Meer informatie over premies vindt u op Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument

Transcriptie

1 In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Premie Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS Postbus AA Heerlen (0) U heeft waarschijnlijk recht op een premie. Om de premie te ontvangen dient u bijgevoegd aanvraagformulier in te vullen. Meer informatie over premies vindt u op Wij verzoeken u het formulier compleet met de (eventuele) bewijsstukken terug te sturen. Wij zullen uw aanvraag schriftelijk afhandelen. Alleen als dat nodig is, zullen wij u uitnodigen voor een gesprek. Pagina 1/5 U kunt gebruik maken van de ingesloten retourenvelop. Denkt u wel aan voldoende postzegels. versienummer formulier Bezoekadres Afdeling WS Maanplein 88, Heerlen Openingstijden van uur Telefoon (045) of het nummer van uw vaste inkomensconsulent uur Wanneer u alle gegevens aan ons heeft overgelegd, ontvangt u van ons binnen 8 weken een brief waarin staat vermeld of u recht heeft op de premie en hoe hoog deze premie is. 1 Gegevens aanvrager Burgerservicenummer (BSN) Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum man vrouw Telefoonnummer Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen 2 Gegevens partner Burgerservicenummer (BSN) Naam en voorletters Geboortedatum man vrouw Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen

2 2/5 3 Wat vraagt u aan Premie over (jaar) voor: Uitstroom naar regulier werk In te vullen door WS: Heeft u een bewindvoerder/budgetbeheerder? Vul dan altijd het bankrekeningnummer in van deze bewindvoerder of budgetbeheerder onder punt 4 Wijze van betaling (andere rekening). U bent zelf ver antwoordelijk voor de juistheid van het bankrekeningnummer. Deelname aan Baanbrekend Werk tijdvak 1 januari tot en met 30 juni tijdvak 1 juli tot en met 31 december Vrijwilligerswerk dat u al verrichtte vóór 1 januari 2016 het vrijwilligerswerk is qua aard en omvang voor u het hoogst haalbare Alléén van toepassing als u al in 2015 vrijwilligerswerk verrichtte. Bent u pas na 31 december 2015 vrijwilligerswerk gaan doen: hier niets invullen en vul de vragen onder het Vrijwilligerscompliment in. Let op: de premie vrijwilligerswerk geldt tot en met Vanaf 2019 komt u alleen nog in aanmerking voor het vrijwilligerscompliment. Vrijwilligerscompliment; vrijwilligerswerk waarmee u bent gestart vanaf 1 januari 2016 U verricht dit vrijwilligerswerk minimaal 8 uur per week U verricht dit vrijwilligerswerk minimaal drie maanden in dit kalenderjaar Alléén van toepassing als u gestart bent met het vrijwilligerswerk vanaf 1 januari Wijze van betaling (altijd invullen) Op rekeningnummer Andere rekening Naam rekeninghouder Rekeningnummer (IBAN) De toegekende premie wordt verrekend met openstaande schulden bij de afdeling WS. Heeft u een bewindvoerder/budgetbeheerder? Dan wordt het geld overgemaakt aan uw bewindvoerder/budgetbeheerder. 5 Bewijsstukken Soort premie Uitstroom regulier werk Bewijsstuk meesturen Bewijs dat u twaalf maanden aaneengesloten gewerkt heeft. Premie deelname aan Baanbrekend Werk Getekende urenoverzichten per maand. Vrijwilligerswerk Getekende urenoverzichten per maand. Uw vrijwilligerscontract. = aankruisen indien van toepassing

3 3/5 Vrijwilligerscompliment Kopie vrijwilligerscontract met hierop vermeld het aantal uren dat u vrijwilligerswerk verricht. Uitbetaling Bewijsstuk meesturen Is uw bankrekeningnummer niet bekend bij onze afdeling? Stuur dan een kopie van uw bankpas mee (uw naam en IBAN moeten duidelijk zichtbaar zijn). 6 Toelichting 7 Verklaring Ik heb/wij hebben dit formulier volledig en geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is en gevolgen kan hebben voor mijn recht op uitkering en onder omstandigheden kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. Het is mij/ons bekend dat de gemeente op grond van de Participatiewet de gegevens moet controleren. 8 Ondertekening Plaats Datum Handtekening Handtekening partner De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag premie.

4 4/5 Toelichting Premie uitstroom naar regulier werk Personen van 27 jaar en ouder die minimaal drie maanden een IOAW-, IOAZ- of Participatiewet-uitkering hebben ontvangen en zijn uitgestroomd door het aanvaarden van algemeen geaccepteerde arbeid, dan wel het vestigen als zelfstandig ondernemer. 1x 1.500,- per beëindigde uitkering. Bijzonderheden: Bij uitstroom naar werk moet sprake zijn van volledige uitkeringsonafhankelijkheid gedurende een periode van tenminste twaalf aaneengesloten maanden i.v.m. arbeid. Termijn van aanvragen: De aanvraag moet vóór 1 maart volgend op het jaar waarin het recht op de Bewijsstukken aanvraag: Bewijs dat u twaalf maanden aaneengesloten gewerkt heeft. Premie deelname Baanbrekend Werk ontvangen en die werkzaamheden verrichten die gelieerd zijn aan één van de projecten die onder de vlag van Baanbrekend Werk worden uitgevoerd. Deze werkzaamheden komen direct ten goede aan de maatschappij/ de Heerlense samenleving. Op het moment van het indienen van de aanvraag zijn deze werkzaamheden het maximaal haalbare, qua aard en omvang van de werkzaamheden. 1,- per uur met een maximum van 120,- per maand. Bijzonderheden: De premie kan tweemaal per jaar worden aangevraagd, te weten over de tijdvakken van 1 januari tot en met 30 juni en 1 juli tot en met 31 december. Termijn van aanvragen: De aanvraag moet vóór 1 maart, volgend op het jaar waarin het recht op de Bewijsstukken: Een kopie van het Plan van Aanpak Baanbrekend Werk en getekende urenoverzichten per maand. Duur van de premie Maximaal twee jaar. Premie vrijwilligerswerk dat u al verrichtte vóór 1 januari 2016 ontvangen of hebben ontvangen en die uiterlijk december 2015 vrijwilligerswerk hebben uitgevoerd. Op het moment van het indienen van de aanvraag zijn deze werkzaamheden het maximaal haalbare, qua aard en omvang van de werkzaamheden. 1,- per uur met een maximum van 120,- per maand. Bijzonderheden: De premie kan eenmaal per jaar worden aangevraagd, te weten over het tijdvak 1 januari tot en met 31 december. Termijn van aanvragen: De aanvraag moet vóór 1 maart, volgend op het jaar waarin het recht op de premie is ontstaan, zijn ingediend.

5 5/5 Bewijsstukken aanvraag: Kopie vrijwilligerscontract en een urenoverzicht met de per maand gewerkte uren, ondertekend door de vrijwilligersorganisatie. Duur van de premie Deze regeling eindigt op 1 januari Vanaf 1 januari 2019 kan het vrijwilligerscompliment aangevraagd worden. Premie vrijwilligerscompliment ontvangen of hebben ontvangen en die vanaf 1 januari 2016 vrijwilligerswerk hebben uitgevoerd gedurende minimaal 8 uur per week en gedurende minimaal 3 maanden per kalenderjaar. 200,- per kalenderjaar Bijzonderheden: De premie kan eenmaal per jaar worden aangevraagd, te weten over het tijdvak 1 januari tot en met 31 december. Termijn van aanvragen: De aanvraag moet vóór 1 maart volgend op het jaar waarin het recht op de Bewijsstukken aanvraag: Uw vrijwilligerscontract met hierop vermeld het aantal uren dat u vrijwilligerswerk verricht. Duur van de premie Tot het moment waarop u niet meer aan de voorwaarden voldoet. Samenloop premies U kunt slechts één premie per kalenderjaar aanvragen. Schulden bij de afdeling WS De toegekende premie wordt verrekend met eventuele openstaande schulden bij de afdeling Werkgelegenheid en Sociale Zaken.