Aanvraagformulier Tegemoetkoming Meerkosten Zorg over 2017

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Tegemoetkoming Meerkosten Zorg over 2017 U kunt Tegemoetkoming meerkosten zorg uitsluitend aanvragen als u voldoet aan de volgende voorwaarden: u bent alleenstaand en uw bruto inkomen was in 2017 niet hoger dan of; u woont samen of u bent getrouwd en uw gezamenlijk bruto jaarinkomen was in 2017 niet hoger dan ; u had in 2017 een lopende Wmo-indicatie of u heeft een beperking, een chronische ziekte, een psychische of een psychosociale beperking; u heeft door deze ziekte en/of beperking meerkosten gemaakt in 2017 en deze meerkosten zijn niet vergoed door uw zorgverzekering of door de bijstand; u woont in Rotterdam op de datum van indiening van de aanvraag. Privacy Op de verwerking en uitwisseling van uw gegevens is de Wet bescherming persoonsgegevens van toepassing. Zie Rijksoverheid.nl/persoonsgegevens Wilt u de aanvraag digitaal doen? Dan kunt u gebruikmaken van de applicatie op: Extra aanvraagformulieren zijn te downloaden via rotterdam.nl/tegemoetkomingzorg. Ook kunt u via deze webpagina kiezen om digitaal aan te vragen. Belangrijk: Vul per persoon een aanvraagformulier in. - Hebt u een partner, woont u samen en u wilt beiden in aanmerking komen voor deze regeling? Vul per persoon een aanvraagformulier in. - Doet u een aanvraag voor uzelf en voor uw kind(eren)? Vul voor uzelf en voor uw kind(eren) per persoon een aanvraagformulier in. Voordat u het formulier opstuurt: * controleer of u het formulier volledig heeft ingevuld, * controleer of u alle benodigde informatie bij dit formulier heeft bijgevoegd (kopie van bankafschrift/kopie van het jaarinkomen), * onderteken het formulier. * Heeft u een partner, dan moet deze dit formulier ook ondertekenen. Let op! Om een digitale aanvraag te doen heeft u uw digid nodig. Vragenlijst deel 1 Ik vraag aan voor: Mijzelf Mijn inwonende kind tot en met 17 jaar Mijn cliënt (indien u door de rechter bent gemachtigd) Alleen met een correct ingevuld kan de gemeente uw aanvraag in behandeling nemen. A. Gegevens aanvrager Straatnaam en huisnummer blad 1/5

2 Postcode Woonplaats Telefoonnummer adres Let op! Voeg een kopie bij van een van uw bankafschriften met klantgegevens, zodat wij het bedrag naar de juiste persoon kunnen overmaken! Rekeningnummer (IBAN) Alleen met een correct ingevuld kan de gemeente uw aanvraag in behandeling nemen. B. Gegevens partner (indien getrouwd/samenwonend) Als u aanvraagt voor uw inwonende kind. Alleen met een correct ingevuld kan de gemeente uw aanvraag in behandeling nemen. C. Gegevens inwonend kind tot en met 17 jaar Samenstelling huishouden op 31 december 2017 Alleenstaand (met of zonder kinderen) Getrouwd/samenwonend (met of zonder kinderen) Is één van de volgende situaties in uw huishouden aan de orde geweest in 2017? Zo ja, geef aan in welke maand dit heeft plaatsgevonden. Samen gaan wonen in maand Alleenstaand geworden in maand blad 2/5

3 Deze vraag gaat over uw bruto jaarinkomen. Dit vindt u op uw jaaropgave(n). Bij loondienst: dit is het bedrag vermeld onder Loon voor de loonbelasting/ Volksverzekering. Bij uitkering (is bijstand): dit is het bedrag vermeld onder bruto uitkering. Bij uitkering verstrekt door UWV (bijv. WW en WIA): dit is het bedrag vermeld onder Fiscaal loon. Vraag 2.1 Vragenlijst deel 2 Wat was uw bruto jaarinkomen in 2017 (neem over van uw jaaropgave):, Wat was het bruto jaarinkomen van uw partner in 2017 indien van toepassing), Totaal gezamenlijk bruto jaarinkomen 2017 (tel beide bedragen bij elkaar op):, + Denk bij Wmo-voorziening aan: een persoonsgebonden budget (pgb), hulp in de huishouding, begeleiding en/of hulpmiddelen. Vragenlijst deel 3 Vraag 3.1 Heeft u of uw kind in 2017 gebruikgemaakt van een Wmo-voorziening? Vink aan van welke Wmo-voorziening is gebruikgemaakt in 2017: Huishoudelijke hulp Vervoer op maat PGB (persoonsgebonden budget) Begeleiding Anders, namelijk: Ga verder met vragenlijst deel 4. Nee Ga verder met vraag 3.2 Denk bij chronische ziekte of beperking aan een lichamelijke of geestelijke aandoening waarbij uitzicht op volledige genezing ontbreekt. Kenmerkend is dat de ziekte minstens drie maanden duurt of dat iemand er minimaal drie keer per jaar hinder van ondervindt. Vraag 3.2 Had u of uw kind in 2017 een chronische ziekte of een beperking? Nee U komt niet in aanmerking voor Tegemoetkoming meerkosten zorg. Let op! Voorwaarde is dat de meerkosten niet op een andere manier zijn vergoed, bijvoorbeeld via uw zorgverzekering of bijzondere bijstand. Vraag 3.3 Had u in 2017 meerkosten als gevolg van deze beperking? Zo ja, vink aan welke. Meerdere opties zijn mogelijk. Extra waskosten Stookkosten van de woning Extra kledingkosten Dieetkosten (hieronder valt ook een maaltijdservice) Medicijnen op doktersvoorschrift Anders, namelijk: blad 3/5

4 Vragenlijst deel 4 U bent niet verplicht om onderstaande vragen over bewind / budgetbeheer te beantwoorden. Heeft u een bewindvoerder of bent u in budgetbeheer bij de Kredietbank? Nee, vul dan onderstaande vragen in:, bewindvoerder, ik stuur de beschikking als bewijs mee., budgetbeheer, ik stuur de volmacht als bewijs mee. - Wat is het rekeningnummer (IBAN) dat voor u wordt beheerd? - Geeft u de gemeente toestemming om in haar bestanden de juistheid te controleren van het bankrekeningnummer dat u hierboven heeft ingevuld? - Ik geef hiervoor toestemming ja nee Vragenlijst deel 5 Ik heb een kopie van de noodzakelijke bewijsstukken bij de aanvraag gevoegd. Kruis aan wat van toepassing is: aropgave(n) 2017 (Heeft u een partner? Voeg ook de jaaropgave van uw partner toe). Kopie bankafschrift (Bankafschrift niet ouder dan 3 maanden, waarop rekeningnummer en huidige adresgegevens zichtbaar zijn.) Definitieve aanslag 2016 (Als u zzp er bent). Beschikking rechtbank (Als u aanvraagt voor cliënt, en/of onder beschermingsbewind staat). Een volmacht (Als u als budgetbeheerder een aanvraag indient voor een cliënt). Heeft u een bijstandsuitkering? U bent niet verplicht om onderstaande vragen over bijstand te beantwoorden. Nee Kruis een van onderstaande opties aan:, ik geef de gemeente toestemming om mijn uitkeringsgegevens te gebruiken om te beoordelen of ik eventueel in volgende jaren recht heb op TMZ (als de regeling in de komende jaren wordt voortgezet). Let op! Dit houdt niet in dat u automatisch TMZ krijgt.* Nee, ik geef de gemeente geen toestemming om mijn uitkeringsgegevens te gebruiken om te beoordelen of ik eventueel in volgende jaren recht heb op TMZ (als de regeling in de komende jaren wordt voortgezet). blad 4/5

5 Ondertekening Ik verklaar dat: - dit formulier naar waarheid is ingevuld; - de gemeente Rotterdam toestemming heeft om de door mij verstrekte gegevens te bewaren in het geautomatiseerde bestand van de gemeente; - bekend is dat de gemeente de juistheid van deze gegevens kan controleren bij mij of bij derden en dat ik daarvoor toestemming verleen; - onderteken namens de aanvrager. Rotterdam, datum Handtekening van uzelf Rotterdam, datum Handtekening van uw partner Indien getrouwd, samenwonend. Let op! Voeg een kopie bij van uw: - bankafschrift dat niet ouder is dan 3 maanden, met bankrekeningnummer en adresgegevens goed zichtbaar. - jaaropgave(n) van Stuur uw aanvraag per post naar: Gemeente Rotterdam T.a.v. Meerkosten zorg Antwoordnummer VB ROTTERDAM Een postzegel is niet nodig. Let op! Een gescand aanvraagformulier en is geen officiële aanvraag. Uw aanvraag wordt dan niet in behandeling genomen. U kunt TMZ over 2017 aanvragen tot en met 30 september blad 5/5