keuze verzekerde 2 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 3 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 4

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "keuze verzekerde 2 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 3 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 4"

Transcriptie

1 Zonder olledige inforatie kunnen wij niet oor u aan de slag U wilt een erzekering afsluiten oor uzelf en oor eentuele gezinsleden. Wij hebben de oorletters, de naa en het an iedereen nodig. Alle personen noeen we erzekerden. U kunt uw aanraag ook regelen ia onz.nl Voorletters en achternaa erzekerde 1 Voorletters en achternaa erzekerde 2 Voorletters en achternaa erzekerde 3 Voorletters en achternaa erzekerde 4 Voorletters en achternaa erzekerde De datu waarop u het Zorgplan wilt laten ingaan? Vrije Keuze biedt u een pria basis Met onze basiserzekering bent u (oor een groot deel) erzekerd an noodzakelijke edische kosten. Kruis aan wie wel een basiserzekering neet. En wie niet. keuze erzekerde 1 keuze erzekerde 2 Als ieand uit het buitenland kot of juist daar gaat werken, gelden oor een basiserzekering andere regels. Wilt u eer weten? Ga naar onz.nl of bel ons Serice Center op Wij helpen u graag. keuze erzekerde 3 keuze erzekerde 4 Een andere nationaliteit dan de Nederlandse Heeft ieand een andere dan de Nederlandse nationaliteit? Geef dan duidelijk aan o wie het gaat en wat de nationaliteit is. Heeft de persoon een EU-nationaliteit, stuur dan een kopie an het paspoort of Europees identiteitsbewijs ee. Bij een niet-eu-nationaliteit ragen we u een kopie an het paspoort en an de beschikking an de IND ee te sturen. Voor personen et inkosten uit het buitenland of werkzaa in het buitenland kunnen andere regels gelden Zijn er personen die een basiserzekering willen en die werkzaa zijn in het buitenland of inkosten ontangen uit het buitenland? Ja - Licht hieronder toe Geef aan o wie het gaat, in welk land er gewerkt wordt, uit welk land de inkosten koen, en het soort inkosten, zoals inkoen uit arbeid, pensioen of een uitkering. keuze erzekerde 5 Wij kunnen u o aanullende inforatie ragen.

2 pagina 2 Met ONVZ Vrije Keuze Zorgplan is uw gezondheid in goede handen ONVZ biedt u een ruie keuze. Zo kunt u kiezen oor een aanullende erzekering, een tandartserzekering en een. Bij onze basiserzekering kunt u zelf kiezen oor de hoogte an uw rijwillige eigen risico. Wat is een eigen risico? Het eerste deel an de zorgkosten die een erzekerde elk kalenderjaar zelf oet betalen, noeen we het eigen risico. Elke erzekerde an 18 jaar en ouder heeft een erplicht eigen risico. De oerheid stelt dit erplichte eigen risico elk jaar ast. Een aanullende erzekering zonder onze basiserzekering? Als u geen basiserzekering bij ONVZ afsluit, aar wel een aanullende erzekering, berekenen wij een toeslag an 50% op de preie oor de aanullende erzekering. ONVZ Vrije Keuze Zorgplan oor erzekerde 1 Vul oor elke erzekerde apart het Vrije Keuze Zorgplan in. Let goed op de nuers, zodat wij weten o wie het gaat Is de basiserzekering alleen niet oldoende? Sluit een aanullende erzekering af an beperkt tot zeer uitgebreid. Een aanullende erzekering oor ieand jonger dan 18 jaar? Voor erzekerden jonger dan 18 jaar ag de dekking an een aanullende erzekering niet hoger zijn dan die an hun ouders. Sluiten de ouders elk een andere aanullende erzekering af? Dan kunt u oor de kinderen, jonger dan 18 jaar, kiezen oor de erzekering an de ouder et de hoogste dekking. Kies et zelf uw ergoeding. Deze tandartserzekering kunt u kiezen oor iedereen anaf 18 jaar. Module A Het of als u in het buitenland woont? Wij kunnen u de aanbieden. De oerige odules en niet. Module D alleen Onze edische dienst beoordeelt uw antwoorden op de bijlage. De edische dienst an ONVZ beoordeelt de antwoorden op de gezondheidsragen op de bijlage bij dit forulier. De dienst eldt de beindingen aan ONVZ. Pas daarna besluiten wij of u de erzekering kunt afsluiten, of niet. Sos hoeen wij niet eer te weten oer uw gezondheid. Sos wel. Kiest u onze basiserzekering in cobinatie et of? Of kiest u alleen oor onze basiserzekering? Dan is géén inforatie nodig oer uw gezondheid. Zie de bijlage bij dit forulier Voor een aanullende erzekering kiezen als u in het buitenland woont? Wij kunnen u Vrije Keuze, of aanbieden. zonder onze basiserzekering? Als u geen basiserzekering bij ONVZ afsluit, aar wel, berekenen wij een toeslag an 25% op de preie oor. EigenRisico Minder preie betalen oor uw basiserzekering? Naast uw erplichte eigen risico kunt u kiezen oor een rijwillig eigen risico. Module C Sos ragen we eer inforatie oer uw gebit. Kiest u oor of oor een an onze tandartserzekeringen, dan willen wij eer weten oer uw gebit. Als u oor de Module A kiest, dan hoeft dat niet. Zie de bijlage bij dit forulier. in cobinatie et is iets oor u, als rust en priacy oor u belangrijk zijn. Uit het kunt u kiezen oor iedereen anaf 18 jaar. Met snel weer aan de slag. Of u onderneer bent of niet, anaf 18 jaar kunt u kiezen oor.

3 pagina 3 erzekerde 2 erzekerde 3 erzekerde 4 erzekerde 5 Verzekerde 2 kiest oor erzekerde 1 Verzekerde 3 kiest oor erzekerde 1 Verzekerde 4 kiest oor erzekerde 1 Verzekerde 5 kiest oor erzekerde Module A Module A Module A Module A Module C Module C Module C Module C Module D + Module D + Module D + Module D + Beschering persoonsgegeens ONVZ erwerkt uw gegeens oor het erzekeren, arketingactiiteiten, fraudebestrijding en statistische analyse. Voor fraudebestrijding en beheersing an de risico's kan ONVZ uw gegeens raadplegen bij de Stichting CIS. Meer inforatie indt u op Als u dit forulier ondertekent, geeft u ONVZ toesteing uw gegeens uit te wisselen et derden. Uiteraard oet dit dan wel noodzakelijk zijn oor de uitoering an de erzekering(en). Persoonlijke gegeens checkt ONVZ bij de Geeentelijke Basisadinistratie. Polisoorwaarden en contractperiode Kijk oor de polisoorwaarden op onz.nl. U kunt ze ook opragen bij ons Serice Center op Na het afsluiten an een erzekering ontangt u de polisoorwaarden. Op de erzekering(en) is Nederlands recht an toepassing. Een erzekering loopt steeds oor een kalenderjaar tot u deze schriftelijk en op tijd opzegt. Opzegrecht Bij het aangaan an de basiserzekering en/of een aanullende erzekering, hebt u als erzekeringneer een bedenktijd an 14 dagen. U kunt de erzekering schriftelijk opzeggen binnen 14 dagen na het sluiten an de erzekering, of, als dat later is, binnen 14 dagen nadat u de polisoorwaarden hebt ontangen. Hierdoor bestaat er geen aanspraak op dekking. ONVZ Ziektekostenerzekeraar N.V. (handelsregister: , AFM-nr: ) oert de uit. ONVZ Aanullende Verzekering N.V. (handelsregister: , AFM-nr: ) de aanullende en andere erzekeringen. Beide zijn geestigd te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Telefoon: Fax: Internet:

4 pagina 4 Voor onze adinistratie hebben wij nog een aantal gegeens an u nodig Bent u een nieuwe klant en kiest u een andere ingangsdatu dan 1 januari? Kruis dan aan waaro u de erzekering aanraagt. ONVZ Oerstapserice aakt het u akkelijk Met deze aanraag an uw zorgerzekering geeft u ONVZ toesteing o naens u uw huidige zorgerzekering op te zeggen. U geeft ons ook toesteing o naens alle In erband et een scheiding erzekerden de aanullende ziektekostenerzekering(en) bij Een erhuizing uit het buitenland de huidige zorgerzekeraar op te zeggen. Wilt u niet dat ONVZ de aanullende erzekering(en) oor u opzegt? Nog niet erzekerd oor zorg Kruis dan dit hokje aan. Een andere reden - Licht hieronder toe Uw erzekeringsadiseur We willen nog weten wie de erzekeringneer is De correspondentie -ook oer de declaraties an erzekerden- sturen wij naar één persoon, de erzekeringneer. Hij/zij is erantwoordelijk oor de betaling an de preie, eigen risico's, eigen bijdragen en eentuele oorgeschoten bedragen. Uw collectiiteit Voorletters en achternaa erzekeringneer Uw KK nuer Huisnuer Toeoeging Postcode JC Johanknegt, MKB C Johanknegt (VA), 4753 Straatnaa Plaats Telefoonnuer thuis Telefoonnuer obiel Ondergetekende gaat eree akkoord dat ONVZ ededelingen oer de (aangeraagde)erzekering(en) en naar aanleiding an de gezondheidsragen langs elektronische weg doet. ONVZ wijst erop dat het hier een onbeeiligde route betreft. E-ailadres Betaal de jaarpreie in één keer en ontang 3% korting Stuur dit forulier, en als dat Aan wie gaat u preie betalen? Wat is het rekeningnuer? Via JC Johanknegt Voor de betalingen aan ONVZ Het gaat hier o de betaling an de eigen bijdrage en/of het eigen risico aan ONVZ. nodig is ook de bijlage et gezondheidsragen, naar: ONVZ Zorgerzekeraar postbus 425, 3990 GE Houten Hoe aak betaalt u de preie? Eén keer per jaar et 3% korting of fax naar: Voor de ergoeding an declaraties Elk half jaar et 2% korting Een andere nationaliteit Elk kwartaal et 1% korting dan de Nederlandse? Heeft de persoon een EU-nationaliteit, Elke aand stuur dan een kopie an het paspoort of Europees identiteitsbewijs ee. Bij een niet-eu-nationaliteit ragen we u een De handtekening Met het zetten an de handtekening erklaart u, als erzekeringneer, het forulier en de bijlage, als dat nodig blijkt, olledig en juist te hebben ingeuld. U erklaart dat ook oor de andere te erzekeren personen. Als achteraf blijkt dat het forulier of de bijlage onjuist of onolledig is ingeuld, kan dat geolgen hebben oor de erzekering(en) of oor de afhandeling an declaraties. kopie an het paspoort en an de Datu an ondertekening binnen enkele dagen bericht Handtekening erzekeringneer beschikking an de IND ee te sturen. Nadat wij uw aanraag hebben ontangen, krijgt u an ons.

5 Alleen raag 1 t/ 6 inullen Alleen raag 7 t/ 10 inullen Vraag 1 t/ 10 inullen - als u kiest oor of zonder Vrije Keuze, - of als u kiest oor Optfit of, - of als u kiest oor, Zorg Luxe, of. - of als u kiest oor odule B, C of D. -als u kiest oor. In alle andere situaties hoeft u geen ragen in te ullen. ONVZ Zorgerzekeraar bewaart uw edische gegeens in een dossier. Onze edische dienst beheert dit dossier olgens officiële regels. U kunt bezwaar aken tegen de erwerking an uw edische gegeens door ONVZ. Zo'n bezwaar kan leiden tot het niet sluiten an de erzekering. Medische ragen (raag 1 t/ 6) Altijd inullen 1 oorletters en naa erzekeringneer Is ieand de afgelopen twee jaar bij een arts of andere behandelaar geweest? Heeft ieand de afgelopen twee jaar een behandeling of consult gehad: - an een arts of alternatief behandelaar? - Op het gebied an fysiotherapie, anueel therapie of Mensendieck/Cesar oefentherapie? - op het gebied an chiropractie, podotherapie, huidtherapie of osteopathie? Huisnuer Postcode O welke erzekerde(n) gaaat het? En welk soort behandelaar en behandeling betrof het? Waaroor en wanneer ondergingen de personen de behandeling? Of is ieand nog onder behandeling? Noe het aantal behandelingen en consulten. 2 Medicijngebruik Gebruikt ieand edicijnen? Het kan o één soort edicijn gaan, of o erschillende soorten. Geef aan wie an de erzekerden edicijnen gebruikt. Waaroor gebruiken die personen edicijnen? Welke edicijnen zijn dat? En wat is de dosering? 3 Een hulpiddel gebruiken Draagt ieand een bril, contactlenzen, een hoortoestel, een pruik of haarstukje, steunzolen of prothese? Of gebruikt ieand een ander hulpiddel? Het kan o eer dan één hulpiddel gaan Geef aan wie an de erzekerden hulpiddelen hebben. O welke hulpiddelen gaat het?

6 4 Bij een orthodontist Is ieand onder behandeling bij een orthodontist, bijoorbeeld odat hij of zij een beugel oor tanden of kiezen draagt? Of erwacht ieand zo'n behandeling binnen één jaar? O welke erzekerde(n) gaat het? En in welk stadiu is de behandeling? Of wanneer start de behandeling? 5 Een consult of behandeling binnen één jaar Is er oor ieand een consult, behandeling, onderzoek of controle nodig of gewenst, of is dit binnen één jaar te erwachten? O welke erzekerde(n) gaat het en waaroor? 6 Vrij an klachten Zijn alle erzekerden lichaelijk en geestelijk gezond en rij an klachten? O welke erzekerde(n) gaat het? Geef aan welke klachten, aandoening of ziekte het gaat. Nee - Licht hiernaast toe Ja, iedereen Tandheelkundige ragen (raag 7 t/ 10) Altijd inullen 7 oorletters en naa erzekeringneer Bij een tandarts in behandeling geweest Heeft ieand een behandeling bij een tandarts gehad? Bijoorbeeld oor het aanbrengen an een facing of kroon, inlay, brug of iplantaat. Of odat ieand een gedeeltelijke prothese kreeg. Huisnuer Postcode Geef aan wie an de erzekerden een behandeling hebben gehad. O welke behandeling gaat het? En o hoeeel eleenten? 8 Binnenkort een tandartsbehandeling Verwacht ieand een behandeling bij een tandarts? Bijoorbeeld odat ieand een kroon nodig heeft, of een inlay, brug of iplantaat. Of ist ieand een of eer tanden of kiezen? Geef aan wie an de erzekerden een behandeling erwacht. O welke behandeling gaat het? En o hoeeel eleenten? 9 Behandeling aan het tandlees Heeft ieand een behandeling aan het tandlees gehad? Of erwacht ieand een behandeling aan het tandlees? Welke erzekerden hebben een behandeling gehad? Wat waren de klachten? Welke erzekerden erwachten nog een behandeling? En wat zijn de klachten? 10 Vrij an klachten Is iedereen rij an klachten als het gaat o tanden, kiezen, tandlees? Nee - Licht hiernaast toe Ja, iedereen Geef aan wat nog niet in orde is gekoen. Wie hebben klachten? En waaroer?

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan ONVZ Vrije Keuze Zorgplan U staat op het punt uw basiserzekering of een an de aanullende erzekeringen aan te ragen. U wilt onze tandartserzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in goede handen.

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan ONVZ Vrije Keuze Zorgplan U staat op het punt uw basiserzekering of een an de aanullende erzekeringen aan te ragen. U wilt onze tandartserzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in goede handen.

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 U staat op het punt een of een van onze aanvullende verzekeringen aan te vragen. Of u wilt onze Tandartsverzekering of het VvAA privé zorgpakket. Wat u ook kiest,

Nadere informatie

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basis - verzekering of een van de aanvullende zorgpakketten of onze tandartsverzekering. Wat u ook kiest, u bent bij

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging?

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging? Verzekeringsadviseur Naam Nummer 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2012

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2012 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2012 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. U wilt onze tandartsverzekerin of het Privé Zorpakket. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam O Man O Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik geef ONVZ toestemming om mijn

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2015 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. U wilt onze tandartsverzekerin of het Privé Zorpakket. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

ONVZ Zorgplan Internationaal 2015

ONVZ Zorgplan Internationaal 2015 ONVZ Zorplan 2015 U staat op het punt uw of een van de verzekerinen aan te vraen. U wilt onze tandartsverzekerin of het Privé Zorpakket. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen. Welkom bij ONVZ.

Nadere informatie

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5.

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5. U kunt ook een verzekering bij ons aanvragen via de website: www.onvz.nl U weet dan direct of uw aanvraag akkoord is of dat wij nog informatie nodig hebben. Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam Van

Nadere informatie

Aanvraagformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief MKB 2010

Aanvraagformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief MKB 2010 Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam JC Johanknegt Naam MKB C Johanknegt (VA) Nummer 12602 Nummer 4753 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer

Nadere informatie

ONVZ Zorgplan Internationaal 2016

ONVZ Zorgplan Internationaal 2016 ONVZ Zorplan 2016 U staat op het punt uw of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Of u wilt onze tandartsverzekerin. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen. Welkom bij ONVZ. Zonder

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2016 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. U wilt onze tandartsverzekerin of het Privé Zorpakket. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Betaaltermijn: Maand Kwartaal Halfjaar Jaar

Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Betaaltermijn: Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Collectiviteit : 7071 ING Personeel 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Datum indiensttreding : Tel.mobiel : Personeelsnummer : 2. Gegevens

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur. Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé :

Verzekeringsadviseur. Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Verzekeringsadviseur : 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Tel.mobiel : 2. Gegevens over de betalingen Incasso door: Verzekeringsadviseur

Nadere informatie

Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: E-mail: Tel.mobiel:

Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: E-mail: Tel.mobiel: Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Beroep : Tel.werk : Tel.privé: E-mail: Tel.mobiel: 2. Gegevens over de betalingen Incasso door:

Nadere informatie

Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap

Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择 医 疗 方 案 Graag in het

Nadere informatie

Aanmeldformulier zorgverzekering 2015

Aanmeldformulier zorgverzekering 2015 Aanmeldformulier zorverzekerin 2015 Welkom bij PNOzor. Je staat op het punt jouw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Wat je ook kiest, je bent bij ons in oede handen. Bedankt

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult hierop de gegeens in op basis waaran de erzekeraar na

Nadere informatie

Aanmeldformulier collectieve zorgverzekering 2016

Aanmeldformulier collectieve zorgverzekering 2016 Aanmeldformulier collectieve zorverzekerin 2016 Welkom bij PNOzor. Je staat op het punt jouw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Wat je ook kiest, je bent bij ons in oede

Nadere informatie

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult hierop de gegeens in op basis waaran de erzekeraar na

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Aanvraagforulier Ziektekostenverzekering Wilt u alléén aanvullende verzekeringen afsluiten, gebruik dan het Aanvraagforulier Aanvullende Ziektekostenverzekering Polisnuer Naa verzekeringsadviseur Relatienuer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief

Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief Aanvraag-/wijzigingsforulier Ziektekostenverzekering Collectief Polisnuer Relatienuer Collectief contractnuer (indien bekend) Naa tussenpersoon Deze aanvraag betreft een nieuwe verzekering wijziging verzekering

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief

Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief Aanvraag-/wijzigingsforulier Ziektekostenverzekering Collectief Polisnuer Collectief contractnuer (indien bekend) Naa tussenpersoon Relatienuer tussenpersoon Deze aanvraag betreft een nieuwe verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

PNO Ziektekosten verzekeringen 2012

PNO Ziektekosten verzekeringen 2012 PNO Ziektekosten verzekerinen 2012 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen. Welkom bij PNO Ziektekosten.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55 www.averoachmea.nl 3811 LP Amersfoort Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters. De toelichting

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Postbus 1717 3800 BS Amersfoort Nederland www.averoachmea.nl Vul alle vragen op dit formulier in. Als u voor antwoorden verwijst of antwoorden doorhaalt,

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier

Aanvraag/wijzigingsformulier Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Aanmeldingsformulier en Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ heeft aangemeld en bent ingeschreven. Eventuele gezinsleden kunnen ook

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

Tandheelkundig vragenformulier Slimme Keuze

Tandheelkundig vragenformulier Slimme Keuze 1. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht man vrouw E-mailadres Telefoonnummer Relatienummer 2. Gegevens van de verzekeren personen 2. Naam

Nadere informatie

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5) Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Wens je je post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerden te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.

Aanmeldformulier. Wens je je post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerden te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in. Aanmeldformulier Energiek Munsterstraat 6 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice (0570) 687 077, op werkdagen te bereiken van 8.00 tot 17.30 uur, op zaterdag van 9.00 tot 13.00 uur Fa (0570) 687 066

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2015 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Verzekeringnemer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55 www.averoachmea.nl 3811 LP Amersfoort Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters.

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2014 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Individueel

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Wenst u uw post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerde(n) te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.

Aanmeldformulier. Wenst u uw post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerde(n) te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in. Aanmeldformulier Salland Zorgverzekeringen Munsterstraat 7 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice: (0570) 68 74 84, op werkdagen van 8 tot 19 uur, op zaterdagen van 9 tot 13 uur Fax: (0570) 68 73

Nadere informatie

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Avéro Achmea voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Kritisch over uw gezondheid Delta Lloyd Zorgverzekeringen 2013

Kritisch over uw gezondheid Delta Lloyd Zorgverzekeringen 2013 Kritisch er uw gezndheid Delta Llyd Zrgerzekeringen 2013 F 01.1.05_BrchA5_3.indd 1 071112 12:32 Kritisch er uw gezndheid Pag. 2/8 F 01.1.05 1112 Kritisch er uw gezndheid Delta Llyd Zrgerzekeringen 2013

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit

Nadere informatie

Inhoud. Altijd vrije zorgkeuze met de OHRA Zorgverzekering

Inhoud. Altijd vrije zorgkeuze met de OHRA Zorgverzekering OHRA Zorgverzekering 2016 Inhoud Altijd vrije zorgkeuze met de OHRA Zorgverzekering Onze zorgverzekering 4 De OHRA Zorgverzekering 5 Aanvullende verzekeringen 8 Tandartsverzekeringen 10 Wat krijgt u vergoed?

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO?

Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO? Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO? 75,- terug * Neem gerust even de tijd om ons aanbod te bekijken. Heeft u vragen? Alle antwoorden vindt u op www.zk.nl/uniekbo of bel gerust (071)

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : Adres : geboortedatum : postcode : polisnummer : (ziektekostenverzekering)

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : Adres : geboortedatum : postcode : polisnummer : (ziektekostenverzekering) VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE OPTIEK DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencoissie ingevuld) Wij verzoeken u dit forulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van toepassing

Nadere informatie

Inhoud. Handig zeg, altijd vrije keuze met de OHRA Zorgverzekering

Inhoud. Handig zeg, altijd vrije keuze met de OHRA Zorgverzekering OHRA Zorgverzekering 2015 Inhoud Onze zorgverzekering 4 De OHRA Zorgverzekering 5 Welke aanvullende verzekeringen kunt u kiezen? 8 Tandartsverzekeringen 10 Wat wordt vergoed? 12 OHRA Vergoedingenwijzer

Nadere informatie

Nedasco A tot Z Natura Selectief 2016

Nedasco A tot Z Natura Selectief 2016 Nedasco A tot Z Natura Selectief 2016 Met de A tot Z Natura Selectief kiest u voor goede zorg én een lage premie. Daarnaast stimuleert u vernieuwingen in de zorg, waardoor uw premie lager is. Het kan zijn

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

OHRA Zorgverzekering 2015. voor de SSF van het Ministerie van IenM, LVNL, RDW en SWOV

OHRA Zorgverzekering 2015. voor de SSF van het Ministerie van IenM, LVNL, RDW en SWOV OHRA Zorgverzekering 2015 voor de SSF van het Ministerie van IenM, LVNL, RDW en SWOV Inhoud Onze zorgverzekering 4 De OHRA Zorgverzekering 5 Welke aanvullende verzekeringen kunt u kiezen? 8 Tandartsverzekeringen

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de IAK

Nadere informatie

Informatiebrochure collectieve zorgverzekering

Informatiebrochure collectieve zorgverzekering Deze brochure is van kracht met ingang van 1 januari 2015. OZF Achmea. Uw zorgverzekeraar. Informatiebrochure collectieve zorgverzekering Speciaal voor Havenbedrijf Rotterdam NV 70457-D/2014-12 2 Inhoudsopgave

Nadere informatie

Informatiebrochure Basis- en aanvullende (tandheelkundige) zorgverzekeringen. OZF Achmea. Uw zorgverzekeraar. Speciaal voor Monuta 70457-A/2014-11

Informatiebrochure Basis- en aanvullende (tandheelkundige) zorgverzekeringen. OZF Achmea. Uw zorgverzekeraar. Speciaal voor Monuta 70457-A/2014-11 Deze brochure is van kracht met ingang van 1 januari 2015. OZF Achmea. Uw zorgverzekeraar. Informatiebrochure Basis- en aanvullende (tandheelkundige) zorgverzekeringen Speciaal voor Monuta 70457-A/2014-11

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Naast het verplicht eigen risico van 385 per jaar kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico. U krijgt dan extra korting op uw premie.

Naast het verplicht eigen risico van 385 per jaar kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico. U krijgt dan extra korting op uw premie. Productinformatie Avero Achmea 2016 Keuze Zorg Plan Met deze restitutiepolis van Avéro Achmea bent u vrij in de keuze van uw zorgverlener. De kosten die uw zorgverleners in rekening brengen, zullen wij

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Voor het vinden van een gecontracteerde zorgaanbieder kunt u gebruik maken van vergelijk en kies.

Voor het vinden van een gecontracteerde zorgaanbieder kunt u gebruik maken van vergelijk en kies. VGZ Goede Keuze Met VGZ Goede Keuze kiest u voor goede zorg en een lage premie. Daarnaast stimuleert u vernieuwingen in de zorg, waardoor uw premie lager is. Het kans zijn dat u voor bepaalde zorg verder

Nadere informatie

U wilt (zelf) iets veranderen

U wilt (zelf) iets veranderen U wilt (zelf) iets eranderen aan uw huurwoning Wat moet u weten? U wilt iets eranderen aan uw woning om er nog meer an te genieten. En dan hebben we het niet oer andere gordijnen of een andere loerbedekking.

Nadere informatie

Welkom bij Stad Holland 2010. 100222-Bijsl SH welkom b40

Welkom bij Stad Holland 2010. 100222-Bijsl SH welkom b40 Stad Holland, een dijk van een zorgverzekeraar Welkom bij Stad Holland 2010 100222-Bijsl SH welkom b40 Wat biedt Stad Holland Zorgverzekeraar? Stad Holland Zorgverzekeraar is een landelijk actieve zorgverzekeraar

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Waarvoor is dit formulier?

Nadere informatie

OHRA Zorgverzekering 2014. Zelf regelen, wel zo makkelijk

OHRA Zorgverzekering 2014. Zelf regelen, wel zo makkelijk OHRA Zorgverzekering 2014 Zelf regelen, wel zo makkelijk Inhoud Zelf regelen, wel zo makkelijk 4 De OHRA Zorgverzekering 5 Welke aanvullende verzekeringen kunt u kiezen? 8 Tandartsverzekeringen 9 Wat

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering Wilt u dit aanvraagformulier uitprinten, deze volledig ingevuld en ondertekend, samen met het opzegformulier zenden aan: Stichting S en G Zorgverzekerden Postbus 95 1715 ZH Spanbroek Aanvraagformulier

Nadere informatie

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie