Aanmeldformulier zorgverzekering 2015

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanmeldformulier zorgverzekering 2015"

Transcriptie

1 Aanmeldformulier zorverzekerin 2015 Welkom bij PNOzor. Je staat op het punt jouw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Wat je ook kiest, je bent bij ons in oede handen. Bedankt dat je kiest voor PNOzor. Je wilt een verzekerin afsluiten voor jezelf en voor eventuele ezinsleden. Wij hebben de voorletters, de naam en het burerservicenummer van iedereen nodi. Vul het formulier volledi in, dan aan we meteen voor je aan de sla. Je kunt jouw aanvraa ook reelen via Voorletters en achternaam verzekerde 1 m v eboortedatum burerservicenummer 1 Voorletters en achternaam verzekerde 2 m v eboortedatum burerservicenummer 2 Voorletters en achternaam verzekerde 3 m v eboortedatum burerservicenummer 3 Voorletters en achternaam verzekerde 4 m v eboortedatum burerservicenummer 4 Voorletters en achternaam verzekerde 5 m v eboortedatum burerservicenummer 5 De datum waarop je de verzekerin wilt laten inaan De basisverzekerin van PNOzor biedt je een prima basis. Met onze basisverzekerin ben je (voor een root deel) verzekerd van noodzakelijke medische kosten. Kruis aan wie wel de basisverzekerin neemt en wie niet. keuze verzekerde 1 keuze verzekerde 2 Een andere nationaliteit dan de Nederlandse. Heeft iemand een andere dan de Nederlandse nationaliteit? Geef dan duidelijk aan om wie het aat en wat de nationaliteit is. Heeft de persoon een EUnationaliteit, stuur dan een kopie van het paspoort of Europees identiteitsbewijs mee. Bij een niet-eunationaliteit vraen we je een kopie van het paspoort en van de verblijfsverunnin (voor- en achterkant) mee te sturen. Basisverzekerin Geen basisverzekerin Als iemand uit het buitenland komt of juist daar aat werken, elden voor een basisverzekerin andere reels. Wil je meer weten? Bel ons Service Center op Wij helpen je raa. Basisverzekerin Geen basisverzekerin keuze verzekerde 3 Basisverzekerin Geen basisverzekerin keuze verzekerde 4 Basisverzekerin Geen basisverzekerin Zijn er personen die een basisverzekerin willen en die werkzaam zijn in het buitenland of inkomsten ontvanen uit het buitenland? Ja - Licht hieronder toe. Geef aan om wie het aat, in welk land er ewerkt wordt, uit welk land de inkomsten komen, en het soort inkomsten, zoals inkomen uit arbeid, pensioen of een uitkerin. keuze verzekerde 5 Basisverzekerin Geen basisverzekerin Wij kunnen je om aanvullende informatie vraen.

2 paina 2 Met de verzekerinen van PNOzor is je ezondheid in oede handen. PNOzor biedt je een ruime keuze. Zo kun je kiezen voor een aanvullende verzekerin of een tandartsverzekerin die bij je past. Ook bij onze basisverzekerin kun je zelf kiezen voor een vrijwilli eien risico. Wat is een eien risico? Het eerste deel van de zorkosten die een verzekerde elk kalenderjaar zelf moet betalen, noemen we het eien risico. Elke verzekerde van 18 jaar en ouder heeft een verplicht eien risico. De overheid stelt het verplicht eien risico elk jaar vast. Een aanvullend zorpakket zonder onze basisverzekerin? Als je een basisverzekerin bij PNOzor afsluit, maar wel een aanvullende verzekerin, betaal je een toesla op de premie van 50%. Kinderen tot 18 jaar ratis meeverzekerd. Voor kinderen tot 18 jaar betaal je een premie voor de basisverzekerin en aanvullende verzekerin. De dekkin van een aanvullend zorpakket voor kinderen ma niet hoer zijn dan die van de hooste dekkin van één van de volwassenen. Bij PNOzor ontvanen kinderen daarnaast de meest uitebreide aanvullende tandartsverzekerin van één van de volwassenen. PNO Budet met keuzevoordeel Van sommie veroedinen weet je van tevoren al dat je ze niet ebruikt. Daarom bieden we nu keuzevoordeel binnen PNO Budet. Je laat dan veroedinen vervallen in ruil voor een laere premie. Je krijt zo een verzekerin die beter aansluit op jouw persoonlijke situatie. Voor kinderen tot 18 jaar, die zijn meeverzekerd op een PNO Budet, zijn altijd alle veroedinen binnen de PNO Budet van toepassin. Dus ook als je zelf een aantal veroedinen uitzet, zijn je kinderen volledi verzekerd! Wil je ebruik maken van keuzevoordeel in jouw PNO Budet? Check dan oed de modules die je laat vervallen in het Dekkinsoverzicht of de Veroedinswijzer op Opzerecht Bij het aanaan van de basisverzekerin en/of een aanvullende verzekerin, heb je als verzekerinnemer een bedenktijd van 14 daen. Je kunt de verzekerin schriftelijk opzeen binnen 14 daen na het sluiten van de verzekerin, of, als dat later is, binnen 14 daen nadat je je polisblad hebt ontvanen. Hierdoor bestaat er een aanspraak op dekkin. PNOzor verzekerinen voor verzekerde 1 Vul voor elke verzekerde apart de aanvullende zorpakketten in. Let oed op de nummers, zodat wij weten om wie het aat. Bij de basisverzekerin 100 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico PNO Be Youn PNO Budet Tandarts Budet Eien risico. Minder premie betalen voor jouw basisverzekerin? Naast het verplichte eien risico kun je kiezen voor een vrijwilli eien risico. Is de basisverzekerin alleen niet voldoende? Sluit een aanvullend zorpakket af van beperkt tot zeer uitebreid. Ik wil de volledie PNO Budet Ik wil keuzevoordeel in mijn PNO Budet en zet de volende drie modules uit: Mondzor Farmaceutische zor Zor i.v.m. eboorte Alternatieve eneeswijzen / Preventieve zor PNO Budet met keuzevoordeel: Zet drie modules uit en ontvan 15% kortin op de premie van je PNO Budet. Kruis de drie modules aan die je wilt laten vervallen. Op de volende paina kun je ook voor volwassen medeverzekerden kiezen voor keuzevoordeel binnen PNO Budet. * Kies je voor PNO Extra of PNO Compleet, dan willen wij raa meer weten over jouw ezondheid. Beantwoord dan de ezondheidsvraen in de bijlae. Kies met de tandartsverzekerin zelf jouw veroedin. Deze verzekerin kun je kiezen voor iedereen vanaf 18 jaar. Geen vrijwilli eien risico en extra verzekerin. * Kies je voor Tandarts Extra of voor Tandarts Compleet, dan willen wij meer weten over jouw ebit. Beantwoord dan de ezondheidsvraen in de bijlae.

3 paina 3 verzekerde 2 verzekerde 3 verzekerde 4 verzekerde 5 Verzekerde 2 kiest voor hetzelfde verzekerinspakket Verzekerde 3 kiest voor hetzelfde verzekerinspakket Verzekerde 4 kiest voor hetzelfde verzekerinspakket Verzekerde 5 kiest voor hetzelfde verzekerinspakket Bij de basisverzekerin Bij de basisverzekerin Bij de basisverzekerin Bij de basisverzekerin 100 vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 100 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 200 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 300 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 400 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico 500 vrijwilli eien risico Aanvullende verzekerin Aanvullende verzekerin Aanvullende verzekerin Aanvullende verzekerin PNO Be Youn PNO Be Youn PNO Be Youn PNO Be Youn PNO Budet PNO Budet PNO Budet PNO Budet Ik wil de volledie PNO Budet Ik wil de volledie PNO Budet Ik wil de volledie PNO Budet Ik wil de volledie PNO Budet volende 3 modules uit: Mondzor Farmaceutische zor Zor i.v.m. eboorte Alternatieve eneeswijzen / Preventieve zor volende 3 modules uit: Mondzor Farmaceutische zor Zor i.v.m. eboorte Alternatieve eneeswijzen / Preventieve zor volende 3 modules uit: Mondzor Farmaceutische zor Zor i.v.m. eboorte Alternatieve eneeswijzen / Preventieve zor volende 3 modules uit: Mondzor Farmaceutische zor Zor i.v.m. eboorte Alternatieve eneeswijzen / Preventieve zor Tandartsverzekerin Tandartsverzekerin Tandartsverzekerin Tandartsverzekerin Tandarts Budet Tandarts Budet Tandarts Budet Tandarts Budet Geen vrijwilli eien risico en extra verzekerin Geen vrijwilli eien risico en extra verzekerin Geen vrijwilli eien risico en extra verzekerin Geen vrijwilli eien risico en extra verzekerin * Voor deze producten willen wij raa meer weten over jouw ezondheid. Beantwoord dan de ezondheidsvraen in de bijlae. Beschermin persoonseevens PNOzor verwerkt jouw eevens voor het sluiten en uitvoeren van jouw verzekerin of de financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, activiteiten ericht op de verrotin van het klantenbestand, statistische analyses, om te voldoen aan wettelijke verplichtinen en in het kader van veiliheid en interiteit -waaronder berepen fraudebestrijdin- van PNOzor en de financiële sector. Voor fraudebestrijdin en beheersin van de risico s kan PNOzor jouw eevens raadpleen en vastleen bij de Stichtin CIS. Meer informatie, waaronder het privacyrelement, vind je op Met ondertekenin van dit formulier eef je PNOzor toestemmin eevens uit te wisselen met derden, als dit noodzakelijk is voor de uitvoerin van de verzekerin(en) of de financiële dienst(en). Persoonlijke eevens checkt PNOzor bij de Gemeentelijke Basisadministratie. Veroedinen en contractperiode Kijk voor de Veroedinswijzer op Je kunt deze ook opvraen bij ons Service Center op Op de verzekerin(en) is Nederlands recht van toepassin. Een verzekerin loopt steeds voor een kalenderjaar tot je deze schriftelijk en op tijd opzet. Risicodraaster van de Basisverzekerin PNOzor is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. handelsreisternummer , AFM-nummer ) en van de aanvullende en andere verzekerinen ONVZ Aanvullende Verzekerin N.V. (handelsreisternummer , AFM-nummer ). Beide zijn evestid te Houten. Postbus 459, 3990 GG Houten. Telefoon: Fax: Internet:

4 paina 4 Voor onze administratie hebben wij no een aantal eevens van je nodi. Ben je een nieuwe klant en kies je een andere inansdatum dan 1 januari? Kruis dan aan waarom je de verzekerin aanvraat. In verband met een scheidin Een verhuizin uit het buitenland No niet verzekerd voor zor Een andere reden - Licht hieronder toe PNOzor Overstapservice Met deze aanvraa eef je PNOzor toestemmin om namens jou jouw huidie zorverzekerin op te zeen. Je eeft ons ook toestemmin om namens alle verzekerden de aanvullende ziektekostenverzekerin(en) bij de huidie zorverzekeraar op te zeen. Wil je niet dat PNOzor de aanvullende verzekerin(en) voor je opzet? Kruis dan dit hokje aan. We willen no weten wie de verzekerinnemer is. De correspondentie - ook over de declaraties van verzekerden - sturen wij naar één persoon, de verzekerinnemer. Hij/zij is verantwoordelijk voor de betalin van de premie, eien risico s, eien bijdraen en eventuele vooreschoten bedraen. Voorletters en achternaam verzekerinnemer Huisnummer Toevoein Straatnaam Postcode Plaats Telefoonnummer thuis Telefoonnummer mobiel adres Betaal de jaarpremie in één keer en ontvan 3% kortin Hoe betaal je premie aan PNOzor? Via automatische incasso Betaal je per maand? Dat kan alleen via automatische incasso Per acceptiro ideal via * Wat is jouw IBAN rekeninnummer? Hoe vaak betaal je de premie? per jaar met 3% kortin per kwartaal met 1% kortin Hoe betaal je het eien risico en de eien bijdraen aan PNOzor? Via automatische incasso Per acceptiro ideal via * * (is van toepassin als je kiest voor diitale dienstverlenin) per half jaar met 2% kortin Elke maand De handtekenin Met het zetten van de handtekenin verklaar jij, als verzekerinnemer, het formulier en de bijlae, als dat nodi blijkt, volledi en juist te hebben inevuld en kennis te hebben enomen van de polisvoorwaarden. Je verklaart dat ook voor de andere te verzekeren personen. Als achteraf blijkt dat het formulier of de bijlae onjuist of onvolledi is inevuld, kan dat evolen hebben voor de verzekerin(en) of voor de afhandelin van declaraties. Onderetekende aat ermee akkoord dat PNOzor mededelinen over de (aanevraade) verzekerin(en) en naar aanleidin van de ezondheidsvraen lans elektronische we doet. PNOzor wijst erop dat het hier een onbeveilide route betreft. Diitale dienstverlenin De dienstverlenin van PNOzor is ook diitaal inericht. Je ontvant dan onder andere het polisblad per . Wilt u hier ebruik van maken? Kruis dan dit hokje aan. Stuur dit formulier, en als dat nodi is ook de bijlae met ezondheidsvraen, naar: PNOzor Postbus 459, 3990 GG Houten Nadat wij uw aanvraa hebben ontvanen, krijt u binnen enkele daen bericht van ons. Datum van ondertekenin Handtekenin verzekerinnemer Versie (12:49)

5 Gezondheidsvraen 2015 Bij de keuze voor sommie verzekerinen hebben wij informatie nodi over jouw ezondheid. Hiervoor vul je deze bijlae in. De bijlae hoort bij jouw zorverzekerinsaanvraa. Onze medische dienst beoordeelt jouw antwoorden en aat daar vertrouwelijk mee om. De dienst eeft de bevindinen door aan PNOzor. Daarna besluiten wij of je de verzekerin kunt afsluiten, of niet. De dienst eeft de bevindinen overiens alleen door als je daar toestemmin voor eeft. Je eeft vanzelf toestemmin door jouw aanvraa te ondertekenen. Maar wil je eerst zelf kennisnemen van de bevindinen en daarna beslissen of PNOzor wordt eïnformeerd? Kruis dan dit hokje aan. Kies je voor PNO Extra? Vul dan vraa 1 t/m 3 in. Kies je voor PNO Compleet? Vul dan vraa 1 tot en met 4 in. Kies je voor Tandarts Extra of Tandarts Compleet? Vul dan de vraen 5 tot en met 9 in. In alle andere situaties hoef je een vraen in te vullen. PNOzor bewaart jouw medische eevens in een dossier. Onze medische dienst beheert dit dossier volens officiële reels. Je kunt bezwaar maken teen de verwerkin van jouw medische eevens door PNOzor. Zo n bezwaar kan leiden tot het niet sluiten van de verzekerin. Medische vraen (vraa 1 t/m 4) Altijd invullen voorletters en naam verzekerinnemer Huisnummer Postcode 1 Behandelin bij een orthodontist en joner dan 18 jaar Is iemand joner dan 18 jaar en onder behandelin bij een orthodontist, bijvoorbeeld omdat hij of zij een beuel voor tanden of kiezen draat? Of verwacht iemand zo n behandelin binnen één jaar? Om welke verzekerde(n) aat het? In welk stadium is de behandelin of wanneer start de behandelin? 2 Behandelin bij een arts of behandelaar Heeft iemand het afelopen jaar een behandelin of consult ehad: - van een alternatief-arts of alternatief behandelaar? - op het ebied van fysiotherapie, manueel therapie of Mensendieck/Cesar oefentherapie? - op het ebied van chiropractie, podotherapie of osteopathie? Om welke verzekerde(n) aat het? En welk soort behandelaar en behandelin betrof het? Waarvoor en wanneer onderinen de personen de behandelin? Of is iemand no onder behandelin? Noem het aantal behandelinen en consulten. 3 Een afspraak of behandelin binnen één jaar Is komend jaar voor iemand een behandelin of consult te verwachten: - bij een alternatief-arts of alternatief-behandelaar? - op het ebied van fysiotherapie, manueel therapie of Mensendieck/Cesar oefentherapie? - op het ebied van chiropractie, podotherapie of osteopathie? Om welke verzekerde(n) aat het en voor welke klachten, aandoenin of ziekte en bij welk soort behandelaar?

6 4 Medisch specialistische zor Heeft iemand het afelopen jaar een fertiliteitsbehandelin onderaan of verwacht iemand komend jaar te starten met een fertiliteitsbehandelin? Om welke verzekerde(n) aat het? En welk soort behandelin betreft het? Noem het aantal behandelinen en consulten. Tandheelkundie vraen (vraa 5 t/m 9) Altijd invullen voorletters en naam verzekerinnemer Huisnummer Postcode Bij een tandarts onder behandelin eweest Heeft iemand een behandelin bij een tandarts ehad voor het aanbrenen van een facin, kroon, inlay, bru, implantaat of (edeeltelijke) prothese? Of mist iemand één of meerdere tanden en/of kiezen (met uitzonderin van verstandskiezen)? Binnenkort een tandartsbehandelin Verwacht iemand een behandelin bij een tandarts? Bijvoorbeeld omdat iemand een facin, kroon, inlay, bru, implantaat of (edeeltelijke) prothese nodi heeft. Behandelin aan het tandvlees Heeft iemand een behandelin aan het tandvlees ehad? Of verwacht iemand een behandelin aan het tandvlees? Welke verzekerden hebben een behandelin ehad? Om welke behandelin aat het en om hoeveel tanden en/of kiezen? Geef ook aan wie van de verzekerden tanden of kiezen mist. En hoeveel tanden en/of kiezen ontbreken? Geef aan wie van de verzekerden een behandelin verwacht. Om wat voor een behandelin aat het? En om hoeveel tanden en/of kiezen? Welke verzekerden hebben een behandelin ehad? Wat waren de klachten? Welke verzekerden verwachten no een behandelin? En wat zijn de klachten? 8 Bij een orthodontist en ouder dan 18 jaar Om welke verzekerde(n) aat het? In welk stadium is de behandelin of Is iemand ouder dan 18 jaar onder behandelin bij een orthodontist, bijvoorbeeld omdat hij of zij een beuel voor tanden of kiezen draat? Of verwacht iemand zo n behandelin binnen één jaar? wanneer start de behandelin? 9 Vrij van klachten Is iedereen vrij van klachten als het aat om tanden, kiezen of tandvlees? Nee - Licht hiernaast toe Ja, iedereen Geef aan wat no niet aan de orde is ekomen. Wie hebben klachten? En waarover?

Aanmeldformulier collectieve zorgverzekering 2016

Aanmeldformulier collectieve zorgverzekering 2016 Aanmeldformulier collectieve zorverzekerin 2016 Welkom bij PNOzor. Je staat op het punt jouw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Wat je ook kiest, je bent bij ons in oede

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2015 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. U wilt onze tandartsverzekerin of het Privé Zorpakket. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2012

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2012 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2012 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. U wilt onze tandartsverzekerin of het Privé Zorpakket. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2016 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. U wilt onze tandartsverzekerin of het Privé Zorpakket. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

ONVZ Zorgplan Internationaal 2016

ONVZ Zorgplan Internationaal 2016 ONVZ Zorplan 2016 U staat op het punt uw of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Of u wilt onze tandartsverzekerin. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen. Welkom bij ONVZ. Zonder

Nadere informatie

ONVZ Zorgplan Internationaal 2015

ONVZ Zorgplan Internationaal 2015 ONVZ Zorplan 2015 U staat op het punt uw of een van de verzekerinen aan te vraen. U wilt onze tandartsverzekerin of het Privé Zorpakket. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen. Welkom bij ONVZ.

Nadere informatie

PNO Ziektekosten verzekeringen 2012

PNO Ziektekosten verzekeringen 2012 PNO Ziektekosten verzekerinen 2012 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen. Welkom bij PNO Ziektekosten.

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 U staat op het punt een of een van onze aanvullende verzekeringen aan te vragen. Of u wilt onze Tandartsverzekering of het VvAA privé zorgpakket. Wat u ook kiest,

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basis - verzekering of een van de aanvullende zorgpakketten of onze tandartsverzekering. Wat u ook kiest, u bent bij

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging?

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging? Verzekeringsadviseur Naam Nummer 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam O Man O Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik geef ONVZ toestemming om mijn

Nadere informatie

keuze verzekerde 2 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 3 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 4

keuze verzekerde 2 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 3 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 4 Zonder olledige inforatie kunnen wij niet oor u aan de slag U wilt een erzekering afsluiten oor uzelf en oor eentuele gezinsleden. Wij hebben de oorletters, de naa en het an iedereen nodig. Alle personen

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan ONVZ Vrije Keuze Zorgplan U staat op het punt uw basiserzekering of een an de aanullende erzekeringen aan te ragen. U wilt onze tandartserzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in goede handen.

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan ONVZ Vrije Keuze Zorgplan U staat op het punt uw basiserzekering of een an de aanullende erzekeringen aan te ragen. U wilt onze tandartserzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in goede handen.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5.

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5. U kunt ook een verzekering bij ons aanvragen via de website: www.onvz.nl U weet dan direct of uw aanvraag akkoord is of dat wij nog informatie nodig hebben. Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam Van

Nadere informatie

Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: E-mail: Tel.mobiel:

Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: E-mail: Tel.mobiel: Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Beroep : Tel.werk : Tel.privé: E-mail: Tel.mobiel: 2. Gegevens over de betalingen Incasso door:

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur. Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé :

Verzekeringsadviseur. Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Verzekeringsadviseur : 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Tel.mobiel : 2. Gegevens over de betalingen Incasso door: Verzekeringsadviseur

Nadere informatie

Aanvraagformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief MKB 2010

Aanvraagformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief MKB 2010 Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam JC Johanknegt Naam MKB C Johanknegt (VA) Nummer 12602 Nummer 4753 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer

Nadere informatie

Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Betaaltermijn: Maand Kwartaal Halfjaar Jaar

Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Betaaltermijn: Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Collectiviteit : 7071 ING Personeel 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Datum indiensttreding : Tel.mobiel : Personeelsnummer : 2. Gegevens

Nadere informatie

Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap

Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择 医 疗 方 案 Graag in het

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier

Aanvraag/wijzigingsformulier Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择

Nadere informatie

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5) Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw)

Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw) Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw) Je dient dit formulier in te vullen als je (tijdelijk) in het buitenland verblijft en/ of werkt en een zorgverzekering bij ik! verzekeringen hebt afgesloten

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Postbus 1717 3800 BS Amersfoort Nederland www.averoachmea.nl Vul alle vragen op dit formulier in. Als u voor antwoorden verwijst of antwoorden doorhaalt,

Nadere informatie

Tandheelkundig vragenformulier Slimme Keuze

Tandheelkundig vragenformulier Slimme Keuze 1. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht man vrouw E-mailadres Telefoonnummer Relatienummer 2. Gegevens van de verzekeren personen 2. Naam

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Avéro Achmea voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Wens je je post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerden te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.

Aanmeldformulier. Wens je je post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerden te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in. Aanmeldformulier Energiek Munsterstraat 6 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice (0570) 687 077, op werkdagen te bereiken van 8.00 tot 17.30 uur, op zaterdag van 9.00 tot 13.00 uur Fa (0570) 687 066

Nadere informatie

Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO?

Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO? Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO? 75,- terug * Neem gerust even de tijd om ons aanbod te bekijken. Heeft u vragen? Alle antwoorden vindt u op www.zk.nl/uniekbo of bel gerust (071)

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Aanmeldingsformulier en Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ heeft aangemeld en bent ingeschreven. Eventuele gezinsleden kunnen ook

Nadere informatie

Pedagogisch beleidsplan. For happy kids!

Pedagogisch beleidsplan. For happy kids! Pedaoisch beleidsplan Inhoudsopave B 1. Voorwoord blz. 3 2. Beripsbepalin blz. 3 3. Alemene visie blz. 4 4. Kindbeeld blz. 5 5. Pedaoische visie blz. 5 6. Werkwijze astouderbureau blz. 8 7. Wet-en reelevin

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Wenst u uw post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerde(n) te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.

Aanmeldformulier. Wenst u uw post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerde(n) te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in. Aanmeldformulier Salland Zorgverzekeringen Munsterstraat 7 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice: (0570) 68 74 84, op werkdagen van 8 tot 19 uur, op zaterdagen van 9 tot 13 uur Fax: (0570) 68 73

Nadere informatie

Beantwoording technische vragen van raadsfracties over de jaarrekening 2006 gemeente Maasdriel.

Beantwoording technische vragen van raadsfracties over de jaarrekening 2006 gemeente Maasdriel. Beantwoordin technische vraen van raadsfracties over de jaarrekenin 2006 emeente Maasdriel. Inleidin. De door raadsfracties estelde technische vraen zijn in dit overzicht verzameld en voorzien van een

Nadere informatie

Collectieve Arbeidsovereenkomst Energie- en Nutsbedrijven Juni 2005

Collectieve Arbeidsovereenkomst Energie- en Nutsbedrijven Juni 2005 Collectieve Arbeidsovereenkomst Enerie- en Nutsbedrijven Juni 2005 Deze CAO loopt van 1 april 2005 tot en met 31 maart 2007. 1 Raam-CAO voor de Enerie- en Nutsbedrijven INHOUD blz. Hoofdstuk 1. Alemene

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Veraderjaar 2002 2003 28 825 Jaarversla Nationale ombudsman 2002 Nr. 2 JAARVERSLAG INHOUDSOPGAVE Deel I WOORD VOORAF 8 AANDACHTSPUNTEN 9 KERNJAARVERSLAG 1 De overheid,

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55 www.averoachmea.nl 3811 LP Amersfoort Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters. De toelichting

Nadere informatie

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,

Nadere informatie

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 In te vullen door de gemeente Er is recht

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Gegevensverwerking Bij

Nadere informatie

Wijzigingsformulier zorgverzekering

Wijzigingsformulier zorgverzekering Wijzigingsformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

Nieuwsbrief JAARGANG 11 - JANUARI 2008

Nieuwsbrief JAARGANG 11 - JANUARI 2008 Nieuwsbrief JAARGANG 11 - JANUARI 28 Interview Henk Teels van de Woonbond Het afelopen jaar heeft Henk Teels van de Woonbond (de belanenbehartier van huurdersoranisaties) eholpen om het overle tussen de

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever 0 Lees eerst het dienstverleningsdocument en vul de Kennis- en ervaringstoets in voordat u dit formulier invult. Terugsturen naar: Loyalis

Nadere informatie

VAN. Provinciaie Staten van Overijssei Postbus 10078 8000 GB ZWOLLE

VAN. Provinciaie Staten van Overijssei Postbus 10078 8000 GB ZWOLLE de Postadres Postbus93122 2509 AC Den Haa Bezoekadres Bezuidenhoutsewe 151 2594 AG Den Haa Provinciaie Staten van Overijssei Postbus 10078 8000 GB ZWOLLE Telefoon (070) 3 563 563 Telefax (070)3615072 E-mail

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2015 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

SMART Ink. Mac OS X-besturingssystemen. Gebruiksaanwijzing

SMART Ink. Mac OS X-besturingssystemen. Gebruiksaanwijzing SMART Ink Mac OS X-besturinssystemen Gebruiksaanwijzin Productreistratie Als u uw SMART-product reistreert, stellen wij u op de hoote van nieuwe functies en softwareuprades. Reistreer u online op smarttech.com/reistration.

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres. Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Werkloosheid Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer ondertekent het. Wie de verzekeringnemer

Nadere informatie

Informatiebrochure Basis- en aanvullende (tandheelkundige) zorgverzekeringen. OZF Achmea. Uw zorgverzekeraar. Speciaal voor Monuta 70457-A/2014-11

Informatiebrochure Basis- en aanvullende (tandheelkundige) zorgverzekeringen. OZF Achmea. Uw zorgverzekeraar. Speciaal voor Monuta 70457-A/2014-11 Deze brochure is van kracht met ingang van 1 januari 2015. OZF Achmea. Uw zorgverzekeraar. Informatiebrochure Basis- en aanvullende (tandheelkundige) zorgverzekeringen Speciaal voor Monuta 70457-A/2014-11

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Waarvoor is dit formulier?

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters.

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de IAK

Nadere informatie

MEI 2006. Handreiking voor de risico-inventarisatie in het gemeentelijk rampenplan

MEI 2006. Handreiking voor de risico-inventarisatie in het gemeentelijk rampenplan MEI 2006 Handreikin voor de risico-inventarisatie in het emeentelijk rampenplan INLEIDING Risico-inventarisatie rampenplan Volens de Wet rampen en zware onevallen moet eïnventariseerde risico s analyseren

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2014 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Individueel

Nadere informatie

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

Gegevens van u (en uw partner)

Gegevens van u (en uw partner) Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens op 1 september 2014 Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens

Nadere informatie

Extra geld voor mensen met een laag inkomen

Extra geld voor mensen met een laag inkomen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We

Nadere informatie

Inhoud. Altijd vrije zorgkeuze met de OHRA Zorgverzekering

Inhoud. Altijd vrije zorgkeuze met de OHRA Zorgverzekering OHRA Zorgverzekering 2016 Inhoud Altijd vrije zorgkeuze met de OHRA Zorgverzekering Onze zorgverzekering 4 De OHRA Zorgverzekering 5 Aanvullende verzekeringen 8 Tandartsverzekeringen 10 Wat krijgt u vergoed?

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als

Nadere informatie

Aanvraag Tandartskostenverzekering

Aanvraag Tandartskostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Tandartskostenverzekering Verzekeringnemer Naam bedrijf: (indien collectief verzekerd)

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER SEPAY TRANSACTIEDIENST

AANVRAAGFORMULIER SEPAY TRANSACTIEDIENST PQID AANVRAAGFORMULIER SEPAY TRANSACTIEDIENST Overeenkomst t.b.v. transactieverwerkin tussen SEPAY B.V. en Eindebruiker. Alle velden voorzien van een ster (*) dienen te worden inevuld. Onvolledi inevulde

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Inhoud. Handig zeg, altijd vrije keuze met de OHRA Zorgverzekering

Inhoud. Handig zeg, altijd vrije keuze met de OHRA Zorgverzekering OHRA Zorgverzekering 2015 Inhoud Onze zorgverzekering 4 De OHRA Zorgverzekering 5 Welke aanvullende verzekeringen kunt u kiezen? 8 Tandartsverzekeringen 10 Wat wordt vergoed? 12 OHRA Vergoedingenwijzer

Nadere informatie

OHRA Zorgverzekering 2015. voor de SSF van het Ministerie van IenM, LVNL, RDW en SWOV

OHRA Zorgverzekering 2015. voor de SSF van het Ministerie van IenM, LVNL, RDW en SWOV OHRA Zorgverzekering 2015 voor de SSF van het Ministerie van IenM, LVNL, RDW en SWOV Inhoud Onze zorgverzekering 4 De OHRA Zorgverzekering 5 Welke aanvullende verzekeringen kunt u kiezen? 8 Tandartsverzekeringen

Nadere informatie

Wijzigingsformulier zorgverzekering

Wijzigingsformulier zorgverzekering Wijzigingsformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55 www.averoachmea.nl 3811 LP Amersfoort Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters.

Nadere informatie

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer

Nadere informatie