Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering minima 2015

Transcriptie

1 Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering minima 2015 datum ontvangst: Clientnr: Werkprocesnr: 1. Uw gegevens ( kopie paspoort of identiteitskaart bijvoegen) Burgerservicenummer Voorletters en naam Adres Postcode Woonplaats Telefoon IBAN nummer :.. 2. Huidige ziektekostenverzekering Bij welke verzekeringsmaatschappij bent u nu verzekerd voor ziektekosten? Naam verzekeringsmaatschappij : Polisnummer : 3. Uitkering Ontvangt u een bijstandsuitkering van ons? Ja Ga verder naar ondertekening (8) Nee. Ga verder met vraag 4 4. Kinderen 2. Samenstelling van uw huishouden Hebt u inwonende kinderen? Ja Nee * Zo ja, vermeld hieronder de gegevens van het (de) kind(eren), ook als zij ouder dan 18 jaar zijn. Naam kind Geboortedatum Burgerservicenummer * Kinderen vanaf 18 jaar dienen zich zelfstandig te verzekeren.

2 5. Medebewoners Hebt u medebewoners ouder dan 18 jaar, bijvoorbeeld uw ouders 1, een familielid, een onderhuurder? Nee Ja, ik heb 1 medebewoner Ja, ik heb 2 of meer medebewoners 6. Netto inkomen per maand ( bewijsstukken bijvoegen) van uw huidige inkomen bijvoegen) Vul hier het netto inkomen per maand in van uzelf en uw partner. aanvrager/partner Omschrijving Bedrag 7. Vermogen en / of schulden ( bewijsstukken bijvoegen) Vermeld hier de vermogensgegevens van uzelf, uw partner en uw kinderen jonger dan 18. Rekeningnummer op naam van saldo... Bezittingen Hebt u een auto of motor nee ja Zo ja merk en type Bouwjaar Kenteken Overige bezittingen nee ja nl... Vermeld hier eventuele schulden (bijv. huurschuld, persoonlijke lening, postorderschulden) Schuldeiser bedrag schuld Als u premieachterstand heeft en aangemeld bent bij Zorginstituut NL, dan kunt u niet deelnemen aan deze collectieve aanvullende zorgverzekering. 1 ouders worden samen als 1 medebewoner geteld.

3 8. Machtiging tot automatische incasso voor niet uitkeringsgerechtigden Ik wens / wij wensen deel te nemen aan de CZM en gaan akkoord met maandelijkse automatische inhouding door CZgroep Zorgverzekeringen van de verschuldigde basisverzekering en premie CZM op zijn / haar 0 IBAN nummer Plaats Datum Handtekening Ondertekening Ik verklaar / wij verklaren alle vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord. Plaats Datum Handtekening In te vullen door contactpersoon Zorg Datum ontvangst: (stempel) BESLUIT/ADVIES: Toekennen m.i.v. * Afwijzen Datum Paraaf...

4 Toelichting bij aanvraag Collectieve Zorgverzekering gemeente extra 2015 De collectieve zorgverzekering minima is bedoeld voor inwoners van de gemeente Reimerswaal die ouder zijn dan 18 jaar, met een inkomen tot maximaal 130 % van het van toepassing zijnde sociaal minimum en een bescheiden vermogen. De inkomens- en vermogensgrenzen staan op de achterkant van deze toelichting. Wat zijn de voordelen? CZ biedt een korting van zeven procent op de premie voor zowel de basis- als de aanvullende verzekering. De gemeente Reimerswaal levert een financiële bijdrage van 12,50 per maand. Dit bedrag betalen wij rechtstreeks aan CZ. Hierdoor heeft u naast het recht op de vergoedingen uit de basis- en de aanvullende verzekering, ook recht op extra vergoedingen. Dit betekent dat in veel gevallen bijvoorbeeld brillen en tandartskosten honderd procent vergoed worden. Ook wordt de eigen bijdrage van het CAK vergoed. Daarnaast kunt u rechtstreeks zaken doen met zorgverzekeraar CZ. In het verstrekkingenoverzicht van CZ staan de vergoedingen die op grond van de collectieve verzekering gemeente extra worden verstrekt. Wat kost het? Premie basisverzekering inclusief 7% korting 93,46 Premie aanvullende verzekering inclusief 7% korting 35,24+ Totaal premie 128,70 Af: tegemoetkoming gemeente 12,50- Totaal door u te betalen premie 116,20 Wanneer eindigt de collectieve zorgverzekering? In de volgende situaties kunt u niet langer deelnemen aan de collectieve zorgverzekering: uw netto maandinkomen is te hoog geworden; u bent geen inwoner meer van de gemeente Reimerswaal; u beëindigt de deelname zelf. Als u niet meer voldoet aan de voorwaarden dan ontvangt u hierover bericht van de gemeente en wij melden dit aan CZ verzekeringen. U blijft dan nog collectief verzekerd tijdens het lopende kalenderjaar. Na dat kalenderjaar kunt u niet langer deelnemen aan de collectieve zorgverzekering. Eigen risico Alle zorgverzekeringen hebben een wettelijk verplicht eigen risico. Dat betekent dat u bij bepaalde zorg eerst het eigen risico zelf moet betalen, voordat u een vergoeding krijgt van de verzekering. Het eigen risico bedraagt in ,--. CZ biedt de mogelijkheid om het verplicht eigen risico in tien termijnen te betalen. Als u hiervoor kiest, betaalt u in 2015 per aangemelde verzekerde gedurende tien maanden 37,50 per maand. Ook als u nog geen zorgkosten heeft gemaakt, betaalt u de maandelijkse termijn. Heeft u aan het eind van het jaar teveel betaald? Dan ontvangt u dit automatisch terug. Wilt u gebruik maken van deze mogelijkheid, meldt u zich dan voor 1 januari 2015 hiervoor aan bij CZ via telefoonnummer Zorgverzekering en bijzondere bijstand Een zorgverzekering wordt voor medische kosten als een voorliggende voorziening aangemerkt. De gemeente verstrekt daarom in principe geen bijzondere bijstand voor medische kosten waarvoor men een beroep kan doen op een zorgverzekering.

5 Niet verplicht De collectieve zorgverzekering Gemeente Extra is een totaalpakket dat bestaat uit een basisverzekering, aanvullende verzekering en een tandartsverzekering. U bent niet verplicht deel te nemen aan deze verzekering. U kunt ook kiezen voor een andere aanvullende verzekering, als die beter bij uw wensen en behoeften aansluit. Het is uw eigen verantwoordelijkheid die verzekering te kiezen die het beste bij uw situatie past. De tegemoetkoming van de gemeente is echter alleen van toepassing op de collectieve zorgverzekering voor de minima. Als u niet kiest voor de collectieve zorgverzekering voor de minima, is het interessant te weten dat u vaak ook via een organisatie kunt deelnemen aan een collectieve verzekering. Ook CZ Zorgverzekeringen heeft hierover afspraken gemaakt met tal van organisaties. Op de website kunt u zien welke dat zijn en onder welke voorwaarden u daaraan kunt deelnemen. Aanvraagprocedure Om per 1 januari 2015 deel te nemen aan de collectieve zorgverzekering, moet u de bijgevoegde aanmelding- en aanvraagformulieren uiterlijk 23 december 2014 bij ons inleveren. U kunt het formulier opsturen aan de gemeente Reimerswaal, ter attentie van afdeling Sociale Zaken, Antwoordnummer 67, 4400 VH KRUININGEN. Ook kunt u het formulier iedere werkdag tussen 8.30 uur en uur persoonlijk inleveren bij de receptie van het gemeentehuis in Kruiningen. Wij controleren of u aan voorwaarden voldoet en als dat het geval is, sturen wij het aanmeldingsformulier door aan CZ Belangrijk Als u wilt overstappen naar de collectieve zorgverzekering en nu niet bij CZ verzekerd bent, moet u uw huidige verzekering voor 1 januari 2015 opzeggen. CZ kan dit voor u verzorgen, u moet daarvoor vraag 4 van het aanmeldingsformulier CZ invullen. Als u bent aangemeld bij Zorginstituut NL ivm betalingsachterstand, dan kunt u niet deelnemen aan de collectieve aanvullende verzekering. Voor vragen over de inhoud van het verzekeringspakket (het gemeentepakket extra) of voor andere vragen over zorgverzekeringen, kunt u rechtstreeks contact op nemen met CZ zorgverzekeringen via telefoonnummer (lokaal tarief). Op de website van CZ, kunt u de vergoedingen nakijken uit het aanvullend pakket Gemeenten Extra (=CZM). Op kunt u een vergelijking maken tussen de premie en de vergoedingen van dit pakket van CZ met andere zorgverzekeringen. Met inhoudelijke vragen over uw individuele situatie kunt u telefonisch terecht bij de Klantenservice van CZ, tel. (0113) Ook kunt u via dit nummer een afspraak maken voor een gesprek met één van hun adviseurs (Wulfaertstraat 25, 4461 HS Goes).

6 Inkomensgrenzen 130% Alle bedragen zijn netto bedragen exclusief vakantiegeld (5%) (Alimentatie en een voorlopige teruggave Belastingdienst dient u bij uw inkomsten uit arbeid of uitkering op te tellen) Alleenstaanden en alleenstaande ouders 18 tot 21 jaar Alleenstaande 290,08 Alleenstaande ouder 625,85 Gehuwden 18 tot 21 jaar Gehuwd zonder kinderen (beiden 18, 19 of 20 jaar) Gehuwd met kinderen (beiden 18, 19 of 20 jaar) Gehuwden, één persoon 18, 19 of 20 jaar en de ander tussen 21- en de pensioengerechtigde leeftijd Zonder kinderen Met kinderen 580,15 915, , ,36 Alleenstaanden en alleenstaande ouders 21 tot pensioengerechtigde leeftijd Alleenstaande 21 jaar 839,49 Alleenstaande 22 jaar 1.007,38 Alleenstaande vanaf 23 jaar 1.175,28 Alleenstaande ouder 21 jaar 1.175,28 Alleenstaande ouder 22 jaar 1.343,17 Alleenstaande ouder vanaf 23 jaar 1.511,07 Gehuwden 21 tot pensioengerechtigde leeftijd Gehuwden 1.678,98 Pensioengerechtigde leeftijd en ouder Alleenstaande 1.289,35 Alleenstaande ouder 1.622,57 Gehuwden 1.774,72 Verblijf in inrichting Alleenstaande 372,06 Alleenstaande ouder 372,06 Gehuwden 578,70 Vermogensgrenzen Alleenstaande 5.850,00 Alleenstaande ouder ,00 Gehuwden ,00

7 Bestandsnaam: doc Map: \\fsrmw01\homedir$\hoondert\homedir Sjabloon: C:\Users\Hoondert\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.MSO\9C0254D0.dotm Titel: Onderwerp: Auteur: spruit Trefwoorden: Opmerkingen: Aanmaakdatum: :52:00 Wijzigingsnummer: 2 Laatst opgeslagen op: :52:00 Laatst opgeslagen door: Lia Spruit Totale bewerkingstijd: 1 minuut Laatst afgedrukt op: :12:00 Vanaf laatste volledige afdruk Aantal pagina's: 6 Aantal woorden: (ong.) Aantal tekens: (ong.)