Aanvraag individuele inkomenstoeslag

Transcriptie

1 Aanvraag individuele inkomenstoeslag (uitgebreid) In te vullen door de gemeente Teamcode Naam medewerker Telefoonnummer adres (team) Meer informatie over de regelingen van de gemeente kunt u nalezen op Rotterdam.nl/rondkomen. Bel voor vragen over uw aanvraag. Over het inleveren van dit formulier Per post: Postbus BA Rotterdam U kunt dit formulier en de bijlagen ook mailen naar: inkomen12wi@rotterdam.nl Over dit formulier Dit formulier kunt u op uw computer invullen, (tussendoor) opslaan en of post opsturen. Privacy De gemeente gaat zorgvuldig om met uw gegevens. Meer leest u hierover op Rotterdam.nl/privacy. Belangrijk Let erop dat u uw burgerservicenummer goed invult, zodat de gemeente uw aanvraag in behandeling kan nemen. Het niet of onvolledig invullen en leveren van de gevraagde gegevens kan vertraging in de afhandeling van uw aanvraag opleveren. Stuur van uw geldige legitimatiebewijs (geen rijbewijs) een kopie mee van de pagina waar uw pasfoto op staat en de pagina waar uw BSN op staat. Dit geldt ook voor uw eventuele. Ontvangt u een uitkering voor levensonderhoud of bijzondere bijstand van de gemeente, dan is dit niet nodig. Stuur alleen kopieën van uw documenten mee. U krijgt deze niet teruggestuurd. Aanvragen die hier niet aan voldoen, worden niet in behandeling genomen. Het formulier mag slechts gebruikt worden voor één aanvrager (alleenstaande/alleenstaande ouder) of twee aanvragers als het een echtpaar betreft. Ondergetekende Achternaam (gehuwden hier geboortenaam invullen) Voorletter(s) Burgerservicenummer (8 of 9 cijfers) Telefoonnummer (10 cijfers) adres (uwnaam@voorbeeld.nl) en mijn Indien van toepassing Achternaam (gehuwden hier geboortenaam invullen) Voorletter(s) 034 MO Burgerservicenummer (8 of 9 cijfers) blad 1/9

2 Leeftijd 1. Bent u/zijn u en uw beiden 21 jaar of ouder? Ja (ga door naar vraag 2) Nee (u heeft geen recht op de individuele inkomenstoeslag) 2. Bent u/zijn u en uw beiden jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd? Ja (ga door naar vraag 3) Nee (u heeft geen recht op de individuele inkomenstoeslag) Opleiding of studie Relevant zijn opleidingen zoals: MBO-2 niveau of hoger, HAVO, VWO, HBO of Universitair onderwijs. Staat uw opleiding er niet bij? Neem dan contact met ons op via Volgt u of uw momenteel een opleiding of studie? Nee Ja, namelijk de opleiding: Naam Opleidingsinstituut Gevolgd door mijn Het gaat hier om de iode van 12 maanden voorafgaand aan de dag waarop u deze aanvraag inlevert Ik en mijn volgen beide een opleiding of studie (vermeld in dit geval uw studie/opleiding hier en die van uw in de toelichting boven de ondertekening) 4. Heeft u of uw in de afgelopen 12 maanden een opleiding of studie afgerond? Nee Ja, namelijk de opleiding: Naam Opleidingsinstituut Gevolgd door mijn Ik en mijn hebben beiden een opleiding of studie afgerond (vermeld in dit geval uw studie/ opleiding hier en die van uw in de toelichting boven de ondertekening) Datum afronding Vervolgaanvraag Het gaat hier om de iode van 12 maanden voorafgaand aan de dag waarop u deze aanvraag inlevert 5. Heeft u of uw eventuele reeds eerder een individuele inkomenstoeslag ontvangen? Ja, van de gemeente Rotterdam Nee (ga door naar vraag 6) Ja, van een andere gemeente namelijk: datum waarop u de toeslag voor het laatst heeft ontvangen blad 2/9

3 Gezinssituatie Let op: onder gehuwd worden ook andere vormen van samenleven verstaan, zoals geregistreerd schap of ongehuwd samenwonen met of zonder samenlevingscontract Let op dat u de gegevens van uw ook vermeldt op het voorblad, de gegevens van u beiden aanlevert en ook de aanvraag gezamenlijk ondertekent 6. Vink aan wat op u van toepassing is. Ik ben/wij zijn: Alleenstaande of alleenstaande ouder en heb dus geen waarmee ik samen leef (Ga door naar vraag 7) Gehuwd/samenwonend* (Ga door naar vraag 8) 7. Heeft u in de afgelopen 12 maanden een gehad waarmee u heeft samengewoond? Nee (Ga door naar vraag 8) Ja, namelijk tot (datum verbreken relatie) met (naam ) (vul in, bijvoorbeeld: loondienst, uitkering, zelfstandige arbeid) mijn had inkomsten uit Inkomen 8. Vul uw inkomsten over de afgelopen 12 maanden in Het gaat bij deze vraag over uw inkomen tijdens de 12 maanden voordat u de aanvraag indient. Meer ruimte nodig? Kopieer dan dit blad Het gaat om de hoogte van de netto inkomsten van u/uw eventuele tezamen Het gaat om alle soorten inkomsten. Relevant zijn onder meer: inkomsten uit arbeid/dienstbetrekking en uitkering/pensioen inkomsten in verband met studie, zoals inkomsten uit WSF en WTOS inkomsten uit werkzaamheden als zelfstandige inkomsten uit (onder)verhuur of alimentatie inkomsten uit voorlopige teruggaven van de Belastingdienst (relevant zijn de inkomensafhankelijke combinatiekorting en de algemene heffingskorting (ahk) minstverdienende inkomsten uit andere inkomstenbronnen zoals lijfrente of schenking. Twijfelt u of een inkomen relevant is? Vermeld het dan voor de zekerheid of zoek contact met gemeente via Voeg bewijsstukken bij waaruit de hoogte van uw inkomen blijkt. Bij blijvende inkomsten kunt u volstaan met 1 recente salarisstrook of bewijsstuk (zoals een kopie van een bankafschrift). Is er sprake van wisselende inkomsten? Voeg dan salarisstroken of bewijsstukken bij over de laatste 3 maanden. Van bijstand op grond van de Participatiewet of uitkering op grond van de IOAW of IOAZ die u van de gemeente Rotterdam heeft ontvangen, hoeft u geen opgave te doen/bewijsstukken bij te voegen. blad 3/9

4 Ontvangen inkomsten Naam bedrijf, uitkeringsinstantie of soon vermelden Ontvangt u de inkomsten nog steeds? Vul dan geen einddatum in. 1. Ontvangen van Bijvoorbeeld: uit arbeid/dienstbetrekking, uit pensioen, uit WAO, uit giften, etc. 2. Ontvangen van 3. Ontvangen van 4. Ontvangen van blad 4/9

5 5. Ontvangen van Bijvoorbeeld: uit arbeid/dienstbetrekking, uit pensioen, uit WAO, uit giften, etc. 6. Ontvangen van 7. Ontvangen van 8. Ontvangen van blad 5/9

6 Vermogen Voor het recht op inkomenstoeslag is uw vermogen van belang op de datum waarop u de aanvraag indient. U moet dus hieronder het laatst bekende vermogen invullen. Het gaat om het vermogen van u, uw eventuele en uw inwonende kinderen tot 18 jaar tezamen. 9. Welk saldo staat er momenteel op de betaalrekening(en) en spaarrekening(en) van u, uw eventuele en uw kinderen tot 18 jaar? Voeg kopieën bij van dagafschriften waarop het meest recente saldo zichtbaar is. Het gaat om alle rekeningen (betaal- en spaarrekeningen) op naam van uw, uw eventuele en uw kinderen tot 18 jaar. Worden uw financiën beheerd door een bewindvoerder of Kredietbank Rotterdam? Voeg dan ook kopieën bij van uw beheer- en leefgeldrekening. blad 6/9

7 Onder vermogen verstaan we de waarde van al uw bezittingen, onder aftrek van uw schulden. Niet alle schulden tellen mee. Voeg bewijsstukken bij waaruit de waarde van uw bezittingen/de hoogte van uw schulden blijkt. Het gaat om bezittingen van u, uw eventuele en uw inwonende kinderen tot 18 jaar tezamen. 10. Heeft u nog meer vermogen? Nee (ga door naar vraag 11) Ja, namelijk Obligaties, spaarbewijzen of andere waardepapieren Waarde ( ) : Auto, motor of caravan Dagwaarde ( ) : Waarde koophuis Verkoopwaarde ( ) Hypotheekschuld ( ) Andere bezittingen Waarde ( ) Van Betreft Schulden Let op: studieschuld telt niet mee als schuld Bedrag ( ) Van: Aan: Betreft: Bedrag ( ) Van: Aan: Betreft: blad 7/9

8 Bedrag ( ) Van: Aan: Betreft: Bedrag ( ) Van: Aan: Betreft: 11. Op welke rekening kan de toeslag worden overgemaakt als u daar recht op heeft? Rekeningnummer IBAN (bijvoorbeeld: NL 12 ABCD ) Woonplaats Toelichting op mijn aanvraag: Gebruik deze ruimte voor het aangeven van eventuele bijzonderheden. blad 8/9

9 Ondertekening Ik heb al deze vragen begrepen en eerlijk en volledig beantwoord. Ik weet dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot een eventuele boete of strafvervolging. De uitkering die hierdoor ten onrechte is verstrekt vordert de gemeente terug. Ik heb de noodzakelijke bewijsstukken bij de aanvraag gedaan. Mijn eventuele heeft het formulier ook ondertekend. Indien van toepassing Ik onderteken namens de aanvrager. Het formulier Machtiging aanvraag uitkering heb ik bijgevoegd. Rotterdam, datum Handtekening van /gemachtigde Rotterdam, datum Handtekening van mijn /gemachtigde Vervolg Na ontvangst van het aanvraagformulier bepaalt de gemeente of u voor de toeslag in aanmerking komt. Als er nog informatie ontbreekt, dan krijgt u van de gemeente het verzoek om de ontbrekende gegevens/bewijsstukken alsnog op te sturen. De gemeente moet binnen acht weken na ontvangst een besluit nemen op uw aanvraag. Haalt de gemeente deze termijn niet en bent u daarover niet geïnformeerd? Dan mag u de gemeente in gebreke stellen. blad 9/9