ONVZ Zorgplan Internationaal 2018

Transcriptie

1 ONVZ Zorplan Internationaal 2018 U staat op het punt uw of een van de verzekerinen aan te vraen. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen. Welkom bij ONVZ. Zonder volledie informatie kunnen wij niet voor u aan de sla U wilt een verzekerin afsluiten voor uzelf en voor eventuele ezinsleden. Wij hebben de voorletters, de naam en het burerservicenummer van iedereen nodi. Kijk voor meer informatie op onze website onder Zorverzekerinen / Zorplan internationaal en beoordeel o.a. vooraf of u in aanmerkin komt voor deze verzekerin. Voorletters en achternaam verzekerde 1 m v eboortedatum burerservicenummer 1 Voorletters en achternaam verzekerde 2 m v eboortedatum burerservicenummer 2 Voorletters en achternaam verzekerde 3 m v eboortedatum burerservicenummer 3 Voorletters en achternaam verzekerde 4 m v eboortedatum burerservicenummer 4 Voorletters en achternaam verzekerde 5 m v eboortedatum burerservicenummer 5 Datum waarop u het Zorplan Internationaal wilt laten inaan: biedt u een prima basis Met onze bent u (voor een root deel) verzekerd teen noodzakelijke medische kosten. Kruis aan wie wel een kiest. En wie niet. keuze verzekerde 3 keuze verzekerde 1 keuze verzekerde 4 keuze verzekerde 2 keuze verzekerde 5 Heeft iemand een andere dan de Nederlandse nationaliteit? Geef dan duidelijk aan om wie het aat en wat de nationaliteit is. Met uw antwoorden op onderstaande 3 vraen kunnen wij beoordelen of er moelijk toch sprake is van verzekerinsrecht op een Basisverzekerin. Is dit het eval, dan nemen wij contact met u op. Wonen alle te verzekeren personen in Nederland? Zo nee, wie niet en in welk land wonen deze te verzekeren personen? Ontvanen de te verzekeren personen inkomen uit Nederland? Zo ja, wie en wat voor soort inkomen? Ontvanen de te verzekeren personen inkomen uit het buitenland? Zo ja, wie, uit welk land en wat voor soort inkomen? Wij kunnen u om aanvullende informatie vraen. Zie bij raakvlakken met wonen/werken in het buitenland ook

2 paina 2 Met ONVZ Zorplan Internationaal is uw ezondheid in oede handen. De ONVZ Basisfit internationaal is een verplichte verzekerin volens de Zorverzekerinswet (Basisverzekerin) maar een particuliere verzekerin. ONVZ biedt u een ruime keuze. Zo kunt u kiezen voor een aanvullende internationale verzekerin of een tandartsverzekerin. Wat is een eien risico? Het eerste deel van de zorkosten die een verzekerde elk kalenderjaar zelf moet betalen, noemen we het eien risico. U kunt alleen een eien risico kiezen voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Bij een hoer eien risico betaalt u laere premie. Bij onze kunt u zelf kiezen voor de hoote van uw eien risico. Een verzekerin zonder onze? Als u een bij ONVZ afsluit, maar wel een aanvullende internationale verzekerin, berekenen wij een toesla van 50% op de premie voor de aanvullende verzekerin. Alleen wanneer u in Nederland, Belië, Frankrijk of Duitsland woont, kunt u een aanvullende verzekerin zonder aanvraen. Een verzekerin voor iemand joner dan 18 jaar? Voor verzekerden joner dan 18 jaar ma de dekkin van een aanvullende verzekerin niet hoer zijn dan die van de volwassenen. Sluiten de volwassenen elk een andere Internationaal aanvullende verzekerin af? Dan kunt u voor de kinderen, joner dan 18 jaar, kiezen voor de verzekerin van de volwassene met de hooste dekkin. Voor een verzekerin kiezen als u in het buitenland woont? Wij kunnen u Vrije Keuze, of aanbieden. Alleen wanneer u in Nederland, Belië of Duitsland woont, kunt u ook een aanvraen. Een aanvullende tandartsverzekerin? Voor een aanvullende tandartsverzekerin in combinatie met onze of verzekerin kunt u kiezen tussen Module A, B en C. Gezondheidsvraen Met uitzonderin van onze Module A en Preventief eldt op onze, internationale aanvullende verzekerinen en aanvullende tandartsverzekerinen altijd medische selectie. Zie de bijlae bij dit formulier. ONVZ Zorplan Internationaal voor verzekerde 1 Vul voor elke verzekerde apart het Zorplan Internationaal in. Let oed op de nummers, zodat wij weten om wie het aat. Bij de Geen eien risico 100 eien risico 200 eien risico 300 eien risico 400 eien risico 500 eien risico Eien risico. Minder premie betalen voor uw Basisfit Internationaal? U kunt kiezen voor een vrijwilli eien risico vanaf 18 jaar. verzekerinen Is de alleen niet voldoende? Sluit een aanvullende verzekerin af van beperkt tot zeer uitebreid. Kies met zelf uw veroedin. Deze tandartsverzekerin kunt u kiezen voor iedereen vanaf 18 jaar. A B Preventief C D alleen in combinatie met Topfit Int. Module D kunt u alleen kiezen wanneer voor deze verzekerde ook is ekozen voor Topfit Internationaal. Preventief kunt u alleen aanvraen per 1 januari en wanneer u in Nederland, Belië of Duitsland woont.

3 paina 3 verzekerde 2 verzekerde 3 verzekerde 4 verzekerde 5 Verzekerde 2 kiest voor hetzelfde Zorplan Internationaal Verzekerde 3 kiest voor hetzelfde Zorplan Internationaal Verzekerde 4 kiest voor hetzelfde Zorplan Internationaal Verzekerde 5 kiest voor hetzelfde Zorplan Internationaal Bij Bij Bij Bij Geen eien risico Geen eien risico Geen eien risico Geen eien risico 100 eien risico 100 eien risico 100 eien risico 100 eien risico 200 eien risico 200 eien risico 200 eien risico 200 eien risico 300 eien risico 300 eien risico 300 eien risico 300 eien risico 400 eien risico 400 eien risico 400 eien risico 400 eien risico 500 eien risico 500 eien risico 500 eien risico 500 eien risico verzekerin verzekerin verzekerin verzekerin A A A A B B B B Preventief Preventief Preventief Preventief C C C C D + Topfit Int. D + Topfit Int. D + Topfit Int. D + Topfit Int. Beschermin persoonseevens ONVZ verwerkt uw eevens voor het sluiten en uitvoeren van uw verzekerin of de financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, activiteiten ericht op de verrotin van het klantenbestand, statistische analyses, om te voldoen aan wettelijke verplichtinen en in het kader van veiliheid en interiteit -waaronder berepen fraudebestrijdin- van ONVZ en de financiële sector. Voor fraudebestrijdin en beheersin van de risico s kan ONVZ uw eevens raadpleen en vastleen bij de Stichtin CIS. Meer informatie, waaronder het privacyrelement, vindt u op Met ondertekenin van dit formulier eeft u ONVZ toestemmin eevens uit te wisselen met derden, als dit noodzakelijk is voor de uitvoerin van de verzekerin(en) of de financiële dienst(en). Polisvoorwaarden en contractperiode Kijk voor de polisvoorwaarden op onvz.nl. Op de verzekerin(en) is Nederlands recht van toepassin. Een verzekerin loopt steeds voor een kalenderjaar tot u deze schriftelijk en op tijd opzet. Opzerecht Bij het aanaan van de basisfit internationaal en/of een internationaal aanvullende verzekerin, hebt u als verzekerinnemer een bedenktijd van 14 daen. U kunt de verzekerin schriftelijk opzeen binnen 14 daen vanaf de da dat u de zorpolis hebt ontvanen. Hierdoor bestaat er een recht op veroedin. Risicodraaster van onze ONVZ Vrije Keuze Basisverzekerin is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsreisternummer , AFM-nummer ) en van onze aanvullende en andere verzekerinen ONVZ Aanvullende Verzekerin N.V. (handelsreisternummer , AFM-nummer ). Beide zijn evestid te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Incassant-ID: NL03ZZZ Telefoon: Fax: Internet:

4 paina 4 Voor onze administratie hebben wij no een aantal eevens van u nodi Wilt u aankruisen waarom u de verzekerin aanvraat? In verband met landuri verblijf in het buitenland In verband met inkomsten uit het buitenland Alleen voor studieredenen in Nederland (Als u ook werkzaam bent, stuur dan een kopie van uw arbeidscontract mee) Buitenlands ambassadepersoneel en/of ezinsleden in Nederland Woonachti in Nederland en in afwachtin van een verblijfsverunnin Een andere reden - Licht hieronder toe In verband met emiratie naar of werk in het buitenland We willen no weten wie de verzekerinnemer is De correspondentie sturen wij naar één persoon, de verzekerinnemer. Hij/zij is verantwoordelijk voor de betalin van de premie, eien risico s, eien bijdraen en eventuele vooreschoten bedraen. Voorletters en achternaam verzekerinnemer Heeft u een verzekerinsadviseur? Vermeld naam en vestiinsplaats van de adviseur Voorkeur telefoonnummer (thuis of mobiel) Straatnaam Huisnummer Toevoein Postcode Plaats Land adres 2e Telefoonnummer (thuis of mobiel) Betaal de jaarpremie in één keer en ontvan 2% kortin Aan wie aat u premie betalen? Hoe betaalt u premie aan ONVZ? Via automatische incasso * Per acceptiro ideal via Wat is uw IBAN rekeninnummer? aan ONVZ aan mijn verzekerinsadviseur Hoe betaalt u het eien risico, de eien bijdraen en en door ONVZ betaalde niet verzekerde kosten aan ONVZ? Via automatische incasso * Per acceptiro ideal via * Met ondertekenin eeft u toestemmin aan ONVZ om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedra van uw rekenin af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedra af te schrijven overeenkomsti de opdracht van ONVZ. Als u het niet eens bent met deze afschrijvin kunt u deze laten teruboeken. Vraa uw bank naar de voorwaarden. Onderetekende aat ermee akkoord dat ONVZ mededelinen over de (aanevraade) verzekerin(en) en naar aanleidin van de ezondheidsvraen lans elektronische we doet. ONVZ wijst erop dat het hier een onbeveilide route betreft. Diitale dienstverlenin De dienstverlenin van ONVZ is diitaal inericht. U ontvant dan onder andere uw polisblad per . Het is alleen moelijk om via ideal te betalen of via automatische incasso. * Ik wil hier een ebruik van maken Hoe vaak betaalt u de premie? Eén keer per jaar met 2% kortin Elk kwartaal met 0,5% kortin Elk half jaar met 1% kortin Elke maand (Dit kan alleen via automatische incasso *) De handtekenin Met het zetten van uw handtekenin verklaart u, als verzekerinnemer, het formulier en de bijlae volledi en juist te hebben inevuld en kennis te hebben enomen van de polisvoorwaarden. U verklaart dat ook voor de andere te verzekeren personen. Als achteraf blijkt dat het formulier of de bijlae onjuist of onvolledi is inevuld, kan dat evolen hebben voor de verzekerin(en) of voor de afhandelin van declaraties. Datum van ondertekenin Handtekenin verzekerinnemer Stuur dit formulier, en als dat nodi is ook de bijlae met ezondheidsvraen, naar: ONVZ Zorverzekeraar Postbus 392, 3990 GD Houten polisteam@onvz.nl Nadat wij uw inevulde aanvraa hebben ontvanen, krijt u zo snel moelijk bericht van ons.

5 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2018 Bijlae met ezondheidsvraen Bij de keuze voor sommie verzekerinen hebben wij informatie nodi over uw ezondheid. Hiervoor vult u deze bijlae in. De bijlae hoort bij uw zorverzekerinsaanvraa. Onze medische dienst beoordeelt uw antwoorden en aat daar vertrouwelijk mee om. De dienst meldt de bevindinen aan ONVZ. Daarna besluiten wij of u de verzekerin kunt afsluiten, of niet. De dienst meldt de bevindinen overiens alleen als u daar toestemmin voor eeft. U eeft vanzelf toestemmin door uw aanvraa te ondertekenen. Maar wilt u eerst zelf kennisnemen van de bevindinen en daarna beslissen of ONVZ wordt eïnformeerd? Kruis dan dit hokje aan. Vraa 1 t/m 6 beantwoorden - als u kiest voor een, of een Internationaal aanvullende verzekerin. Vraa 7 t/m 11 beantwoorden - als u kiest voor B, C of D. ONVZ bewaart uw medische eevens in een dossier. Onze medische dienst beheert dit dossier volens officiële reels. U kunt bezwaar maken teen de verwerkin van uw medische eevens door ONVZ. Zo n bezwaar kan leiden tot het niet afsluiten van de verzekerin. Medische vraen (vraa 1 t/m 6) Altijd invullen voorletters en naam verzekerinnemer Huisnummer Postcode 1 Is iemand de afelopen twee jaar bij een arts of andere behandelaar eweest? Heeft iemand de afelopen twee jaar een behandelin of consult ehad: van een arts of alternatief behandelaar? op het ebied van fysiotherapie, manueel therapie of Mensendieck/Cesar oefentherapie? op het ebied van chiropractie, podotherapie, huidtherapie of osteopathie?, niemand - Licht hiernaast toe Om welke verzekerde(n) aat het? En welk soort behandelaar en behandelin betrof het? Waarvoor en wanneer onderinen de personen de behandelin? Of is iemand no onder behandelin? Noem het aantal behandelinen en consulten. 2 Medicijnebruik Gebruikt iemand medicijnen? Het kan om één soort medicijn aan, of om verschillende soorten., niemand - Licht hiernaast toe Geef aan wie van de verzekerden medicijnen ebruikt. Waarvoor ebruiken die personen medicijnen? Welke medicijnen zijn dat? En wat is de doserin? 3 4 Een hulpmiddel ebruiken Draat iemand een bril, contactlenzen, een hoortoestel, een pruik of haarstukje, steunzolen of prothese? Of ebruikt iemand een ander hulpmiddel? Het kan om meer dan één hulpmiddel aan., niemand - Licht hiernaast toe Bij een orthodontist Is iemand onder behandelin bij een orthodontist, bijvoorbeeld omdat hij of zij een beuel voor tanden of kiezen draat? Of verwacht iemand zo n behandelin binnen één jaar? Geef aan wie van de verzekerden hulpmiddelen heeft. Om welke hulpmiddelen aat het? Om welke verzekerde(n) aat het? En in welk stadium is de behandelin? Of wanneer start de behandelin?, niemand - Licht hiernaast toe

6 5 Een consult of behandelin binnen één jaar Is voor iemand een consult, behandelin, onderzoek of controle nodi of ewenst, of is dit binnen één jaar te verwachten?, niemand - Licht hiernaast toe Om welke verzekerde(n) aat het, voor welke klachten, aandoenin of ziekte en bij welk soort behandelaar? 6 Vrij van klachten Zijn alle verzekerden lichamelijk en eestelijk ezond en vrij van klachten? - Licht hiernaast toe, iedereen Om welke verzekerde(n) aat het? Geef aan om welke klachten, aandoenin of ziekte het aat. Tandheelkundie vraen (vraa 7 t/m 11) Altijd invullen voorletters en naam verzekerinnemer Huisnummer Postcode Is iemand het afelopen jaar of eerder behandeld door een tandarts voor het aanbrenen van een facin, kroon, inlay, bru, implantaat of (edeeltelijke) prothese? - Kruis hier aan wie: Om wat voor behandelin en om hoeveel tanden en kiezen in het, en wanneer vond de behandelin plaats? Heeft iemand ontbrekende tanden of kiezen? (met uitzonderin van verstandskiezen) - Kruis hier aan wie: Om hoeveel tanden en kiezen aat het? Verwacht iemand binnen 1 jaar een behandelin bij een tandarts voor het aanbrenen en/of vervanen van een facin, kroon, inlay, bru, implantaat of (edeeltelijke) prothese?) - Kruis hier aan voor wie: Om welke behandelin en om hoeveel tanden en/of kiezen aat het? 10 Heeft iemand een behandelin aan het tandvlees ehad? Of verwacht iemand een behandelin aan het tandvlees? - Kruis hier aan wie: Wat zijn of waren de klachten en wanneer was de behandelin? 11 Is iedereen vrij van klachten als het aat om tanden, kiezen en tandvlees? - Kruis hier aan wie niet: Geef aan wat no niet aan de orde is ekomen. Wat zijn de klachten?