Aanmeldformulier zorgverzekering 2017

Transcriptie

1 Aanmeldformulier zorverzekerin 2017 Welkom bij PNOzor. Je staat op het punt jouw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Wat je ook kiest, je bent bij ons in oede handen. Bedankt dat je kiest voor PNOzor. Je wilt een verzekerin afsluiten voor jezelf en voor eventuele ezinsleden. Wij hebben de voorletters, de naam en het burerservicenummer van iedereen nodi. Vul het formulier volledi in, dan aan we meteen voor je aan de sla. Je kunt jouw aanvraa ook reelen via Voorletters en achternaam verzekerde 1 m v eboortedatum 1 Voorletters en achternaam verzekerde 2 m v eboortedatum 2 Voorletters en achternaam verzekerde 3 m v eboortedatum 3 Voorletters en achternaam verzekerde 4 m v eboortedatum 4 Voorletters en achternaam verzekerde 5 m v eboortedatum 5 De datum waarop je de verzekerin wilt laten inaan De basisverzekerin van PNOzor biedt je een prima basis. Met onze restitutieverzekerin ben je (voor een root deel) verzekerd teen noodzakelijke medische kosten. Kruis aan wie wel de basisverzekerin kiest en wie niet. keuze verzekerde 1 keuze verzekerde 2 Een andere nationaliteit dan de Nederlandse. Heeft iemand een andere dan de Nederlandse natio-naliteit? Geef dan duidelijk aan om wie het aat en wat de nationaliteit is. Heeft de persoon een EU-nationaliteit, stuur dan een kopie van het paspoort of Europees identiteitsbewijs mee. Bij een niet-eu-nationaliteit vraen we je een kopie van het paspoort en van de verblijfsverunnin (voor- en achterkant) mee te sturen. Basisverzekerin Geen basisverzekerin Als iemand uit het buitenland komt of juist daar aat werken, elden voor een basisverzekerin andere reels. Wil je meer weten? Bel ons Service Center op Wij helpen je raa. Basisverzekerin Geen basisverzekerin keuze verzekerde 3 Basisverzekerin Geen basisverzekerin keuze verzekerde 4 Basisverzekerin Geen basisverzekerin Zijn er personen die een basisverzekerin willen en die werkzaam zijn in het buitenland of inkomsten ontvanen uit het buitenland? Ja - Licht hieronder toe. Geef aan om wie het aat, in welk land er ewerkt wordt, uit welk land de inkomsten komen, en het soort inkomsten, zoals inkomen uit arbeid, pensioen of een uitkerin. keuze verzekerde 5 Basisverzekerin Geen basisverzekerin Wij kunnen je om aanvullende informatie vraen.

2 paina 2 Met de verzekerinen van PNOzor ben je in oede handen. PNOzor biedt je een ruime keuze. Zo kun je kiezen voor een aanvullende verzekerin of een tandartsverzekerin die bij je past. Ook bij onze basisverzekerin kun je zelf kiezen voor een vrijwilli eien risico. Wat is een eien risico? Het eerste deel van de zorkosten die een verzekerde elk kalenderjaar zelf moet betalen, noemen we het eien risico. Elke verzekerde van 18 jaar en ouder heeft een verplicht eien risico. De overheid stelt het verplicht eien risico elk jaar vast. Een aanvullend zorpakket zonder onze basisverzekerin? Als je een basisverzekerin bij PNOzor afsluit, maar wel een aanvullende verzekerin, betaal je een toesla op de premie van 50%. Kinderen tot 18 jaar ratis meeverzekerd. Voor kinderen tot 18 jaar betaal je een premie voor de basisverzekerin. Bij PNOzor ontvanen kinderen daarnaast ratis de meest uitebreide aanvullende ver zekerin van één van de volwassenen. Dit eldt ook voor de tandartsverzekerin en buitenlandverzekerin. met keuzevoordeel Van sommie veroedinen weet je van tevoren al dat je ze niet ebruikt. Daarom bieden we keuzevoordeel binnen. Je laat dan veroedinen vervallen in ruil voor een laere premie. Je krijt zo een verzekerin die beter aansluit op jouw persoonlijke situatie. Voor kinderen tot 18 jaar, die zijn meeverzekerd op een, zijn altijd alle veroedinen binnen de van toepassin. Dus ook als je zelf een aantal veroedinen uitzet, zijn je kinderen volledi verzekerd! Wil je ebruik maken van keuzevoordeel in jouw? Check dan oed de modules die je laat vervallen in het Dekkinsoverzicht of de Veroedinswijzer op Deze kan alleen in combinatie met een Nederlandse basisverzekerin worden afesloten. Opzerecht Bij het aanaan van de basisverzekerin en/of een aanvullende verzekerin, heb je als verzekerinnemer een bedenktijd van 14 daen. Je kunt de verzekerin schriftelijk opzeen binnen 14 daen na het sluiten van de verzekerin, of, als dat later is, binnen 14 daen nadat je je polisblad hebt ontvanen. Hierdoor bestaat er een aanspraak op dekkin. PNOzor verzekerinen voor verzekerde 1 Vul voor elke verzekerde apart de aanvullende zorpakketten in. Let oed op de nummers, zodat wij weten om wie het aat. Bij de basisverzekerin Geen vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico Is de basisverzekerin alleen niet voldoende? Sluit een aanvullend zorpakket af van beperkt tot zeer uitebreid. Ik wil de volledie Ik wil keuzevoordeel in mijn en zet de volende drie modules uit: Mondzor Farmaceutische zor Hulp Zor i.v.m. eboorte Alternatieve eneeswijzen / Preventieve zor Eien risico. Minder premie betalen voor jouw basisverzekerin? Naast het verplichte eien risico kun je kiezen voor een vrijwilli eien risico. met keuzevoordeel: Zet drie modules uit en ontvan 15% kortin op de premie van je. Kruis de drie modules aan die je wilt laten vervallen. Op de volende paina kun je ook voor volwassen medeverzekerden kiezen voor keuzevoordeel binnen. * Kies je voor PNO Extra of PNO Compleet, dan willen wij raa meer weten over jouw ezondheid. Beantwoord dan de ezondheidsvraen in de bijlae. Reis je veel? Dan is het dé aanvullende verzekerin voor jou. Kies met de tandartsverzekerin zelf jouw veroedin. Deze verzekerin kun je kiezen voor iedereen vanaf 18 jaar * Kies je voor Tandarts Extra of voor Tandarts Compleet, dan willen wij meer weten over jouw ebit. Beantwoord dan de ezondheidsvraen in de bijlae.

3 paina 3 verzekerde 2 verzekerde 3 verzekerde 4 verzekerde 5 Verzekerde 2 kiest voor hetzelfde verzekerinspakket Verzekerde 3 kiest voor hetzelfde verzekerinspakket Verzekerde 4 kiest voor hetzelfde verzekerinspakket Verzekerde 5 kiest voor hetzelfde verzekerinspakket Bij de basisverzekerin Bij de basisverzekerin Bij de basisverzekerin Bij de basisverzekerin 100 vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico Aanvullende verzekerin Aanvullende verzekerin Aanvullende verzekerin Aanvullende verzekerin Ik wil de volledie Ik wil de volledie Ik wil de volledie Ik wil de volledie volende 3 modules uit: Mondzor Farmaceutische zor Hulp Zor i.v.m. eboorte Alternatieve eneeswijzen / Preventieve zor volende 3 modules uit: Mondzor Farmaceutische zor Hulp Zor i.v.m. eboorte Alternatieve eneeswijzen / Preventieve zor volende 3 modules uit: Mondzor Farmaceutische zor Hulp Zor i.v.m. eboorte Alternatieve eneeswijzen / Preventieve zor volende 3 modules uit: Mondzor Farmaceutische zor Hulp Zor i.v.m. eboorte Alternatieve eneeswijzen / Preventieve zor Tandartsverzekerin Tandartsverzekerin Tandartsverzekerin Tandartsverzekerin Beschermin persoonseevens PNOzor verwerkt jouw eevens voor het sluiten en uitvoeren van jouw verzekerin of de financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, activiteiten ericht op de verrotin van het klantenbestand, statistische analyses, om te voldoen aan wettelijke verplichtinen en in het kader van veiliheid en interiteit -waaronder berepen fraudebestrijdin- van PNOzor en de financiële sector. Voor fraudebestrijdin en beheersin van de risico s kan PNOzor jouw eevens raadpleen en vastleen bij de Stichtin CIS. Meer informatie, waaronder het privacyrelement, vind je op Met ondertekenin van dit formulier eef je PNOzor toestemmin eevens uit te wisselen met derden, als dit noodzakelijk is voor de uitvoerin van de verzekerin(en) of de financiële dienst(en). Persoonlijke eevens checkt PNOzor bij de Basisreistratie personen. Veroedinen en contractperiode Kijk voor de Veroedinswijzer op Je kunt deze ook opvraen bij ons Service Center op Op de verzekerin(en) is Nederlands recht van toepassin. Een verzekerin loopt steeds voor een kalenderjaar tot je deze schriftelijk en op tijd opzet. Risicodraaster van de Basisverzekerin PNOzor is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. handelsreisternummer , AFM-nummer ) en van de aanvullende en andere verzekerinen ONVZ Aanvullende Verzekerin N.V. (handelsreisternummer , AFM-nummer ). Beide zijn evestid te Houten. Incassant-ID: NL73ZZZ Postbus 459, 3990 GG Houten. Telefoon: Fax: Internet:

4 paina 4 Voor onze administratie hebben wij no een aantal eevens van je nodi. Ben je een nieuwe klant en kies je een andere inansdatum dan 1 januari? Kruis dan aan waarom je de verzekerin aanvraat. In verband met een scheidin Een verhuizin uit het buitenland No niet verzekerd voor zor Een andere reden - Licht hieronder toe We willen no weten wie de verzekerinnemer is. De correspondentie sturen wij naar één persoon, de verzekerinnemer. Hij/zij is verantwoordelijk voor de betalin van de premie, eien risico s, eien bijdraen en eventuele vooreschoten bedraen. PNOzor Overstapservice Met deze aanvraa eef je PNOzor toestemmin om namens jou jouw huidie zorverzekerin op te zeen. Je eeft ons ook toestemmin om namens alle verzekerden de aanvullende ziektekostenverzekerin(en) bij de huidie zorverzekeraar op te zeen tenzij je hieronder bezwaar maakt. Ik wil niet dat PNOzor de aanvullende verzekerin(en) voor mij opzet? Bij PNOzor profiteer je altijd van kortin, of je nu werkt voor een bedrijf dat een collectiviteit heeft met PNOzor of niet. Daarmee bespaar je meteen al op de premie. Geef aan welke kortin voor jou van toepassin is. Individuele kortin ZZP Kortin (vul hieronder de naam van uw bedrijf) Werkeverskortin (vul hieronder het collectiviteitnummer van uw werkever) Voorletters en achternaam verzekerinnemer Straatnaam Huisnummer Toevoein Postcode Plaats Voorkeur telefoonnummer (thuis of mobiel) adres 2e Telefoonnummer (thuis of mobiel) Betaal de jaarpremie in één keer en ontvan 2% kortin Hoe betaalt u de premie, het eien risico, de eien bijdraen en door PNOzor betaalde niet verzekerde kosten aan PNOzor? Via automatische incasso * Per acceptiro ideal via * Met ondertekenin eef je toestemmin aan PNOzor om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar jouw bank om een bedra van jouw rekenin af te schrijven en aan jouw bank om doorlopend een bedra af te schrijven overeenkomsti de opdracht van PNOzor. Als jij het niet eens bent met deze afschrijvin kun je deze laten teruboeken. Vraa jouw bank naar de voorwaarden. Wat is jouw IBAN rekeninnummer? Hoe vaak betaal je de premie? Eén keer per jaar met 2% kortin Elk half jaar met 1% kortin Elk kwartaal met 0,5% kortin Elke maand (Dit kan alleen via automatische incasso *) De handtekenin Met het zetten van de handtekenin verklaar je, als verzekerinnemer, het formulier en de bijlae volledi en juist te hebben inevuld en kennis te hebben enomen van de polisvoorwaarden. Je verklaart dat ook voor de andere te verzekeren personen. Als achteraf blijkt dat het formulier of de bijlae onjuist of onvolledi is inevuld, kan dat evolen hebben voor de verzekerin(en) of voor de afhandelin van declaraties. Datum van ondertekenin Handtekenin verzekerinnemer Onderetekende aat ermee akkoord dat PNOzor mededelinen over de (aanevraade) verzekerin(en) en naar aanleidin van de ezondheidsvraen lans elektronische we doet. PNOzor wijst erop dat het hier een onbeveilide route betreft. Diitale dienstverlenin De dienstverlenin van PNOzor is diitaal inericht. Je ontvant onder andere je polisblad per en betaalt dan via ideal of automatische incasso *. Wil je liever alles op papier? Ja, ik wil raa alles op papier. Stuur dit formulier, en als dat nodi is ook de bijlae met ezondheidsvraen, naar: PNOzor Postbus 459, 3990 GG Houten polisteam@pnozor.nl Nadat wij jouw aanvraa hebben ontvanen, krij je zo snel moelijk bericht van ons. Versie (16:08)

5 Gezondheidsvraen 2017 Bij de keuze voor sommie verzekerinen hebben wij informatie nodi over jouw ezondheid. Hiervoor vul je deze bijlae in. De bijlae hoort bij jouw zorverzekerinsaanvraa. Onze medische dienst beoordeelt jouw antwoorden en aat daar vertrouwelijk mee om. De dienst eeft de bevindinen door aan PNOzor. Daarna besluiten wij of je de verzekerin kunt afsluiten, of niet. De dienst eeft de bevindinen overiens alleen door als je daar toestemmin voor eeft. Je eeft vanzelf toestemmin door jouw aanvraa te ondertekenen. Maar wil je eerst zelf kennisnemen van de bevindinen en daarna beslissen of PNOzor wordt eïnformeerd? Kruis dan dit hokje aan. Kies je voor PNO Extra? Vul dan vraa 1 t/m 3 in. Kies je voor PNO Compleet? Vul dan vraa 1 tot en met 4 in. Kies je voor Tandarts Extra of Tandarts Compleet? Vul dan de vraen 5 tot en met 9 in. In alle andere situaties hoef je een vraen in te vullen. PNOzor bewaart jouw medische eevens in een dossier. Onze medische dienst beheert dit dossier volens officiële reels. Je kunt bezwaar maken teen de verwerkin van jouw medische eevens door PNOzor. Zo n bezwaar kan leiden tot het niet sluiten van de verzekerin. Medische vraen (vraa 1 t/m 4) Altijd invullen voorletters en naam verzekerinnemer Huisnummer Postcode 1 Behandelin bij een orthodontist en joner dan 18 jaar Is iemand joner dan 18 jaar en onder behandelin bij een orthodontist, bijvoorbeeld omdat hij of zij een beuel voor tanden of kiezen draat? Of verwacht iemand zo n behandelin binnen één jaar? Om welke verzekerde(n) aat het? In welk stadium is de behandelin of wanneer start de behandelin? 2 Behandelin bij een arts of behandelaar Heeft iemand het afelopen jaar een behandelin of consult ehad: - van een alternatief-arts of alternatief behandelaar? - op het ebied van fysiotherapie, manueel therapie of Mensendieck/Cesar oefentherapie? - op het ebied van chiropractie, podotherapie of osteopathie? Om welke verzekerde(n) aat het? En welk soort behandelaar en behandelin betrof het? Waarvoor en wanneer onderinen de personen de behandelin? Of is iemand no onder behandelin? Noem het aantal behandelinen en consulten. 3 Een afspraak of behandelin binnen één jaar Is komend jaar voor iemand een behandelin of consult te verwachten: - bij een alternatief-arts of alternatief-behandelaar? - op het ebied van fysiotherapie, manueel therapie of Mensendieck/Cesar oefentherapie? - op het ebied van chiropractie, podotherapie of osteopathie? Om welke verzekerde(n) aat het en voor welke klachten, aandoenin of ziekte en bij welk soort behandelaar?

6 4 Medisch specialistische zor Heeft iemand het afelopen jaar een fertiliteitsbehandelin onderaan of verwacht iemand komend jaar te starten met een fertiliteitsbehandelin? Om welke verzekerde(n) aat het? En welk soort behandelin betreft het? Noem het aantal behandelinen en consulten. Tandheelkundie vraen (vraa 5 t/m 9) Altijd invullen voorletters en naam verzekerinnemer Huisnummer Postcode Bij een tandarts onder behandelin eweest Heeft iemand een behandelin bij een tandarts ehad voor het aanbrenen van een facin, kroon, inlay, bru, implantaat of (edeeltelijke) prothese? Of mist iemand één of meerdere tanden en/of kiezen (met uitzonderin van verstandskiezen)? Een tandartsbehandelin binnen één jaar Verwacht iemand een behandelin bij een tandarts binnen één jaar? Bijvoorbeeld omdat iemand een facin, kroon, inlay, bru, implantaat of (edeeltelijke) prothese nodi heeft. Behandelin aan het tandvlees Heeft iemand een behandelin aan het tandvlees ehad? Of verwacht iemand een behandelin aan het tandvlees? Welke verzekerden hebben een behandelin ehad? Om welke behandelin aat het en om hoeveel tanden en/of kiezen? Geef ook aan wie van de verzekerden tanden of kiezen mist. En hoeveel tanden en/of kiezen ontbreken? Geef aan wie van de verzekerden een behandelin verwacht. Om wat voor een behandelin aat het? En om hoeveel tanden en/of kiezen? Welke verzekerden hebben een behandelin ehad? Wat waren de klachten? Welke verzekerden verwachten no een behandelin? En wat zijn de klachten? 8 Bij een orthodontist en ouder dan 18 jaar Om welke verzekerde(n) aat het? In welk stadium is de behandelin of Is iemand ouder dan 18 jaar onder behandelin bij een orthodontist, bijvoorbeeld omdat hij of zij een beuel voor tanden of kiezen draat? Of verwacht iemand zo n behandelin binnen één jaar? wanneer start de behandelin? 9 Vrij van klachten Is iedereen vrij van klachten als het aat om tanden, kiezen of tandvlees? Nee - Licht hiernaast toe Ja, iedereen Geef aan wat no niet aan de orde is ekomen. Wie hebben klachten? En waarover?