Stageopdracht Deskundigheidsbevordering

Transcriptie

1 Stageopdracht Deskundigheidsbevordering Naam: Tamara de Vries Studentnr: Haagse Hogeschool Huidtherapie

2 1. Voorbereiding Een interventie die ik regelmatig uitvoer op mijn huidtherapeutischestage is oedeemtherapie, deze interventie zal ik ook gaan gebruiken in mijn literatuurstudie. De specifieke activiteit waar ik mij in wil verdiepen is manuele lymfdrainage. 2. Literatuurstudie Voor de artikelen verwijs ik u naar de bijlage. 3. Verslag Ik heb voor deze interventie gekozen, omdat deze 60% van dag werd uitgeoefend. Tijdens mijn stageperiode heb ik veel geleerd over manuele lymfdrainage vandaar dat ik het erg leuk vind om er een literatuurstudie over te doen. Ik heb voor deze artikelen gekozen, omdat er richtlijnen staan beschreven in de artikelen. Ik vond het erg interessant om na te gaan of de richtlijnen daadwerkelijk in de praktijk ook serieus worden genomen. Dit zal later in mijn conclusie blijken. In artikel 1 staat eerst een stukje beschreven over wat lymfoedeem precies is en waardoor het kan ontstaan. Verder staat er in dit artikel een klein stukje beschreven over de manuele lymfdrainage en dat het effect van deze behandeling tot op heden nog niet wetenschappelijk is bewezen is. Dit vind ik echter best vreemd, omdat ik tijdens mijn stage duidelijk heb gezien dat wanneer de behandeling een week wordt overgeslagen, het arm of been weer zichtbaar dikker is van het vocht. En dit was bij alle patiënten duidelijk te zien. Patiënten gaven ook aan dat wanneer ze voor manuele lymfdrainage geweest waren de klachten weer een aantal dagen verminderd waren. In dit artikel komt tevens naar voren dat er als aanvulling van de therapie een therapeutisch elastische kous gedragen moet worden mits dit mogelijk is. In de praktijk waar ik stage heb gelopen adviseren zijn gemiddeld twee keer per week manuele lymfdrainage te ondergaan en daarbij een therapeutisch elastische kous te dragen. In artikel 2 wordt eerst verteld wat lymfoedeem is en hoe het is ontstaan. Het artikel is geschreven door een fysiotherapeut en een internist oncoloog. In het artikel staat ook beschreven hoe vaak lymfoedeem voorkomt na bijvoorbeeld een okselklier dissectie. De aantallen zijn aanzienlijk hoog. Er staat niet in het artikel beschreven hoe lymfoedeem tegengegaan kan worden voordat het überhaupt ontstaat. In het stuk over manuele lymfdrainage staat dat het voor alle stadia van lymfoedeem geschikt is en dat deze therapie de weefseldruk verhoogd en het weefsel stimuleert. Wel zijn er een aantal contra-indicaties vermeld namelijk infecties en cadiaal oedeem, metastasen, en recidief tumor. De opmerkingen die in het artikel worden gemaakt zijn: - De methode snel resultaat geeft, maar geen blijvend resultaat - Het oedeem van de romp en genitalien verergert soms - Alleen werkzaam in combinatie met zwachtels en of therapeutisch elastische kousen. In dit artikel staat een stukje waarin staat dat manuele lymfdrainage een rustgevend en ontspannend effect heeft en dat deze behandeling daardoor ook in de laatste levensfase van een patiënt heel erg waardevol kan zijn. Verder staan er in het artikel andere behandelmogelijkheden van lymfoedeem beschreven.

3 In artikel 3 staat beschreven dat de therapie van lymfoedeem uit 5 delen bestaat ( manuele lymfdrainage, compressietherapie, lymf evaluatie, oefeningen en huidverzorging). Een van die onderdelen is manuele lymfdrainage. Er staat dat manuele lymfdrainage een zachte en ritmische massage is die de zwelling doet terugnemen. En het vocht wordt teruggebracht in het circulatiesysteem van de lymfvaten. Verder staat er beschreven dat manuele lymfdrainage een specialistische behandeling is die niet te hard uitgevoerd mag worden, want dan kunnen er weefsels beschadigen. Er is weinig bewijs dat manuele lymfdrainage de therapie ondersteunt bij het dragen van een compressiemiddel. Volgens dit artikel wordt de manuele lymfdrainage vooral geadviseerd en toegepast bij patiënten die palliatieve zorg krijgen. Maar ook bij lichaamsdelen waar enige vorm van compressie moeilijk is, denk hierbij aan oedeem bij de borsten, genitaliën, hoofd en nekgedeelte. Na dit onderzoek zijn er 742 overlevende van kanker gevraagd of zij voldoende zijn geïnformeerd over de therapieën voor lymfoedeem. Hieruit kwam naar voren dat er maar weinig informatie beschikbaar is over de therapieën van lymfoedeem. De bevindingen die ik heb gedaan in de artikelen wijken soms iets af van hoe ik het in de praktijk heb geleerd. Een voorbeeld is dat een infectie als contra-indicatie wordt benoemd en op school hebben wij dit ook zo geleerd, maar in de praktijk waar ik heb stage gelopen zien zij dit anders. De manuele lymfdrainage wordt juist toegepast op infecties door het weefsel te stimuleren en daardoor wordt de voedingstoestand verbeterd van de infectie bijvoorbeeld bij wondroos waardoor de genezing zal versnellen. Een andere aandoening waarbij zij manuele lymfdrainage toepassen is bij acne, om de zelfde reden als hierboven vermeld. Ik vond ik op het begin erg tegenstrijdig, omdat wij op school juist leren dat een infectie bij het behandeld gebied niet behandeld mag worden. Om een voorbeeld te noemen van het bovenstaande, er kwam in mijn stage instelling een man die wondroos had en deze had erg veel baad bij de wekelijkse behandeling door middel van manuele lymfdrainage. Zijn wonden zijn nu helemaal dicht. Ik heb dit iedere week mogen bekijken en mogen behandelen. Ik vind het jammer dat er niet beschreven staat dat wanneer de patiënt is geopereerd en de wond gesloten is er meteen kan worden begonnen met het toepassen van manuele lymfdrainage. Vaak worden patiënten pas doorgestuurd wanneer het arm, been, borst of gelaat al gezwollen is. Het oedeem is dan veel lastiger terug te dringen. Wat betreft het stukje dat manuele lymfdrainage erg ontspannend en rustgevend kan werken, daar ben ik het erg mee eens. Tijdens mijn stage heb ik verschillende patiënten mogen behandelen die nog maar kort te leven hadden en vonden het heerlijk om even te ontspannen. Zoals in het laatste artikel vermeld staat, dat manuele lymfdrainage het meest wordt toegepast bij lichaamsdelen waarbij geen compressie therapie toegepast kan worden geldt ook zeker in de praktijk. In de praktijk waar ik stage heb gelopen werd mld voornamelijk toegepast op de borsten en het gelaat. Mijn conclusie van de bevindingen uit de artikelen is dat ik het erg jammer vind dat de effecten van manuele lymfdrainage niet wetenschappelijk bewezen zijn. Ik denk dat er met bepaalde onderzoeken wel een wetenschappelijk bewijs naar boven komt. Zelf heb ik ervaren in de praktijk waar ik stage heb gelopen dat patiënten erg veel baad hebben bij manuele lymfdrainage en zij niet zonder deze therapie kunnen. Na deze artikelen gelezen te hebben kom ik tot de conclusie dat mijn stage instelling zich aan de richtlijnen van manuele lymfdrainage houd. Bronvermelding: - Damstra, R.J CBO richtlijnen Lymfoedeem. Geraadpleegd op 30 juni 2011, - Poage, E Clinical journal of oncology nursing volume 12 number 6. Geraadpleegd op 30 juni Verdonk, H.P.M Fysiotherapeut Richtlijn Lymfoedeem. Geraadpleegd op 30 juni 2011,

4 Bijlage 1 Artikel 1 Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147: Richtlijnen CBO-richtlijn 'Lymfoedeem' R.J. Damstra en C.J.E. Kaandorp - Lymfoedeem is een symptoom van weefselvochtophoping dat ontstaat als gevolg van een ontoereikend lymfafvloedsysteem. De verminderde afvloed kan berusten op een aangeboren of een verworven aandoening, zoals na een behandeling wegens borstkanker. - Vroege diagnostiek van een gezwollen extremiteit en adequate behandeling zijn belangrijk, omdat anders irreversibele weefselveranderingen kunnen optreden. - Anamnese en lichamelijk onderzoek vormen de hoeksteen in het diagnostisch traject. Met lymfoscintigrafie wordt aanvullende informatie verkregen over de functie van het lymfsysteem. - Voorlichting, begeleiding, advies over preventieve maatregelen en zelfzorg zijn belangrijk voor alle patiënten met (risico op) lymfoedeem. - Een behandeling voor lymfoedeem moet op de patiënt worden afgestemd en kan bestaan uit diverse therapeutische mogelijkheden, waaronder manuele lymfdrainage. Een behandeling wordt afgesloten met een therapeutische elastische kous. Lymfchirurgie dient alleen op strikte indicatie en geprotocolleerd te worden verricht in een multidisciplinaire setting, met een lange follow-up. - Lymfoedeem is een aandoening die bij veel medische disciplines voorkomt. Op grond van gedegen kennis van diagnostiek en behandeling wordt een behandelplan opgesteld, met gerichte doorverwijzing naar paramedici. Omdat de aandoening chronisch is, is langdurige follow-up nodig. Gezien de complexiteit van lymfoedeem wordt geadviseerd lokale lymfoedeemprotocollen te ontwikkelen. Lymfoedeem, een aandoening die wordt veroorzaakt door het niet goed functioneren van het lymfsysteem in een of meer gebieden van het lichaam, betekent voor de patiënt verlies van kwaliteit van leven door zwelling, stuwinggevoel, moeheid en tinteling. Om uniformiteit in (vroeg)diagnostiek, behandeling, effectmeting en follow-up te verkrijgen, werd een richtlijn ontwikkeld door vertegenwoordigers van de betrokken medisch-wetenschappelijke verenigingen en andere instellingen (zowel paramedische als verpleegkundige verenigingen en patiëntenorganisaties), met ondersteuning door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.1 Hierbij werden de gebruikelijke procedures voor richtlijnontwikkeling gevolgd.2 In dit artikel vatten wij de richtlijn samen. Voor alle nuances en overwegingen die tot een bepaald advies hebben geleid, verwijzen wij naar de richtlijn.1 (patho)fysiologie en epidemiologie Lymfoedeem is een verstoring van het dynamisch evenwicht van de hoeveelheid vocht in het interstitium waarbij de afvloed tekortschiet. Er is een klinisch continuüm, waarvan de laatste, irreversibele fase de bekendste is, die van zogenaamd non-pitting -oedeem (er is geen nablijvend kuiltje in de huid te drukken). Geringe, reversibele zwelling (met pitting -oedeem) kan een eerste teken zijn van een decompenserend lymfafvloedsysteem.3 In de latere fase van lymfoedeem ontstaat er cumulatie van eiwit in het interstitium, waardoor fibrosering optreedt. Nonpittingoedeem wijst op lymfoedeem, maar pittingoedeem sluit lymfoedeem niet uit.

5 Bij de etiologische indeling spreekt men van primair en secundair lymfoedeem. De term flebolymfoedeem wordt gebruikt wanneer door flebologische afwijkingen een langdurige overbelasting van het lymfafvloedsysteem ontstaat, dat op den duur insufficiënt wordt. Zogenaamd lipoedeem (eigenlijk lipohypertrofie ) wordt in de praktijk wel met lymfoedeem verward, maar moet hiervan onderscheiden worden.4 De prevalentie van lymfoedeem na borstkankerbehandeling is 13-43, afhankelijk van de aard van de therapie en de gekozen methode om lymfoedeem vast te stellen.2 In een recente studie onder 303 patiënten met borstkanker die alleen een schildwachtklierprocedure hadden ondergaan, ontstond lymfoedeem bij 3 van de patiënten.5 De prevalentie van lymfoedeem na urologische en gynaecologische oncologische ingrepen is 20-60, afhankelijk van bijkomende lymfadenectomie en radiotherapie.2 Diagnostiek Voor de diagnose lymfoedeem vormen de anamnese en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek de basis. Als aanvullende diagnostiek kan lymfoscintigrafie een functionele afbeelding geven van het lymfsysteem. Met semikwantitatieve analyse van het scintigram wordt een indruk verkregen van de lymftransportcapaciteit van de onderzochte extremiteit. Lymfoscintigrafie is vooral geïndiceerd indien na voorgaand onderzoek onduidelijkheid bestaat over de aard van het oedeem of de klachten. Voor de interpretatie van scintigrafisch onderzoek beveelt de werkgroep een gestandaardiseerd onderzoeksprotocol aan. vroege diagnostiek Op basis van kleine, retrospectieve onderzoeken zijn er aanwijzingen dat vroegtijdige behandeling van lymfoedeem, wanneer de volumetoename gering is, het uiteindelijke resultaat van een behandeling gunstig beïnvloedt.6 Daarnaast is de ervaring in de werkgroep dat er in een vroege fase minder irreversibele fibrosering bestaat. Vroege diagnostiek van lymfoedeem in de eerste lijn betekent extra alertheid van de huisarts bij patiënten na een erysipelas of met een flebologische aandoening. Een voorstel voor actieve screening in de tweede lijn bij patiënten die zijn behandeld wegens borstkanker of die een uitgebreide urologische of gynaecologische oncologische behandeling hebben ondergaan, is weergegeven in figuur 1. Voor de armen is een afkapwaarde van 10 volumeverandering ten opzichte van de contralaterale niet-aangedane zijde of de preoperatieve uitgangswaarde een goede maat voor de diagnostiek van lymfoedeem, hoewel lymfoedeem ook bij kleinere verschillen kan bestaan.7 trend- en effectmeting Objectieve meting van de volumeverandering van de aangedane extremiteit en vergelijking met de gezonde zijde zijn noodzakelijk om een goede indruk te krijgen van de volumeverandering en daarmee van het ontstaan van lymfoedeem.8 Met volumetrie wordt het volume van een lichaamsdeel direct gemeten of indirect door een formule berekend. Om het werkelijke volume van een extremiteit te bepalen is de waterverplaatsingsmethode de gouden standaard.9 Ook het volume van handen en voeten kan hiermee worden bepaald. De methode is echter arbeidsintensief en in de praktijk niet makkelijk toepasbaar. Andere meetmethoden, die in de praktijk makkelijker zijn uit te voeren, zijn omtrek-, oppervlakte- en gecalculeerde volumemeting. Omtrekmetingen zijn praktisch toepasbaar, mits uitgevoerd volgens een goed beschreven meetprotocol. De voorkeur gaat uit naar omtrekmetingen op 4 punten (Herpertz-methode), waarmee percentuele volumeveranderingen kunnen worden berekend uit metingen aan de aangedane en de niet-aangedane zijde.10 De uitvoering van deze methode wordt in de richtlijn beschreven.1 Een andere geschikte methode is die van Kuhnke (zogenaamde 4-cm-

6 methode) Opto-elektronische meting lijkt een betrouwbare en eenvoudige methode om het beenvolume vast te leggen. Voor armen is de methode niet gevalideerd en zwelling van handen en voeten kan er niet mee worden vastgesteld.13 Men kan volumeverandering vaststellen voor de vroege diagnostiek van lymfoedeem door herhaalde metingen in de follow-up bij risicopatiënten. Ook geeft volumemeting een objectieve maat van het effect van een behandelprogramma. begeleiding en behandeling, Informatie en voorlichting. Lymfoedeem grijpt sterk in op het psychosociale functioneren van een patiënt. Daarom vormen preventie en voorlichting essentiële aspecten bij de begeleiding van patiënten met (risico op) lymfoedeem. Aspecten als herkenning van vroege symptomen van lymfoedeem,14 advies over hulpmiddelen, huidverzorging, lichaamsgewicht en de balans tussen belasting en belastbaarheid zijn hierbij belangrijk.15 Behalve voor professionele begeleiding is er een belangrijke rol weggelegd voor patiëntenverenigingen. Door de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) is een project opgezet waarbij patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars een aandachtspuntenlijst voor de patiënt en een communicatierichtlijn voor de arts hebben opgesteld.1 Tenslotte vormt het internet in toenemende mate een bron van informatie voor de patiënten en hulpverleners (Nederlands Lymfoedeem Netwerk: Niet-operatieve behandeling. De niet-operatieve therapiemogelijkheden zijn voornamelijk gericht op het terugdringen van het oedeem, het herstellen van de functie van een extremiteit en het wegnemen van de klachten. Er bestaan diverse behandelmethoden. Voor geen hiervan is de effectiviteit wetenschappelijk bewezen. In de praktijk is compressietherapie met bandages, al dan niet in combinatie met daaraan voorafgaande manuele lymfdrainage, de belangrijkste therapievorm. Manuele lymfdrainage bestaat uit specifieke, langzame bewegingen en handgrepen die de lymfafvloed stimuleren. Bij flebolymfoedeem bestaat geen primaire indicatie voor manuele lymfdrainage, omdat de lymfafvloed al maximaal is. Compressietherapie is dan het belangrijkst. Fysiotherapie, ademhalingsoefeningen en oefentherapie zijn geïndiceerd om de functie van het houdings- en bewegingsapparaat en de lymfafvloed te verbeteren. Elke lymfoedeembehandeling wordt afgesloten met een therapeutische elastische kous. Deze wordt voorgeschreven en aangemeten door een ter zake kundige en regelmatig gecontroleerd. In principe moet men levenslang een therapeutische elastische kous gebruiken.16 De voorkeur gaat uit naar vlakbreikousen met een hoge elasticiteitscoëfficiënt en weinig lengterek. Bij lymfoedeem aan de benen gaat de voorkeur uit naar een kous van klasse III (een druk van mmhg) en soms van klasse IV (> 45 mmhg) en bij armlymfoedeem naar een kous met een druk van tenminste 15 mmhg.17 Medicamenteuze behandeling. Bij primair lymfoedeem hebben farmaca geen waarde. Bij de behandeling van secundair lymfoedeem na een mastectomie is het gebruik van coumarine niet effectief gebleken.18 Van rutoside of diosmine-hesperidine (niet geregistreerd in Nederland) is bij secundair lymfoedeem geen klinisch relevant effect vastgesteld.19

7 Operatieve behandeling. Mondiaal gezien wordt lymfchirurgie (lymfoveneuze shunts, lipolymfosuctie) op geringe schaal toegepast met wisselend resultaat.20 Lipolymfosuctie heeft een plaats bij gefibroseerd lymfoedeem met functionele stoornissen, waarbij de patiënt nadien levenslang een therapeutische elastische kous moet dragen.21 De werkgroep adviseert lymfchirurgie alleen te overwegen als adequate, maximale niet-operatieve behandeling na 12 weken objectief en subjectief geen resultaat geeft. Lymfchirurgie dient geprotocolleerd plaats te vinden binnen een multidisciplinaire setting en met langdurige controle. follow-up en organisatie van zorg Vroege diagnostiek en follow-up. Voor een goede uitvoering van een lymfoedeemrichtlijn moeten werkafspraken worden gemaakt voor alle aspecten rond lymfoedeem, zoals voorlichting, trend- en effectmeting van het volume, behandeling en follow-up. Een gerichte controle op het ontstaan van lymfoedeem kan worden gekoppeld aan de regelmatige oncologische controles of aan de gebruikelijke controles rond de aanmeting van een therapeutische elastische kous. De werkgroep is van mening dat de adviezen in de richtlijn grotendeels van toepassing zijn op alle vormen van lymfoedeem. Organisatie van zorg. De diagnose lymfoedeem wordt door een arts gesteld, waarna een gericht behandelplan wordt opgesteld. Lymfoedeem wordt in allerlei medische disciplines gezien. Het verdient aanbeveling lymfoedeemnetwerken op te zetten waarin medici en paramedici nauw samenwerken om een behandelplan op te zetten en uit te voeren. Een en ander kan plaatsvinden met een multidisciplinair lymfoedeemspreekuur, waarbij een protocolhouder (dat is een arts) met deskundigheid op meerdere terreinen de procesbewaking uitvoert. Een stroomdiagram voor lymfologische zorg is weergegeven in figuur 2. Nazorg. Omdat lymfoedeem een chronische aandoening is, zijn langdurige behandeling en controle belangrijk. In een stabiele onderhoudsfase kan de behandeling bestaan uit het dragen van een therapeutische elastische kous die volgens protocol wordt gecontroleerd en vervangen. Tijdens deze nazorg vindt effectmeting plaats, waarbij een volumeverandering kan worden gerapporteerd aan de behandelend arts, zodat deze eventuele aanvullende therapie kan voorschrijven. Tijdens de followup wordt behalve over effectmeting informatie gegeven over preventie en huidverzorging, hulpmiddelen en zelfbehandeling. Een programma voor zelfmanagement kan de zelfstandigheid van patiënten vergroten en hun leren een eigen bijdrage te leveren aan het onder controle houden van het lymfoedeem.22 De leden van de werkgroep waren: R.J.Damstra, dermatoloog (voorzitter), Drachten; H.J.H.in den Bosch, fysiotherapeut-bewegingswetenschapper, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) (secretaris); C.J.E.Kaandorp, arts, CBO (plaatsvervangend secretaris); J.Bonnema, chirurg, Leiden; W.V.Dolsma, radiotherapeut-oncoloog, Groningen; I.J.W.M.Gerhardt-Dijkshoorn, huid- en oedeemtherapeut, Den Haag; K.W.Havesman, patiëntenvertegenwoordiger en bestuurslid Stichting Werkgroep Lymfoedeem, Heerenveen; J.Huizinga, verpleegkundige, Groningen; A.E.de Kuijer, patiëntenvertegenwoordiger en bestuurslid Borstkanker Vereniging Nederland, Utrecht; L.Nieuborg, chirurg, Maastricht; M.J.Nooitgedacht-de Haas, nucleair-geneeskundige, Amersfoort; J.S.Rietman,

8 revalidatiearts, Groningen; C.C.D.van der Rijt, internist-oncoloog, Rotterdam; M.Schinkelshoek, fysiotherapeut, Almere; G.Severs-Holman, verpleegkundig consulent oncologie, Drachten; J.B.Storm van Leeuwen, plastisch chirurg, Zwolle; E.A.Sijmons, gynaecoloog, Utrecht; J.C.J.M. Veraart, dermatoloog, Maastricht; H.P.M.Verdonk, fysiotherapeut, Utrecht; M.M.Versluijs, programmamedewerker Kwaliteit en Zorg Innovatie, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Utrecht; A.P.van der Wind, compressiespecialist, Heemstede; G.R.Wolthuis, huisarts, Wijnjewoude; F.O. Wouda, bestuurslid Orthobanda, Delft. P.J.M.Kil, uroloog, was betrokken namens de Nederlandse Vereniging voor Urologie. De CBO-richtlijn Lymfoedeem is te bestellen bij Van Zuiden Communications, Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Aanvaard op 02 October 2002 Namens de werkgroep waarvan de leden aan het eind van dit artikel staan vermeld. Ziekenhuis Nij Smellinghe, afd. Dermatologie en Flebologie, Drachten. R.J.Damstra, dermatoloog. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Postbus , 3502 LB Utrecht. Mw.dr.C.J.E.Kaandorp, arts. Correspondentieadres: mw.dr.c.j.e.kaandorp Literatuur 1. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijnlymfoedeem. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; Everdingen JJE van. Van consensus naar CBO-richtlijn.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143: Damstra RJ, redacteur. Lymfoedeem in de praktijk.drachten: Stichting Lymfologie Centrum Noord Nederland; Strossenreuther RHK. Lipödem und Cellulites, sowieandere Erkrankungen des Fettgewebes. Keulen: Viavital; Sener SF, Winchester DJ, Martz CH, Feldman JL, CavanaughJA, Winchester DP, et al. Lymphedema after sentinel lymphadenectomy forbreast carcinoma. Cancer 2001;92: Ramos SM, O'Donnell LS, Knight G. Edema volume, nottiming, is the key to success in lymphedema treatment. Am J Surg1999;178: Stanton AWB, Levick JR, Mortimer PS. Current puzzlespresented by postmastectomy oedema (breast cancer related lymphoedema). VascMed 1996;1: Stanton AWB, Badger C, Sitzia J. Non-invasive assessmentof the lymphedematous limb. Lymphology 2000;33: Stranden E. A comparison between surface measurements andwater displacement volumetry for the quantification of leg edema. J Oslo CityHosp 1981;31: Herpertz U. Messung und Dokumentation von Ödemen. ZLymphol 1994;18: Kuhnke E. Volumbestimmung aus Umlangmessungen. FoliaAngiologica 1976;24:

9 12. Megens AM, Harris SR, Kim-Sing C, McKenzie DC.Measurement of upper extremity volume in women after axillary dissection forbreast cancer. Arch Phys Med Rehabil 2001;82: Stanton AWB, Northfield JW, Holroyd B, Mortimer PS,Levick JR. Validation of an optoelectronic limb volumeter (Perometer).Lymphology 1997;30: The 18 steps to prevention of lymphedema in the lowerextremities. New York: National Lymphedema Network; Pain SJ, Purushotham AD. Lymphoedema following surgeryfor breast cancer. Br J Surg 2000;87: Swedborg I. Effects of treatment with an elastic sleeveand intermittent pneumatic compression in post-mastectomy patients withlymphoedema of the arm. Scand J Rehabil Med 1984;16: College voor zorgverzekeringen (CVZ). Hulpmiddelenkompas:handreiking bij het indiceren, typeren, selecteren, leveren en evalueren vanhulpmiddelen. Therapeutisch elastische kousen. 1e dr. (pilot). Amstelveen:CVZ; Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, Rooke TW, Quella SK,Novotny P, et al. Lack of effect of coumarin in women with lymphedema aftertreatment for breast cancer. N Engl J Med 1999;340: Mortimer PS, Badger C, Clarke I, Pallett J. A doubleblind randomized, parallel-group, placebocontrolled trial ofo-(beta-hydroxyethyl)-rutosides in chronic arm oedema resulting from breastcancer treatment. Phlebology 1995;10: Cruchten LH van, Nieuborg L. Diagnostiek en behandelingvan lymfoedeem. Ned Tijdschr Geneeskd1995;139: Brorson H, Svensson H. Liposuction combined withcontrolled compression therapy reduces arm lymphedema more effectively thancontrolled compression therapy alone. Plast Reconstr Surg 1998;102: Lymfoedeem Werkgroep Drachten. Zelfmanagement cursus voorpatiënten met lymfoedeem in de provincie Friesland.Zorgvernieuwingsproject Drachten: Nij Smellinghe;2002

10 Bijlage 2 Artikel 2 Lymfoedeem Landelijke richtlijn, Versie: 1.1 Methodiek: Consensus based Verantwoording: Redactie Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk Inhoudsopgave Colofon...1 Inleiding...2 Vóórkomen...3 Ontstaanswijze...4 Oorzaken...5 Diagnostiek...6 Beleid en behandeling...8 Integrale benadering...8 Behandeling oorzaak...9 Niet-medicamenteus...9 Leefregels...9 Huidverzorging...10 Hulpmiddelen...10 Elevatie...10 Zwachtelen...10 Elastische kous...11 Oefentherapie...12 Manuele lymfedrainage...12 Pneumatische compressie...12 Medicamenteus...12 Complicaties...13 Stappenplan...14 Bewijsvoering...14 Samenvatting...16 Referenties...18 Disclaimer...21

11 Colofon Auteurs De eerste versie van de richtlijn lymfoedeem werd in 1996 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland. De huidige versie werd in samenwerking met de Werkgroep Palliatieve Zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland en de Werkgroep Quapal van het Integraal Kankercentrum Oost in 2005 herschreven door: H.P.M. Verdonk, fysiotherapeut, UMC Utrecht A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht R. J.A. Krol, oncologieverpleegkundige, Integraal Kankercentrum Oost, Nijmegen De samenvatting is geschreven door: J.R.G.Gootjes, zorgmanager hospice, IKA M.Nolet, huisarts IKO Commentatoren Commentaar werd geleverd door: A.M.S. van Aarnhem, huisarts J. van Andel, huisarts M. van den Beuken-van Everdingen, internist J. de Boer, verpleegkundige M. van Bommel, huisarts F. van Heest, huisarts L. Homans, verpleegkundig specialist oncologie M.H. Hoogenboom-Gresnigt, verpleeghuisarts J.W. Leer, radiotherapeut T. Olden, verplegingswetenschapper C.C.D. van der Rijt, internist-oncoloog E. Schimmel, verpleegkundig consulent thuiszorg D.J.Th. Wagener, internist-oncoloog Commentaar op de samenvatting werd geleverd door: J. de Boer, verpleegkundig consulent, IKN N.E. Engels-Keegstra, oncologieverpleegkundige, consulent IKO A.P. Jobse, huisarts, consulent palliatieve zorg IKMN A. Kiela, verpleegkundig consulent IKW C.H.P. Lenssen, verlpeegkundig consulent IKL S.M. Lunter, adviseur PR en communicatie IKST C.V.M. Vahedi Nikbakht-van de Sande, staffunctionaris zorg IKR J. Vogel-Boezeman, consulent diëtetiek IKZ M. van de Watering, verpleeghuisarts, consulent IKA 06/19/2011 Lymfoedeem (1.1)

12 Inleiding Onder lymfoedeem wordt verstaan een (zichtbare) zwelling van weefsel door ophoping van eiwitrijk vocht in het interstitium ten gevolge van een stoornis in aanleg of functie van lymfestructuren of een afvloed belemmering van de lymfevaten. Lymfoedeem treedt meestal op in een arm of een been, maar kan ook optreden in de romp, de hals, het gezicht, de vulva, de penis en/of het scrotum. Een eenmaal ontstaan lymfoedeem is zonder behandeling een progressieve aandoening die kan leiden tot functievermindering van arm of been. Er is altijd een verhoogde kans op infecties. Hoe eerder een juiste behandeling wordt ingesteld, des te beter is het resultaat en des te sneller wordt dit resultaat bereikt. Bij lymfoedeem is er een vergrote kans op het optreden van een schimmelinfectie (met name van de voeten), wondroos (erysipelas) of cellulitis. Bij infectie evenals bij een trauma treedt er een reactieve hyperemie op die op zichzelf weer leidt tot een toename van het oedeem. Tevens leidt een infectie tot versterkte fibrosering en/of vervetting, hetgeen blijvend lymfoedeem tot gevolg kan hebben. Lymfoedeem leidt vaak tot een bewegingsbeperking. Als gevolg hiervan bestaat er een vergrote kans op het optreden van diepe veneuze trombose, met name in de benen. In deze richtlijn wordt alleen de diagnostiek, preventie en behandeling van lymfoedeem besproken dat is veroorzaakt door een maligniteit of door de behandeling daarvan. De richtlijn beperkt zich tot lymfoedeem bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. 06/19/2011 Lymfoedeem (1.1) Vóórkomen Lymfoedeem komt voor bij ongeveer 20% van de vrouwen die een gemodificeerde radicale mastectomie met okselkliertoilet hebben ondergaan. Indien na deze ingreep radiotherapie op de oksel heeft plaatsgevonden, stijgt de incidentie naar ongeveer 30%. Na borstsparende chirurgie in combinatie met okselkliertoilet en radiotherapie treedt lymfoedeem op in ca. 10% van de gevallen. Ook na uitsluitend een schildwachtklierbiopsie kan lymfoedeem optreden. In ongeveer de helft van de gevallen ontstaat het oedeem in de eerste twee jaar, waarvan 40% in het eerste jaar en 10% in het tweede jaar. Bij het vulvacarcinoom en het cervixcarcinoom bedraagt de prevalentie van lymfoedeem 40-60% resp %. Na behandeling van blaas-, prostaat- en peniscarcinoom treedt lymfoedeem op in 15-30% van de gevallen. Het treedt met name op na lymfeklier-dissectie (retroperitoneaal, bekken of lies) en/of radiotherapie op het bekken of de lies. Ook na lymfeklierdissecties bij regionaal gemetastaseerde melanomen is lymfoedeem een bekende complicatie. Na klierdissectie in de lies ontstaat tot in 30% van de gevallen lymfoedeem van het been aan de geopereerde zijde. 06/19/2011 Lymfoedeem (1.1) Ontstaanswijze Het lymfesysteem zorgt voor de afvoer van vocht en grote deeltjes die niet door de capillairen kunnen worden opgenomen, zoals eiwitten en bacteriën. Deze worden door lymfecapillairen geresorbeerd en gaan verder via een uitgebreid netwerk van lymfebanen en -klieren. Uiteindelijk mondt de lymfe uit in het veneuze systeem via de ductus thoracicus. Lymfevaten hebben evenals bloedvaten gladde spieren in hun vaatwand. Beweging van ledematen, waardoor passieve compressie van de lymfebanen door contracties van dwarsgestreepte spieren optreedt, is de belangrijkste factor in de voortbeweging van lymfe. De terugvloed wordt verhinderd door de aanwezigheid van kleppen. De belangrijkste functies volgen uit het bovenstaande en zijn de afvoer van weefselvocht en de bescherming van het lichaam tegen infecties.

13 Bij beschadiging van het lymfesysteem wordt de afvloed van lymfe belemmerd, hetgeen tot gevolg heeft dat zich vocht ophoopt in het interstitium. Dit leidt tot functievermindering van spieren en gewrichten. Door de verminderde pompwerking van de spieren wordt het oedeem verder versterkt. Indien sprake is van een veneuze afvloedbelemmering (b.v. ten gevolge van trombose of decompensatio cordis) is de capillaire filtratie verhoogd. Deze verhoogde capillaire filtratie leidt tot een abnormaal hoog aanbod aan het lymfesysteem. Doordat de capaciteit van dit systeem beperkt is, stromen de lymfevloeistoffen via de collectoren terug naar de huid ( dermal backflow'). Het oedeem ontstaat onderhuids in het gebied dat draineert op een bepaald klierstation. Dat dit vooral in de aangrenzende extremiteit en in mindere mate in de aangrenzende romp ontstaat, heeft te maken met de beperkte mogelijkheden tot collateraalvorming in de extremiteiten. De International Society for Lymphology hanteert de volgende stadiëring: Stadium 1: Het oedeem is nog indrukbaar ( pitting'), reversibel en eenvoudig te reduceren met elevatie. Stadium 2: Er is fibrosering en vetstapeling opgetreden; het oedeem is niet meer indrukbaar ("non-pitting"); elevatie helpt niet meer. Stadium 3: Het oedeem blijft bestaan. In het eindstadium ontstaat de zogenaamde elephantiasis. 06/19/2011 Lymfoedeem (1.1) Oorzaken De belangrijkste oorzaken van lymfoedeem bij patiënten met kanker zijn: lymfeklierdissectie (hals, oksel, retroperitoneaal, bekken of lies) bestraling van oksel, bekken of lies (geeft fibrosering van het lymfesysteem) lymfangitis carcinomatosa c.q. ingroei en/of compressie van lymfevaten door (recidief) tumor of metastasen In sommige gevallen ontstaat of verergert lymfoedeem als gevolg van uitlokkende factoren, zoals: infecties van arm of been trauma of overbelasting van arm of been veneuze afvloedbelemmering door veneuze insufficiëntie, trombose of veneuze compressie door tumor hypoproteïnemie overgewicht inactiviteit 06/19/2011 Lymfoedeem (1.1) Diagnostiek Diagnostiek Bij het ontstaan of verergeren van oedeem is het belangrijk na te gaan of er sprake is van lymfoedeem, en zo ja, of dit een gevolg is van een tumorrecidief of van metastasen en in hoeverre andere factoren een rol spelen. Lymfoedeem op basis van tumorrecidief of metastasen wordt vaak gekenmerkt door een snel progressief oedeem, vaak centraal gelokaliseerd in de extremiteit, waarbij er vaak ook tekenen van veneuze of neurogene compressie aanwezig zijn. De uitgebreidheid van de diagnostiek is daarbij afhankelijk van de gezondheidstoestand van de patiënt. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn de belangrijkste onderdelen van de diagnostiek.

14 Anamnese medische voorgeschiedenis: chirurgische ingrepen, radiotherapie, trombose in het verleden, varices, parese, paralyse? is het oedeem geleidelijk of snel ontstaan? is er een oorzaak aan te geven? is er een relatie met inspanning of zwaartekracht? zijn er aanwijzingen voor tumoractiviteit (elders)? is er sprake van een infectie, trauma of overbelasting (inclusief warmte/ koude), waardoor (lymf)oedeem zou kunnen ontstaan? hoelang is het interval tussen de eerdere behandeling en het moment, waarop lymfoedeem ontstaat? waar is het oedeem gelokaliseerd? is het oedeem ontstaan na een periode van geringe mobiliteit van het betreffende ledemaat? worden knellende kledingstukken gedragen? zijn er functionele beperkingen als gevolg van het lymfoedeem? is er sprake van pijn of neurologische uitval? Lichamelijk onderzoek afklemming van arm of been door knellende kleding/sieraden of te zware borstprothese lokalisatie en uitgebreidheid oedeem. Ter vastlegging hiervan worden de volgende methodes gebruikt: voor de vroegdiagnostiek: Herpertz-methode (alleen bij eenzijdig oedeem).hierbij worden vier punten gedefinieerd vanaf de middelvinger resp. de derde teen tot aan de schouder resp. de lies. De omtrek wordt gemeten met behulp van een meetlint. Om tot een berekend volume te komen, wordt voor alle vier meetpunten gebruik gemaakt van de formule: ( (circumferentie zieke zijde) - 1) X 100% (circumferentie gezonde zijde) Het gemiddelde van de vier berekeningen geeft het procentueel verschil in omvang tussen de oedemateuze en het gezonde ledemaat aan. voor de follow-up: methode van Kühnke. Hierbij wordt het te meten ledemaat denkbeeldig verdeeld in schijven van 4 cm breed. Door middel van een omtrekmeting wordt het volume van één schijf bepaald en via summatie het volume van alle schijven en dus het te meten ledemaat. Bij deze methode is het belangrijk een eenduidig markeringspunt te bepalen, waarop de eerste omtrek wordt gemeten. Bij het been is dat meestal de onderrand van de malleolus lateralis en bij de arm de proximale afgrenzing van het processus styloideus of de proximale afgrenzing van het nagelbed van de middelvinger. voor aanzienlijk lymfoedeem (elephantiasis) of.midline.-lokalisaties (gelaat, genitaliën): gestandaardiseerde fotografie pitting/non-pitting oedeem Stemmers teken: bij het nemen van een huidplooi van de basisphalanx van (met name de tweede) teen vindt men in aanwezigheid van lymfoedeem een brede, verdikte, niet indrukbare en soms helemaal niet op te pakken huidplooi; dit teken is nooit vals-positief, maar kan wel vals-negatief zijn. 06/19/2011 Lymfoedeem (1.1)

15 Richtlijn: Lymfoedeem (1.1) kleur ledemaat ook na belasting, drukpijnlijkheid toestand huid: atrofie of juist hyperkeratose, induratie, hyperpigmentatie, vochtigheid, littekens palpatie van lymfomen functieonderzoek ledemaat tekenen van infectie (erysipelas, cellulitis, schimmelinfectie) tekenen van veneuze insufficiëntie of trombose tekenen van neurologische uitval (sensibel of motorisch) arteriële doorbloeding andere tekenen van decompensatio cordis Aanvullend onderzoek Zo nodig kan aanvullende diagnostiek worden verricht: echo/doppleronderzoek ter uitsluiting van veneuze trombose echo, CT-scan of MRI van extremiteit, oksel/lies of kleine bekken voor diagnostiek van tumorrecidief of metastasen NB: Lymfografie en flebografie zijn gecontra-indiceerd, omdat deze tot een toename van het lymfoedeem kunnen leiden. Differentiaaldiagnose Bij de differentiaaldiagnose moeten de volgende diagnoses als oorzaak van het oedeem worden overwogen: veneuze insufficiëntie, trombose of decompensatio cordis (tabel 1); NB: Regelmatig is er sprake van een combinatie van lymfoedeem en veneus oedeem. infecties, m.n. erysipelas nierfunctiestoornissen neurogene afwijkingen arteriële insufficiëntie hypoproteïnemie Veneus oedeem Lymfoedeem Kleur blauw bij staan bleek bij staan Pitting/non-pitting oedeem pitting oedeem variabel pitting/non-pitting Drukpijn plaatselijk lichte drukpijn geen drukpijn Verdeling oedeem tenen oedeemvrij tenen, voetrug en been kunnen oedemateus zijn Trofische stoornissen induratie, hyperpigmentatie,ulcera hyperkeratose, papillomatose Verbetering door elevatie ja variabel Tabel 1. Verschillen tussen veneus oedeem en lymfoedeem. Uit: H.P.M. Verdonk. Oedeem en oedeemtherapie, /19/2011 Lymfoedeem (1.1)

16 Beleid en behandeling Beleid Per patiënt wordt een behandelplan opgesteld, afhankelijk van de ernst van het oedeem, de toestand van de patiënt, de levensverwachting en de behandelingsmogelijkheden. Bij voorkeur wordt het behandelplan in samenspraak met de patiënt vastgesteld, nadat eventueel overleg met andere, in lymfoedeem gespecialiseerde, disciplines (gespecialiseerd verpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut, huidtherapeut, dermatoloog, revalidatie-arts, orthopedisch instrumentmaker) heeft plaatsgevonden. Goede voorlichting vormt een wezenlijk onderdeel van de behandeling.tevens moet er aandacht zijn voor de psychosociale problemen als gevolg van het veranderd lichaamsbeeld en de ervaren functionele beperkingen. De verpleegkundige kan een belangrijke rol spelen bij informatie, instructie, educatie en begeleiding. Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase is chirurgische behandeling (lymfaticoveneuze anastomose) vrijwel nooit een optie. Deze zal in deze richtlijn dan ook niet verder worden besproken. Met conservatieve behandeling kan gemiddeld een reductie van 50% van het lymfoedeem worden bereikt bij stadium 1 en 2 lymfoedeem. Integrale benadering Voorlichting Voor voorlichting dient ruim tijd te worden uitgetrokken, omdat deze afgestemd moet worden op de omstandigheden van de individuele patiënt. Daarom kan niet volstaan worden met schriftelijke standaardadviezen. De volgende punten zijn van belang: wat is lymfoedeem, wat zijn behandelingen en prognose? Nadat het lymfoedeem eenmaal is ontstaan wordt preventie van het opnieuw optreden c.q. toename van het lymfoedeem en complicaties een voortdurend punt van aandacht. leefregels en huidverzorging (zie verder) toepassing van hulpmiddelen (zie verder) het belang van therapietrouw en snel reageren bij het opnieuw optreden c.q. toename van het lymfoedeem of tekenen van infectie het verstrekken van de folder Lymfoedeem bij kanker van het Koningin Wilhelmina Fonds patiënten en hulpverleners kunnen via diverse instanties informatie opvragen: Stichting Werkgroep Lymfoedeem (tel ) Borstkanker Vereniging Nederland (tel ) Stichting Olijf (bij gynaecologische kanker) (tel ) Nederlands Lymfoedeem Netwerk Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten Communicatie Het lymfoedeem en de behandeling hebben ingrijpende gevolgen voor de patiënt, wat een grote belasting kan geven. Wanneer hier onvoldoende aandacht voor is, bestaat het risico dat therapieontrouw onopgemerkt blijft, waardoor het behandelplan niet tijdig wordt aangepast, met het risico op complicaties. De volgende onderwerpen verdienen de aandacht: wat zijn concreet de gevolgen van het lymfoedeem voor het dagelijks functioneren. Is het nodig hiervoor andere disciplines (ergotherapie, thuiszorg) in te schakelen? bespreekbaar maken van psychosociale problematiek als gevolg van veranderd lichaamsbeeld, schaamte, beperkingen in het uitvoeren van rolverwachtingen, confrontatie met het voortschrijden

17 van het ziekteproces het motiveren van de patiënt, mede afhankelijk van de ziektefase en de mogelijkheden hiertoe, om te blijven bewegen en de elastische kousen te blijven dragen, zolang dit mogelijk is. Probeer bij belemmerende factoren tot een oplossing te komen Continuïteit van zorg Spreek met alle betrokken disciplines af wie de regie houdt over het behandelplan. 06/19/2011 Lymfoedeem (1.1) Richtlijn: Lymfoedeem (1.1) Zorg ervoor dat iedere aanpassing in het plan aan de betrokkenen wordt doorgegeven. Zorg bij overplaatsing of opname voor een goede overdracht om af te spreken hoe de behandeling van het lymfoedeem in de nieuwe setting kan worden voortgezet. Behandeling oorzaak Behandeling van de onderliggende oorzaak Indien het lymfoedeem veroorzaakt wordt door ingroei in of compressie van lymfevaten door tumor, kunnen radiotherapie, hormonale therapie of chemotherapie worden overwogen. Niet-medicamenteus Symptomatische behandeling: niet-medicamenteus Conservatieve symptomatische behandeling bestaat bij voorkeur uit een combinatie van: ondersteunende maatregelen (leefregels, huidverzorging en hulpmiddelen) elevatie van de oedemateuze extremiteit (alleen bij beginnend lymfoedeem) ambulante compressietherapie: zwachtelen (compressiemethode, voornamelijk in de ontstuwingsfase), gevolgd door: gebruik van een therapeutische elastische kous (voornamelijk in consolidatiefase) oefentherapie lymfedrainage (manueel en/of met behulp van compressieapparatuur Leefregels Leefregels richten zich op het intact houden van de nog functionerende lymfevaten en het vermijden van overbelasting van bloedvaten in het lichaamsdeel. Voorkom infecties, trauma.s en overbelasting van het aangedane lichaamsdeel. Meet de bloeddruk niet aan de aangedane zijde. Laat armen en benen niet te lang afhangen. Leg ze bij voorkeur hoog en beweeg ze regelmatig. Overweeg bij lymfoedeem van het been het bed licht in Trendelenburg- of Fowlerstand te zetten. Liggen en lopen is beter dan zitten en staan. Vermijd overmatige inspanning, indien hierdoor het oedeem verergert. Gebruik therapeutische elastische kous bij activiteit die leidt tot oedeem. Vermijd overgewicht. Inspecteer de huid van het oedemateuze ledemaat dagelijks op wondjes e.d. Draag geen knellende kleding of sieraden; draag bij armoedeem een functionele beha (juiste cupgrootte, brede schouder-banden en rugbpanden); zorg voor een lichte, goedpassende borstprothese.

18 Draag bij voorkeur katoenen kleding. Dit ventileert en absorbeert vocht, waardoor de huid beter droog blijft. Wees voorzichtig met heet of koud water, sauna, warme of koude kompressen, paraffine-behandeling en te veel zon. Wees voorzichtig met klassieke massages en bewegingsoefeningen: te krachtige massages en oefeningen leiden ook tot een versterkte bloedtoevoer, destructie van de lymfestructuur in de bovenste huidlagen en een toename van het oedeem. Denk bij scrotaal oedeem aan gebruik van een suspensoir of strakke zwembroek..s Nachts en bij bedrust scrotum hoog leggen met behulp van een opgerolde handdoek. Denk bij genitaal oedeem aan gebruik van een wielrenbroek, hierbij blijft oedeem onderaan de broek wel bestaan. Adviseer een anti-decubitusmatras bij dreigende decubitus. 06/19/2011 Lymfoedeem (1.1) Richtlijn: Lymfoedeem (1.1) Huidverzorging Huidverzorging heeft als doel het voorkomen van infecties door het intact houden en beschermen van de huid en adequate behandeling van laesies. Liever geen injecties, infusen, accupunctuur. Bescherm de huid bij dagelijkse bezigheden, bijvoorbeeld door het dragen van handschoenen. Maak bij ontharen geen gebruik van scheermesjes en wees alert op irritaties van ontharingscrèmes. Gebruik het liefst een ladyshave. Zorg voor goede huidverzorging. Bij een matige conditie van de huid wordt aanbevolen om de huid dagelijks te verzorgen met lauwwarm water en eventueel zeep/wascrème met neutrale ph-waarde (niet geparfumeerd) en de huid daarna droog te deppen. Indien de huid erg droog is, smeer deze dagelijks in met crème of zalf met een ph waarde van 5, bijvoorbeeld Eucerine crème. Herken c.q. behandel huidschimmels, eczeem en allergieën. Is er toch een wondje ontstaan, desinfecteer de huid dan met chloorhexidine in alcohol en verbind het zorgvuldig (zie ook.behandeling van complicaties.). Hulpmiddelen De volgende hulpmiddelen kunnen worden gebruikt bij patiënten met lymfoedeem:.polysling.. Bij (dreigend) oedeem van de arm door uitschakeling van de spierpomp of bij immobilisatie (bijvoorbeeld humerusfractuur) kan de polysling. worden gebruikt om de invloed van de zwaartekracht zoveel mogelijk op te heffen. De polysling wordt over de niet aangedane schouder aangebracht en heeft een draagvlak voor de onderarm. Het gebruik van een mitella wordt afgeraden, omdat door compressie in de schouder de afvoer van het lymfesysteem extra kan worden belemmerd. Een.collar and cuff. (aangebracht over de niet aangedane schouder) heeft als nadeel een mogelijke lokale compressie van de onderarm. verbandschoenen. Lymfoedeem van het onderbeen en de voetrug maakt het gebruik van normaal schoeisel vaak onmogelijk. Verbandschoenen vormen vaak een goede tussen-oplossing tussen normaal en aangepast schoeisel. Informeer voor deze verbandschoenen bij de revalidatieafdeling, ergotherapeut of fysiotherapeut individuele aanpassingen. Soms moet gezocht worden naar individuele aanpassingen voor de patiënt, waarbij gipsmeester, orthopedisch instrumentmaker en ergotherapeut betrokken kunnen zijn, bijvoorbeeld als het lymfoedeem tot ernstige functie- en/of bewegingsbeperking leidt of als er een combinatie van lymfoedeem en huiddefecten bestaat stoel. Indien de patiënt nog uit bed komt en oedeem heeft aan het onderlichaam, kan gebruik

19 gemaakt worden van een (tuin)stoel met verstelbare rugleuning Door een glooiende zithouding wordt de druk op het onderlichaam ontlast. rollator bij loopstoornissen als gevolg van massaal lymfoedeem rolstoel met verstelbare beenleggers verstelbaar bed met mogelijkheid van Trendelenburg- en Fowlerpositie Elevatie Indicatie: beginnend oedeem, bij infectie en na trauma/fractuur. Elevatie moet alleen bij beginnend lymfoedeem worden toegepast. Langdurige elevatie leidt tot verminderde werking van de spierpomp en tot immobiliteit van de gewrichten. Zwachtelen Zwachtelen met korte rekzwachtel Compressie 06/19/2011 Lymfoedeem (1.1) Richtlijn: Lymfoedeem (1.1) Indicaties Ter ondersteuning van manuele lymfedrainage en/of behandeling met compressieapparatuur Ernstig, vaak langer bestaand lymfoedeem Contra-indicatie Arteriële insufficiëntie, infectie, trombose Functie Ondersteuning van spierpomp en verhoging van interstitiële druk, waardoor vloeistof sneller geresorbeerd wordt. Opmerkingen Aanleggen door ervaren persoon, meestal huidtherapeut, fysiotherapeut of verpleegkundige met ervaring. Goede polstering is belangrijk, dat wil zeggen een dikkere veerkrachtige onderlaag (bijvoorbeeld wattenrol) om tot een betere drukverdeling van de zwachtels te komen en te voorkomen dat zwachtels gaan insnoeren. Zwachtels vastzetten met pleisters op het verband, en niet met bijgevoegde metalen clips, om huidbeschadiging te voorkomen. Dag en nacht dragen, dagelijks inspecteren en éénmaal per week wisselen (vaker bij afzakken). Na afdoen huidverzorging (zie Preventie). Ondersteunend (minder strak) Indicatie Ernstige toename van bestaand lymfoedeem, niet meer behandelbare vorm ten gevolge van tumorrecidief, in combinatie met behandeling met compressieapparatuur Functies Ondersteuning van huid en onderliggend weefsel Vermindering van pijn door te strak staande huid Ontlasting van bijvoorbeeld het schoudergewricht

20 Elastische kous Therapeutische elastische kous Soort Voor armen een vlakgebreide maatkous van minimaal klasse II (dat wil zeggen hogere drukklasse dan bij veneus oedeem), voor benen een vlakgebreide maatkous van minimaal klasse III Indicaties Beginnend lymfoedeem Als behandeling in de consolidatiefase (om de gereduceerde omvang te behouden) Contra-indicatie Arteriële insufficiëntie; in dat geval maatkous van lichtere drukklasse Functie Consoliderend, niet therapeutisch Opmerkingen Kousen worden aangemeten door speciaal opgeleid persoon: huidtherapeut, bandagist of een orthopedisch instrumentenmaker. De kous wordt per been aangemeten: let op links en rechts. Therapeutische elastische kousen zijn dik en niet modieus. Dunnere naadloze kousen werken in het algemeen onvoldoende en zijn warmer doordat deze meer kunststof bevatten. De kous geeft een hoge druk in rust en lagere druk bij bewegen. Daarom worden ze vóór het opstaan aangetrokken en bij het naar bed gaan uitgetrokken. Hulp door een ervaren verpleegkundige kan aangewezen zijn. Als men zonder kousen rondloopt kan er weer snel oedeem optreden waardoor de kousen gaan knellen..s Avonds na afdoen huidverzorging (zie Preventie). De kousen moeten minimaal éénmaal per week gewassen worden. Hierdoor blijven de rubberdraden soepel. 06/19/2011 Lymfoedeem (1.1) Richtlijn: Lymfoedeem (1.1) De kousen moeten 4x per jaar beoordeeld worden op hun effectiviteit en zo nodig vervangen worden. Hulpmiddelen voor het aantrekken hiervan zijn te verkrijgen in de thuiszorgwinkels. Bij lymfoedeem van het been moet de patiënt gemotiveerd worden om te blijven lopen. Oefentherapie Het aangedane ledemaat moet zo veel mogelijk gebruikt worden, waarbij overbelasting echter voorkomen moet worden. De volgende oefeningen kunnen worden voorgeschreven: Armen: schouders in bed duwen, helemaal uitstrekken en beide armen langs de oren strekken. Benen: kringetjes draaien met de voeten, voeten optrekken en om de beurt een knie buigen en strekken, daarbij bilspieren aanspannen. Opmerking: patiënten met lymfoedeem neigen er toe minder met het aangedane ledemaat te bewegen. Door immobilisatie neemt het oedeem echter alleen maar toe.