Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016"

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016 N U N S P E E T ELSPEET HULSHORST VIERHOUTEN 1. PERSOONSGEGEVENS Uzelf Partner Voorletter(s) en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Bankrekening (IBAN) 1a. Inwonende kinderen aantal Inwonende kinderen jonger dan 18 jaar Inwonende kinderen ouder dan 21 jaar zonder studiefinanciering 1b. Andere personen die in uw woning wonen Voorletter(s) en achternaam Burgerservicenummer Relatie tot aanvrager 2. VOERT U EEN ZELFSTANDIGE HUISHOUDING nee, dan hebt u geen recht op de regelingen die in dit formulier vermeld staan. ja ja, ik ontvang een uitkering van de gemeente ter hoogte van de kostendelersnorm 3. NETTO-INKOMSTEN Ontvangt u een bijstandsuitkering van de gemeente Nunspeet ontvangt dan kunt u verder gaan bij vraag 5. Inkomenssoort per maand Uzelf Partner Loon AOW, WAJONG, WIA, WAO, IOAW, IOAZ Pensioen Alimentatie Algemene heffingskorting Anders, namelijk Totaal netto-inkomen In de bijlage kunt u bij de inkomenstabel zien of u met uw inkomen recht hebt op de minimaregeling.

2 VERMOGEN Geef hieronder al de bezittingen en schulden op van u, uw partner en uw kinderen tot 18 jaar. Soort bezittingen Saldo/waarde Saldo van al uw bank en spaarrekeningen Contant geld, meer dan 250,-- Lijfrentes, spaarpolissen, aandelen en andere waardepapieren Auto, motor, boot, caravan en dergelijke Andere bezittingen Recht op erfenis of onverdeelde boedel + Totaal bezittingen Soort schuld of lening Totaal schulden Hoogte schuld Uw vermogen bestaat uit uw bezittingen verminderd met uw schulden. In de bijlage kunt u bij de vermogensgrenzen zien of u met uw vermogen recht hebt op de minimaregeling. 5. DUUR LAAG INKOMEN EN VERMOGEN Hebt u langer dan twaalf maanden een inkomen beneden de grenzen die volgens de tabel in de bijlage op u van toepassing zijn? nee, dan hebt u geen recht op de bijdrage voor sociaal culturele activiteiten en de bijdrage voor kwijtschelding maar wel op de collectieve zorgverzekering. ja ja, ik ontvang een uitkering van de gemeente volgens de kostendelersnorm 6. BIJDRAGE VOOR SOCIALE EN CULTURELE ACTIVITEITEN Deze bijdrage is voor de kosten van deelname aan sociaal-culturele activiteiten en bedraagt 150,-- per persoon (aanvrager, partner en kinderen tot 18 jaar). U kunt deze bijdrage bijvoorbeeld gebruiken voor: - sportieve activiteiten, in of buiten verenigingsverband, inclusief de noodzakelijke uitrusting; - sociaal-culturele activiteiten zoals muziekbeoefening, bezoek aan voorstellingen en dergelijke; - internet, telefoon- en krantenabonnementen; - lidmaatschap van bibliotheek, verenigingen en bonden; - eigen bijdrage peuterspeelzaal, jeugdkamp, schoolkamp of -reisje; - activiteiten in het kader van het ouderenwerk; - aanschaf van een computer. U moet betalingsbewijzen overleggen van de gemaakte kosten voordat de bijdrage wordt betaald. Dit kan ook een bewijs van lidmaatschap of contributieverplichting zijn zodat u kunt aantonen dat u deze betalingsverplichting hebt en het bedrag niet eerst zelf hoeft voor te schieten. 7. BIJDRAGE VOOR GEMEENTEBELASTING/AFVALSTOFFENHEFFING Hoe hoog is de aanslag afvalstoffenheffing waarvoor u een bijdrage vraagt: De bijdrage is net zo hoog als de opgelegde aanslag en wordt zo mogelijk direct verrekend met de opgelegde aanslag.

3 COLLECTIEVE ZORGVERZEKERING De collectieve zorgverzekering bestaat uit verschillende onderdelen. 1. U sluit zelf een basisverzekering af bij Zilveren Kruis Achmea. Omdat deze regeling vooral bedoeld is voor minima met zorgkosten gaat het om de Basis Zekerpolis en niet om een goedkopere maar beperktere budgetpolis. Het wettelijke maximum eigen risico is 385,-. Als u verwacht dit eigen risico volledig te gebruiken kunt u ervoor kiezen bij Zilveren Kruis Achmea het eigen risico met een maandelijks bedrag te betalen zodat u niet ineens een groot bedrag hoeft te betalen. U ontvangt 4,5% korting op deze basisverzekering. Deze kost u inclusief korting 104,52 per maand. 2. U sluit zelf een aanvullende verzekering af bij Zilveren Kruis Achmea en, als u geen gebitsprothese hebt, een tandartsverzekering. U kunt kiezen uit twee pakketten. a. Het Optimaal 2 pakket ( 17,55) met een één sterren tandartsverzekering ( 7,95). U krijgt voor deze verzekering 10,- bijzondere bijstand zodat u totaal maar 15,50 betaalt. Deze verzekering kan geschikt zijn voor mensen met beperkte zorg kosten. b. Het Optimaal 3 pakket ( 36,-) met twee sterren tandartsverzekering ( 12,25). U krijgt voor deze verzekering 27,50 bijzondere bijstand zodat u totaal maar 20,75 betaalt. Deze verzekering is bedoeld voor mensen met hoge zorgkosten die bijvoorbeeld een eigen bijdrage moeten betalen bij het CAK voor een WMO of WLZ voorziening. Deze verzekering vergoedt bijvoorbeeld de eigen bijdrage tot maximaal 375,-. Voor een relatief laag bedrag kunt u dus een goede zorgverzekering afsluiten. Kijk op wat er allemaal onder de dekking van deze verzekeringen valt. Uiteraard bent u vrij om van deze regeling gebruik te maken. Zilveren Kruis Achmea heeft een brede acceptatieplicht. Mocht u hier toch problemen mee ondervinden, geeft u dat dan door aan de gemeente zodat wij kunnen kijken op welke andere wijze wij u kunnen ondersteunen. Er wordt geen bijzondere bijstand verstrekt voor kosten die onder de Zorgverzekeringwet of de Wet langdurige zorg vallen of door deze verzekeringen niet noodzakelijk geacht worden, u neemt dus zelf het risico als u zich onvoldoende verzekerd. WELKE SITUATIE IS OP U VAN TOEPASSING U wilt geen gebruik maken van de collectieve zorgverzekering bij Zilveren Kruis Achmea U wilt wel gebruik maken van de collectieve zorgverzekering bij Zilveren Kruis Achmea en het volgende is op u van toepassing: U sluit zelf per 1 januari een Basis Zeker zorgverzekering met een Optimaal 2 Pakket en een Tandarts 1 verzekering af bij Zilveren Kruis Achmea. U levert uw polisblad bij ons in. U betaalt 104,52 voor de basisverzekering en 15,50 totaal voor de aanvullende verzekering. U sluit zelf per 1 januari een Basis Zeker zorgverzekering met een Optimaal 3 Pakket en een Tandarts 2 verzekering bij Zilveren Kruis Achmea. U levert uw polisblad bij ons in. U betaalt 104,52 voor de basisverzekering en 20,75 totaal voor de aanvullende verzekering. Hebt u een volledige prothese (kunstgebit), geeft u dit dan hier aan. U hoeft dan geen tandartsverzekering af te sluiten. Door ondertekening van dit formulier machtigt u Zilveren Kruis Achmea, tot wederopzegging, de verschuldigde premie voor de bovengenoemde zorgverzekering af te schrijven van uw bankrekening.

4 BEWIJSSTUKKEN Als u een uitkering van de gemeente Nunspeet ontvangt, zijn uw gegevens al bij ons bekend. U hoeft dan, behalve het polisblad van zilveren Kruis Achmea, geen bewijsstukken in te leveren. Hebt u een kopie van de volgende bewijsstukken bij de aanvraag ingediend? Bij een digitale aanvraag kunt u de bewijsstukken digitaal meezenden, via de post opsturen of afgeven bij de balie in het gemeentehuis. - Identiteitsbewijs ja nee - Als u geen Nederlander bent, uw verblijfsvergunning ja nee nvt - Bewijsstukken van al uw inkomsten ja` nee (loonstroken, uitkeringsspecificaties, beschikking Belastingdienst, alimentatie en dergelijke) - Afschriften van alle (spaar)bankrekeningen van u, uw partner en uw kinderen ja nee tot 18 jaar van de laatste maand voorafgaand aan de aanvraag. - Bewijsstukken van uw overige bezittingen en schulden ja nee nvt (kentekenbewijs, waarde-overzicht verzekeringen en beleggingen, schulden en dergelijke) - Bewijsstukken van eventuele overige documenten ja nee nvt - aanslag gemeentelijke belasting (als u deze al hebt ontvangen) ja nee nvt 10. EVENTUELE TOELICHTING 11. VERKLARING EN ONDERTEKENING Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat op dit formulier de verstrekte gegevens geheel overeenkomstig de waarheid zijn. De gegevens op dit aanvraagformulier worden door de gemeente gecontroleerd en opgenomen in een persoonsregistratie. Het recht op privacy is geregeld in de Wet persoonsregistraties. Onterecht verstrekte uitkeringen worden teruggevorderd. Plaats Handtekening aanvrager: Datum Handtekening echtgenoot/partner:

5 - 5 - BIJLAGE INKOMENS- EN VERMOGENSGRENZEN Inkomensgrenzen In de onderstaande tabel kunt u zien of u in aanmerking komt voor de minimaregelingen. Voor jongeren tot 21 jaar gelden lagere bedragen. De inkomensgrenzen zijn gebaseerd op het netto-inkomen per maand, exclusief het vakantiegeld. Huurtoeslag, zorgtoeslag en het kindgebonden budget tellen niet meer voor de inkomensberekening. Een kostendeler is een persoon die minimaal 21 jaar oud is, niet studeert en die bij u in huis woont zodat u de kosten kunt delen. Bijvoorbeeld een meerderjarig kind of een ouder. Deze bedragen zijn nog gebaseerd op Uw leeftijd en situatie Gehuwden vanaf 21 jaar tot de pensioengerechtigde Alleenstaanden en alleenstaande ouders vanaf 21 jaar tot de pensioengerechtigde Gehuwden vanaf de pensioengerechtigde Alleenstaanden en alleenstaande ouders vanaf de pensioengerechtigde 1.434, ,07 Inkomensgrens maximaal 110% bijstandsnorm 1.537,91 (Van een particulier pensioen wordt 38,70 vrijgelaten.) 1.126,12 (Van een particulier pensioen wordt 19,35 vrijgelaten.) Vermogensgrenzen U kunt uw vermogen op de volgende wijze berekenen: uw bezittingen min uw schulden is het vermogen. Een eigen huis wordt niet tot het vermogen gerekend bij de minimaregelingen. Een auto wordt als vermogen aangemerkt wanneer de waarde 5.000,-- of meer bedraagt. Een auto die nodig is vanwege medische beperkingen wordt niet tot het vermogen gerekend. U moet dit wel kunnen bewijzen. Een alleenstaande mag niet meer dan 5.895,-- vermogen hebben en een alleenstaande ouder of gehuwden ,--..

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2017 Optimaalverzekering

AANVRAAGFORMULIER 2017 Optimaalverzekering AANVRAAGFORMULIER 2017 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De Optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl

Nadere informatie

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 In te vullen door de gemeente Er is recht

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere

Nadere informatie

AANVRAAG TEGEMOETKOMING 2014 en 2015 CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN

AANVRAAG TEGEMOETKOMING 2014 en 2015 CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN AANVRAAG TEGEMOETKOMING 2014 en 2015 CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN Naam : Adres : Telefoonnummer : Geboortedatum : BS-nummer : Burgerlijke staat : Let op: Wanneer u over het gehele jaar 2014 en 2015

Nadere informatie

Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering minima 2015

Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering minima 2015 Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering minima 2015 datum ontvangst: Clientnr: Werkprocesnr: 1. Uw gegevens ( kopie paspoort of identiteitskaart bijvoegen) Burgerservicenummer Voorletters en naam

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

Aanvraag Tegemoetkoming 2016 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden

Aanvraag Tegemoetkoming 2016 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden Aanvraag Tegemoetkoming 2016 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming moet u aan een aantal voorwaarden voldoen.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Vul dit formulier in, voeg de bewijsstukken en eventuele bijlagen toe en stuur het naar: Afdeling Maatschappelijke Zaken, Team

Nadere informatie

Wat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5

Wat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5 Aanvraagformulier voor: - - - Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) - Tegemoetkoming premie aanvullende zorgverzekering Hieronder staan de gegevens die bij ons bekend zijn. Als er iets

Nadere informatie

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens op waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Minima- en Inkomensondersteunende regelingen

Aanvraagformulier Minima- en Inkomensondersteunende regelingen Aanvraagformulier Minima- en Inkomensondersteunende regelingen Deze regeling(en) is/zijn voor mensen met een inkomen tot 120% (met uitzondering van duurzame gebruiksgoederen voor mensen met de pensioengerechtigde

Nadere informatie

Aanvraagformulier minima-voorzieningen gemeente Tholen

Aanvraagformulier minima-voorzieningen gemeente Tholen Aanvraagformulier minima-voorzieningen gemeente Tholen 1. Mijn persoonlijke gegevens Achternaam Voorletters Geboortedatum Man/vrouw BSN-nummer Adres Huisnummer Postcode Woonplaats (Mobiele) telefoon Bankrekening

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere bijstand?

Nadere informatie

AANVRAAG TEGEMOETKOMING CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN 2016

AANVRAAG TEGEMOETKOMING CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN 2016 AANVRAAG TEGEMOETKOMING CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN 2016 Dit aanvraagformulier is bedoeld voor het aanvragen van een tegemoetkoming van 385,- voor personen die hoge zorgkosten hebben door een chronische

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie

Nadere informatie

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u dit jaar misschien

Nadere informatie

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor gemeentelijke belastingen 2016 (afvalstoffenheffing, OZB-eigenaar en rioolheffing). Uw verzoek

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Soort en nr. legitimatiebewijs (kopie bijvoegen):

Nadere informatie

Aanvraagformulier Meedoenregeling minima 2016

Aanvraagformulier Meedoenregeling minima 2016 Aanvraagformulier Meedoenregeling minima 2016 Eenmaal per jaar aanvragen U kunt eenmaal per jaar een aanvraag indienen. Wij verzoeken u dan ook bewijsstukken van de gemaakte kosten van alle gezinsleden

Nadere informatie

Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek

Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 635 Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens:

Persoonlijke gegevens: AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij: Persoonlijke gegevens:

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : POSTCODE EN WOONPLAATS : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Dan heeft u dit jaar misschien recht op extra geld van de gemeente Diemen. We noemen dit koopkrachttegemoetkoming.

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis 1. Reden aanvraag Inlichtingenformulier bij Aanvraag bijstand (WWB) voor levensonderhoud/bijzondere bijstand Waarvoor vraagt u bijstand aan? 2. Persoonlijke gegevens Naam Adres Postcode + Woonplaats Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Leiderdorp Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Gemeentehuis Willem-Alexanderlaan 1 2351 DZ Leiderdorp Postbus 35 2350 AA Leiderdorp Telefoon (071) 545 85 00 www.leiderdorp.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier AZOSS 2011 overige minima

Aanvraagformulier AZOSS 2011 overige minima Reg.nr. Werkprocesnr. Ontvangstdatum Aanvraagformulier AZOSS 2011 overige minima Leest u voor u dit formulier invult eerst de toelichting. De gemeente Oss, de gemeente Maasdonk en de zorgverzekeraars CZ

Nadere informatie

Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Aanvraagformulier Activiteitenfonds Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding voor de kosten van sociale, culturele of sportieve activiteiten in 2016.

Nadere informatie

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode.

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner Achternaam Voorvoegsels Voornamen Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mail adres Geboorteplaats Nationaliteit Identiteitsbewijs

Nadere informatie

Aanvraagformulier PC regeling

Aanvraagformulier PC regeling Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier PC regeling 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burger

Nadere informatie

Minimaregeling, aanvraagformulier.

Minimaregeling, aanvraagformulier. Minimaregeling, aanvraagformulier. Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen

Nadere informatie

aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2016 aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraagformulier.indd 1 02/02/16 13:34 1. Gegevens aanvrager Burgerservicenummer (BSN)... Naam... Adres... Postcode... Woonplaats... Geboortedatum...

Nadere informatie

Extra geld voor mensen met een laag inkomen

Extra geld voor mensen met een laag inkomen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We

Nadere informatie

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen

Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats:

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats: Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Uw persoonlijke gegevens 1. Vul uw persoonlijke gegevens in. Voorletter(s) en achternaam: _ Adres of verblijfplaats: Postcode

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager echtgeno(o)t(e) / partner Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht M / V M / V Geboortedatum Huidig adres

Nadere informatie

Aanvraagformulier Schoolkosten

Aanvraagformulier Schoolkosten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Schoolkosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MINIMAREGELINGEN

AANVRAAGFORMULIER MINIMAREGELINGEN AANVRAAGFORMULIER MINIMAREGELINGEN 2016 Invullen door administratie gemeente Wijk bij Duurstede Voor personen die geen Participatiewet-uitkering ontvangen. Team: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens 1.a Vul

Nadere informatie

Minimabeleid sociaal-culturele, educatieve en sportactiviteiten.

Minimabeleid sociaal-culturele, educatieve en sportactiviteiten. Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Telefoonnummer (0341) 359 646 Minimabeleid sociaal-culturele, educatieve en sportactiviteiten

Nadere informatie

Verzoekformulier voor kwijtschelding

Verzoekformulier voor kwijtschelding Verzoekformulier voor kwijtschelding Dit verzoekformulier dient volledig naar waarheid te worden ingevuld en met alle gevraagde kopieën te worden opgestuurd naar: Gemeente Pijnacker-Nootdorp t.a.v. het

Nadere informatie

Kwijtschelding belastingen en heffingen aanvragen

Kwijtschelding belastingen en heffingen aanvragen Kwijtschelding belastingen en heffingen aanvragen Dit formulier moet u binnen twee maanden na dagtekening van de belastingaanslagen indienen bij de gemeente. Lees voordat u dit formulier invult de toelichting

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT)

AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT) AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT) Wat is de langdurigheidstoeslag? Als u langdurig van een laag inkomen (1% van het wettelijk minimumloon) moet rondkomen, kunt u de langdurigheidstoeslag

Nadere informatie

Aanvraagformulier maatschappelijke participatie 2016doen?

Aanvraagformulier maatschappelijke participatie 2016doen? Ontvangen op GWS MC WP Aanvraagformulier maatschappelijke participatie 2016doen? Wat is maatschappelijke participatie? De gemeente kan bijdragen in de kosten voor deelname aan sociaal-culturele, educatieve

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN BELASTING

AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN BELASTING AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN BELASTING Datum uitreiking:... U dient dit formulier en bijlagen binnen 14 dagen na uitreiking in te leveren. Gegevens van de aanvrager: Naam + voorletters:... Adres:...

Nadere informatie

(Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar)

(Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar) INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Dit formulier

Nadere informatie

Het Serviceplein 2014 AANVRAAGFORMULIER KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING

Het Serviceplein 2014 AANVRAAGFORMULIER KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING Het Serviceplein 2014 AANVRAAGFORMULIER KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING Het Rijk heeft een regeling vastgesteld om mensen met een minimum inkomen in 2014 tegemoet te komen. Dit is de zogenoemde koopkrachttegemoetkoming

Nadere informatie

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Zeewolde Gemeentehuis Raadhuisplein 1 Postbus 1 3890 AA Zeewolde Telefoon (036) 5229522 Telefax (036) 5222394 E-mail info@zeewolde.nl Website www.zeewolde.nl Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke

Nadere informatie

Minimabeleid Leermiddelen Aanvraag

Minimabeleid Leermiddelen Aanvraag Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Minimabeleid Leermiddelen Aanvraag Let op:

Nadere informatie

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: Ik wil aanspraak maken op bijzondere bijstand voor de volgende kosten: Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

Minimabeleid PC-regeling Aanvraag

Minimabeleid PC-regeling Aanvraag Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Minimabeleid PC-regeling Aanvraag Let op: Uw

Nadere informatie

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm Toelichting aanvraagformulier minimabeleid Waarom dit formulier? Als u inwoner bent van Wijdemeren en weinig inkomen heeft, kunt u extra geld krijgen. Bijvoorbeeld voor een computer voor schoolgaande kinderen

Nadere informatie

Bijzondere bijstand voor reiskosten van schoolgaande kinderen

Bijzondere bijstand voor reiskosten van schoolgaande kinderen Bijzondere bijstand voor reiskosten van schoolgaande kinderen 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Telefoonnummer: 2. Gegevens partner * Naam en voorletters: * Partner is de echtgenoot, geregistreerd

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag Aanvraag

Individuele inkomenstoeslag Aanvraag Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Individuele inkomenstoeslag Aanvraag Let op:

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG VERVOLGAANVRAAG Met de invoering van de Participatiewet is de Langdurigheidstoeslag afgeschaft. In de Participatiewet is een soortgelijke regeling opgenomen:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,

Nadere informatie

Inkomensondersteuning 2016

Inkomensondersteuning 2016 Dit gedeelte niet invullen Cliëntnummer Cliëntnummer partner Werkprocesnummer Inkomensondersteuning 2016 Aanvrager Naam en voorletters BurgerServiceNummer (BSN) Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

AANVRAAG ACTIVITEITENBIJDRAGE 2017

AANVRAAG ACTIVITEITENBIJDRAGE 2017 AANVRAAG ACTIVITEITENBIJDRAGE 2017 Naam : Adres : Telefoonnummer : Geboortedatum : BS-nummer : Ontvangt u langer dan 3 maanden een bijstandsuitkering? Ja : u kunt de activiteitenbijdrage aanvragen door

Nadere informatie

Aanvraagformulier Abonnementen- en activiteitenregeling

Aanvraagformulier Abonnementen- en activiteitenregeling Aanformulier Abonnementen- en activiteitenregeling 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Burgerservicenummer: Telefoonnummer: 2. Gegevens partner Naam en voorletters: Burgerservicenummer: *Partner is de

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND CLUSTER KLANT CONTACT CENTRUM Harmen Visserplein 1 Postbus 155 8300 AD Emmeloord Tel.: (0527) 63 39 11 TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Algemeen U vraagt bijzondere

Nadere informatie

Veelgestelde vragen over de regeling Tegemoetkoming aannemelijke meerkosten voor chronisch zieken en beperkten 2017.

Veelgestelde vragen over de regeling Tegemoetkoming aannemelijke meerkosten voor chronisch zieken en beperkten 2017. Veelgestelde vragen over de regeling Tegemoetkoming aannemelijke meerkosten voor chronisch zieken en beperkten 2017. Voor wie is deze tegemoetkoming bedoeld? De tegemoetkoming is een vergoeding voor de

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Leest u eerst de voorwaarden. Als u denkt dat u in aanmerking komt voor deze toeslag vul dan dit formulier in

Nadere informatie

Gegevens van u (en uw partner)

Gegevens van u (en uw partner) Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens op 1 september 2014 Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens

Nadere informatie

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan kunt u dit jaar in aanmerking komen voor eenmalig extra geld van de

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Lees voor het invullen van het formulier de toelichting op pagina 5. 1. Persoonlijke gegevens aanvrager Voornamen Achternaam Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraag Declaratieregeling Huisraad

Aanvraag Declaratieregeling Huisraad Aan Declaratieregeling Huisraad 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Burgerservicenummer: Telefoonnummer: 2. Gegevens partner * Naam en voorletters: Burgerservicenummer: *Partner is de echtgenoot, geregistreerd

Nadere informatie

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie

Nadere informatie

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding Gemeente Ede Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014 Door dit formulier in te vullen vraagt u de gemeente Ede om kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014. Dat kan voor: afvalstoffenheffing

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegegevens

Nadere informatie

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Bij correspondentie of telefonisch contact dient u het subject- en aanslagbiljetnummer te vermelden. Gegevens aanvrager Achternaam Voorletters Man Vrouw Adres

Nadere informatie

Verzoek om kwijtschelding particulieren 2016

Verzoek om kwijtschelding particulieren 2016 Verzoek om kwijtschelding particulieren 2016 Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van belasting. Beantwoord de vragen, onderteken het formulier en stuur het zo snel mogelijk terug. U moet op

Nadere informatie

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2 Intake formulier Vaneveld Bewindvoering TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij Vaneveld bewindvoering wordt alleen dan

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget.

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene

Nadere informatie

Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen

Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Uw gegevens Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding

Nadere informatie

Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang

Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Wordt door de Afdeling ingevuld. Klantnummer Werkproces KM-code BSN/sofinummer Waarom

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over bijzondere bijstand

Nadere informatie

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering.

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij ProAdminCare Bewindvoering wordt alleen

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming 2014 aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming 2014 aanvragen Koopkrachttegemoetkoming 2014 aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u dit jaar misschien

Nadere informatie

Aanvraagformulier Sociale Zaken 2015

Aanvraagformulier Sociale Zaken 2015 Met dit aanvraagformulier kunt u meerdere minimaregelingen tegelijk aanvragen. Als u niet vertrouwd bent met dit aanvraagformulier, neem dan gerust contact op met de afdeling Sociale Zaken. Ook de minimagids

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Tegemoetkoming bij chronische aandoening. - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER)

Aanvraagformulier. Tegemoetkoming bij chronische aandoening. - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER) Aanvraagformulier Tegemoetkomingen bij chronische aandoenin Tegemoetkoming hronische andoeningen (T ) - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd

Nadere informatie

Voorwaarden en verklaring. 1. Persoonsgegevens

Voorwaarden en verklaring. 1. Persoonsgegevens Aanvraagformulier deelname collectieve ziektekostenverzekering, (categoriale) bijzondere bijstand, premie collectieve ziektekostenverzekering en Maatschappelijk Actief Bonus (MAB) Voorwaarden en verklaring

Nadere informatie

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding Gemeente Ede Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014 voor ondernemers Door dit formulier in te vullen verzoekt u de gemeente Ede om in aanmerking te mogen komen voor kwijtschelding gemeentelijke

Nadere informatie

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Leiderdorp Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2013 Gemeentehuis Willem-Alexanderlaan 1 2351 DZ Leiderdorp Postbus 35 2350 AA Leiderdorp Telefoon (071) 545 85 00 Telefax

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.

Nadere informatie