Aanvraag Collectieve zorgverzekering

Transcriptie

1 Inkomen Armoedebestrijding Aanvraag Collectieve zorgverzekering Antwoordnummer WB Amsterdam Telefoon Achterstand in premiebetaling 1. Verplichte voorwaarden voor deelname U kunt alleen aan deze verzekering deelnemen als u op het moment van aanvragen geen betalingsachterstand hebt. U moet ook meewerken aan het voorkomen van betalingsachterstanden. Dat houdt in dat de gemeente de zorgpremie gaat inhouden op uw uitkering als u een betalingsachterstand hebt van meer dan 4 maanden. Als u geen bijstandsuitkering hebt, moet u meewerken aan een betalingsregeling. Gaat u hiermee akkoord? 0 Ja. 0 Nee, dan kunt u niet deelnemen aan deze verzekering, u hoeft het formulier niet op te sturen. U moet toestemming geven voor automatische incasso. Alleen wanneer u een budgetbeheerder of bewind- Gaat u akkoord met voerder hebt, is dit niet noodzakelijk voor deelname aan deze verzekering. automatische incasso van de premie door Zilveren Kruis? 0 Ja. Ga verder met Persoonsgegevens. 0 Nee. Ga verder met de volgende vraag. U hebt aangegeven dat u niet akkoord gaat met een automatische incasso. Hebt u een budgetbeheerder van de gemeente of een bewindvoerder die uw geld beheert? Let op! Zilveren Kruis accepteert uw aanvraag niet als u of uw partner een betalingsachterstand hebt bij een andere verzekeringsmaatschappij. Zorg daarom dat u al uw openstaande zorgkosten hebt betaald voordat u deze aanvraag indient. 0 Ja. (Als u onder bewind staat mag u alleen met goedkeuring van uw bewindvoerder financiële beslissingen nemen). Vul de gegevens van uw budgetbeheerder of bewindvoerder hieronder in. 0 Nee, dan kunt u niet deelnemen aan deze verzekering, u hoeft het formulier niet op te sturen. Als u niet akkoord gaat met automatische incasso, en dit is niet omdat u onder bewind staat, dan komt u niet in aanmerking voor de Collectieve zorgverzekering van de gemeente. Vul het formulier niet verder in. Bewindvoerder Vul hier de gegevens van uw budgetbeheerder of bewindvoerder in. De gemeente Amsterdam zal contact opnemen met uw budgetbeheerder of bewindvoerder over de maandelijkse betaling. Naam Telefoonnummer Gegevens aanvrager 2. Persoonsgegevens Voornamen (voluit) BSN Geboortedatum Burgerservicenummer Postcode en woonplaats Uw telefoonnummer(s) Vast Mobiel VVVV Hebt u een partner (zie toelichting)? 0 Nee 0 Ja. Vul hieronder de gegevens van uw partner in. Gegevens partner Voornamen (voluit) BSN Geboortedatum Burgerservicenummer F.165_1118 1

2 Woonde u op 31 december 2017 samen met een partner? Is de samenstelling van uw huishouden gewijzigd in Wat is er gewijzigd? 3. Woonsituatie 0 Ja 0 Ja. Vanaf datum 0 Nee 0 Nee Wat was uw inkomen in 4. Inkomen 2017 Uw fiscaal jaarinkomen (zie toelichting) Fiscaal jaarinkomen van uw partner Ontvangen u of uw partner alimentatie voor uzelf of uw kinderen? 0 Ja. Vul hieronder de bedragen in. 0 Nee. Vul hieronder uw totale jaarinkomen in. Alimentatie, ontvangen voor uzelf Alimentatie, ontvangen door uw partner Alimentatie, ontvangen voor uw kinderen Totaal jaarinkomen in 2017 Zat u en/of uw partner in 2017 en/of 2018 in de schuldsanering via de Wet Schuldsanering natuurlijke personen (Wsnp) of via de Kredietbank Amsterdam? Uw verwacht fiscaal jaarinkomen in Verwacht inkomen in 2018 U hoeft deze vraag alleen in te vullen als uw inkomen in 2017 hoger was dan de in de toelichting opgegeven normbedragen. Verwachte ontvangst van alimentatie voor uzelf in 2018 Koopwoning Had u of uw partner een koopwoning op 31 december Wat is de waarde van uw woning volgens de WOZbeschikking van Wat is de hypotheekschuld volgens het hypotheekoverzicht van 6. 0 Vermogen 2017 Ja. Ga verder met de volgende vraag. 0 Nee. Ga verder met: Totaal Totaal vermogen op 31 december 2017 Bij alleenstaande: Het totale bedrag van al mijn 2017 is hoger dan 5.940,- F.165_1118 2

3 Bij alleenstaande ouder of gezin: Het totale bedrag van al mijn 2017 is hoger dan ,- Wat is het totale bedrag Schulden Had u of uw partner leningen of schulden met een 0 Ja. Ga verder met de volgende vraag. 0 Nee. Ga verder met 7. afbetalingsregeling op 31 december 2017 (zie toelichting)? Wat is het totaalbedrag van deze schulden met uitzondering van de hypotheek schuld? 7. Verwacht vermogen in 2018 U hoeft deze vraag alleen in te vullen als uw inkomen in 2017 hoger was dan de in de toelichting opgegeven normbedragen. Hebt u een koopwoning in 2018? Wat is uw verwachte vermo- gen op 31 december 2018? Verwacht u op 31 december 2018 lening, afbetaling of andere schulden te hebben? 8. Verzekering aanvragen Ik kies voor mijzelf het 0 Basis Zeker + AV Amsterdam 1 (met gratis aanvullend pakket) volgende pakket bij 0 Basis Zeker + AV Amsterdam 2 Zilveren Kruis. 0 Basis Zeker + AV Amsterdam 3 0 Bij Zilveren Kruis Waar bent u momenteel 0 Bij een andere maatschappij verzekerd? 0 Onverzekerd Moet uw partner worden meeverzekerd? 0 Ja. Ga verder met de volgende vraag. 0 Nee. Ga verder met: Kinderen. Mijn partner kiest het 0 Basis Zeker + AV Amsterdam 1 (met gratis aanvullend pakket) volgende pakket bij Zilveren 0 Basis Zeker + AV Amsterdam 2 Kruis. 0 Basis Zeker + AV Amsterdam 3 Waar is uw partner momenteel verzekerd? 0 Bij Zilveren Kruis 0 Bij een andere maatschappij 0 Onverzekerd Als uw aanvraag wordt geaccepteerd door Zilveren Kruis, dan zegt Zilveren Kruis uw huidige verzekering op per 1 januari U hoeft zelf niets te doen. Hebt u thuiswonende kinderen jonger dan 18 jaar? 0 Ja. 0 Nee. Ga verder met 9. F.165_1118 3

4 Kinderen De volgende kinderen wil ik meeverzekeren Voorletter(s) en naam kind 1 Voorletter(s) BSN kind 1 Geboortedatum Burgerservicenummer Voorletter(s) en naam kind 2 Voorletter(s) BSN kind 2 Geboortedatum Burgerservicenummer Voorletter(s) en naam kind 3 Voorletter(s) BSN kind 3 Geboortedatum Burgerservicenummer Voorletter(s) en naam kind 4 Voorletter(s) BSN kind 4 Geboortedatum Burgerservicenummer Voorletter(s) en naam kind 5 Voorletter(s) BSN kind 5 Geboortedatum Burgerservicenummer Voorletter(s) en naam kind 6 Voorletter(s) BSN kind 6 Geboortedatum Burgerservicenummer Voorletter(s) en naam kind 7 Voorletter(s) BSN kind 7 Geboortedatum Burgerservicenummer 9. Inhouding premie zorgverzekering Hebt u een bijstandsuitkering? 0 Ja. Ga door met de volgende vraag. 0 Nee. Ga verder met 10. Wilt u dat de gemeente de premie inhoudt op uw bijstandsuitkering? 0 Ja (dit kan alleen als u een lopende uitkering 0 Nee bij de Gemeente hebt) Let op: wij gaan uw premie alleen inhouden op uw uitkering als u aan bepaalde voorwaarden voldoet. In ons besluit geven wij aan of wij uw premie gaan inhouden of dat u zelf moet betalen. Als wij uw premie gaan inhouden, dan betaalt u ook verplicht uw eigen risico gespreid over twaalf termijnen. Dit bedrag komt bovenop uw premie. Gebruik maken van gespreide betaling van het eigen risico 10. Gespreide betaling eigen risico Een onderdeel van de Collectieve zorgverzekering van de gemeente Amsterdam is dat u het verplicht eigen risico in twaalf termijnen betaalt. Dat bedrag komt boven op uw premie. Zo voorkomt u dat u een groot bedrag ineens moet betalen. U krijgt het geld eind 2020 (gedeeltelijk) terug als u weinig of geen zorg hebt gebruikt. 0 Nee, ik wil geen gebruik maken van de gespreide betaling van het eigen risico. Ik betaal mijn eigen risico zelf. Als u ervoor kiest om uw premie in te laten houden op uw uitkering, is het gespreid betalen van het eigen risico verplicht. 11. Automatische incasso IBAN volmacht automatische Ik geef Zilveren Kruis toestemming om de premie af te schrijven van dit rekeningnummer. incasso Voorbeeld IBAN: NL52 ABNA Waarvan kent u de Collectieve zorgverzekering van de gemeente Amsterdam? 12. Enquête 0 Via een brief van de gemeente Amsterdam 0 Via een campagne van de gemeente Amsterdam (poster, radio, AT5) 0 Via internet 0 Via een kennis 0 Via een intermediair of hulpverlener 0 Anders, namelijk: F.165_1118 4

5 13. Aanvullende informatie Hebt u nog opmerkingen die u niet kwijt kon op het formulier? Vermeld die dan hier. 14. Ondertekening Verklaring Bewaren en controleren van gegevens Machtigen Meewerken aan inlopen van premieachterstanden Akkoord met voorwaarden Ik, en indien van toepassing, mijn echtgenoot/partner, verklaar (verklaren) dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. De gemeente bewaart uw gegevens en controleert ze bij andere overheidsinstanties. Deze overheidsinstanties zijn: Basisregistratie Personen, Sociale Verzekeringsbank, Belastingdienst, UWV, Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO), Landelijk Register Wsnp, Kredietbank Amsterdam, Kadaster en Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW). Met de ondertekening van dit formulier machtig ik Zilveren Kruis om het totaal aan verschuldigde premies maandelijks van mijn rekening af te schrijven. In dit bedrag zit ook de gespreide betaling van mijn eigen risico (indien u niet expliciet hebt aangegeven dat u hier vanaf ziet) (zie toelichting). De gemeente Amsterdam werkt met Zilveren Kruis samen om betalingsachterstanden te voorkomen. Als voorwaarde voor deelname aan deze collectiviteit dient u mee te werken aan trajecten die hiervoor worden ingezet. Voor uitkeringsgerechtigden betekent dit dat de gemeente (als uw uitkering toereikend is) bij een betalingsachterstand van 4 maanden over gaat op het inhouden van de zorgpremie in combinatie met een afbetalingsregeling. Voor alle anderen geldt dat u benaderd wordt door de gemeente Amsterdam of de maatschappelijke dienstverlening om met u te komen tot een oplossing voor uw betalingsachterstand. Niet meewerken betekent dat het recht op deelname aan deze collectiviteit komt te vervallen. Met de ondertekening van dit formulier ga ik, en indien van toepassing, mijn echtgenoot/partner akkoord met de bovenstaande voorwaarden. Datum ondertekening Aanvrager Indien van toepassing echtgenoot / partner Handtekening(en) Wat moet u doen? Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier terug. Uw aanvraag moet vóór 31 december 2018 bij de Afdeling Armoedebestrijding zijn binnengekomen. Vraag de Collectieve zorgverzekering zo snel mogelijk aan. Want als u tussen 21 en 31 december 2018 aanvraagt, loopt u misschien de korting mis. Dat zit zo: als uw aanvraag niet compleet is, zetten wij u voorlopig op de collectieve polis van de gemeente. Als u de gevraagde stukken niet opstuurt of als uw aanvraag toch nog afgewezen wordt, dan wordt uw deelname aan de collectiviteit beëindigd, en zit u vast aan een individuele polis van Zilveren Kruis. U ontvangt dan geen korting en betaalt een hogere premie per maand. Stuur ook een kopie van een geldig Nederlands paspoort, vreemdelingendocument of identiteitskaart, maar geen rijbewijs mee. Als u geen kopie van uw paspoort, vreemdelingendocument of identiteitskaart meestuurt, kunnen wij uw aanvraag ook niet in behandeling nemen. 15. Niets vergeten? Ik en mijn eventuele partner hebben de aanvraag ondertekend. 0 Ja 0 Nee Ik heb een kopie van een geldige identiteitskaart, paspoort of vreemdelingendocument bijgevoegd van mezelf en mijn eventuele partner (geen rijbewijs). 0 Ja 0 Nee Voor ondernemers: ik heb een kopie van mijn winst- en verliesrekening over het jaar 2017 bijgevoegd. 0 Ja 0 Nee Als u inkomen of pensioen uit het buitenland hebt ontvangen: ik heb een kopie van de jaaropgave 2017 meegestuurd. F.165_1118 5