nog niet concluderen of MLD volgens Evidence Based bronnen nou wel of helemaal niet effectief is. Deze resultaten heeft u al eerder kunnen lezen in dit onderzoeksrapport. Er is nu dus eerst kwalitatief onderzoek uitgevoerd om meer te weten te komen over de bestaande meetinstrumenten. Maar om erachter te komen met welke precieze meetinstrumenten huidtherapeuten en fysiotherapeuten werken in de praktijk, zal er ook nog een kwantitatief onderzoek uitgevoerd worden in de vorm van een vragenlijst. Huidtherapeuten en fysiotherapeuten zullen benaderd worden om de vragenlijst in te vullen. In de vragenlijst zullen alle eerder genoemde meetinstrumenten naar voren komen en zal er gevraagd worden naar het gebruik hiervan in de praktijk. Als uit het kwantitatieve onderzoek een meetinstrument naar voren komt wat effectief wordt bevonden door de ondervraagden kan er verder onderzoek worden gedaan naar de effectiviteit van MLD. 18

19 6 Aanbevelingen Naar aanleiding van dit onderzoek kunnen er een aantal aanbevelingen voor de toekomst gegeven worden. - Allereerst is het noodzakelijk dat men verder gaat met het onderzoeken van de effectiviteit van Manuele Lymfdrainage. Er zijn tot op heden weinig Evidence Based bronnen over de effectiviteit van Manuele lymfdrainage. Ook spraken veel onderzoeken elkaar tegen. Bij eventueel vervolgonderzoek is het belangrijk de effecten van Manuele Lymfdrainage te meten. Hierbij is het belangrijk dat de patiënten alleen behandeld worden met Manuele Lymfdrainage en dat het oedeem frequent gemeten wordt met een betrouwbaar meetinstrument. - Tevens is het belangrijk dat er, met de bijgevoegde vragenlijst, onderzoek wordt gedaan naar het meest betrouwbare meetinstrument. Dit onderzoek zal gedaan worden onder huidtherapeuten en fysiotherapeuten die oedeemtherapie toepassen. - Ook zou er een richtlijn opgesteld moeten worden voor huidtherapeuten over wat het beste en vaakst gebruikte meetinstrument is voor het meten van oedeem. Er zijn zoveel verschillende methoden dat er niet één lijn getrokken kan worden en er dus altijd verschillen aanwezig zijn. 19

20 7 Discussie Tijdens dit project zijn wij tegen een aantal punten aanlopen die effect zouden kunnen hebben op het eindresultaat van dit onderzoek. Hierdoor zijn wij op een aantal discussiepunten gekomen: - Bij het literatuuronderzoek zijn verschillende artikelen gebruikt. Het lastige hiervan was dat de verschillende artikelen/onderzoeken op verschillende resultaten komen. Hierdoor was het lastig om te kunnen beoordelen en uitspraak te doen over de effecten van MLD. - Ook zijn de onderzoeken vaak gedaan in combinatie met andere therapieën, dus niet MLD alleen losstaand als behandeling. Hierdoor is de betrouwbaarheid ook moeilijk in te schatten. En ook verschillen de onderzoeken vaak in waar ze op gericht zijn met een ander doel en doelgroep. 20

21 Literatuurlijst Andersen(2000). Treatment of breastcancer related lymphedema with or without manual lymphatic drainage: a randomized study. Geraadpleegd op CIBG, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2013).Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. Verkregen op 6 maart, 2013, van De fysiotherapeut. (2013). Verkregen op 11 maart 2013, van Foldi, M. (2005) Foldi s Textobook of Lymphology, verkregen op 20 mei 2013 Huidziekten. (2008). Manuele lymfdrainage. Verkregen op 8 april 2013, van Kligman L., Wong, R.K.S., Johnston, M., Laetsch, N.S. (2004). The treatment of lymphedema related to breast cancer: a systematic review and evidence summary. Support Care Cancer, p. 12, Verkregen op 27 maart 2013 Koul, R., Dufan, T., Russell, C., Guenther, W., Nugent, Z., Sun, X., Cooke, A.L. (2007). Efficacy of complete decongestive therapy and manual lymphatic drainage on treatmentrelated lymphedema in breast cancer. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, p. 67(3), Verkregen op 27 maart 2013 Medisch Contact. (2003). Huidtherapeuten in wet BIG.. Verkregen op 6 maart, 2013, van 6/tijdschriftartikel/07266/huidtherapeuten-in-wet-big.htm McNeely et. al. The addition of manual lymph drainage to compression therapy for breast cancer related lymphedema: a randomized controlled trial. (2004) Geraadpleegd op Nederlandse vereniging van huidtherapeuten. (2013). Huidtherapeut. Verkregen op 5 maart, 2013, van Preston et al (2004). Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Van Geraadpleegd Rina Rijkenberg. (2007). Meten is weten bij lymfoedeem, voorwaarden voor het opstellen van een beslisboom ter bepaling van een geschikte meetmethode bij effectmeting van lymfoedeem. Verkregen op 8 april A.L.M. Verbeek, Mireille J.M. Broeders, Suzie J. Otto, Jacques Fracheboud, J.D.M. (Hans) Otten, Roland Holland, G.J. (Ard) den Heeten, Harry J. de Koning, Effecten van een 21

22 bevolkingsonderzoek naar borstkanker, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Verkregen op 27 maart H.P.M. Verdonk, Oedeem en oedeemtherapie. (2010). p , , Verkregen op 5 april Williams et al (2002). A randomized controlled crossover study of manuallymphatic drainage therapy in women with breast cancer-related lymphoedema. Van Geraadpleegd

23 Bijlagen Bijlage 1. Artikel Door frequent oedeem te meten met behulp van bestaande methodes en meetinstrumenten kan de effectiviteit van manuele lymfedrainage (MLD) worden aangetoond. Om manuele lymfedrainage te beoordelen op de effectiviteit moet eerst het meest effectieve meetinstrument worden onderzocht. Dit onderzoek vind plaats omdat er recente evidence based literatuur ontbreekt over de effectiviteit van Manuele Lymfedrainage. De effectiviteit van Manuele Lymfedrainage bij oedeem, lymfoedeem en chronische wonden wordt onderzocht door de onderzoeksgroep Evidence voor huidtherapeutische behandelingen van de HBO opleiding Huidtherapie van de Haagse Hogeschool. Dit om een goed beeld te geven van de stand van zaken in de literatuur met betrekking tot de effectiviteit van Manuele lymfedrainage. In de praktijk voeren de huidtherapeut en fysiotherapeut de behandeling Manuele Lymfedrainage uit. Daarnaast ontbreekt er ook een juist meetinstrument voor de effectiviteit van Manuele lymfedrainage. Wij hopen dan ook dat dit onderzoek resulteert in een meetinstrument dat daadwerkelijk in de praktijk gebruikt gaat worden om zo de effectiviteit van Manuele lymfedrainage te bewijzen. De hoofdvraag van het onderzoek is als volgt: ' Wat is het juiste meetinstrument om de effectiviteit van manuele lymfdrainage te meten, gebaseerd op de evidence based literatuur tot dusver? Het doel van het onderzoek is om het juiste meetinstrument te vinden om de effectiviteit van Manuele lymfedrainage te meten. Dit gebeurt door een kwalitatief onderzoek, het op zoeken van evidence based literatuur. Voor het kwalitatieve onderzoek is gebruik gemaakt van verschillende evidence based Medische databanken zoals Cochrane, Pubmed, Medline en de HBO kennisbank. Verder wordt er in een later stadium van dit onderzoek kwantitatief onderzoek uitgevoerd door middel van een zelf samengestelde vragenlijst. De vragenlijst zal worden afgenomen bij huidtherapeuten en fysiotherapeuten die behandelingen uitvoeren met oedeem en Manuele lymfedrainage. Aan de hand van het onderzoek kan er bepaald worden hoe effectief Manuele lymfedrainage is. Er zijn verschillende methoden om lymfoedeem te meten, hierbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen objectieve meetmethoden en subjectieve meetmethoden. De objectieve meetmethode meet feiten, zoals cijfers en omtrekken in cm. Hier is geen discussie over mogelijk. De subjectieve methode daar in tegen meet de mening en gevoelens van iemand, denk hierbij aan een cijfer dat men aan pijn geeft of hoe iets aanvoelt. Objectieve meetmethoden Er zijn verschillende objectieve methoden voor het meten van lymfoedeem zoals de waterbakmethode, de Herpetz methode, het schijfmodel van Kunhnke, het Teken van 23

24 Stemmer, de volo- en de perometer, het kegel model, het Sitzia model en het Mayrovitz model. Elk van deze methoden heeft zijn eigen voor- en nadelen. Waterbakmethode Één van de meest gebruikte methoden voor het meten van lymfoedeem is de waterbakmethode. Deze methode is gebaseerd op het Archimedes principe, dit betekent dat het water dat verplaatst wordt gelijk is aan het volume van het object dat in het water wordt ondergedompeld. Een voordeel van deze techniek is dat het volume van de gehele ledemaat gemeten kan worden, ook de handen en de voeten. Echter, deze techniek heeft ook een aantal nadelen. De waterbakmethode is niet bruikbaar voor patiënten met open wonden en voor patiënten met bewegingsbeperking. Ook geeft de waterbakmethode geen informatie over de verdeling van het oedeem in de ledematen. Gerelateerd aan de waterbakmethode is de Inverse Water Volumetry methode (IWV). Bij deze techniek wordt de arm in een lege bak geplaatst en daarna wordt de bak tot de streep gevuld met water. Wanneer de arm na het vullen van de waterbak uit de bak wordt gehaald, kan een apparaat, bevestigd aan de waterbak, het volumeverschil meten. De voor- en nadelen van de IWV zijn gelijk aan die van de waterbakmethode. Volo -en perometer De volo -en de perometer zijn opto-electronische methoden die gebruik maken van infrarood licht om met behulp van metingen en elektronische berekeningen het volume van een ledemaat, zoals een arm of een been, te berekenen. Hierbij kan het volume, de omtrek, de contour en de dwarsdoorsnede van het ledemaat worden berekend. Ledematen met een maximale doorsnede van 47 centimeter en een maximale lengte van 95 centimeter kunnen worden geplaatst in de perometer. De volometer is een kleinere versie van de perometer die gebruikt wordt voor armen en onderbenen. Het werkingsprincipe is het zelfde als die van de perometer. Een van de voordelen van de perometer is de snelheid en de nauwkeurigheid waarmee het apparaat het volume berekend. Het is dus een snelle en tijdbesparende methode. Omtrekmetingen In de huidtherapeutische praktijk worden vaak omtrekmetingen toegepast bij het meten van lymfoedeem. Hierbij wordt uitgegaan van het procentuele verschil tussen het aangedane ledemaat en het gezonde ledemaat. Het meten moet aan een aantal voorwaarden voldoen om betrouwbaar te zijn: - Er wordt gemeten met een niet rekbaar meetlint. - Er wordt gemeten op vaste meetpunten. - Het eerste meetpunt is op een vaste plaats. Er zijn ook nog verschillende rekenmodellen om het volume van het oedeem te berekenen. Kegelmodel Bij het kegelmodel wordt het ledemaat vergeleken met de vorm van een kegel. Bij dit model 24

25 hoort de volgende formule: Een nadeel van deze methode is dat het ledemaat nooit zo recht oploopt als een kegel. Schijfmodel van Kuhnke Voor het meten van het ledemaat middels het schijfmodel van Kuhnke wordt het ledemaat verdeeld in een aantal schijven. Door de inhoud van deze schijven op te tellen komt men op het totaalvolume van het ledemaat. De arm wordt vergeleken met een schijf waardoor de volgende formule ontstaat Het schijfmodel van Kuhnke wordt beschouwd als een betrouwbare manier voor het meten van lymfoedeem. Bij deze methode brengt men ook in beeld hoe het oedeem is verdeeld in het ledemaat. Herpetz methode De Herpetz methode is een methode die volumetoename berekend uit vier omtrekmetingen aan het aangedane ledemaat en het gezonde ledemaat. De gezonde zijde wordt hierbij gebruikt als referentie. Deze techniek is dus alleen toepasbaar wanneer één van de ledematen aangedaan is. Bij dubbelzijdig oedeem is deze techniek dus nutteloos. Door middel van bovenstaande formule kan het procentuele verschil in omvang tussen beiden ledenmaten worden bepaald. Een voordeel van deze methode is het gebruiksgemak en het tempo waarin deze kan worden uitgevoerd. Ook geeft deze methode een goed beeld van de omtreksveranderingen 25

26 met betrekking tot vorige behandelingen. Sitziamodel Het Sitzia model is net als de Herpetzmethode een omtrekmeting. Echter, bij het Sitzia model worden de metingen toegepast met een interval van 4 of 8 centimeter. Na het meten van de omtrek kan het volume worden berekend door middel van een wiskundige formule. Een voordeel van het Sitzia model is dat het makkelijk is in gebruik en gebruiksvriendelijk is voor de patiënt. Een nadeel van dit model is dat de handen en/of voeten niet gemeten kunnen worden. Subjectieve methoden Subjectieve methoden voor het meten van lymfoedeem zijn onder andere het afnemen van een anamnese, het uitvoeren van een inspectie, de manueel palpatoire meting, het gebruik maken van fotografie, de Utrechtste Copinglijst en een Visuele Analoge Schaal. Anamnese en inspectie Met behulp van de anamnese kan er veel informatie verkregen van de patiënt. Er wordt naar de medische achtergrond gevraagd, naar hoe en wanneer het oedeem is ontstaan, specifieke klachten, eerdere behandelingen en het dragen van knellende kledingstukken. Dit is belangrijk om te weten voor de behandelende huidtherapeut of fysiotherapeut voordat deze start met de behandeling. Door het uitvoeren van een inspectie wordt de huid goed bestudeerd en wordt er gekeken hoe het oedeem maar ook de huid eraan toe is. Er wordt naar de kleur van de huid gekeken, hoe de huid er aan toe is, is deze droog of zijn er veel wondjes of littekens aanwezig. Ook wordt er naar tekenen onderzocht die iets kunnen zeggen over infectie, veneuze insufficiëntie en hartfalen. Het lymfoedeem zelf wordt vanzelfsprekend ook bestudeerd, waar bevindt het zich precies, is het gelijkmatig verdeeld en verschilt de linkerzijde van de rechterzijde bijvoorbeeld. Manueel palpatoire meting De manueel palpatoire meting houdt de meting in van het oedemateuze weefsel met een bepaalde manuele druk. Hiermee wordt de indrukbaarheid en de veerkracht van de huid gemeten. De eigen waarneming en de betrouwbaarheid van de beoordelaar speelt hierbij een grote rol waardoor deze meting erg subjectief is. Dit is dus een bijkomend nadeel bij deze methode. Fotografie Fotografie is ook een vorm waarmee het lymfoedeem geanalyseerd kan worden. Door foto s te maken kan er een goed beeld geschetst worden van hoe het eraan toe is met het lymfoedeem, en ook kunnen verschillende zijden van het lichaam zo goed vergeleken 26

27 worden met elkaar. Dit is dan ook een geschikte methode waarmee resultaten goed in beeld gebracht kunnen worden. Als steeds op dezelfde manier de foto s gemaakt worden dan zal de vooruitgang goed te zien zijn. Een goede subjectieve meetmethode dus. Wel is de voorwaarde dat de foto s steeds op dezelfde manier genomen worden, met dezelfde lichtinval, stand van de ledemaat en dezelfde afstand van de lens tot de ledemaat. Utrechtste Copinglijst Met behulp van de Utrechtste Copinglijst, oftewel de UCL, kan er vastgesteld worden hoe iemand omgaat met problemen of stressvolle gebeurtenissen. Het is een vragenlijst die geschikt is voor adolescenten en volwassenen vanaf 14 jaar. Deze methode neemt vaak maar weinig tijd in beslag en schetst een goed beeld van hoe iemand omgaat met bijvoorbeeld zijn of haar lymfoedeem en hoe diegene dat op psychisch of emotioneel vlak ervaart. Visuele Analogie Schaal Als laatste subjectieve methode bestaat de Visuele Analoge Schaal, ook wel de VAS-schaal genoemd. Dit is een eenvoudige methode die pijn of oedeem in een cijfer uitdrukt. De VASschaal is het meest bekend in pijnonderzoek en wordt door veel verschillende disciplines uitgevoerd bij ook veel verschillende patiënten. Er wordt aan de patiënten gevraagd een cijfer van 1 tot 10 te geven aan de pijn die zij voelen. Dit geeft een goede indicatie van hoe het met de patiënt gaat en hoe diegene zich voelt. Geconcludeerd kan worden dat er veel verschillende meetmethodes zijn die het oedeem kunnen meten. De huidtherapeut en fysiotherapeut voeren dus de behandeling Manuele Lymfedrainage uit, maar zij zullen ook gebruik maken van een of meerdere van de bovengenoemde meetmethoden om de hoeveelheid van het oedeem vast te stellen. Er is nu dus eerst kwalitatief onderzoek uitgevoerd om meer te weten te komen over de bestaande meetinstrumenten. Maar om erachter te komen met welke precieze meetinstrumenten huidtherapeuten en fysiotherapeuten werken in de praktijk, zal er ook nog een kwantitatief onderzoek uitgevoerd worden in de vorm van een vragenlijst. Huidtherapeuten en fysiotherapeuten zullen benaderd worden om de vragenlijst in te vullen. In de vragenlijst zullen alle eerder genoemde meetinstrumenten naar voren komen en zal er gevraagd worden naar het gebruik hiervan in de praktijk. Als uit het kwantitatieve onderzoek een meetinstrument naar voren komt wat effectief wordt bevonden door de ondervraagden kan er verder onderzoek worden gedaan naar de effectiviteit van Manuele lymfedrainage. Een lastig puntje van dit onderzoek is alleen dat de behandeling Manuele lymfedrainage vaak in combinatie met andere behandelingen uitgevoerd wordt zoals zwachtelen, therapeutisch elastische kousen en lymfetaping. Om dus de effectiviteit van Manuele lymfedrainage op zichzelf te kunnen meten is het belangrijk dat dit niet in combinatie met andere behandelingen gebeurd. Dit is dus waarschijnlijk lastig om te gaan onderzoeken aangezien er zo goed als altijd een combinatie van verschillende behandelingen tegelijk plaatsvindt. Hopelijk is dit wel haalbaar om zo toch achter de effectiviteit van Manuele lymfedrainage te komen. 27