Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement

Transcriptie

1 Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement Eindrapport over de implementatie en evaluatie van het zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement in tien huisartspraktijken Jeanny Engels, Béatrice Dijcks en Simone Arkesteyn Vilans Postbus 8228, 3503 RE Utrecht Telefoon: (030) , Website: December 2011 Status: definitief VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 1

2 Inhoudsopgave Verantwoording Inleiding Aanleiding Werken met individueel zorgplan Deelnemers Vraagstellingen Ondersteuning door Vilans Evaluatie Leeswijzer Ervaringen van patiënten Vragenlijsten Algemene gegevens Zelfmanagement Over het zorgplan Interviews Inleiding Zorgplan Vitale Vaten Ervaringen met individueel zorgplan Verwachting van patiënten Doelen maken en behalen Veranderende rol zorgverlener Zelf op zoek naar informatie Ervaringen van zorgverleners Vragenlijsten Inleiding Voormeting Nameting Interviews Inleiding Rol zorgverlener Eigen keuzes patiënt Doelen en plan maken Informatie geven en laten opzoeken Zorgplan Vitale Vaten Ander soort contact Successen Uitdagingen Andere chronische aandoeningen Conclusies VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 2

3 Verantwoording Voor u ligt het eindrapport van het project van Vilans Implementatie en Evaluatie van het Individueel Zorgplan CVRM. De zorgstandaard CVRM omschrijft het werken met een individueel zorgplan als een belangrijk hulpmiddel om te komen tot zelfmanagement. In dit project heeft Vilans tien huisartspraktijken en gezondheidscentra ondersteund in het werken met een individueel zorgplan. De ervaringen en resultaten van deze samenwerking zijn weergegeven in dit eindrapport. Dit eindrapport is geschreven voor alle zorgverleners die een bijdrage aan dit project hebben geleverd en voor alle anderen die belangstelling hebben voor zelfmanagement en werken met een individueel zorgplan. Vilans dankt alle betrokken zorgverleners en patiënten voor hun inbreng! Zonder hen was dit resultaat niet tot stand gekomen. Vilans wenst ook alle zorgverleners veel succes toe met de verdere toepassing van het individueel zorgplan: samen op weg naar goede zorg voor mensen met chronische aandoeningen! VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 3

4 1. Inleiding 1.1 Aanleiding Zorgverleners in Nederland staan aan de vooravond van de implementatie van de zorgstandaarden. Op dit moment zijn er vier zorgstandaarden ontwikkeld: de zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM), diabetes mellitus, COPD en obesitas. Vanaf 2012 volgen er nog meer. In de zorgstandaard nemen zelfmanagement en het werken met een individueel zorgplan een centrale plaats in. Dit individueel zorgplan omschrijft de streefdoelen van de patiënt en het bijbehorende plan van aanpak. Zorgverleners in de eerste lijn werken nog nauwelijks met een individueel zorgplan. 1.2 Werken met individueel zorgplan In 2009 heeft Vilans samen met De Hart&Vaatgroep en met financiering van de Nederlandse Hartstichting het Zorgplan Vitale Vaten ontwikkeld. Dit zorgplan is in de vorm van een boekje uitgegeven door De Hart&Vaatgroep. Zorgverleners kunnen dit boekje aanvragen en aan patiënten introduceren, zodat zij samen een individueel zorgplan kunnen ontwikkelen. In 2010 is op de website te lezen dat: Minder dan 40% van de patiënten door de zorgverlener wordt uitgedaagd om concreet en doelgericht mee te denken en te beslissen over de behandeling; Slechts 6% van de patiënten met de zorgverlener een zorgplan met doelen en een actieplan heeft opgesteld. Cijfers die om aandacht vragen. In dit project is Vilans met de implementatie van een individueel zorgplan aan de slag gegaan. Gekeken is naar hoe het individueel zorgplan voor mensen met een (verhoogd risico op een) hart- en vaatziekte goed kan landen in de praktijk en welke ervaringen patiënten en zorgverleners hiermee opdoen. 1.3 Deelnemers Vilans was benieuwd naar de ervaringen met het gebruiken van een individueel zorgplan in de eerste lijn. Dat is de reden waarom Vilans in 2010 en 2011 dit project heeft uitgevoerd. Dit project was gericht op huisartsen en praktijkondersteuners in huisartspraktijken en gezondheidscentra. In juni 2010 is Vilans met drie praktijken gestart met de implementatie van het zorgplan Vitale Vaten. Eén van deze drie praktijken is in een latere fase van het project afgehaakt, en één van deze drie praktijken bestond uit vier afzonderlijke huisartspraktijken. Vanaf december 2010 konden andere huisartspraktijken en gezondheidscentra meedoen aan de implementatie en evaluatie van het zorgplan Vitale Vaten. Op dat moment sloten vijf andere praktijken aan. Uiteindelijk hebben dus tien praktijken (waaronder één praktijk die uit vier verschillende huisartspraktijken bestaat) verspreid over heel Nederland deelgenomen. VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 4

5 1.4 Vraagstellingen De vraagstellingen waar dit project onder andere een antwoord op wil geven zijn: Welke voorwaarden zijn nodig om voor het gebruik van het individueel zorgplan voor mensen met een cardiovasculair risico? Is het individueel zorgplan geschikt voor andere chronische aandoeningen? Zijn er specifieke aandachtspunten voor mensen met lage SES en allochtonen bij het werken met een individueel zorgplan? Zo ja, welke? Wat zijn de effecten van het individueel zorgplan bij patiënten op onder andere: de persoonlijke doelen, het veranderen van de leefstijl, de frequentie van contact met de zorgverlener en de eigen verantwoordelijkheid? Wat zijn de effecten van het individueel zorgplan bij zorgverleners op onder andere: de mate van ondersteuning, het delen verantwoordelijkheid en de samenwerking met collega s? 1.5 Ondersteuning door Vilans In dit project heeft Vilans huisartsen en praktijkondersteuners ondersteund bij de implementatie van het individueel zorgplan gekoppeld aan de zorgstandaard CVRM. Vilans heeft hiervoor diverse materialen ontwikkeld, waaronder: Het Zorgplan Vitale Vaten, een boekje dat zorgverleners aan patiënten kunnen overhandigen. Naast informatie over hart- en vaatziekten biedt dit zorgplan aan patiënten de mogelijkheid om hun risicofactoren aan te kruisen en persoonlijke doelen met een bijbehorend plan van aanpak voor het verlagen van deze risicofactoren te formuleren. De Handreiking Aan de slag met het individueel zorgplan CVRM, die praktische informatie geeft over hoe zorgverleners een individueel zorgplan kunnen inzetten en hoe dit als team samen op te pakken. Ook zijn hierin tips over hoe dit zorgplan in te zetten bij moeilijk bereikbare groepen patiënten, zoals allochtonen, mensen met een lage sociaal economische status en laaggeletterden. De Overzichtskaart Individueel Zorgplan, die de stappen van de Handreiking kort weergeeft en voorbeeldvragen voor het opstellen van een individueel zorgplan. Diverse conferenties voor zorgverleners, waarin samen met zorgverleners is gewerkt aan een plan van aanpak voor het starten met het individueel zorgplan binnen het team. Daarnaast is geoefend met het formuleren van SMART doelen en het oefenen van communicatietechnieken. Ook zijn ervaringen met het individueel zorgplan met elkaar gedeeld. Ondersteuning op maat, waarin een medewerker van Vilans maandelijks via de mail en/of telefoon contact hield met de contactpersoon voor elke praktijk. In dit contact zijn de vragen, ervaringen en knelpunten besproken en is waar mogelijk gezocht naar oplossingen. 1.6 Evaluatie Vilans heeft een proces- en effectevaluatie uitgevoerd onder zowel patiënten als zorgverleners. Eerst is een voormeting uitgevoerd. In december 2010 hebben alle 45 betrokken zorgverleners een digitale vragenlijst ontvangen. De zorgverleners hebben in de periode van januari t/m mei 2011 aan patiënten, die het zorgplan Vitale Vaten van hen ontvingen, gevraagd om een vragenlijst van Vilans VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 5

6 schriftelijk of digitaal in te vullen. Het is onbekend aan hoeveel patiënten deze schriftelijke vragenlijst is overhandigd. Vervolgens is in 2011 een nameting uitgevoerd. In de periode oktober en november 2011 zijn vragenlijsten naar patiënten en zorgverleners gestuurd. Daarnaast zijn in november 2011 verdiepende interviews gehouden: acht met patiënten en tien met zorgverleners. 1.7 Leeswijzer Voor u ligt het eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement. Het is geschreven voor zorgverleners en andere geïnteresseerden die aan de slag willen met een individueel zorgplan voor patiënten met chronische aandoeningen. Het doel is om u te informeren over: 1) De ervaringen van patiënten met het zorgplan Vitale Vaten en de effecten ervan op hun leefstijl; 2) De ervaringen van zorgverleners met het zorgplan Vitale Vaten en de wijze waarop zij dit integreren in hun zorgverlening; 3) De aanbevelingen voor de implementatie van het individueel zorgplan. Het eindrapport is als volgt opgebouwd. In Hoofdstuk 1 leest u over de ervaringen van patiënten met een cardiovasculair risico met het zorgplan Vitale Vaten. Hoofdstuk 2 geeft u inzicht in de ervaringen van zorgverleners met het zorgplan Vitale Vaten. In hoofdstuk 3 zijn aanbevelingen voor het gebruik van het individueel zorgplan voor zorgverleners opgenomen. In de bijlagen treft u achtergrondinformatie aan, die in het kader van dit eindrapport relevant is. VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 6

7 2. Ervaringen van patiënten 2.1 Vragenlijsten patiënten Er zijn op twee manieren gegevens verzameld onder patiënten: via schriftelijke/digitale vragenlijsten en via interviews. Hieronder worden de resultaten van beide besproken Algemene gegevens Van veertig patiënten zijn zowel gegevens van de voormeting als de nameting bekend. Dit zijn 25 bekende patiënten en 15 nieuwe patiënten. Een meerderheid van de respondenten (65%) is vrouw. De gemiddelde leeftijd ten tijde van de voormeting is 56 jaar. Een ruime meerderheid van de respondenten is niet alleenwonend (90%). Gevraagd naar het opleidingsniveau benoemt 13% dit als laag, 68% benoemt het als midden en 20% noemt het hoog. Op één na alle patiënten stellen dat tegen hen is gezegd dat ze een verhoogd risico lopen op een ziekte die te maken heeft met hart of bloedvaten, en 15% zegt een ziekte (gehad) te hebben die te maken heeft met hart of bloedvaten. Op één na alle respondenten zijn geboren in Nederland. Gemiddeld zit er 7,5 maand tussen de datum waarop men de vragenlijst voor de voormeting kreeg uitgereikt en de datum van invullen van de lijst voor de nameting, wat een indicatie geeft van de tijd dat het individueel zorgplan is gebruikt Zelfmanagement Van de respondenten maakt bij de nameting 43% vaak en 55% soms (zelf of samen met de zorgverlener(s)) doelen ten aanzien van hun gezondheid. Een plan om de gestelde doelen te kunnen halen, maakt 3% nooit, 59% soms en 38% vaak. Een ruime meerderheid (97%) kan soms of vaak aangeven aan welke risicofactoren ze als eerste willen gaan werken. Tweeënnegentig procent bespreekt soms of vaak tijdens het gesprek met de zorgverlener(s) de geformuleerde doelen, en eveneens 92% bespreekt soms of vaak in hoeverre de doelen gehaald zijn. Een ruime meerderheid van de respondenten (92%-100%) weet wat ze zelf moeten doen in de behandeling, weet wat de zorgverlener(s) voor hen (kunnen) doen in de behandeling, heeft het gevoel zelf invloed te hebben op hun behandeling, en heeft het gevoel zelf verantwoordelijk te zijn voor het realiseren van een gezonde levenswijze. Tussen de nul en achttien procent van de patiënten antwoordde met soms bij deze vragen. Op de vraag of men het gevoel heeft dat de zorgverlener verantwoordelijk is voor het realiseren van een gezonde levenswijze antwoordt 67% Nee, 18% Soms en 15% zegt Ja. Het contact met de zorgverleners vindt het vaakst face-to-face plaats. Drieëntwintig procent van de respondenten is de afgelopen drie maanden nooit bij de zorgverlener geweest, 67% is er één keer geweest en de overige 11% (vaker dan) twee keer. Zes respondenten (15%) hadden telefonisch contact in de afgelopen drie maanden en niemand had contact met de zorgverlener per . Zesendertig procent de respondenten zocht zelf informatie via internet over hun (risico op) een hart- of vaatziekte of de behandeling hiervan. VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 7

8 Wanneer voor bovenstaande items een vergelijking wordt gemaakt voor de voormeting en nameting voor de groep bekende patiënten, dan is te zien dat, met uitzondering van één item, meer dan de helft van de respondenten bij de nameting hetzelfde antwoord geeft als bij de voormeting. De Partners In Health scale is zowel bij de voormeting als de nameting afgenomen. Deze bestaat uit 13 items die (domeinen van) zelfmanagement meet. Respondenten antwoorden op een schaal van 0-8, waarbij score 0 staat voor heel slecht, score 4 staat voor voldoende, en score 8 staat voor heel goed. Bij alle dertien items komt het voor dat patiënten bij de nameting beter scoren dan bij de voormeting, dat de scores op beide metingen gelijk zijn, en dat patiënten bij de nameting slechter scoren. Op één uitzondering na, is het percentage dat bij de nameting een hogere score heeft dan bij de voormeting tussen 24% en 38%. De gemiddelde verschilscores zijn vrijwel overal negatief, wat betekent dat men bij de nameting gemiddeld genomen iets lager scoort dan bij de voormeting. Deze gemiddelde verschilscores zijn echter klein: op de schaal van 0-8 zijn ze overal kleiner dan 1, en op drie items na zelfs maximaal 0, Over het zorgplan Gebruik zorgplan in algemeen Tweevijfde deel (39%) van de respondenten zegt dat het zorgplan hen best veel helpt bij het verbeteren van de gezondheid of het aanpassen van de manier van leven. Gebruik zorgplan als doelstelling, ik probeer mijn doelstelling te halen en Men kan de resultaten in de gaten houden, zijn toelichtingen die hier onder andere naar voren komen. Voor 45% helpt het zorgplan een beetje bij het verbeteren van de gezondheid of het aanpassen van de manier van leven. In de toelichting geeft men zoal aan dat er een mogelijkheid is tot nalezen en dat in het boekje ook veel zaken staan waarvan de patiënt al op de hoogte was. Voor vier respondenten (11%) helpt het zorgplan niet bij het verbeteren van de gezondheid of het aanpassen van de manier van leven. Meer dan de helft (58%) van de respondenten vindt het zorgplan een prettige manier van werken. Hierbij wordt zoal toegelicht: Doelen formuleren en deze proberen te halen geeft een positieve impuls, Je kan opzoeken wat je niet weet en Kan een goed gesprek voeren met mijn huisarts; dieet - manier van leven - medicijnen. Negenendertig procent zegt het gebruik van een zorgplan niet prettig en niet onprettig te vinden. Toelichtingen die patiënten zoal geven zijn: Ik ben niet gewend om het boekje steeds te gebruiken, af en toe wel, Ik merk dat het zorgplan net als de zorgverlener mij niet zover krijgen dat ik er hard genoeg mee aan de gang ga, ligt aan mij, niet aan de zorgverlener of het zorgplan, en Zorgplan is prima, maar uitvoeren moeilijker, zonder controle. Eén patiënt vindt het gebruiken van een zorgplan niet prettig. Het contact met de zorgverleners is voor acht respondenten (21%) best veel anders dan voordat men met het zorgplan ging werken, waarbij onder andere als toelichting naar voren komt: De huisarts heeft minder tijd voor je en door een zorgplan met de praktijkondersteuner wordt er veel meer aandacht aan besteed en Je werkt samen met de zorgverlener aan het zorgplan, het wordt niet van bovenaf opgelegd. Voor 8% is het contact met de zorgverleners een beetje anders is dan voordat men het zorgplan ging gebruiken, en voor 71% is dit niet anders. Twintig respondenten (53%) bevelen het gebruiken van een zorgplan zeker aan patiënten aan, 47% beveelt het misschien wel/misschien niet aan, en geen enkele patiënt beveelt het zeker niet aan. Op de vraag Wat vindt u ervan dat u bij uw huisartspraktijk/ gezondheidscentrum één contactpersoon heeft die u helpt bij het maken van uw doelen en uw plan om uw (risico op een) hart- en vaatziekte te behandelen?, VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 8

9 zeggen 33 respondenten (87%) dat ze dit heel prettig vinden. Als je vragen hebt, kan je de juiste persoon bereiken, Dezelfde persoon is altijd fijn, geen uitleg geven elke keer en Je bouwt zo een vertrouwensband op worden onder andere als toelichting gegeven. Vijf respondenten (13%) vinden het niet prettig en ook niet onprettig om één contactpersoon te hebben, en niemand ervaart het als onprettig. Boekje Zorgplan Vitale Vaten Op drie na alle respondenten (92%) zeggen het boekje Zorgplan Vitale Vaten van hun zorgverlener te hebben ontvangen. Van deze groep van 35 hebben er zes (17%) het boekje nooit gebruikt. Drie van hen noemen als reden dat ze het niet bij zichzelf of hun situatie vinden passen, en twee respondenten noemen dat ze niet gemotiveerd zijn hiervoor. Twaalf respondenten (34%) hebben het boekje een aantal maanden gebruikt (gemiddeld 3,3) maar gebruiken het niet meer, en 17 respondenten (49%) gebruikt het boekje nog steeds. Deze groep gebruikte het boekje voor het noteren van: medicijnen en meetwaarden zoals gewicht, bloeddruk en cholesterol (48%), doelen voor leefstijl/gezondheid (45%), gemaakte afspraken (34%), een plan voor hoe doelen te halen/de gezondheid te verbeteren (34%). Daarnaast zegt 28% informatie erin op te zoeken, heeft 28% het alleen globaal bekeken, en zocht 7% naar websites waarop men meer informatie kon vinden. Dertien respondenten (46%) zeggen dat het boekje Zorgplan Vitale Vaten best veel heeft geholpen bij het formuleren van doelen die gaan over uw leefstijl, bij het maken van een plan, en bij het bereiken van de doelen. Acht respondenten (29%) zeggen dat het boekje hierbij een beetje hielp en zeven respondenten (25%) zeggen dat het boekje hier niet bij hielp. In deze laatste groep wordt onder andere als toelichting gegeven: Ik heb het boekje twee keer gelezen, veel was mij al bekend, zal het weer een keer gaan lezen, ligt bij mijn nachtkastje. en Ik wist al dat ik het moeilijk vind om af te vallen. Dat heeft het boekje niet veranderd. Ik ben nog steeds niet genoeg gemotiveerd. Formuleren van doelen Van de respondenten zeggen er 34 (89%) dat ze samen met hun zorgverlener doelen hebben gemaakt die gaan over hun leefstijl/gezondheid. Geen enkele patiënt zegt dat zijn/haar zorgverlener deze doelen maakte, vier respondenten (11%) maakten helemaal geen doelen. Van de groep die doelen maakt had 30% hierbij best veel hulp nodig van de zorgverlener, 52% had een beetje hulp nodig en 18% had geen hulp nodig. Twaalf procent vindt het maken van doelen die gaan over uw leefstijl/gezondheid moeilijk, ongeveer de helft (53%) vindt het niet moeilijk maar ook niet makkelijk, en 35% vindt het makkelijk. Uit de gegeven toelichtingen als Ik kan het gewoonweg niet volhouden en Dieet volgen blijft moeilijk. blijkt dat sommige respondenten meer in hun achterhoofd hielden hoe lastig het is om de doelen na te komen dan dat ze de moeilijkheid van het formuleren ervan beoordeelden. De respondenten werd gevraagd de drie belangrijkste doelen te noemen die zij/hun zorgverlener maakten. Hierbij komen zaken als afvallen en meer bewegen frequent naar voren. Dergelijke doelen zijn dus niet SMART geformuleerd. Mogelijk heeft de zorgverlener deze echter wel SMART geformuleerd opgenomen in hun registratiesysteem. Het maken van doelen ervaart 71% als een stok achter de deur, en 9% vindt het benauwend. Eénentwintig procent heeft er (daarnaast) een andere ervaring mee. Elf keer (32%) komt naar voren dat de doelen noch door de patiënt, noch door de zorgverlener worden genoteerd in het boekje Zorgplan Vitale Vaten. In de overige gevallen noteerde de patiënt (29%) deze of de zorgverlener (38%). VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 9

10 Vier respondenten (12%) zeggen de doelen helemaal bereikt te hebben en 22 respondenten (67%) zeggen dat ze de doelen gedeeltelijk gehaald hebben. Toelichtingen die bij deze laatste groep naar voren komen zijn zoal: Ik ben er nog steeds mee bezig, en Nog niet gestopt met roken, blijf op mijn gewicht. Zeven respondenten (21%) zeggen dat ze de doelen niet hebben gehaald, waarbij ze zoal toelichten: Afvallen lukt nog niet, Minder gaan bewegen, kilo's erbij. Maken van plan In totaal 55% van de respondenten maakte in overleg met de zorgverlener een plan voor hoe de leefstijl/gezondheid te veranderen. Achttien procent maakte dit zelf, en in één geval (3%) maakte de zorgverlener het plan. In 24% van de gevallen kwam er helemaal geen plan. Daar waar er een plan werd gemaakt, schreef 21% van de patiënten het plan op in het boekje Zorgplan Vitale Vaten, bij 52% schreef de zorgverlener het plan op, en bij 28% kwam het plan niet in het boekje te staan. 2.2 Interviews patiënten Inleiding In de vragenlijst voor de nameting konden patiënten aangeven of ze bereid waren om deel te nemen aan een verdiepend interview naar de ervaringen met het individueel zorgplan. De geïnterviewde patiënten waren vier vrouwen en vier mannen. De vragen voor deze interviews zijn gemaakt op basis van de resultaten uit de vragenlijsten. De open vragen gaven de interviewer de ruimte om waar nodig dieper op de materie in te gaan. De interviews vonden op telefonische wijze plaats en duurden minuten. In deze paragraaf zijn de belangrijkste bevindingen uit deze interviews opgenomen Zorgplan Vitale Vaten Veel patiënten hebben het zorgplan Vitale Vaten ontvangen van hun huisarts of praktijkondersteuner. Volgens een mevrouw staat duidelijke informatie in het boekje, zij is er tevreden over. Ze vertelt: het is duidelijk omschreven. Ik kan er dingen in opschrijven. Doordat het altijd fysiek aanwezig is, anders dan het advies van de huisarts, kan ik het nalezen. Dan weet je wat je kunt doen. De doelen heb ik opgeschreven, dan staat het vast. Het is een herinnering aan wat ik met mezelf had afgesproken. Een andere mevrouw ziet het boekje als bagage voor thuis. Het boekje bevat bruikbare tips. Deze mevrouw heeft er geen doelen en een plan in opgeschreven. Ze zegt: dat was misschien toch handig geweest, het geeft wel houvast zo n plan opschrijven waarmee je aan het werk gaat. Een meneer vult aan: metingen opschrijven in het boekje is goed voor me geweest. De resultaten zijn zichtbaar, dat staat zwart op wit. Dat motiveert mij! Als je zelf je doelen opschrijft in het boekje onthoud je ook beter welke afspraken je met jezelf hebt gemaakt. Doordat het op papier staat ben ik er ook meer mee bezig. Een andere meneer heeft het boekje niet als geheugensteuntje nodig. Hij zegt: maar toch is het prettig dat het vastligt en ik het verloop kan zien. De informatie erin vind ik niet geweldig, maar het is wel handig om alles bij elkaar te hebben. Het werken met een zorgplan kan ook zonder het boekje. Ik werk zelf bijvoorbeeld liever met schema s. VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 10

11 2.2.3 Ervaringen met individueel zorgplan Een mevrouw geeft aan dat het traject voor haar niet duidelijk was: ik ben een keer voor controle geweest en heb verder geen begeleiding gehad. Het boekje heb ik toen uit frustratie weggegooid. Ik had er wel meer van verwacht. Er was geen plan, alleen het voornemen om 2 a 3 kilo af te vallen. Ik vond het echt moeilijk om mezelf te motiveren. Ik raakte geblesseerd waardoor het meer bewegen ook niet lukte. Ik heb niet het gevoel dat ik met een zorgplan werk. Door het gemis aan ondersteuning ontbreekt bij mij de stimulans. Een ander vertelt: door het werken met het zorgplan en de driemaandelijkse gesprekken ben ik me veel bewuster van de risico s die ik loop en wat ik daaraan kan doen. Voor een aantal personen is het zorgplan Vitale Vaten vooral een manier om de risicofactoren goed in beeld te brengen. Een meneer zegt: ik werk niet echt met een zorgplan. Ik doe wel aan zelfmanagement, ik noem mezelf een zelfdoener. Ik let op mijn gewicht, sport veel en matig het gebruik van alcohol. Andere patiënten kunnen veel aan zo n zorgplan hebben. Bovendien maakt het de zorg volgens hem goedkoper want hij vraagt zich af of hij nu nog op controle moet gaan bij de huisarts. Iemand anders zegt dat hij niet meer alleen naar de dokter als hij klachten heeft maar ook preventief. Hij noemt het de APK Verwachting van patiënten Patiënten geven aan dat het werken met een zorgplan veelbelovend is. Ze verwachten hierbij wel het een en ander van de begeleiding. Herhaling van informatie vinden ze belangrijk en motiverende gesprekken met zorgverleners. Iemand vertelt dat drie consulten voor haar niet voldoende waren om het lang vol te houden. En toen zij niet meer hoefde te komen ging het met haar mis. Dat steun en stimulans nodig zijn om mensen gemotiveerd te krijgen, komt uit meerdere interviews naar voren. Een stok achter de deur blijkt voor sommige mensen nodig te zijn, ook al weten ze veel en willen ze geen hulp of medicijnen. Patienten vinden het prettig als zij vrijheid in het gesprek met de zorgverlener ervaren. Het is goed dat zorgverleners voorstellen doen en zich dan aanpassen aan wat de patiënt wil. En als het niet past op zoek gaan naar alternatieven. Iemand ziet de praktijkondersteuner als coach: ik maak gebruik van haar kennis, maar ik ben verantwoordelijk. Ik word aan het denken gezet, moet de dingen benoemen. Ik vind het fijn om te horen dat het goed gaat, het is prettig om complimentjes te krijgen. Daarnaast zijn er mensen die niet veel hulp en begeleiding verwachten en het vooral zelf willen doen: ik kom alleen bij de assistent voor het meten van de bloeddruk en voor controle bij de huisarts en cardioloog. Wel vraagt hij zich af of dit nodig is. De zorg kan volgens hem goedkoper als mensen meer zelf doen en niet onnodig op controle moeten gaan: zelf thuis de bloeddruk opmeten is ook een mogelijkheid, je gaat dan nog een stap verder in het zelfmanagement. Andere mensen vertellen dat ze goede adviezen nodig hebben, en iemand die me lostrekt uit mijn leefpatroon. De conclusie is dat het maatwerk is. Een mevrouw verwoordt het als volgt: we zijn zelfstandige mensen, we kunnen zelf beslissen of we het ergens mee eens zijn. We hebben zeggenschap en invloed. Maar wat bij de één past hoeft niet bij de ander te passen. VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 11

12 2.2.5 Doelen maken en behalen Er zijn veel dingen waar jezelf iets aan kunt doen, zegt een mevrouw. Een ander verwoordt het als volgt: Ik heb maar één lichaam en daar moet ik zo goed mogelijk mee omgaan. Het is belangrijk om goed voor mezelf te zorgen. Meerdere mensen zeggen dat ze bewuster omgaan met hun gezondheid en dat ze met behulp van de begeleiding goede resultaten behalen. Bij de mensen die doelen formuleerden en een plan maakten om eraan te werken had dat vrijwel altijd resultaat. Ik had een duidelijk doel: 5 kilo afvallen. Dat is gelukt! Een meneer geeft aan: Ik pak het werken aan mijn doelen heel serieus op. Ik stel niet alleen het doel vast maar maak ook een plan hoe ik dat ga bereiken. Alle soorten bewegen schrijf ik hierbij op. Verder geven mensen aan dat het belangrijk is om haalbare doelen te maken. En het fijn vinden als de zorgverlener daarop let. De doelen moeten ook passen in iemands leven, benadrukken patiënten. Zoals Iemand heel treffend zegt: mijn echte doel is natuurlijk lang en gelukkig leven. Doelen moeten ook meetbaar zijn. Het moet duidelijk zijn of het gestelde doel behaald is. Een meneer zegt: cijfers zijn voor mij belangrijk. Ze staan zwart op wit. Ik wil de bevestiging in cijfers dat het goed gaat en dat ik mijn doel behaald heb Veranderende rol zorgverlener Patiënten geven aan dat ze merken dat de zorgverleners meer naast de patiënten staan. De praktijkondersteuners hebben meer tijd en kijken er anders tegenaan. Ze krijgen meer adviezen in plaats van voorschriften van de arts. Een mevrouw vertelt: ik heb gesprekken met een vaste persoon. Van haar kreeg ik het boekje en met haar maak en bespreek ik mijn doelen. Dat is prettig. Iemand anders vult aan met: mijn hulpverlener geeft informatie en stelt mij vragen. Dat activeert mij. Er wordt me niets opgelegd. We laten elkaar vrij. Ik geef aan wat ik wil, waar ik voor open sta of nog niet. Een mevrouw vertelt dat de zorgverlener heel open en eerlijk is en haar motiveert. Een ander ervaart de gesprekken met de praktijkondersteuner als een stok achter de deur. Ik ontvang informatie en advies, maar ben moeilijk te motiveren. Ik ben me wel meer bewust van de risico s, maar ervaar nog geen gevolgen. Misschien dat ik anders beter gemotiveerd was. Een meneer vult aan: de hulp van mijn huisarts is ook een stok achter de deur. Ik heb de neiging om terug te vallen in het oude patroon. We werken samen aan die valkuil. Het is prettig om het niet alleen te hoeven doen, al ben ik wel zelf verantwoordelijk. De huisarts erkent mijn eigen tempo en volgt dat. Voor mij is dat belangrijk. Ik heb vertraging nodig om goed naar mezelf te kunnen kijken. Verder praten we elkaar niet naar de mond Zelf op zoek naar informatie Naast de informatie die mensen via hun zorgverlener krijgen, zoekt een aantal mensen ook op internet naar informatie. Het zoeken is lang niet altijd gericht. Het begint vaak met snuffelen via Google. Zoektermen als bijwerkingen van medicijnen voor hoge bloeddruk leveren websites op met ervaringen van anderen. Het maakt sommige mensen ongerust. Een ander zegt: ik kan zelf informatie zoeken en dat kan ik goed kunnen filteren. De arts weet ook niet alles, soms vind ik op internet alternatieven. Mijn huisarts reageert daar meestal niet positief op. Hij vindt het quatsch. Een mevrouw vult aan: informatie die ik op internet vond was confronterend. Ik schrok ervan en heb het besproken met mijn zorgverlener. Maar ik had het wel nodig om me bewust te worden van de ernst van het risico dat ik loop. De hoge bloeddruk is een sluipmoordenaar in mijn eigen lichaam. VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 12

13 3. Ervaringen van zorgverleners 3.1 Vragenlijsten zorgverleners Inleiding Een digitale vragenlijst is verstuurd naar in totaal 45 personen (24 huisartsen, 17 praktijkondersteuners en 4 praktijkassistenten), verdeeld over tien praktijken. In totaal zijn 26 zorgverleners begonnen aan het invullen van de vragenlijst en hebben 22 zorgverleners de lijst helemaal afgerond. De 26 zorgverleners zijn 10 huisartsen, 15 praktijkondersteuners waarvan één nog in opleiding, en één praktijkassistente. De vier respondenten die de lijst maar gedeeltelijk invulden zijn allen huisarts Voormeting Op basis van een digitale vragenlijst heeft een voormeting onder 45 personen (24 huisartsen, 17 praktijkondersteuners en 4 praktijkassistenten) plaatsgevonden. Hiervan hebben 34 personen de vragenlijst ingevuld. In deze paragraaf zijn de belangrijkste resultaten uit deze voormeting opgenomen. Meer inzicht, meer verantwoordelijkheid De betrokken zorgverleners verwachten vooral dat het individueel zorgplan leidt tot zorg op maat en meer initiatief en verantwoordelijkheid bij patiënten. Patiënten zullen naar verwachting meer inzicht krijgen in hun eigen gezondheid en ziekte, en gaan zich hiervoor meer verantwoordelijk voelen. Hierdoor zal de motivatie van patiënten toenemen en daarmee ook de therapietrouw en het slagen van lifestyle interventies. Dit alles stimuleert het zelfmanagement bij patiënten, verwachten zorgverleners. Met een individueel zorgplan werken patiënten gestructureerd en concreet aan hun eigen situatie. Dit biedt houvast, aldus zorgverleners. Ook leren patiënten zelf keuzes maken en doelen stellen, en dat maakt voor alle teamleden duidelijk waar een patiënt aan werkt. Een huisarts bevestigt dit: heel fijn dat de afspraken nu vastliggen, dan is het voor iedereen duidelijk aan welk doel een patiënt werkt. Zorgverlener wordt coach Zorgverleners zien dus niet alleen voordelen voor patiënten, maar ook voor hun eigen rol en voor het team. Ze geven aan dat het individueel zorgplan de interactie met patiënten verbetert. Het geeft voldoening om op een planmatige manier mee te werken aan het verbeteren van de motivatie van patiënten. Je wordt als het ware iemands coach, aldus zorgverleners. Als coach let je meer op zwaktes en valkuilen en maakt deze bespreekbaar. Het individueel zorgplan stimuleert de zorgverlener om verschillende opties helder met de patiënt te bespreken. Zo kan deze weloverwogen keuzes maken. Bovendien is deze nieuwe rol leuk en creatief, aldus een praktijkondersteuner: je gaat samen met patiënten op zoek naar doelen die haalbaar zijn. VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 13

14 Uitdaging Zorgverleners verwachten ook een aantal lastige aspecten bij het werken met het zorgplan Vitale Vaten. Ze noemen bijvoorbeeld de motivatie van patiënten. Een praktijkondersteuner geeft als voorbeeld: bij patiënten die ik al jaren zie, en waarbij ik nauwelijks resultaat behaal in het verminderen van risicofactoren door het veranderen van hun leefstijl, lijkt het me een grote uitdaging om met het zorgplan te gaan werken. Hoe krijg ik deze mensen zo ver dat ze met een zorgplan aan hun gezondheid gaan werken? Ook benadrukken zorgverleners dat het bij allochtone patiënten, bij mensen die laaggeletterd zijn, of om een andere reden niet in staat zijn informatie goed op te nemen, extra lastig zal zijn om met het zorgplan aan de slag te gaan. Tot slot noemt een aantal zorgverleners de factor tijd. Ze verwachten dat de introductie en instructie van het zorgplan bij patiënten, zeker in het begin, meer tijd gaat kosten. Hoge verwachtingen De verwachtingen ten aanzien van het individueel zorgplan zijn hoog. Zorgverleners denken veel winst te behalen uit het individueel zorgplan als het gaat om structuur en duidelijkheid. Het individueel zorgplan zal een duidelijke leidraad zijn. De zorg wordt meer maatwerk : doelen zijn afgestemd op de persoonlijke situatie van de patiënt. Dat zal leiden tot meer betrokkenheid en inzicht in de eigen gezondheidssituatie, aldus zorgverleners. En dat komt de eigen verantwoordelijkheid ten goede Nameting Van de 26 respondenten zeggen er 19 (73%) dat zij degene zijn binnen de praktijk die samen met de patiënt doelen formuleert en het zorgplan opstelt. Bij de vraag naar de rol van de respondent bij het gebruiken van het individueel zorgplan binnen de praktijk, noemen respondenten het vaakst: ondersteunen van patiënten bij het uitvoeren van het opgestelde zorgplan (77%), het boekje Zorgplan Vitale Vaten introduceren bij patiënten (50%), collega (die het plan maakt met de patiënt) bij het opstellen van het plan ondersteunen (27%). Gebruik individueel zorgplan cardiovasculair risicomanagement Een kwart van de 26 zorgverleners gebruikt bij het werken met een individueel zorgplan altijd het zorgplan Vitale Vaten, 38% gebruikt dit bij een deel van de patiënten (gemiddeld bij 29%) en 38% gebruikt het niet en werkt op een andere manier. Op de vraag wat men met betrekking tot het individueel zorgplan overneemt in het HIS, wordt het vaakst gekozen: met de patiënt gemaakte afspraken (77%), letterlijk de geformuleerde doelen (68%), de voortgang van de patiënt m.b.t. de doelen en het plan om deze te bereiken (59%), motivatie van de patiënt (50%), heeft de patiënt het zorgplan Vitale Vaten al dan niet meegekregen (45%). De communicatie met de patiënt over wat is afgesproken, vindt meestal mondeling plaats (77%). Eénenveertig procent vraagt de patiënt dit te noteren, en 36% noteert het zelf. Achttien procent geeft een print mee van de gegevens uit het HIS. Eén respondent vindt het niet prettig om een individueel zorgplan te gebruiken met als argumentatie: op papier doelen stellen is vaak te schools, daarom doe ik dit mondeling en noteer het doel in ons systeem. Dit werkt prettiger en is beter verweven in het consult. Een meerderheid van de respondenten (59%) vindt het gebruiken van een individueel zorgplan een prettige manier van werken. Toelichtingen die hierbij zoal worden gegeven zijn: geeft concreet aan wie wat doet en maakt verantwoordelijkheid van patiënt duidelijker en groter., neemt VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 14

15 meer tijd in beslag dan regulier consult van 20 minuten, resultaten zijn beter, motiveert mij als hulpverlener en de patiënt en voor een geselecteerde patiëntengroep werkt het individueel zorgplan stimulerend om de gekozen doelen ook na te streven. Iets meer dan een derde deel (36%) van de zorgverleners vindt het niet prettig en niet onprettig om een individueel zorgplan te gebruiken. Redenen hiervoor zijn onder andere: bij een aantal mensen werkt het motivatie versterkend om veranderingen in leefwijze met doelen te versterken, bij andere niet, motivatie van patiënt is een probleem en soms is het moeilijk om een individueel zorgplan te maken, bijvoorbeeld bij oudere patiënten. Bijna driekwart van de zorgverleners (73%) startte in de twee maanden voor het invullen van de digitale vragenlijst nog bij patiënten met een individueel zorgplan. Op de vraag of er (groepen) patiënten zijn waarbij men niet met het individueel zorgplan aan de slag is gegaan, antwoordt 82% bevestigend. Hier noemen de respondenten de volgende groepen: allochtonen, patiënten die niet willen werken met het boekje, patiënten die geen of onvoldoende Nederlands spreken, patiënten die al aan doelen werken waar het goed bij loopt, (kwetsbare) ouderen, mensen met goede lifestyle en waarden, niet/onvoldoende gemotiveerde patiënten, patiënten die niet in staat zijn tot zelfmanagement, patiënten met een beperkt cognitief vermogen of patiënten met een lage SES. Eénenveertig procent van de zorgverleners zegt dat er (groepen) patiënten zijn waarbij men gestopt is met het gebruiken van het individueel zorgplan. Gevraagd naar welke groepen dit zijn, komen naar voren: allochtonen, patiënten die goed ingesteld zijn en geen adviezen wensen, bij laag risico, bij patiënten die niet in staat zijn tot zelfmanagement en bij patiënten die aangeven hier niet mee bezig te willen zijn. Bij de vraag wat volgens de zorgverlener de reden is dat niet alle patiënten interesse hebben in het individueel zorgplan, wordt het vaak gekozen dat de patiënt onvoldoende gemotiveerd is (59%), dat het zorgplan te moeilijk voor hen is (50%), dat het zorgplan te uitgebreid voor hen is (41%), en dat er een taalbarrière is (41%). Iets meer dan een derde deel noemt nog een andere reden: gebrek aan zelfmanagement, tijdsdruk, gebruik van boekje met informatie is voor een aantal patiënten overbodig, patiënten begrijpen de meerwaarde niet en willen alleen uitslagen, te schools, wordt ergens thuis neergelegd en niet meer naar gekeken. Ruim een derde deel (36%) zegt het individueel zorgplan niet te hebben toegepast bij patiënten met een lage sociaal economische status, met als meest genoemde reden dat deze categorie weinig aanwezig is in de praktijk. Daarnaast worden genoemd: het werkt bij voorbaat al averechts, is voor deze categorie te moeilijk, weinig motivatie. Zo n tweederde deel van de zorgverleners (68%) heeft het individueel zorgplan niet toegepast bij allochtone patiënten. De redenen hiervoor zijn dat men dergelijke patiënten niet op het spreekuur had en dat er taalbarrière is. Effecten individueel zorgplan cardiovasculair risicomanagement Gevraagd naar wat er voor de respondent verandert door het gebruik van een individueel zorgplan, komen het vaakst zaken naar voren die betrekking hebben op een meer coachende rol van de zorgverlener en een actievere rol van de patiënt. Daarnaast komen zaken naar voren als bewustwording bij de patiënt, meer betrokkenheid van de patiënt, en meer sprake van maatwerk/individuele doelen per patiënt. Op de vraag om in eigen woorden te omschrijven wat er door gebruik van een individueel zorgplan verandert voor de patiënt, komen het meest naar voren de grotere verantwoordelijkheid en de centralere/actievere rol van de patiënt. Ook worden grotere bewustwording/motivatie bij de patiënt, meer zelfmanagement en grotere betrokkenheid onder meer genoemd. VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 15

16 Naast de bovenstaande twee (open) vragen konden zorgverleners aangeven in hoeverre gebruiken van een individueel zorgplan hen helpt om de patiënt meer verantwoordelijkheid te geven en als zorgverlener meer de rol van begeleider/coach aan te nemen. Hierbij zegt 18% dat het heel erg veel helpt, en 59% zegt dat het redelijk veel helpt. Vijf respondenten (23%) vinden dat het individueel zorgplan redelijk weinig hierbij helpt en niemand zegt dat het helemaal niet helpt. Van de één na laatste groep geven er twee als toelichting respectievelijk: ik werk wel met het stellen van doelen, maar niet met het individueel zorgplan en individueel zorgplan sluit aan bij Motivational Interviewing wat we al aantal jaren doen. Boekje is niet persé nodig om patiënten eigen doel te laten stellen. Drie respondenten (14%) vinden het gebruiken van een individueel zorgplan heel erg geslaagd binnen hun praktijk. Hierbij lichten ze toe dat de benadering van chronisch zieken is gewijzigd en de zorgverlener een andere kijk heeft ontwikkeld, dat er positieve resultaten zijn, en dat er veel positieve reacties zijn en veel doelen op korte termijn behaald zijn. De helft van de respondenten vindt het gebruiken van een individueel zorgplan redelijk geslaagd binnen hun praktijk, acht respondenten (36%) vinden het weinig geslaagd, en geen enkele respondent vindt het helemaal niet geslaagd. Degenen die het redelijk geslaagd vinden, lichten onder andere toe dat het blijft zoeken naar een werkvorm, dat de praktijkondersteuners al zeer actief ermee zijn maar de artsen het zich nog meer eigen moeten maken, dat het nog vaker toegepast moet worden om er een duidelijker beeld over te krijgen, en dat het zorgplan nog niet optimaal wordt ingezet. Tien respondenten (45%) zeggen dat patiënten overwegend positief zijn over het gebruiken van een individueel zorgplan. Argumentatie die hiervoor wordt gegeven is zoal dat de patiënt meer betrokken is bij de zorg, en dat het een stok achter de deur geeft voor het bereiken van de doelen. Iets meer dan de helft van de zorgverleners (55%) zegt dat patiënten overwegend noch positief, noch negatief zijn. De toelichting die hierbij het vaakst wordt gegeven is dat patiënten er weinig mee bezig zijn/erop terug komen. Niemand zegt dat de patiënten overwegend negatief zijn over het gebruiken van een individueel zorgplan. Aan de zorgverleners is gevraagd of het gebruiken van een individueel zorgplan volgens hen effect had op een aantal zaken. Het zorgplan had het minste effect op de samenwerking met collega s, gevolgd door de verandering van de leefstijl door de patiënt. De zaken waarbij het grootste deel van de respondenten (41%) aangaf dat er een groot effect is, zijn: verbeteren van het zelfmanagement overall, het formuleren van persoonlijke doelen door de patiënt, en de regie geven aan de patiënt en hem/haar laten bepalen wat er gebeurt. Daarnaast moesten zorgverleners inschatten of een viertal zaken was toegenomen of afgenomen. De frequentie waarmee de patiënt zelf informatie opzoekt over zijn/haar (risico op) hart- of vaatziekten (bijvoorbeeld via internet) is het vaakst toegenomen (32%), gevolgd door het aantal bezoeken dat de patiënt brengt aan de zorgverlener (23%) en het aantal telefonische contacten met de zorgverlener (23%). Het aantal contacten via is het minst vaak toegenomen (14%). De overige zorgverleners zeggen dat er geen effect was op deze vier punten. Van de zorgverleners vindt 41% het niet moeilijk om patiënten te motiveren om doelen te formuleren en een plan van aanpak te maken. Vier zorgverleners (18%) vindt dit een beetje moeilijk, 41% vindt het redelijk moeilijk, en 0% vind het erg moeilijk. Toegelicht wordt dat het niet eenvoudig is om doelen concreet en haalbaar te formuleren en dat patiënten soms slecht te motiveren zijn of de motivatie verliezen. VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 16

17 Voorwaarden De zorgverleners is gevraagd op welke domeinen volgens hen randvoorwaarden nodig zijn om het individueel zorgplan voor cardiovasculair risicomanagement (maximaal) te laten renderen en wat deze randvoorwaarden zijn. Eén respondent geeft aan dat er geen voorwaarden nodig zijn voor het (maximaal) laten renderen van het individueel zorgplan. Volgens de overige 21 respondenten zijn op één of meer gebieden randvoorwaarden noodzakelijk. Met betrekking tot visie op zelfmanagement zijn volgens 17 respondenten (77%) randvoorwaarden nodig. Hierbij komt het meest naar voren dat er een (eenduidige) teamvisie moet zijn die teambreed gedragen wordt. Daarnaast worden ook kennis/inzicht in (nut van) zelfmanagement en in ziektebeelden/ gezondheid en risico s genoemd, evenals betrokkenheid. Op het gebied van benodigde medische deskundigheid zijn volgens acht zorgverleners (36%) randvoorwaarden nodig, waarbij onder andere medische kennis, en de inhoud van zorgstandaarden wordt genoemd. Tien respondenten (45%) geven aan dat er randvoorwaarden nodig zijn ten aanzien van benodigde deskundigheid op gebied van zelfmanagement. De genoemde voorwaarden zijn divers. Onder andere komen naar voren: training/uitleg/scholing en een meer actieve patiënt/meer coachende rol van de zorgverlener. Rondom het onderwerp samenwerking zijn er volgens 17 respondenten (77%) randvoorwaarden nodig. Hierbij geeft bijna iedereen aan dat goede samenwerking met andere disciplines nodig is. Volgens vijftien respondenten (68%) zijn er randvoorwaarden nodig rondom de hoeveelheid beschikbare tijd. Hierbij noemen vrijwel alle respondenten dat er, met name in het begin, voldoende tijd moet worden gereserveerd. Elf respondenten (50%) zijn van mening dat met het werken met één contactpersoon per patiënt die samen met de patiënt het zorgplan samenstelt randvoorwaarden nodig zijn. Hierbij wordt veelal genoemd dat het nodig is hier goede afspraken over te maken en deze duidelijk te communiceren naar de patiënt. Volgens vijf respondenten (23%) zijn nog randvoorwaarden nodig op andere gebieden dan de bovengenoemde. Hierbij komt onder andere naar voren dat alle betrokken zorgverleners met het individueel zorgplan moeten werken en het volledige team op de hoogte moet zijn van het individueel zorgplan, goede registratie van afspraken, goede registratie in het Huisartsen Informatie Systeem (HIS), HIS aanpassing in protocollen, en meer ICT en educatie informatie voor de patiënt. Volgens zes respondenten (27%) gelden er voor allochtone patiënten en/of patiënten met een lage sociaal economische status (SES) geen extra randvoorwaarden om het zorgplan te laten renderen. Veertien respondenten (64%) zeggen dat er voor allochtone patiënten nog extra randvoorwaarden gelden. Hierbij komt het vaakst naar voren dat de taalbarrière zo gering mogelijk moet zijn, bijvoorbeeld door een boekje in eigen taal, gebruik van (meer) plaatjes, gebruik maken van een tolk, tolkentelefoon of familie, of meer tijd uittrekken. Volgens acht respondenten (36%) gelden er extra randvoorwaarden voor patiënten met lage SES. Hierbij komen naar voren dat extra tijd nodig is voor uitleg en begeleiding, informatie moet vaker herhaald worden, er is meer behoefte aan directieve aanpak, meer met platen werken, kleinere doelen formuleren, op maat maken, en snappen waar we het over hebben. In totaal vijftien respondenten geven tips om het werken met een individueel zorgplan bij patiënten met lage SES en/of allochtonen te laten slagen. Hierbij komen voor een groot deel weer de zaken naar voren die ook bij de aanvullende randvoorwaarden aan bod kwamen. Volgens negentien respondenten (86%) kan het individueel zorgplan ook ingezet worden voor andere aandoeningen dan hart- en vaatziektes. Het vaakst worden hier genoemd: COPD (9 keer) en diabetes (9 keer). Vijf zorgverleners denken dat VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 17

18 het bij alle chronische ziektes kan, waarbij één respondent opmerkt dat het om ziektes moet gaan waarbij het gedrag van de patiënt het vervolg beïnvloedt. Volgens negen zorgverleners (41%) zijn er aandoeningen waarvoor het individueel zorgplan in elk geval niet bruikbaar is. De aandoeningen die ze noemen zijn divers. Onder andere komen naar voren: aandoeningen waarbij lifestyle aspecten minder een rol spelen, acute/kortdurende klachten, complexe problematiek, Alzheimer, spierziekten en oncologie. Toepasbaarheid Van de zorgverleners vinden er twee (9%) het gebruiken van een individueel zorgplan niet goed toepasbaar in de dagelijkse praktijk. Als redenen noemen ze: geen voldoende bekostiging en ICT mogelijkheden en kost veel tijd, matige motivatie patiënten. De helft van de respondenten vindt het zorgplan redelijk toepasbaar. Het vaakst wordt hierbij als argumentatie genoemd dat er niet altijd voldoende tijd is, en enkele keren noemen de zorgverleners dat het niet bij iedereen mogelijk is. Negen respondenten (41%) vinden het gebruiken van een individueel zorgplan goed toepasbaar in de dagelijkse praktijk. Gevraagd naar de voordelen van het gebruiken van een individueel zorgplan ten opzichte van werken zonder individueel zorgplan, noemen de zorgverleners diverse zaken. Veelal (9 keer) komen zaken naar voren die betrekking hebben op meer samenspraak met/verantwoordelijkheid/betrokkenheid van de patiënt. Ook het bewust (op papier) omschrijven/concreet maken van doelen wordt vaak genoemd (9 keer). Daarnaast komt een grotere motivatie bij de patiënt drie keer naar voren, en betere zorg (afgestemd op de patiënt) wordt drie keer genoemd. Als meest genoemde nadeel van het gebruiken van een individueel zorgplan, geven de respondenten het vaakst (8 keer) aan dat het (met name in het begin) meer tijd kost. Daarnaast noemen de zorgverleners bijvoorbeeld dat er meer administratie moet plaatsvinden, dat de patiënt gemotiveerd moet zijn, en dat niet elke patiënt de nieuwe/andere rol prettig vindt. Als antwoord op de vraag naar welke problemen/knelpunten de zorgverlener heeft ervaren bij het gebruiken van het individueel zorgplan, komen onder andere zaken terug die al bij eerder vragen aan de orde kwamen. Zo komt de tijdsinvestering opnieuw naar voren (5 keer), het feit dat mensen (na verloop van tijd) afhaken/het boekje vergeten mee te nemen naar het consult (5 keer), het gebrek aan motivatie (3 keer). Drie zorgverleners noemen de registratie, waarbij wordt aangegeven dat er veel geregistreerd moet worden, dat er geen goede elektronische registratie is, en dat er geen goede aansluiting is op het HIS. De meeste respondenten vinden het individueel zorgplan een aanvulling op andere hulpmiddelen/informatiemateriaal voor cardiovasculair risicomanagement. Enkelen merken op dat niet alle patiënten er behoefte aan hebben/het niet bij alle patiënten past. Ondersteuning vanuit Vilans Met de ondersteuning van Vilans wordt bedoeld: startconferentie, werkconferentie, slotconferentie, boekje Zorgplan Vitale vaten, Handreiking Aan de slag met het zorgplan CVRM, de overzichtskaart en contact per telefoon/e mail met medewerkers van Vilans. Bij de vraag In hoeverre kreeg u door de ondersteuning vanuit Vilans een goed beeld van hoe u in de praktijk met het individueel zorgplan aan de slag moest?, koos één respondent het antwoord helemaal niet, drie respondenten (14%) een beetje, tien respondenten (45%) redelijk goed en acht respondenten (36%) heel goed. Twee respondenten lichten toe dat met name de sessie met de acteur tijdens een werkconferentie leerzaam was. Gevraagd naar de mate waarin men door de ondersteuning vanuit Vilans de benodigde vaardigheden aangeleerd kreeg om in de praktijk met het individueel VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 18

19 zorgplan aan de slag te kunnen gaan, kiezen twee respondenten (9%) helemaal niet, zes respondenten (27%) een beetje, acht respondenten (36%) redelijk goed, en zes respondenten (27%) vonden dit heel goed. Van de 22 zorgverleners hebben er drie (14%) het plan van aanpak Plan van aanpak en werkafspraken voor het team dat is uitgedeeld in de startconferentie helemaal gebruikt in de praktijk. Iets meer dan de helft (55%) gebruikte dit gedeeltelijk, en 32% gebruikte dit niet. Zeven respondenten (32%) vonden dit plan bruikbaar in de praktijk, 55% vond het niet helemaal bruikbaar en 14% vond het niet bruikbaar. Het Stappenplan Ondersteun zelfmanagement van chronisch zieken dat is uitgedeeld tijdens de werkconferentie, gebruikten zeven zorgverleners (32%) helemaal in de praktijk, 45% gebruikte het gedeeltelijk, en 23% gebruikte het niet. Achttien respondenten vinden dat ze met de ondersteuning door Vilans voldoende zijn begeleid in het gebruik van het individueel zorgplan. Vier zorgverleners zouden iets aanpassen in de ondersteuning, waarbij ze noemen: boekje wat aanpassen, zoals al aangegeven. Laat product wat meer los, info film voor patiënten die in wachtkamer kan worden gebruikt, meer oefenen met de acteur/patiënt van gespreksvoering en probeer de trainingen compacter te houden en op een dagdeel. 3.2 Interviews zorgverleners Inleiding Naast de dataverzameling via vragenlijsten, heeft Vilans 10 zorgverleners telefonisch geïnterviewd. Gekozen is om drie huisartsen en zeven praktijkondersteuners te interviewen. Praktijkondersteuners hebben de meest actieve rol in relatie tot het individueel zorgplan. In deze paragraaf zijn de belangrijkste bevindingen uit deze interviews opgenomen Rol zorgverlener Een huisarts geeft aan zichzelf vooral als coach te zien: ik ben een hulpmiddel, patiënten moeten zelf aan hun gezondheid werken. De huisarts zou vooral medische informatie moeten geven, zodat patiënten in staat zijn om de juiste keuzes te maken. De huisarts probeert op hoofdlijnen in overeenstemming met een patiënt het beleid vast te stellen. Verder neemt de praktijkondersteuner (POH) de begeleiding van patiënten op zich. Een andere huisarts vult aan: huisartsen hebben de neiging veel naar zich toe te trekken, ze willen mensen beter maken. Het is nu van belang meer achterover te gaan zitten en de patiënt een keuze te laten maken. Ook als mensen iets niet willen, is dat een keuze. Dit vraagt wel een heel duidelijke mindshift bij huisartsen. Het kost tijd om hieraan te werken. De derde huisarts geeft aan dat het uitgangspunt van meer eigen verantwoordelijkheid en eigen keuzes maken prima aansluit bij hun bestaande manier van werken. Hij zegt: ik ben medebehandelaar. Ik ben verantwoordelijk voor datgene dat patiënten zelf niet kunnen overzien. Zorgverleners benadrukken dat het werken met een individueel zorgplan vooral een teamgebeuren moet zijn. Niet alleen is het belangrijk dat het hele team weet waar een patiënt mee bezig is, maar je kunt elkaar ook ondersteunen in de nieuwe rol als coach. VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 19

20 3.2.3 Eigen keuzes patiënt Het verstrekken van goede informatie is volgens zorgverleners een voorwaarde voor patiënten om keuzes over hun gezondheid te kunnen maken. Een huisarts zegt: door te informeren over risicofactoren en de consequenties voor hun gezondheid, probeer je mensen inzicht te geven in hun aandoening. Zo probeer je mensen invloed te geven. Je probeert samen te achterhalen wat mensen echt willen en aan te sluiten op wat bij hun leven past. Deze huisarts geeft aan dat afspraken over het veranderen van de leefstijl het moeilijkst zijn. Daarin verandert volgens hem weinig. Er is gedragsverandering nodig bij patiënten. Als we ervan uitgaan dat patiënten verantwoordelijk zijn voor hun gezondheid, moeten ze ook invloed kunnen hebben. Ze moeten dan wel weten hoe ze iets moeten doen en dat ze het zelf moeten doen. Wij kunnen alleen ondersteunen, aldus een andere huisarts. In een aantal praktijken vindt een schakelconsult plaats. Patiënt, huisarts en POH spreken samen over risicofactoren en doelen die een patiënt kan opstellen. In dit schakelconsult benadrukt de huisarts het belang van het weten van risicofactoren en de rol die de patiënt daarin heeft. Daarna zijn er controlemomenten. Afspraken maken is voor veel patiënten een stok achter de deur, zeggen zorgverleners. Bij mensen die niet zelf met vragen komen, ga je als zorgverlener op zoek naar drijfveren. Een huisarts: je moet een ingang zoeken, exploreren, vragen waarom mensen iets doen of willen Doelen en plan maken Zorgverleners benadrukken het belang van een stapsgewijze aanpak: doelen moeten niet te groot zijn. Grote doelen leiden vaak tot frustratie bij zowel patiënten als zorgverleners. Vooral de praktijkondersteuners helpen patiënten bij het stellen van doelen. Zij hebben meer tijd voor patiënten en kennen hun leefsituatie beter, aldus enkele huisartsen. Daardoor is het voor praktijkondersteuners makkelijker in te schatten of de gekozen doelen voor patiënten haalbaar zijn. Begrijpelijke taal en een haalbaar plan is het belangrijkste, aldus een huisarts. Belangrijk is dat patiënten zichzelf niet overvragen. Het is belangrijk successen te behalen, dat motiveert om verder te gaan. Meetbaar en niet te groot, is het advies. Patiënten vinden het heel moeilijk om aan een plan te werken, zeker als het om leefstijl gaat (zie: eigen keuzes). Een huisarts vertelt: het vlees is zwak. Het is moeilijk te veranderen. Ik deel mijn zorgen met hen, probeer ze te motiveren en inzicht te verschaffen in de hoop dat ze er iets aan doen Informatie geven en laten opzoeken Het is belangrijk vooral uitleg te geven over risicofactoren. Als je merkt dat mensen weinig inzicht hebben, is het goed informatie te geven over de gevolgen ervan voor hun gezondheid. Je moet wel oppassen met doemscenario s, al mag je best heel direct zijn bij sommige patiënten, aldus een huisarts. Een andere huisarts zegt tegen patiënten dat ze het verste komen als ze een doel en een plan voor hun gezondheid hebben. Hij geeft aan: patiënten reageren hier in het algemeen heel positief op. Sommigen verwachten dat een pil alles beter maakt, maar dat is heel menselijk. Ik zeg dan dat we dat natuurlijk allemaal wel willen. Vooral informatie verstrekken over complicaties die risicofactoren met zich meebrengen vinden zorgverleners belangrijk. Patiënten moeten ook weten wat er kan gebeuren als ze niets doen. Een voorbeeld hiervan zijn mensen die niet willen stoppen met roken. Je legt ze dan de feiten uit, zoveel mogelijk op een niet-confronterende manier. Een link leggen met waar ze al last van hebben, bijvoorbeeld kortademigheid, maakt het voor veel patiënten duidelijk. Het VILANS / Eindrapport Individueel Zorgplan Cardiovasculair Risicomanagement 20