ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2012

Transcriptie

1 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2012 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. U wilt onze tandartsverzekerin of het Privé Zorpakket. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen. Welkom bij ONVZ. Zonder volledie informatie kunnen wij niet voor u aan de sla U wilt een verzekerin afsluiten voor uzelf en voor eventuele ezinsleden. Wij hebben de voorletters, de naam en het burerservicenummer van iedereen nodi. Alle personen noemen we verzekerden. U kunt uw aanvraa ook reelen via onvz.nl Voorletters en achternaam m v eboortedatum burerservicenummer 1 Voorletters en achternaam verzekerde 2 m v eboortedatum burerservicenummer 2 Voorletters en achternaam verzekerde 3 m v eboortedatum burerservicenummer 3 Voorletters en achternaam verzekerde 4 m v eboortedatum burerservicenummer 4 Voorletters en achternaam verzekerde 5 m v eboortedatum burerservicenummer 5 De datum waarop u het Zorplan wilt laten inaan? Vrije Keuze Basisverzekerin biedt u een prima basis Met onze basisverzekerin bent u (voor een root deel) verzekerd van noodzakelijke medische kosten. Kruis aan wie wel een basisverzekerin neemt. En wie niet. keuze Basisverzekerin Geen basisverzekerin Als iemand uit het buitenland komt of juist daar aat werken, elden voor een basisverzekerin andere reels. Wilt u meer weten? Ga naar onvz.nl of bel ons Service Center op Wij helpen u raa. keuze verzekerde 2 Basisverzekerin Geen basisverzekerin keuze verzekerde 3 Basisverzekerin Geen basisverzekerin keuze verzekerde 4 Basisverzekerin Geen basisverzekerin keuze verzekerde 5 Basisverzekerin Geen basisverzekerin Een andere nationaliteit dan de Nederlandse Heeft iemand een andere dan de Nederlandse nationaliteit? Geef dan duidelijk aan om wie het aat en wat de nationaliteit is. Heeft de persoon een EU-nationaliteit, stuur dan een kopie van het paspoort of Europees identiteitsbewijs mee. Bij een niet-eu-nationaliteit vraen we u een kopie van het paspoort en van de beschikkin van de IND mee te sturen. Voor personen met inkomsten uit het buitenland of werkzaam in het buitenland kunnen andere reels elden Zijn er personen die een basisverzekerin willen en die werkzaam zijn in het buitenland of inkomsten ontvanen uit het buitenland? Ja - Licht hieronder toe Geef aan om wie het aat, in welk land er ewerkt wordt, uit welk land de inkomsten komen, en het soort inkomsten, zoals inkomen uit arbeid, pensioen of een uitkerin. Wij kunnen u om aanvullende informatie vraen.

2 Met ONVZ Vrije Keuze Zorplan is uw ezondheid in oede handen. ONVZ biedt u een ruime keuze. Zo kunt u kiezen voor een aanvullende verzekerin, een tandartsverzekerin en een Privé Zorpakket. Ook bij onze basisverzekerin kunt u zelf kiezen voor de hoote van uw vrijwillie eien risico. Wat is een eien risico? Het eerste deel van de zorkosten die een verzekerde elk kalenderjaar zelf moet betalen, noemen we het eien risico. Elke verzekerde van 18 jaar en ouder heeft een verplicht eien risico. De overheid stelt dit verplichte eien risico elk jaar vast. Een aanvullende verzekerin zonder onze basisverzekerin? Als u een basisverzekerin bij ONVZ afsluit, maar wel een aanvullende verzekerin, berekenen wij een toesla van 50% op de premie voor de aanvullende verzekerin. Een aanvullende verzekerin voor iemand joner dan 18 jaar? Voor verzekerden joner dan 18 jaar ma de dekkin van een aanvullende verzekerin niet hoer zijn dan die van hun ouders. Sluiten de ouders elk een andere aanvullende verzekerin af? Dan kunt u voor de kinderen, joner dan 18 jaar, kiezen voor de verzekerin van de ouder met de hooste dekkin. Voor een aanvullende verzekerin kiezen als u in het buitenland woont? Wij kunnen u Vrije Keuze, of aanbieden. Het Privé Zorpakket of als u in het buitenland woont? Wij kunnen u de aanbieden. De overie modules en niet. zonder onze basisverzekerin? Als u een basisverzekerin bij ONVZ afsluit, maar wel, berekenen wij een toesla van 25% op de premie voor. Onze medische dienst beoordeelt uw antwoorden op de bijlae. De medische dienst van ONVZ beoordeelt de antwoorden op de ezondheidsvraen op de bijlae bij dit formulier. De dienst meldt de bevindinen aan ONVZ. Pas daarna besluiten wij of u de verzekerin kunt afsluiten, of niet. ONVZ Vrije Keuze Zorplan voor Vul voor elke verzekerde apart het Vrije Keuze Zorplan in. Let oed op de nummers, zodat wij weten om wie het aat. Bij de basisverzekerin 100 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico Zor Luxe Zor Assistent Zor Totaal Eien risico. Minder premie betalen voor uw basisverzekerin? Naast uw verplichte eien risico kunt u kiezen voor een vrijwilli eien risico. Bij de basisverzekerin Is de basisverzekerin alleen niet voldoende? Sluit een aanvullende verzekerin af van beperkt tot zeer uitebreid. Soms hoeven wij niet meer te weten over uw ezondheid. Soms wel. Kiest u onze basisverzekerin in combinatie met of? Of kiest u alleen voor onze basisverzekerin? Dan is één informatie nodi over uw ezondheid. Zie de bijlae bij dit formulier. Kies met zelf uw veroedin. Deze tandartsverzekerin kunt u kiezen voor iedereen vanaf 18 jaar. Module A Module B Module C Module D alleen in combinatie met Soms vraen we meer informatie over uw ebit. Kiest u voor of voor een van onze tandartsverzekerinen, dan willen wij meer weten over uw ebit. Als u voor de Module A kiest, dan hoeft dat niet. Zie de bijlae bij dit formulier. Privé Zorpakket Privé Zorpakket is iets voor u, als rust en privacy voor u belanrijk zijn. Uit het Privé Zorpakket kunt u kiezen voor iedereen vanaf 18 jaar. Met snel weer aan de sla. Of u ondernemer bent of niet, vanaf 18 jaar kunt u kiezen voor. Geen vrijwilli eien risico en extra verzekerin.

3 verzekerde 2 verzekerde 3 verzekerde 4 verzekerde 5 Verzekerde 2 kiest voor hetzelfde zorplan als Verzekerde 3 kiest voor hetzelfde zorplan als Verzekerde 4 kiest voor hetzelfde zorplan als Verzekerde 5 kiest voor hetzelfde zorplan als Bij de basisverzekerin Bij de basisverzekerin Bij de basisverzekerin Bij de basisverzekerin 100 vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico Aanvullende verzekerin Aanvullende verzekerin Aanvullende verzekerin Aanvullende verzekerin Module A Module A Module A Module A Module B Module B Module B Module B Module C Module C Module C Module C Module D + Module D + Module D + Module D + Privé Zorpakket Privé Zorpakket Privé Zorpakket Privé Zorpakket Zor Luxe Zor Luxe Zor Luxe Zor Luxe Zor Assistent Zor Assistent Zor Assistent Zor Assistent Zor Totaal Zor Totaal Zor Totaal Zor Totaal Geen vrijwilli eien risico en extra verzekerin Geen vrijwilli eien risico en extra verzekerin Geen vrijwilli eien risico en extra verzekerin Geen vrijwilli eien risico en extra verzekerin Beschermin persoonseevens ONVZ verwerkt uw eevens voor het verzekeren, marketinactiviteiten, fraudebestrijdin en statistische analyse. Voor fraudebestrijdin en beheersin van de risico s kan ONVZ uw eevens raadpleen bij de Stichtin CIS. Meer informatie vindt u op Als u dit formulier ondertekent, eeft u ONVZ toestemmin uw eevens uit te wisselen met derden. Uiteraard moet dit dan wel noodzakelijk zijn voor de uitvoerin van de verzekerin(en). Persoonlijke eevens checkt ONVZ bij de Gemeentelijke Basisadministratie. Polisvoorwaarden en contractperiode Kijk voor de polisvoorwaarden op onvz.nl. U kunt ze ook opvraen bij ons Service Center op Na het afsluiten van een verzekerin ontvant u de polisvoorwaarden. Op de verzekerin(en) is Nederlands recht van toepassin. Een verzekerin loopt steeds voor een kalenderjaar tot u deze schriftelijk en op tijd opzet. Opzerecht Bij het aanaan van de basisverzekerin en/of een aanvullende verzekerin, hebt u als verzekerinnemer een bedenktijd van 14 daen. U kunt de verzekerin schriftelijk opzeen binnen 14 daen na het sluiten van de verzekerin, of, als dat later is, binnen 14 daen nadat u de polisvoorwaarden hebt ontvanen. Hierdoor bestaat er een aanspraak op dekkin. ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsreister: , AFM-nr: ) voert de Basisverzekerin uit. ONVZ Aanvullende Verzekerin N.V. (handelsreister: , AFM-nr: ) de aanvullende en andere verzekerinen. Beide zijn evestid te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Telefoon: Fax: Internet:

4 Voor onze administratie hebben wij no een aantal eevens van u nodi Bent u een nieuwe klant en kiest u een andere inansdatum dan 1 januari? Kruis dan aan waarom u de verzekerin aanvraat. In verband met een scheidin Een verhuizin uit het buitenland No niet verzekerd voor zor Een andere reden - Licht hieronder toe ONVZ Overstapservice maakt het u makkelijk Met deze aanvraa van uw zorverzekerin eeft u ONVZ toestemmin om namens u uw huidie zorverzekerin op te zeen. U eeft ons ook toestemmin om namens alle verzekerden de aanvullende ziektekostenverzekerin(en) bij de huidie zorverzekeraar op te zeen. Wilt u niet dat ONVZ de aanvullende verzekerin(en) voor u opzet? Kruis dan dit hokje aan. We willen no weten wie de verzekerinnemer is De correspondentie -ook over de declaraties van verzekerden- sturen wij naar één persoon, de verzekerinnemer. Hij/zij is verantwoordelijk voor de betalin van de premie, eien risico s, eien bijdraen en eventuele vooreschoten bedraen. Voorletters en achternaam verzekerinnemer Heeft u een verzekerinsadviseur? Vermeld naam en vestiinsplaats van de adviseur Huisnummer Toevoein Straatnaam Postcode Plaats Telefoonnummer thuis Telefoonnummer mobiel adres Betaal de jaarpremie in één keer en ontvan 3% kortin Onderetekende aat ermee akkoord dat ONVZ mededelinen over de (aanevraade) verzekerin(en) en naar aanleidin van de ezondheidsvraen lans elektronische we doet. ONVZ wijst erop dat het hier een onbeveilide route betreft. Aan wie aat u premie betalen? Direct aan ONVZ Via mijn verzekerinsadviseur Hoe vaak betaalt u de premie? Eén keer per jaar met 3% kortin Elk half jaar met 2% kortin Elk kwartaal met 1% kortin Elke maand Wat is het rekeninnummer? Voor de betalinen aan ONVZ Voor de veroedin van declaraties Hoe betaalt u aan ONVZ? Via automatische incasso Betaalt u per maand? Dat kan alleen via automatische incasso Per acceptiro De handtekenin Met het zetten van de handtekenin verklaart u, als verzekerinnemer, het formulier en de bijlae, als dat nodi blijkt, volledi en juist te hebben inevuld. U verklaart dat ook voor de andere te verzekeren personen. Als achteraf blijkt dat het formulier of de bijlae onjuist of onvolledi is inevuld, kan dat evolen hebben voor de verzekerin(en) of voor de afhandelin van declaraties. Datum van ondertekenin Handtekenin verzekerinnemer Stuur dit formulier, en als dat nodi is ook de bijlae met ezondheidsvraen, naar: ONVZ Zorverzekeraar postbus 425, 3990 GE Houten of fax naar: Een andere nationaliteit dan de Nederlandse? Heeft de persoon een EU-nationaliteit, stuur dan een kopie van het paspoort of Europees identiteitsbewijs mee. Bij een niet-eu-nationaliteit vraen we u een kopie van het paspoort en van de beschikkin van de IND mee te sturen. Nadat wij uw aanvraa hebben ontvanen, krijt u binnen enkele daen bericht van ons.

5 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2012 Bijlae met ezondheidsvraen Bij de keuze voor sommie verzekerinen hebben wij informatie nodi over uw ezondheid. Hiervoor vult u deze bijlae in. De bijlae hoort bij uw zorverzekerinsaanvraa. Onze medische dienst beoordeelt uw antwoorden en aat daar vertrouwelijk mee om. De dienst meldt de bevindinen aan ONVZ. Daarna besluiten wij of u de verzekerin kunt afsluiten, of niet. De dienst meldt de bevindinen overiens alleen als u daar toestemmin voor eeft. U eeft vanzelf toestemmin door uw aanvraa te ondertekenen. Maar wilt u eerst zelf kennisnemen van de bevindinen en daarna zelf beslissen of ONVZ wordt eïnformeerd? Kruis dan dit hokje aan Alleen vraa 1 t/m 6 invullen - als u kiest voor of zonder Vrije Keuze Basisverzekerin, - of als u kiest voor of, - of als u kiest voor, Zor Luxe, Zor Assistent of Zor Totaal. Alleen vraa 7 t/m 10 invullen - als u kiest voor Module B, C of D. Vraa 1 t/m 10 invullen - als u kiest voor. In alle andere situaties hoeft u een vraen in te vullen. ONVZ Zorverzekeraar bewaart uw medische eevens in een dossier. Onze medische dienst beheert dit dossier volens officiële reels. U kunt bezwaar maken teen de verwerkin van uw medische eevens door ONVZ. Zo n bezwaar kan leiden tot het niet sluiten van de verzekerin. Medische vraen (vraa 1 t/m 6) Altijd invullen voorletters en naam verzekerinnemer Huisnummer Postcode 1 Is iemand de afelopen twee jaar bij een arts of andere behandelaar eweest? Heeft iemand de afelopen twee jaar een behandelin of consult ehad: van een arts of alternatief behandelaar? op het ebied van fysiotherapie, manueel therapie of Mensendieck/Cesar oefentherapie? op het ebied van chiropractie, podotherapie, huidtherapie of osteopathie? Om welke verzekerde(n) aat het? En welk soort behandelaar en behandelin betrof het? Waarvoor en wanneer onderinen de personen de behandelin? Of is iemand no onder behandelin? Noem het aantal behandelinen en consulten. 2 Medicijnebruik Gebruikt iemand medicijnen? Het kan om één soort medicijn aan, of om verschillende soorten. Geef aan wie van de verzekerden medicijnen ebruikt. Waarvoor ebruiken die personen medicijnen? Welke medicijnen zijn dat? En wat is de doserin? 3 Een hulpmiddel ebruiken Draat iemand een bril, contactlenzen, een hoortoestel, een pruik of haarstukje, steunzolen of prothese? Of ebruikt iemand een ander hulpmiddel? Het kan om meer dan één hulpmiddel aan. Geef aan wie van de verzekerden hulpmiddelen heeft. Om welke hulpmiddelen aat het?

6 4 Bij een orthodontist Is iemand onder behandelin bij een orthodontist, bijvoorbeeld omdat hij of zij een beuel voor tanden of kiezen draat? Of verwacht iemand zo n behandelin binnen één jaar? Om welke verzekerde(n) aat het? En in welk stadium is de behandelin? Of wanneer start de behandelin? 5 Een consult of behandelin binnen één jaar Is voor iemand een consult, behandelin, onderzoek of controle nodi of ewenst, of is dit binnen één jaar te verwachten? Om welke verzekerde(n) aat het en waarvoor? 6 Vrij van klachten Zijn alle verzekerden lichamelijk en eestelijk ezond en vrij van klachten? - Licht hiernaast toe Om welke verzekerde(n) aat het? Geef aan om welke klachten, aandoenin of ziekte het aat. Tandheelkundie vraen (vraa 7 t/m 10) Altijd invullen voorletters en naam verzekerinnemer Huisnummer Postcode Bij een tandarts onder behandelin eweest Heeft iemand een behandelin bij een tandarts ehad? Bijvoorbeeld voor het aanbrenen van een facin of kroon, inlay, bru of implantaat. Of omdat iemand een edeeltelijke prothese kree. Binnenkort een tandartsbehandelin Verwacht iemand een behandelin bij een tandarts? Bijvoorbeeld omdat iemand een kroon nodi heeft, of een inlay, bru of implantaat. Of mist iemand een of meer tanden of kiezen? Behandelin aan het tandvlees Heeft iemand een behandelin aan het tandvlees ehad? Of verwacht iemand een behandelin aan het tandvlees? Vrij van klachten Is iedereen vrij van klachten als het aat om tanden, kiezen of tandvlees? Nee - Licht hiernaast toe Ja, iedereen Geef aan wie van de verzekerden een behandelin heeft ehad. Om welke behandelin aat het? En om hoeveel elementen? Geef aan wie van de verzekerden een behandelin verwacht. Om welke behandelin aat het? En om hoeveel elementen? Welke verzekerden hebben een behandelin ehad? Wat waren de klachten? Welke verzekerden verwachten no een behandelin? En wat zijn de klachten? Geef aan wat no niet aan de orde is ekomen. Wie hebben klachten? En waarover?