ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016"

Transcriptie

1 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2016 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. U wilt onze tandartsverzekerin of het Privé Zorpakket. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen. Welkom bij ONVZ. Zonder volledie informatie kunnen wij niet voor u aan de sla U wilt een verzekerin afsluiten voor uzelf en voor eventuele ezinsleden. Wij hebben de voorletters, de naam en het burerservicenummer van iedereen nodi. U kunt uw aanvraa ook reelen via onvz.nl/aanvraa Voorletters en achternaam m v eboortedatum burerservicenummer 1 Voorletters en achternaam verzekerde 2 m v eboortedatum burerservicenummer 2 Voorletters en achternaam verzekerde 3 m v eboortedatum burerservicenummer 3 Voorletters en achternaam verzekerde 4 m v eboortedatum burerservicenummer 4 Voorletters en achternaam verzekerde 5 m v eboortedatum burerservicenummer 5 De datum waarop u het Zorplan wilt laten inaan? Vrije Keuze Basisverzekerin biedt u een prima basis Met onze basisverzekerin bent u (voor een root deel) verzekerd teen noodzakelijke medische kosten. Kruis aan wie wel de basisverzekerin kiest. En wie niet. keuze Basisverzekerin Geen basisverzekerin keuze verzekerde 2 Basisverzekerin Geen basisverzekerin Een andere nationaliteit dan de Nederlandse Heeft iemand een andere dan de Nederlandse nationaliteit? Geef dan duidelijk aan om wie het aat en wat de nationaliteit is. Heeft de persoon een EU-nationaliteit, stuur dan een kopie van het paspoort of Europees identiteitsbewijs mee. Bij een niet-eu-nationaliteit vraen we u een kopie van het paspoort en van de verblijfsverunnin (voor- en achterkant) mee te sturen. Als iemand uit het buitenland komt of juist daar aat werken, elden voor de basisverzekerin andere reels. Wilt u meer weten? Ga naar onvz.nl of bel ons Service Center op Wij helpen u raa. keuze verzekerde 3 Basisverzekerin Geen basisverzekerin keuze verzekerde 4 Basisverzekerin Geen basisverzekerin keuze verzekerde 5 Basisverzekerin Geen basisverzekerin Zijn er personen die een basisverzekerin willen en die werkzaam zijn in het buitenland of inkomsten ontvanen uit het buitenland? Ja - Licht hieronder toe Geef aan om wie het aat, in welk land er ewerkt wordt, uit welk land de inkomsten komen, en het soort inkomsten, zoals inkomen uit arbeid, pensioen of een uitkerin. Wij kunnen u om aanvullende informatie vraen.

2 paina 2 Met ONVZ Vrije Keuze Zorplan is uw ezondheid in oede handen. ONVZ biedt u een ruime keuze. Zo kunt u kiezen voor een aanvullende verzekerin, een tandartsverzekerin en een Privé Zorpakket. Ook bij onze basisverzekerin kunt u zelf kiezen voor een vrijwilli eien risico. Wat is een eien risico? Het eerste deel van de zorkosten die een verzekerde elk kalenderjaar zelf moet betalen, noemen we het eien risico. Elke verzekerde van 18 jaar en ouder heeft een verplicht eien risico. De overheid stelt het verplichte eien risico vast. Een aanvullende verzekerin zonder onze basisverzekerin? Als u een basisverzekerin afsluit, maar wel een aanvullende verzekerin, berekenen wij een toesla van 50% op de premie. Een aanvullende verzekerin voor iemand joner dan 18 jaar? Voor verzekerden joner dan 18 jaar ma de dekkin van een aanvullende verzekerin niet hoer zijn dan die van de hooste dekkin van één van de volwassenen. Voor een aanvullende verzekerin kiezen als u in het buitenland woont? Wij kunnen u alleen Vrije Keuze,, of aanbieden. Het Privé Zorpakket Het Privé Zorpakket is onderdeel van de Vrije Keuze en kan ekozen worden in combinatie met Vrije Keuze en. Het Privé Zorpakket als u in het buitenland woont? Wij kunnen u alleen de aanbieden. Lidmaatschap ONVZ Door het afsluiten van een Basisverzekerin wordt de verzekerinnemer lid van de Vereniin ONVZ, tenzij deze aaneeft daar een prijs op te stellen. Deze vereniin behartit de belanen van haar leden op het terrein van ziektekosten en hun ezondheid. Bij beëindiin van de Basisverzekerin vervalt het lidmaatschap. Opzerecht Bij het aanaan van de basisverzekerin en/of een aanvullende verzekerin, hebt u als verzekerinnemer een bedenktijd van 14 daen. U kunt de verzekerin schriftelijk opzeen binnen 14 daen na het sluiten van de verzekerin, of, als dat later is, binnen 14 daen nadat u het polisblad hebt ontvanen. Hierdoor bestaat er een aanspraak op dekkin. ONVZ Vrije Keuze Zorplan voor Vul voor elke verzekerde apart het Vrije Keuze Zorplan in. Let oed op de nummers, zodat wij weten om wie het aat. Bij de basisverzekerin 100 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico Zor Luxe Zor Assistent Zor Totaal Eien risico. Minder premie betalen voor uw basisverzekerin? Naast uw verplichte eien risico kunt u kiezen voor een vrijwilli eien risico. Bij de basisverzekerin Is de basisverzekerin alleen niet voldoende? Sluit een aanvullende verzekerin af van beperkt tot zeer uitebreid. Soms hoeven wij niet meer te weten over uw ezondheid. Soms wel. Kiest u voor, of, dan willen wij raa meer weten over uw ezondheid. Als u voor de Basisverzekerin,, of kiest, dan hoeft dat niet. Zie de bijlae bij dit formulier. Kies met zelf uw veroedin. Deze tandartsverzekerin kunt u kiezen voor iedereen vanaf 18 jaar. Module D alleen in combinatie met Soms vraen we meer informatie over uw ebit. Kiest u voor of voor een van onze tandartsverzekerinen, dan willen wij meer weten over uw ebit. Als u voor de Module A kiest, dan hoeft dat niet. Zie de bijlae bij dit formulier. Privé Zorpakket Privé Zorpakket is iets voor u, als rust en privacy voor u belanrijk zijn. Uit het Privé Zorpakket kunt u kiezen voor iedereen vanaf 18 jaar. Geen vrijwilli eien risico en extra verzekerin. Waar bent u momenteel verzekerd en welke aanvullende verzekerin heeft u?

3 paina 3 verzekerde 2 verzekerde 3 verzekerde 4 verzekerde 5 Verzekerde 2 kiest voor hetzelfde zorplan als Verzekerde 3 kiest voor hetzelfde zorplan als Verzekerde 4 kiest voor hetzelfde zorplan als Verzekerde 5 kiest voor hetzelfde zorplan als Bij de basisverzekerin Bij de basisverzekerin Bij de basisverzekerin Bij de basisverzekerin 100 vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico Aanvullende verzekerin Aanvullende verzekerin Aanvullende verzekerin Aanvullende verzekerin Module D + Module D + Module D + Module D + Privé Zorpakket Privé Zorpakket Privé Zorpakket Privé Zorpakket Zor Luxe Zor Luxe Zor Luxe Zor Luxe Zor Assistent Zor Assistent Zor Assistent Zor Assistent Zor Totaal Zor Totaal Zor Totaal Zor Totaal Geen vrijwilli eien risico en extra verzekerin Geen vrijwilli eien risico en extra verzekerin Geen vrijwilli eien risico en extra verzekerin Geen vrijwilli eien risico en extra verzekerin Geef hieronder per persoon aan bij welke maatschappij de persoon verzekerd is en welke aanvullende verzekerin deze heeft. Beschermin persoonseevens ONVZ verwerkt uw eevens voor het sluiten en uitvoeren van uw verzekerin of de financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, activiteiten ericht op de verrotin van het klantenbestand, statistische analyses, om te voldoen aan wettelijke verplichtinen en in het kader van veiliheid en interiteit -waaronder berepen fraudebestrijdin- van ONVZ en de financiële sector. Voor fraudebestrijdin en beheersin van de risico s kan ONVZ uw eevens raadpleen en vastleen bij de Stichtin CIS. Meer informatie, waaronder het privacyrelement, vindt u op Met ondertekenin van dit formulier eeft u ONVZ toestemmin eevens uit te wisselen met derden, als dit noodzakelijk is voor de uitvoerin van de verzekerin(en) of de financiële dienst(en). Persoonlijke eevens checkt ONVZ bij de Basisreistratie personen. Polisvoorwaarden en contractperiode Kijk voor de polisvoorwaarden op onvz.nl. U kunt ze ook opvraen bij ons Service Center op Op de verzekerin(en) is Nederlands recht van toepassin. Een verzekerin loopt steeds voor een kalenderjaar tot u deze schriftelijk en op tijd opzet. Risicodraaster van onze ONVZ Vrije Keuze Basisverzekerin is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsreisternummer , AFM-nummer ) en van onze aanvullende en andere verzekerinen ONVZ Aanvullende Verzekerin N.V. (handelsreisternummer , AFM-nummer ). Beide zijn evestid te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Incassant-ID: NL03ZZZ Telefoon: Fax: Internet:

4 paina 4 Voor onze administratie hebben wij no een aantal eevens van u nodi Bent u een nieuwe klant en kiest u een andere inansdatum dan 1 januari? Kruis dan aan waarom u de verzekerin aanvraat. In verband met een scheidin Een verhuizin uit het buitenland No niet verzekerd voor zor Een andere reden - Licht hieronder toe ONVZ Overstapservice maakt het u makkelijk Met deze aanvraa van uw zorverzekerin eeft u ONVZ toestemmin om namens u uw huidie zorverzekerin op te zeen. U eeft ons ook toestemmin om namens alle verzekerden de aanvullende ziektekostenverzekerin(en) bij de huidie zorverzekeraar op te zeen. Wilt u niet dat ONVZ de aanvullende verzekerin(en) voor u opzet? Kruis dan dit hokje aan. We willen no weten wie de verzekerinnemer is De correspondentie sturen wij naar één persoon, de verzekerinnemer. Hij/zij is verantwoordelijk voor de betalin van de premie, eien risico s, eien bijdraen en eventuele vooreschoten bedraen. Heeft u een verzekerinsadviseur? Vermeld naam en vestiinsplaats van de adviseur Voorletters en achternaam verzekerinnemer Straatnaam Huisnummer Toevoein Postcode Plaats Voorkeur telefoonnummer (thuis of mobiel) adres 2e Telefoonnummer (thuis of mobiel) Betaal de jaarpremie in één keer en ontvan 3% kortin Aan wie aat u premie betalen? Hoe betaalt u premie aan ONVZ? Via automatische incasso * Betaalt u per maand? Dat kan alleen via automatische incasso Per acceptiro ideal via Wat is uw IBAN rekeninnummer? Hoe vaak betaalt u de premie? Eén keer per jaar met 3% kortin Elk half jaar met 2% kortin aan ONVZ Elk kwartaal met 1% kortin Elke maand De handtekenin Met het zetten van de handtekenin verklaart u, als verzekerinnemer, het formulier en de bijlae volledi en juist te hebben inevuld en kennis te hebben enomen van de polisvoorwaarden. U verklaart dat ook voor de andere te verzekeren personen. Als achteraf blijkt dat het formulier of de bijlae onjuist of onvolledi is inevuld, kan dat evolen hebben voor de verzekerin(en) of voor de afhandelin van declaraties. Datum van ondertekenin aan mijn verzekerinsadviseur Hoe betaalt u het eien risico en de eien bijdraen aan ONVZ? Via automatische incasso * Per acceptiro ideal via * Met ondertekenin eeft u toestemmin aan ONVZ om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedra van uw rekenin af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedra af te schrijven overeenkomsti de opdracht van ONVZ. Als u het niet eens bent met deze afschrijvin kunt u deze laten teruboeken. Vraa uw bank naar de voorwaarden. Handtekenin verzekerinnemer Onderetekende aat ermee akkoord dat ONVZ mededelinen over de (aanevraade) verzekerin(en) en naar aanleidin van de ezondheidsvraen lans elektronische we doet. ONVZ wijst erop dat het hier een onbeveilide route betreft. Diitale dienstverlenin De dienstverlenin van ONVZ is ook diitaal inericht. U ontvant dan onder andere het polisblad per . Het is dan alleen moelijk om via ideal te betalen of automatische incasso. * Wilt u hier ebruik van maken? Kruis dan dit hokje aan. Stuur dit formulier, en als dat nodi is ook de bijlae met ezondheidsvraen, naar: ONVZ Zorverzekeraar Postbus 392, 3990 GD Houten Nadat wij uw aanvraa hebben ontvanen, krijt u binnen enkele daen bericht van ons.

5 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2016 Bijlae met ezondheidsvraen Bij de keuze voor sommie verzekerinen hebben wij informatie nodi over uw ezondheid. Hiervoor vult u deze bijlae in. De bijlae hoort bij uw zorverzekerinsaanvraa. Onze medische dienst beoordeelt uw antwoorden en aat daar vertrouwelijk mee om. De dienst meldt de bevindinen aan ONVZ. Daarna besluiten wij of u de verzekerin kunt afsluiten, of niet. De dienst meldt de bevindinen overiens alleen als u daar toestemmin voor eeft. U eeft vanzelf toestemmin door uw aanvraa te ondertekenen. Maar wilt u eerst zelf kennisnemen van de bevindinen en daarna beslissen of ONVZ wordt eïnformeerd? Kruis dan dit hokje aan. Alleen vraa 1 t/m 6 invullen - als u kiest voor of, - of als u kiest voor, Zor Luxe, Zor Assistent of Zor Totaal. Alleen vraa 7 t/m 10 invullen - als u kiest voor, C of D. Vraa 1 t/m 10 invullen - als u kiest voor. In alle andere situaties hoeft u een vraen in te vullen. ONVZ bewaart uw medische eevens in een dossier. Onze medische dienst beheert dit dossier volens officiële reels. U kunt bezwaar maken teen de verwerkin van uw medische eevens door ONVZ. Zo n bezwaar kan leiden tot het niet afsluiten van de verzekerin. Medische vraen (vraa 1 t/m 6) Altijd invullen voorletters en naam verzekerinnemer Huisnummer Postcode 1 Is iemand de afelopen twee jaar bij een arts of andere behandelaar eweest? Heeft iemand de afelopen twee jaar een behandelin of consult ehad: van een arts of alternatief behandelaar? op het ebied van fysiotherapie, manueel therapie of Mensendieck/Cesar oefentherapie? op het ebied van chiropractie, podotherapie, huidtherapie of osteopathie? Om welke verzekerde(n) aat het? En welk soort behandelaar en behandelin betrof het? Waarvoor en wanneer onderinen de personen de behandelin? Of is iemand no onder behandelin? Noem het aantal behandelinen en consulten. 2 Medicijnebruik Gebruikt iemand medicijnen? Het kan om één soort medicijn aan, of om verschillende soorten. Geef aan wie van de verzekerden medicijnen ebruikt. Waarvoor ebruiken die personen medicijnen? Welke medicijnen zijn dat? En wat is de doserin? 3 Een hulpmiddel ebruiken Draat iemand een bril, contactlenzen, een hoortoestel, een pruik of haarstukje, steunzolen of prothese? Of ebruikt iemand een ander hulpmiddel? Het kan om meer dan één hulpmiddel aan. Geef aan wie van de verzekerden hulpmiddelen heeft. Om welke hulpmiddelen aat het?

6 4 Bij een orthodontist Is iemand onder behandelin bij een orthodontist, bijvoorbeeld omdat hij of zij een beuel voor tanden of kiezen draat? Of verwacht iemand zo n behandelin binnen één jaar? Om welke verzekerde(n) aat het? En in welk stadium is de behandelin? Of wanneer start de behandelin? 5 Een consult of behandelin binnen één jaar Is voor iemand een consult, behandelin, onderzoek of controle nodi of ewenst, of is dit binnen één jaar te verwachten? Om welke verzekerde(n) aat het, voor welke klachten, aandoenin of ziekte en bij welk soort behandelaar? 6 Vrij van klachten Zijn alle verzekerden lichamelijk en eestelijk ezond en vrij van klachten? Nee - Licht hiernaast toe Ja, iedereen Om welke verzekerde(n) aat het? Geef aan om welke klachten, aandoenin of ziekte het aat. Tandheelkundie vraen (vraa 7 t/m 10) Altijd invullen voorletters en naam verzekerinnemer Huisnummer Postcode Bij een tandarts onder behandelin eweest Heeft iemand een behandelin bij een tandarts ehad voor het aanbrenen van een facin, kroon, inlay, bru, implantaat of (edeeltelijke) prothese? Of mist iemand één of meerdere tanden en/of kiezen (met uitzonderin van verstandskiezen)? Een tandartsbehandelin binnen één jaar Verwacht iemand binnen één jaar een behandelin bij een tandarts? Bijvoorbeeld omdat iemand een facin, kroon, inlay, bru, implantaat of (edeeltelijke) prothese nodi heeft. Behandelin aan het tandvlees Heeft iemand een behandelin aan het tandvlees ehad? Of verwacht iemand een behandelin aan het tandvlees? Vrij van klachten Is iedereen vrij van klachten als het aat om tanden, kiezen of tandvlees? Nee - Licht hiernaast toe Ja, iedereen Welke verzekerden hebben een behandelin ehad? Om welke behandelin aat het en om hoeveel tanden en/of kiezen? Geef ook aan wie van de verzekerden tanden of kiezen mist. En hoeveel tanden en/of kiezen ontbreken? Geef aan wie van de verzekerden een behandelin verwacht. Om wat voor een behandelin aat het? En om hoeveel tanden en/of kiezen? Welke verzekerden hebben een behandelin ehad? Wat waren de klachten? Welke verzekerden verwachten no een behandelin? En wat zijn de klachten? Geef aan wat no niet aan de orde is ekomen. Wie hebben klachten? En waarover?

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2015 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. U wilt onze tandartsverzekerin of het Privé Zorpakket. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2012

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2012 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2012 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. U wilt onze tandartsverzekerin of het Privé Zorpakket. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

ONVZ Zorgplan Internationaal 2016

ONVZ Zorgplan Internationaal 2016 ONVZ Zorplan 2016 U staat op het punt uw of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Of u wilt onze tandartsverzekerin. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen. Welkom bij ONVZ. Zonder

Nadere informatie

ONVZ Zorgplan Internationaal 2015

ONVZ Zorgplan Internationaal 2015 ONVZ Zorplan 2015 U staat op het punt uw of een van de verzekerinen aan te vraen. U wilt onze tandartsverzekerin of het Privé Zorpakket. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen. Welkom bij ONVZ.

Nadere informatie

Aanmeldformulier zorgverzekering 2015

Aanmeldformulier zorgverzekering 2015 Aanmeldformulier zorverzekerin 2015 Welkom bij PNOzor. Je staat op het punt jouw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Wat je ook kiest, je bent bij ons in oede handen. Bedankt

Nadere informatie

Aanmeldformulier collectieve zorgverzekering 2016

Aanmeldformulier collectieve zorgverzekering 2016 Aanmeldformulier collectieve zorverzekerin 2016 Welkom bij PNOzor. Je staat op het punt jouw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Wat je ook kiest, je bent bij ons in oede

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2017

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2017 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2017 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. U wilt onze of tandartsverzekerin. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen.

Nadere informatie

PNO Ziektekosten verzekeringen 2012

PNO Ziektekosten verzekeringen 2012 PNO Ziektekosten verzekerinen 2012 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen. Welkom bij PNO Ziektekosten.

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 U staat op het punt een of een van onze aanvullende verzekeringen aan te vragen. Of u wilt onze Tandartsverzekering of het VvAA privé zorgpakket. Wat u ook kiest,

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in

Nadere informatie

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basis - verzekering of een van de aanvullende zorgpakketten of onze tandartsverzekering. Wat u ook kiest, u bent bij

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2017

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2017 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2017 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in

Nadere informatie

Aanmeldformulier zorgverzekering 2017

Aanmeldformulier zorgverzekering 2017 Aanmeldformulier zorverzekerin 2017 Welkom bij PNOzor. Je staat op het punt jouw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Wat je ook kiest, je bent bij ons in oede handen. Bedankt

Nadere informatie

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging?

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging? Verzekeringsadviseur Naam Nummer 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam O Man O Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik geef ONVZ toestemming om mijn

Nadere informatie

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer)

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) Verzekeringsadviseur Naam Nummer 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik

Nadere informatie

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5.

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5. U kunt ook een verzekering bij ons aanvragen via de website: www.onvz.nl U weet dan direct of uw aanvraag akkoord is of dat wij nog informatie nodig hebben. Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam Van

Nadere informatie

keuze verzekerde 2 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 3 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 4

keuze verzekerde 2 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 3 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 4 Zonder olledige inforatie kunnen wij niet oor u aan de slag U wilt een erzekering afsluiten oor uzelf en oor eentuele gezinsleden. Wij hebben de oorletters, de naa en het an iedereen nodig. Alle personen

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan ONVZ Vrije Keuze Zorgplan U staat op het punt uw basiserzekering of een an de aanullende erzekeringen aan te ragen. U wilt onze tandartserzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in goede handen.

Nadere informatie

Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: E-mail: Tel.mobiel:

Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: E-mail: Tel.mobiel: Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Beroep : Tel.werk : Tel.privé: E-mail: Tel.mobiel: 2. Gegevens over de betalingen Incasso door:

Nadere informatie

Aanvraagformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief MKB 2010

Aanvraagformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief MKB 2010 Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam JC Johanknegt Naam MKB C Johanknegt (VA) Nummer 12602 Nummer 4753 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan ONVZ Vrije Keuze Zorgplan U staat op het punt uw basiserzekering of een an de aanullende erzekeringen aan te ragen. U wilt onze tandartserzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in goede handen.

Nadere informatie

Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Betaaltermijn: Maand Kwartaal Halfjaar Jaar

Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Betaaltermijn: Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Collectiviteit : 7071 ING Personeel 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Datum indiensttreding : Tel.mobiel : Personeelsnummer : 2. Gegevens

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur. Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé :

Verzekeringsadviseur. Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Verzekeringsadviseur : 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Tel.mobiel : 2. Gegevens over de betalingen Incasso door: Verzekeringsadviseur

Nadere informatie

Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap

Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择 医 疗 方 案 Graag in het

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier

Aanvraag/wijzigingsformulier Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Slimme Keuze

Aanvraagformulier Slimme Keuze 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier Individueel Avéro-Turien & Co.

Aanvraag/wijzigingsformulier Individueel Avéro-Turien & Co. Aanvraag/wijzigingsformulier Individueel Avéro-Turien & Co. Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering Bijschrijving gezinslid Polisnummer: Gewenste ingangsdatum: De uiteindelijke ingangsdatum van

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Postbus 1717 3800 BS Amersfoort Nederland www.averoachmea.nl Vul alle vragen op dit formulier in. Als u voor antwoorden verwijst of antwoorden doorhaalt,

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5) Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Avéro Achmea voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen

1 Verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen Gezondheidsverklaring zorgverzekering Avéro Achmea voor aanvullende zorgpakketten en/of -verzekeringen met medische selectie U dient dit formulier in te vullen als u hebt gekozen voor een aanvullend zorgpakket

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Aanmeldingsformulier en Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ heeft aangemeld en bent ingeschreven. Eventuele gezinsleden kunnen ook

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen

1 Verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen Gezondheidsverklaring zorgverzekering Goed in Zorg voor aanvullende zorgpakketten en/of -verzekeringen met medische selectie U dient dit formulier in te vullen als u hebt gekozen voor een aanvullend zorgpakket

Nadere informatie

Tandheelkundig vragenformulier Slimme Keuze

Tandheelkundig vragenformulier Slimme Keuze 1. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht man vrouw E-mailadres Telefoonnummer Relatienummer 2. Gegevens van de verzekeren personen 2. Naam

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier

Aanvraag-/wijzigingsformulier Aanvraag-/wijzigingsformulier Collectief SCVOCW De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier en is verantwoordelijk

Nadere informatie

1 Gegevens verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen

1 Gegevens verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen Gezondheidsverklaring zorgverzekering Avéro Achmea voor aanvullende zorgpakketten en/ of -verzekeringen met medische selectie U dient dit formulier in te vullen als u hebt gekozen voor een aanvullend zorgpakket

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Wenst u uw post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerde(n) te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.

Aanmeldformulier. Wenst u uw post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerde(n) te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in. Aanmeldformulier Salland Zorgverzekeringen Munsterstraat 7 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice: (0570) 68 74 84, op werkdagen van 8 tot 19 uur, op zaterdagen van 9 tot 13 uur Fax: (0570) 68 73

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55 www.averoachmea.nl 3811 LP Amersfoort Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters. De toelichting

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw)

Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw) Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw) Je dient dit formulier in te vullen als je (tijdelijk) in het buitenland verblijft en/ of werkt en een zorgverzekering bij ik! verzekeringen hebt afgesloten

Nadere informatie

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever 0 Lees eerst het dienstverleningsdocument en vul de Kennis- en ervaringstoets in voordat u dit formulier invult. Terugsturen naar: Loyalis

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2015 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2014 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Individueel

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering. 1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

Aanvraagformulier zorgverzekering. 1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en -verzekeringen Op de en de aanvullende zorgpakketten zijn de IAK verzekerings voorwaarden van toepassing. U

Nadere informatie

Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO?

Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO? Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO? 75,- terug * Neem gerust even de tijd om ons aanbod te bekijken. Heeft u vragen? Alle antwoorden vindt u op www.zk.nl/uniekbo of bel gerust (071)

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als

Nadere informatie

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Gegevensverwerking Bij

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Pedagogisch beleidsplan. For happy kids!

Pedagogisch beleidsplan. For happy kids! Pedaoisch beleidsplan Inhoudsopave B 1. Voorwoord blz. 3 2. Beripsbepalin blz. 3 3. Alemene visie blz. 4 4. Kindbeeld blz. 5 5. Pedaoische visie blz. 5 6. Werkwijze astouderbureau blz. 8 7. Wet-en reelevin

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55 www.averoachmea.nl 3811 LP Amersfoort Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters.

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters.

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer

Nadere informatie

Overeenkomst Periodieke schenking

Overeenkomst Periodieke schenking Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de schenker 1a Uw naam m/v 1b Naam van de begunstigde Wilde Ganzen 1c Vast bedrag per jaar in cijfers Vast bedrag per jaar in letters 2a Looptijd (minimaal

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Waarvoor is dit formulier?

Nadere informatie

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

Gegevens van u (en uw partner)

Gegevens van u (en uw partner) Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens op 1 september 2014 Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag Tandartskostenverzekering

Aanvraag Tandartskostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Tandartskostenverzekering Verzekeringnemer Naam bedrijf: (indien collectief verzekerd)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier

Nadere informatie

Alleen ter besluitvorming door het College Actief informeren van de Raad. Collegevoorstel Openbaar

Alleen ter besluitvorming door het College Actief informeren van de Raad. Collegevoorstel Openbaar Colleevoorstel Openbaar Onderwerp Beleinen fossiele industrie en oproep divestment: reactie ABP Proramma Duurzaamheid BW-nummer Portefeuillehouder H. Tiemens Samenvattin Op 15 november 2016 heeft de fractie

Nadere informatie

Extra geld voor mensen met een laag inkomen

Extra geld voor mensen met een laag inkomen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We

Nadere informatie

Huwelijksdagverzekering

Huwelijksdagverzekering Huwelijksdagverzekering Aanvraag Voor de klant Intermediair Adresgegevens intermediair Intermediairnummer Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht

Nadere informatie

Nieuwsbrief JAARGANG 11 - JANUARI 2008

Nieuwsbrief JAARGANG 11 - JANUARI 2008 Nieuwsbrief JAARGANG 11 - JANUARI 28 Interview Henk Teels van de Woonbond Het afelopen jaar heeft Henk Teels van de Woonbond (de belanenbehartier van huurdersoranisaties) eholpen om het overle tussen de

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 In te vullen door de gemeente Er is recht

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres. Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Werkloosheid Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer ondertekent het. Wie de verzekeringnemer

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

MEI 2006. Handreiking voor de risico-inventarisatie in het gemeentelijk rampenplan

MEI 2006. Handreiking voor de risico-inventarisatie in het gemeentelijk rampenplan MEI 2006 Handreikin voor de risico-inventarisatie in het emeentelijk rampenplan INLEIDING Risico-inventarisatie rampenplan Volens de Wet rampen en zware onevallen moet eïnventariseerde risico s analyseren

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Veraderjaar 2002 2003 28 825 Jaarversla Nationale ombudsman 2002 Nr. 2 JAARVERSLAG INHOUDSOPGAVE Deel I WOORD VOORAF 8 AANDACHTSPUNTEN 9 KERNJAARVERSLAG 1 De overheid,

Nadere informatie

Wijzigingsformulier zorgverzekering

Wijzigingsformulier zorgverzekering Wijzigingsformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie