ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2018

Transcriptie

1 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2018 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen. Welkom bij ONVZ. Zonder volledie informatie kunnen wij niet voor u aan de sla U wilt een verzekerin afsluiten voor uzelf en voor eventuele ezinsleden. Wij hebben de voorletters, de naam en het burerservicenummer van iedereen nodi. U kunt uw aanvraa ook reelen via web.onvz.nl/aanvraa Voorletters en achternaam m v eboortedatum burerservicenummer 1 Voorletters en achternaam verzekerde 2 m v eboortedatum burerservicenummer 2 Voorletters en achternaam verzekerde 3 m v eboortedatum burerservicenummer 3 Voorletters en achternaam verzekerde 4 m v eboortedatum burerservicenummer 4 Voorletters en achternaam verzekerde 5 m v eboortedatum burerservicenummer 5 De datum waarop u de verzekerinen wilt laten inaan? Vrije Keuze Basisverzekerin biedt u een prima basis Met onze basisverzekerin bent u (voor een root deel) verzekerd teen noodzakelijke medische kosten. Kruis aan wie wel de basisverzekerin kiest. En wie niet. Een andere nationaliteit dan de Nederlandse Heeft iemand een andere dan de Nederlandse nationaliteit? Geef dan duidelijk aan om wie het aat en wat de nationaliteit is. Heeft de persoon een EU-nationaliteit, stuur dan een kopie van het paspoort of Europees identiteitsbewijs mee. Bij een niet-eu-nationaliteit vraen we u een kopie van het paspoort en van de verblijfsverunnin (voor- en achterkant) mee te sturen. Als iemand uit het buitenland komt of juist daar aat werken, elden voor de basisverzekerin andere reels. Wilt u meer weten? Ga naar onvz.nl of bel ons Service Center op Wij helpen u raa. keuze (Hoofdverzekerde / verzekerinnemer) Basisverzekerin Geen basisverzekerin keuze verzekerde 2 Basisverzekerin Geen basisverzekerin keuze verzekerde 4 Basisverzekerin Geen basisverzekerin keuze verzekerde 3 Basisverzekerin Geen basisverzekerin keuze verzekerde 5 Basisverzekerin Geen basisverzekerin Zijn er personen die een basisverzekerin willen en die werkzaam zijn in het buitenland of inkomsten ontvanen uit het buitenland? Ja - Licht hieronder toe Geef aan om wie het aat, in welk land er ewerkt wordt, uit welk land de inkomsten komen, en het soort inkomsten, zoals inkomen uit arbeid, pensioen of een uitkerin. Wij kunnen u om aanvullende informatie vraen.

2 paina 2 ONVZ Vrije Keuze Zorplan voor Met ONVZ Vrije Keuze Zorplan is uw ezondheid in oede handen. ONVZ biedt u een ruime keuze. Zo kunt u kiezen voor een aanvullende verzekerin en/ of een tandartsverzekerin. Wat is een eien risico? Het eerste deel van de zorkosten die een verzekerde elk kalenderjaar zelf moet betalen, noemen we het eien risico. Elke verzekerde van 18 jaar en ouder heeft een verplicht eien risico. De overheid stelt het verplichte eien risico vast. Daarnaast kunt u zelf kiezen voor een vrijwilli eien risico. Een aanvullende verzekerin zonder onze basisverzekerin? Als u een basisverzekerin afsluit, maar wel een aanvullende verzekerin, berekenen wij een toesla van 50% op de premie. Een aanvullende verzekerin voor iemand joner dan 18 jaar? Voor verzekerden joner dan 18 jaar ma de veroedin van een aanvullende verzekerin niet hoer zijn dan die van de hooste veroedin van één van de volwassenen. Voor een aanvullende verzekerin kiezen als u in het buitenland woont? Wij kunnen u alleen Vrije Keuze,, of aanbieden. Lidmaatschap ONVZ Door het afsluiten van een Basisverzekerin wordt de hoofdverzekerde lid van de Vereniin ONVZ, tenzij deze aaneeft daar een prijs op te stellen. Deze vereniin behartit de belanen van haar leden op het terrein van ziektekosten en hun ezondheid. Bij beëindiin van de Basisverzekerin vervalt het lidmaatschap. Opzerecht Bij het aanaan van de basisverzekerin en/of een aanvullende verzekerin, hebt u als hoofdverzekerde een bedenktijd van 14 daen. U kunt de verzekerin schriftelijk opzeen binnen 14 daen vanaf de da dat u de zorpolis hebt ontvanen. Hierdoor bestaat er een recht op veroedin. Vul voor elke verzekerde apart het Vrije Keuze Zorplan in. Let oed op de nummers, zodat wij weten om wie het aat. Bij de basisverzekerin Geen vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico Bij de basisverzekerin Is de basisverzekerin alleen niet voldoende? Sluit een aanvullende verzekerin af van beperkt tot zeer uitebreid. Dit kan wanneer recht bestaat op een Nederlandse basisverzekerin Kies met zelf uw veroedin. Deze tandartsverzekerin kunt u kiezen voor iedereen vanaf 18 jaar. B Preventief C D alleen in combinatie met Eien risico. Minder premie betalen voor uw basis verzekerin? Naast uw verplichte eien risico kunt u kiezen voor een vrijwilli eien risico. Soms hoeven wij niet meer te weten over uw ezondheid. Soms wel. Kiest u voor, of, dan willen wij raa meer weten over uw ezondheid. Als u voor de Basisverzekerin,, of kiest, dan hoeft dat niet. Zie de bijlae bij dit formulier. Soms vraen we meer informatie over uw ebit. Kiest u voor of voor een van onze tandartsverzekerinen, dan willen wij meer weten over uw ebit. Als u voor de A of Preventief kiest, dan hoeft dat niet. Zie de bijlae bij dit formulier. Preventief kunt u alleen aanvraen per 1 januari. Heeft u een verelijkbare tandverzekerin bij uw huidie verzekeraar? Dan hoeft u een ezondheidsvraen over uw ebit te beantwoorden. Weten of u recht heeft op het overslaan van de ebitsvraen? Meer informatie hierover vind u op

3 paina 3 verzekerde 2 verzekerde 3 verzekerde 4 verzekerde 5 Verzekerde 2 kiest voor hetzelfde zorplan als Verzekerde 3 kiest voor hetzelfde zorplan als Verzekerde 4 kiest voor hetzelfde zorplan als Verzekerde 5 kiest voor hetzelfde zorplan als Bij de basisverzekerin Bij de basisverzekerin Bij de basisverzekerin Bij de basisverzekerin Geen vrijwilli eien risico Geen vrijwilli eien risico Geen vrijwilli eien risico Geen vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico Aanvullende verzekerin Aanvullende verzekerin Aanvullende verzekerin Aanvullende verzekerin B B B B Preventief Preventief Preventief Preventief C C C C D + D + D + D + Beschermin persoonseevens ONVZ verwerkt uw eevens voor het sluiten en uitvoeren van uw verzekerin of de financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, activiteiten ericht op de verrotin van het klantenbestand, statistische analyses, om te voldoen aan wettelijke verplichtinen en in het kader van veiliheid en interiteit -waaronder berepen fraudebestrijdin- van ONVZ en de financiële sector. Voor fraudebestrijdin en beheersin van de risico s kan ONVZ uw eevens raadpleen en vastleen bij de Stichtin CIS. Meer informatie, waaronder het privacyrelement, vindt u op Met ondertekenin van dit formulier eeft u ONVZ toestemmin eevens uit te wisselen met derden, als dit noodzakelijk is voor de uitvoerin van de verzekerin(en) of de financiële dienst(en). Persoonlijke eevens checkt ONVZ bij de Basisreistratie personen. Polisvoorwaarden en contractperiode Kijk voor de polisvoorwaarden op onvz.nl. Op de verzekerin(en) is Nederlands recht van toepassin. Een verzekerin loopt steeds voor een kalenderjaar tot u deze schriftelijk en op tijd opzet. Risicodraaster van onze ONVZ Vrije Keuze Basisverzekerin is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsreisternummer , AFM-nummer ) en van onze aanvullende en andere verzekerinen ONVZ Aanvullende Verzekerin N.V. (handelsreisternummer , AFM-nummer ). Beide zijn evestid te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Incassant-ID: NL03ZZZ Telefoon: Fax: Internet:

4 paina 4 Voor onze administratie hebben wij no een aantal eevens van u nodi Bent u een nieuwe klant en kiest u een andere inansdatum dan 1 januari? Kruis dan aan waarom u de verzekerin aanvraat. In verband met een scheidin Een verhuizin uit het buitenland No niet verzekerd voor zor Een andere reden - Licht hieronder toe ONVZ Overstapservice maakt het u makkelijk Met deze aanvraa van uw zorverzekerin eeft u ONVZ toestemmin om namens u uw huidie zorverzekerin op te zeen. U eeft ons ook toestemmin om namens alle verzekerden de aanvullende ziektekostenverzekerin(en) bij de huidie zorverzekeraar op te zeen. Wilt u niet dat ONVZ de aanvullende verzekerin(en) voor u opzet? Kruis dan dit hokje aan. We willen no weten wie de hoofdverzekerde is De correspondentie sturen wij naar één persoon, de hoofdverzekerde. Hij/zij is verantwoordelijk voor de betalin van de premie, eien risico s, eien bijdraen en eventuele vooreschoten bedraen. Heeft u een verzekerinsadviseur? Vermeld naam en vestiinsplaats van de adviseur Voorletters en achternaam hoofdverzekerde Straatnaam Huisnummer Toevoein Postcode Plaats Voorkeur telefoonnummer (thuis of mobiel) adres 2e Telefoonnummer (thuis of mobiel) Betaal de jaarpremie in één keer en ontvan 2% kortin Aan wie aat u premie betalen? Hoe betaalt u premie aan ONVZ? Via automatische incasso * Per acceptiro ideal via Wat is uw IBAN rekeninnummer? aan ONVZ aan mijn verzekerinsadviseur Hoe betaalt u het eien risico, de eien bijdraen en door ONVZ betaalde niet verzekerde kosten aan ONVZ? Via automatische incasso * Per acceptiro ideal via * Met ondertekenin eeft u toestemmin aan ONVZ om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedra van uw rekenin af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedra af te schrijven overeenkomsti de opdracht van ONVZ. Als u het niet eens bent met deze afschrijvin kunt u deze laten teruboeken. Vraa uw bank naar de voorwaarden. Onderetekende aat ermee akkoord dat ONVZ mededelinen over de (aanevraade) verzekerin(en) en naar aanleidin van de ezondheidsvraen lans elektronische we doet. ONVZ wijst erop dat het hier een onbeveilide route betreft. Diitale dienstverlenin De dienstverlenin van ONVZ is diitaal inericht. U ontvant dan onder andere uw polisblad per . Het is alleen moelijk om via ideal te betalen of via automatische incasso. * Ik wil hier een ebruik van maken Hoe vaak betaalt u de premie? Eén keer per jaar met 2% kortin Elk half jaar met 1% kortin Elk kwartaal met 0,5% kortin Elke maand (Dit kan alleen via automatische incasso *) De handtekenin Met het zetten van uw handtekenin verklaart u, als hoofdverzekerde, het formulier en de bijlae volledi en juist te hebben inevuld en kennis te hebben enomen van de polisvoorwaarden. U verklaart dat ook voor de andere te verzekeren personen. Als achteraf blijkt dat het formulier of de bijlae onjuist of onvolledi is inevuld, kan dat evolen hebben voor de verzekerin(en) of voor de afhandelin van declaraties. Datum van ondertekenin Handtekenin hoofdverzekerde Stuur dit formulier, en als dat nodi is ook de bijlae met ezondheidsvraen, naar: ONVZ Zorverzekeraar Postbus 392, 3990 GD Houten polisteam@onvz.nl Nadat wij uw inevulde aanvraa hebben ontvanen, krijt u zo snel moelijk bericht van ons.

5 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2018 Bijlae met ezondheidsvraen Bij de keuze voor sommie verzekerinen hebben wij informatie nodi over uw ezondheid. Hiervoor vult u deze bijlae in. De bijlae hoort bij uw zorverzekerinsaanvraa. Onze medische dienst beoordeelt uw antwoorden en aat daar vertrouwelijk mee om. De dienst meldt de bevindinen aan ONVZ. Daarna besluiten wij of u de verzekerin kunt afsluiten, of niet. De dienst meldt de bevindinen overiens alleen als u daar toestemmin voor eeft. U eeft vanzelf toestemmin door uw aanvraa te ondertekenen. Maar wilt u eerst zelf kennisnemen van de bevindinen en daarna beslissen of ONVZ wordt eïnformeerd? Kruis dan dit hokje aan. Vraa 1 t/m 7 beantwoorden - als u kiest voor of. Vraa 8 t/m 12 beantwoorden - als u kiest voor B, C of D. Vraa 1 t/m 12 beantwoorden - als u kiest voor. In alle andere situaties hoeft u een vraen te beantwoorden. ONVZ bewaart uw medische eevens in een dossier. Onze medische dienst beheert dit dossier volens officiële reels. U kunt bezwaar maken teen de verwerkin van uw medische eevens door ONVZ. Zo n bezwaar kan leiden tot het niet afsluiten van de verzekerin. Medische vraen (vraa 1 t/m 7) Altijd invullen voorletters en naam hoofdverzekerde Huisnummer Postcode 1 Is een van de personen die u wilt verzekeren momenteel of de afelopen 12 maanden onder behandelin eweest bij een fysio-en/of oefentherapeut? Ja. Kruis hieronder aan welke persoon voor één of meerdere van onderstaande aandoeninen onder behandelin is, of is eweest. Staat de aandoenin er niet tussen, dan kiest u voor * Geen van deze aandoeninen. Reumatische aandoenin Hart en/of vaat aandoenin Aandoenin als evol van een oneval Osteoporose (botontkalkin) Artrose Lymfe aandoenin Psychosomatische aandoenin Lonaandoenin Neuroloische aandoenin (hersen- en/of zenuwstelsel) * Geen van deze aandoeninen 2 Is een van de personen die u wilt verzekeren onder behandelin bij een orthodontist of verwacht u dit binnen nu en een jaar? In welk stadium is de behandelin of wanneer start de behandelin? 3 Heeft een van de personen (joner dan 43) die u wilt verzekeren een fertiliteitsbehandelin onderaan? Of verwacht u dat het nodi is daarmee te starten binnen nu en een jaar? Wanneer was de laatste behandelin of wanneer verwacht u te starten? 4 Maakt een van de personen die u wilt verzekeren ebruik van medicatie die verband houdt met ADHD, ADD, PDD-NOS of narcolepsie?

6 5 6 7 Draat een van de personen die u wilt verzekeren een haarstukje, een pruik, een hoortoestel of (podotherapeutische) steunzolen? Welk hulpmiddel betreft het en wanneer is het aaneschaft? Maakt een van de personen die u wilt verzekeren ebruik van elektrische epilatie of laser therapie? Of verwacht u dat binnen nu en een jaar? Heeft een van de personen die u wilt verzekeren een aandoenin of ziekte? Welke aandoenin of ziekte betreft het? Tandheelkundie vraen (vraa 8 t/m 12) Altijd invullen voorletters en naam hoofdverzekerde Huisnummer Postcode Is iemand het afelopen jaar of eerder behandeld door een tandarts voor het aanbrenen van een facin, kroon, inlay, bru, implantaat of (edeeltelijke) prothese? Om wat voor behandelin en om hoeveel tanden en kiezen in het, en wanneer vond de behandelin plaats? Heeft iemand ontbrekende tanden of kiezen? (met uitzonderin van verstandskiezen) Om hoeveel tanden en kiezen aat het? Verwacht iemand binnen 1 jaar een behandelin bij een tandarts voor het aanbrenen en/of vervanen van een facin, kroon, inlay, bru, implantaat of (edeeltelijke) prothese?) Om welke behandelin en om hoeveel tanden en/of kiezen aat het? Heeft iemand een behandelin aan het tandvlees ehad? Of verwacht iemand een behandelin aan het tandvlees? Wat zijn of waren de klachten en wanneer was de behandelin? Is iedereen vrij van klachten als het aat om tanden, kiezen en tandvlees? Ja - Kruis hier aan wie niet: Geef aan wat no niet aan de orde is ekomen. Wat zijn de klachten?