Aanvrager. OV-vergoeding voor mantelzorgers. 1. Algemene vragen. 2. Persoonsgegevens. Inkomen Armoedebestrijding

Transcriptie

1 Inkomen Armoedebestrijding Aanvraag OV-vergoeding voor mantelzorgers Antwoordnummer WB Amsterdam Telefoon Lees vóór het invullen van het formulier de toelichting goed door. Dit helpt u bij het invullen van het aanvraagformulier. Voor een snelle en correcte afhandeling is het belangrijk dat u het formulier volledig invult. Belangrijk! Bij deze aanvraag hoort ook een Verklaring mantelzorgontvanger voor de OV-vergoeding voor mantelzorgers. Vergeet niet om deze verklaring in te laten vullen door degene voor wie u zorgt! Administratienummer(s) Aanvrager Partner 1. Algemene vragen U bent mantelzorger als u zorg en ondersteuning geeft aan een naaste (bijvoorbeeld een partner, ouder, kind, vriend of kennis) die chronisch ziek is en/of een beperking heeft. U geeft langdurig, intensief en onbetaald zorg en ondersteuning aan iemand met wie u een persoonlijke band hebt. Dit is het geval als u tenminste 3 maanden en/of minimaal 8 uur per week zorg verleent. U bent geen mantelzorger als u vrijwillige zorg verleent vanuit een organisatie. Bent u mantelzorger? Is de afstand tussen uw adres en het adres van degene voor wie u zorgt 3 kilometer of meer? Ontvangt u AOW?. U komt niet in aanmerking voor de OV-vergoeding voor mantelzorgers. U hoeft het formulier niet Misschien komt u wel in aanmerking voor het Gratis openbaar vervoer voor ouderen. Kijk op amsterdam.nl/pakjekans voor meer informatie. Nee Gegevens aanvrager 2. Persoonsgegevens Achternaam Voornamen (voluit) Geboortedatum en BSN Uw telefoonnummer(s) Geboortedatum Vast Burgerservicenummer Mobiel Hebt u een partner Nee. Vul hieronder de gegevens van uw partner in. Gegevens partner Achternaam Voornamen (voluit) Geboortedatum en BSN Geboortedatum Burgerservicenummer 1

2 Staat u ingeschreven in de Basisregistratie Personen (BRP) van de gemeente Amsterdam? Hebt u de Nederlandse nationaliteit of een geldige verblijfsvergunning? Woonde u op 31 december 218 samen met een partner? Is de samenstelling van uw huishouden gewijzigd in 3. Woonsituatie Nee. Vanaf datum Nee Wat is er gewijzigd? Wat was uw inkomen in Uw fiscaal jaarinkomen (zie toelichting) Fiscaal jaarinkomen van uw partner Ontvangt u en/of uw partner alimentatie voor uzelf of uw kinderen? voor uzelf door uw partner voor uw kinderen Totaal jaarinkomen in 218 Zat u en/of uw partner in 218 of 219 in de schuldsanering 4. Inkomen. Vul hieronder de bedragen in. Nee. Vul hieronder uw totale jaarinkomen in. Nee Let op! Had u in 218 een eigen bedrijf of was u zzp er? Of had u studiefinanciering of een inkomen uit het buitenland? Stuur dan een overzicht mee van deze inkomsten. Lees in de toelichting welke informatie u met de aanvraag moet meesturen. Hoeveel geld hadden u, uw partner en/of uw minderjarige kinderen gezamenlijk op 31 december Rekening 1 Rekening 2 Rekening 3 Rekening 4 5. Vermogen IBAN Saldo op 31 december 218 Koopwoning Had u of uw partner een koopwoning op 31 december. Vul de vragen hieronder in. Nee 2

3 Wat is de waarde van uw woning volgens de WOZ-beschikking van Wat is de hypotheekschuld volgens het hypotheekoverzicht van 31 december Auto Had u of uw partner een auto op 31 december Nee Overige bezittingen Had u of uw partner verder nog bezittingen op 31 december 218. Vul de vraag hieronder in. Nee Wat was de waarde van de rest van uw bezittingen? Schulden Had u of uw partner leningen of schulden met een afbetalingsregeling op 31 december 218 Wat was het totale bedrag van deze schulden?. Vul de vraag hieronder in. Nee 6. Uw OV-chipkaart Nummer van uw persoonlijke OV-chipkaart Geldigheidsdatum van uw OV-chipkaart 7. Enquête Waarvan kent u de Tegemoekoming openbaar vervoer voor mantelzorgers? Via een brief van de gemeente Amsterdam Via een campagne van de gemeente Amsterdam (poster, radio, AT5) Via internet Via een kennis Via een intermediair (bijvoorbeeld een begeleider of hulpverlener) Anders, namelijk: 8. Aanvullende informatie Hebt u nog opmerkingen die u niet kwijt kon op het formulier? Vermeld die dan hier. 3

4 9. Ondertekening Ik, en mijn eventuele partner, verklaar (verklaren) dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Wat gebeurt er met mijn gegevens? De gemeente bewaart uw gegevens en controleert deze bij andere overheidsinstanties. Deze overheidsinstanties zijn: Basisregistratie Personen, Sociale Verzekeringsbank, Belastingdienst, UWV, Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO), Landelijke Register Wsnp, de Kredietbank Amsterdam, Kadaster en Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW). Blijkt bij controle dat u onjuiste gegevens hebt ingevuld? Dan moet u de tegemoetkoming terugbetalen. Als u dit formulier ondertekent, geeft u aan dat u hiermee akkoord gaat. Datum ondertekening Aanvrager Partner Handtekening(en) Stuur het aanvraagformulier volledig ingevuld en ondertekend terug. Stuur in ieder geval mee: - een kopie van een geldig Nederlands paspoort, identiteitskaart, rijbewijs of vreemdelingendocument. Zowel van u als van uw partner. - de ingevulde en ondertekende Verklaring mantelzorgontvanger. Het adres staat rechts bovenaan het formulier. Uw aanvraag moet vóór 31 december 219 binnen zijn bij de afdeling Armoedebestrijding. 1. Niets vergeten? Ik en mijn eventuele partner hebben de aanvraag ondertekend. Nee Ik heb een kopie van een geldige paspoort, identiteitskaart, rijbewijs of vreemdelingendocument bijgevoegd van mezelf en mijn eventuele partner. Nee Voor ondernemers: ik heb een kopie van mijn winst- en verliesrekening bijgevoegd over het jaar 218. Nee Voor (ex-)studenten: ik heb een overzicht van DUO meegestuurd van de studiefinanciering die ik in het jaar 218 heb ontvangen. Nee Degene voor wie ik zorg heeft de Verklaring mantelzorgontvanger ingevuld en ondertekend. Deze stuur ik mee. Nee 4

5 Inkomen Armoedebestrijding Verklaring mantelzorgontvanger voor OV-vergoeding voor mantelzorgers Antwoordnummer WB Amsterdam Telefoon Waarom deze verklaring? Deze verklaring heeft uw mantelzorger nodig om de OV-vergoeding voor mantelzorgers aan te vragen. Hiermee verklaart u dat u zorg krijgt van uw mantelzorger. De gemeente gebruikt uw verklaring alleen voor deze aanvraag. 1. Uw gegevens Naam 2. Verklaring Ik verklaar dat ik mantelzorg krijg van: Naam mantelzorger 3. Ondertekening - Ik geef toestemming om mijn gegevens te registreren voor deze controledoeleinden: - het controleren van de reisafstand tussen uw adres en het adres van uw mantelzorger - het controleren van het aantal mantelzorgers per mantelzorgontvanger - voor andere doeleinden wordt deze verklaring niet gebruikt - Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld Datum ondertekening Handtekening 5