ONVZ Zorgplan Internationaal 2016

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "ONVZ Zorgplan Internationaal 2016"

Transcriptie

1 ONVZ Zorplan 2016 U staat op het punt uw of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Of u wilt onze tandartsverzekerin. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen. Welkom bij ONVZ. Zonder volledie informatie kunnen wij niet voor u aan de sla U wilt een verzekerin afsluiten voor uzelf en voor eventuele ezinsleden. Wij hebben de voorletters, de naam en het burerservicenummer van iedereen nodi. Kijk voor meer informatie op onze website onder Zorverzekerinen / Zorplan internationaal en beoordeel o.a. vooraf of u in aanmerkin komt voor deze verzekerin. Voorletters en achternaam verzekerde 1 m v eboortedatum burerservicenummer 1 Voorletters en achternaam verzekerde 2 m v eboortedatum burerservicenummer 2 Voorletters en achternaam verzekerde 3 m v eboortedatum burerservicenummer 3 Voorletters en achternaam verzekerde 4 m v eboortedatum burerservicenummer 4 Voorletters en achternaam verzekerde 5 m v eboortedatum burerservicenummer 5 Datum waarop u het Zorplan wilt laten inaan: biedt u een prima basis Met onze bent u (voor een root deel) verzekerd teen noodzakelijke medische kosten. Kruis aan wie wel een kiest. En wie niet. keuze verzekerde 3 keuze verzekerde 1 keuze verzekerde 4 keuze verzekerde 2 keuze verzekerde 5 Heeft iemand een andere dan de Nederlandse nationaliteit? Geef dan duidelijk aan om wie het aat en wat de nationaliteit is. Met uw antwoorden op onderstaande 3 vraen kunnen wij beoordelen of er moelijk toch sprake is van verzekerinsrecht op een Basisverzekerin. Is dit het eval, dan nemen wij contact met u op. Wonen alle te verzekeren personen in Nederland? Zo nee, wie niet en in welk land wonen deze te verzekeren personen? Ontvanen de te verzekeren personen inkomen uit Nederland? Zo ja, wie en wat voor soort inkomen? Ontvanen de te verzekeren personen inkomen uit het buitenland? Zo ja, wie, uit welk land en wat voor soort inkomen? Wij kunnen u om aanvullende informatie vraen. Zie bij raakvlakken met wonen/werken in het buitenland ook

2 paina 2 Met ONVZ Zorplan is uw ezondheid in oede handen. De ONVZ Basisfit internationaal is een verplichte verzekerin volens de Zorverzekerinswet (Basisverzekerin) maar een particuliere verzekerin. ONVZ biedt u een ruime keuze. Zo kunt u kiezen voor een aanvullende internationale verzekerin of een tandartsverzekerin. Ook bij onze kunt u zelf kiezen voor de hoote van uw eien risico. Wat is een eien risico? Het eerste deel van de zorkosten die een verzekerde elk kalenderjaar zelf moet betalen, noemen we het eien risico. U kunt alleen een eien risico kiezen voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Bij een hoer eien risico betaalt u laere premie. Een aanvullende verzekerin zonder onze? Als u een bij ONVZ afsluit, maar wel een aanvullende internationale verzekerin, berekenen wij een toesla van 50% op de premie voor de aanvullende verzekerin. Alleen wanneer u in Nederland, Belië, Frankrijk of Duitsland woont, kunt u een aanvullende verzekerin zonder aanvraen. Een aanvullende verzekerin voor iemand joner dan 18 jaar? Voor verzekerden joner dan 18 jaar ma de dekkin van een aanvullende verzekerin niet hoer zijn dan die van de volwassenen. Sluiten de volwassenen elk een andere aanvullende verzekerin af? Dan kunt u voor de kinderen, joner dan 18 jaar, kiezen voor de verzekerin van de volwassene met de hooste dekkin. Voor een aanvullende verzekerin kiezen als u in het buitenland woont? Wij kunnen u Vrije Keuze, of aanbieden. Alleen wanneer u in Nederland, Belië of Duitsland woont, kunt u ook een aanvraen. Medische selectie. Met uitzonderin van onze eldt op onze, internationale aanvullende verzekerinen en aanvullende tandartsverzekerinen altijd medische selectie. Zie de bijlae bij dit formulier. ONVZ Zorplan voor verzekerde 1 Vul voor elke verzekerde apart het Zorplan in. Let oed op de nummers, zodat wij weten om wie het aat. Bij de 100 eien risico 200 eien risico 300 eien risico 400 eien risico 500 eien risico Eien risico. Minder premie betalen voor uw Basisfit? U kunt kiezen voor een vrijwilli eien risico vanaf 18 jaar. aanvullende verzekerinen Is de alleen niet voldoende? Sluit een aanvullende verzekerin af van beperkt tot zeer uitebreid. Kies met zelf uw veroedin. Deze tandartsverzekerin kunt u kiezen voor iedereen vanaf 18 jaar. Module B Module D Een aanvullende tandartsverzekerin? Voor een aanvullende tandartsverzekerin in combinatie met onze of aanvullende verzekerin kunt u kiezen tussen, B en C. Module D kunt u alleen kiezen wanneer voor deze verzekerde ook is ekozen voor Topfit.

3 paina 3 verzekerde 2 verzekerde 3 verzekerde 4 verzekerde 5 Verzekerde 2 kiest voor hetzelfde Zorplan Verzekerde 3 kiest voor hetzelfde Zorplan Verzekerde 4 kiest voor hetzelfde Zorplan Verzekerde 5 kiest voor hetzelfde Zorplan Bij Bij Bij Bij 100 eien risico 100 eien risico 100 eien risico 100 eien risico 200 eien risico 200 eien risico 200 eien risico 200 eien risico 300 eien risico 300 eien risico 300 eien risico 300 eien risico 400 eien risico 400 eien risico 400 eien risico 400 eien risico 500 eien risico 500 eien risico 500 eien risico 500 eien risico aanvullende verzekerin aanvullende verzekerin aanvullende verzekerin aanvullende verzekerin Module B Module B Module B Module B Module D + Topfit Module D + Topfit Module D + Topfit Module D + Topfit Geen eien risico en extra verzekerin Geen eien risico en extra verzekerin Geen eien risico en extra verzekerin Geen eien risico en extra verzekerin Beschermin persoonseevens ONVZ verwerkt uw eevens voor het sluiten en uitvoeren van uw verzekerin of de financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, activiteiten ericht op de verrotin van het klantenbestand, statistische analyses, om te voldoen aan wettelijke verplichtinen en in het kader van veiliheid en interiteit -waaronder berepen fraudebestrijdin- van ONVZ en de financiële sector. Voor fraudebestrijdin en beheersin van de risico s kan ONVZ uw eevens raadpleen en vastleen bij de Stichtin CIS. Meer informatie, waaronder het privacyrelement, vindt u op Met ondertekenin van dit formulier eeft u ONVZ toestemmin eevens uit te wisselen met derden, als dit noodzakelijk is voor de uitvoerin van de verzekerin(en) of de financiële dienst(en). Polisvoorwaarden en contractperiode Kijk voor de polisvoorwaarden op onvz.nl. U kunt ze ook opvraen bij ons Service Center op Op de verzekerin(en) is Nederlands recht van toepassin. Een verzekerin loopt steeds voor een kalenderjaar tot u deze schriftelijk en op tijd opzet. Opzerecht Bij het aanaan van de basisfit internationaal en/of een internationaal aanvullende verzekerin, hebt u als verzekerinnemer een bedenktijd van 14 daen. U kunt de verzekerin schriftelijk opzeen binnen 14 daen na het sluiten van de verzekerin, of, als dat later is, binnen 14 daen nadat u de polisvoorwaarden hebt ontvanen. Hierdoor bestaat er een aanspraak op dekkin. Risicodraaster van onze ONVZ Vrije Keuze Basisverzekerin is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsreisternummer , AFM-nummer ) en van onze aanvullende en andere verzekerinen ONVZ Aanvullende Verzekerin N.V. (handelsreisternummer , AFM-nummer ). Beide zijn evestid te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Incassant-ID: NL03ZZZ Telefoon: Fax: Internet:

4 paina 4 Voor onze administratie hebben wij no een aantal eevens van u nodi Wilt u aankruisen waarom u de verzekerin aanvraat? In verband met landuri verblijf in het buitenland In verband met inkomsten uit het buitenland Alleen voor studieredenen in Nederland (Als u ook werkzaam bent, stuur dan een kopie van uw arbeidscontract mee) Buitenlands ambassadepersoneel en/of ezinsleden in Nederland Woonachti in Nederland en in afwachtin van een verblijfsverunnin Een andere reden - Licht hieronder toe In verband met emiratie naar of werk in het buitenland We willen no weten wie de verzekerinnemer is De correspondentie sturen wij naar één persoon, de verzekerinnemer. Hij/zij is verantwoordelijk voor de betalin van de premie, eien risico s, eien bijdraen en eventuele vooreschoten bedraen. Heeft u een verzekerinsadviseur? Vermeld naam en vestiinsplaats van de adviseur Voorletters en achternaam verzekerinnemer Straatnaam Huisnummer Toevoein Postcode Plaats Voorkeur telefoonnummer (thuis of mobiel) adres 2e Telefoonnummer (thuis of mobiel) Betaal de jaarpremie in één keer en ontvan 3% kortin Aan wie aat u premie betalen? Hoe betaalt u premie aan ONVZ? Via automatische incasso * Betaalt u per maand? Dat kan alleen via automatische incasso Per acceptiro ideal via Wat is uw IBAN rekeninnummer? Hoe vaak betaalt u de premie? Eén keer per jaar met 3% kortin Elk half jaar met 2% kortin De handtekenin aan ONVZ Elk kwartaal met 1% kortin Elke maand Met het zetten van de handtekenin verklaart u, als verzekerinnemer, het formulier en de bijlae volledi en juist te hebben inevuld en kennis te hebben enomen van de polisvoorwaarden. U verklaart dat ook voor de andere te verzekeren personen. Als achteraf blijkt dat het formulier of de bijlae onjuist of onvolledi is inevuld, kan dat evolen hebben voor de verzekerin(en) of voor de afhandelin van declaraties. Datum van ondertekenin aan mijn verzekerinsadviseur Hoe betaalt u het eien risico en de eien bijdraen aan ONVZ? Via automatische incasso * Per acceptiro ideal via * Met ondertekenin eeft u toestemmin aan ONVZ om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedra van uw rekenin af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedra af te schrijven overeenkomsti de opdracht van ONVZ. Als u het niet eens bent met deze afschrijvin kunt u deze laten teruboeken. Vraa uw bank naar de voorwaarden. Handtekenin verzekerinnemer Onderetekende aat ermee akkoord dat ONVZ mededelinen over de (aanevraade) verzekerin(en) en naar aanleidin van de ezondheidsvraen lans elektronische we doet. ONVZ wijst erop dat het hier een onbeveilide route betreft. Diitale dienstverlenin De dienstverlenin van ONVZ is ook diitaal inericht. U ontvant dan onder andere het polisblad per . Het is dan alleen moelijk om via ideal te betalen of automatische incasso. * Wilt u hier ebruik van maken? Kruis dan dit hokje aan. Stuur dit formulier, en als dat nodi is ook de bijlae met ezondheidsvraen, naar: ONVZ Zorverzekeraar Postbus 392, 3990 GD Houten Nadat wij uw aanvraa hebben ontvanen, krijt u binnen enkele daen bericht van ons.

5 ONVZ Zorplan 2016 Bijlae met ezondheidsvraen Bij de keuze voor de meeste verzekerinen hebben wij informatie nodi over uw ezondheid. Hiervoor vult u deze bijlae in. De bijlae hoort bij uw zorverzekerinsaanvraa. Onze medische dienst beoordeelt uw antwoorden en aat daar vertrouwelijk mee om. De dienst meldt de bevindinen aan ONVZ. Daarna besluiten wij of u de verzekerin kunt afsluiten, of niet. De dienst meldt de bevindinen overiens alleen als u daar toestemmin voor eeft. U eeft vanzelf toestemmin door uw aanvraa te ondertekenen. Maar wilt u eerst zelf kennisnemen van de bevindinen en daarna beslissen of ONVZ wordt eïnformeerd? Kruis dan dit hokje aan. Alleen vraa 1 t/m 6 invullen - als u kiest voor - of als u kiest voor de aanvullende internationale verzekerinen Alleen vraa 7 t/m 10 invullen - als u kiest voor Module B, C of D. In alle andere situaties hoeft u een vraen in te vullen. ONVZ bewaart uw medische eevens in een dossier. Onze medische dienst beheert dit dossier volens officiële reels. U kunt bezwaar maken teen de verwerkin van uw medische eevens door ONVZ. Zo n bezwaar kan leiden tot het niet afsluiten van de verzekerin. Medische vraen (vraa 1 t/m 6) Altijd invullen voorletters en naam verzekerinnemer Huisnummer Postcode 1 Is iemand de afelopen twee jaar bij een arts of andere behandelaar eweest? Heeft iemand de afelopen twee jaar een behandelin of consult ehad: van een arts of alternatief behandelaar? op het ebied van fysiotherapie, manueel therapie of Mensendieck/Cesar oefentherapie? op het ebied van chiropractie, podotherapie, huidtherapie of osteopathie? Om welke verzekerde(n) aat het? En welk soort behandelaar en behandelin betrof het? Waarvoor en wanneer onderinen de personen de behandelin? Of is iemand no onder behandelin? Noem het aantal behandelinen en consulten. 2 Medicijnebruik Gebruikt iemand medicijnen? Het kan om één soort medicijn aan, of om verschillende soorten. Geef aan wie van de verzekerden medicijnen ebruikt. Waarvoor ebruiken die personen medicijnen? Welke medicijnen zijn dat? En wat is de doserin? 3 Een hulpmiddel ebruiken Draat iemand een bril, contactlenzen, een hoortoestel, een pruik of haarstukje, steunzolen of prothese? Of ebruikt iemand een ander hulpmiddel? Het kan om meer dan één hulpmiddel aan. Geef aan wie van de verzekerden hulpmiddelen heeft. Om welke hulpmiddelen aat het?

6 4 Bij een orthodontist Is iemand onder behandelin bij een orthodontist, bijvoorbeeld omdat hij of zij een beuel voor tanden of kiezen draat? Of verwacht iemand zo n behandelin binnen één jaar? Om welke verzekerde(n) aat het? En in welk stadium is de behandelin? Of wanneer start de behandelin? 5 Een consult of behandelin binnen één jaar Is voor iemand een consult, behandelin, onderzoek of controle nodi of ewenst, of is dit binnen één jaar te verwachten? Om welke verzekerde(n) aat het, voor welke klachten, aandoenin of ziekte en bij welk soort behandelaar? 6 Vrij van klachten Zijn alle verzekerden lichamelijk en eestelijk ezond en vrij van klachten? - Licht hiernaast toe, iedereen Om welke verzekerde(n) aat het? Geef aan om welke klachten, aandoenin of ziekte het aat. Tandheelkundie vraen (vraa 7 t/m 10) Altijd invullen voorletters en naam verzekerinnemer Huisnummer Postcode Bij een tandarts onder behandelin eweest Heeft iemand een behandelin bij een tandarts ehad voor het aanbrenen van een facin, kroon, inlay, bru, implantaat of (edeeltelijke) prothese? Of mist iemand één of meerdere tanden en/of kiezen (met uitzonderin van verstandskiezen)? Een tandartsbehandelin binnen één jaar Verwacht iemand binnen één jaar een behandelin bij een tandarts? Bijvoorbeeld omdat iemand een facin, kroon, inlay, bru, implantaat of (edeeltelijke) prothese nodi heeft. Behandelin aan het tandvlees Heeft iemand een behandelin aan het tandvlees ehad? Of verwacht iemand een behandelin aan het tandvlees? Vrij van klachten Is iedereen vrij van klachten als het aat om tanden, kiezen of tandvlees? - Licht hiernaast toe, iedereen Welke verzekerden hebben een behandelin ehad? Om welke behandelin aat het en om hoeveel tanden en/of kiezen? Geef ook aan wie van de verzekerden tanden of kiezen mist. En hoeveel tanden en/of kiezen ontbreken? Geef aan wie van de verzekerden een behandelin verwacht. Om wat voor een behandelin aat het? En om hoeveel tanden en/of kiezen? Welke verzekerden hebben een behandelin ehad? Wat waren de klachten? Welke verzekerden verwachten no een behandelin? En wat zijn de klachten? Geef aan wat no niet aan de orde is ekomen. Wie hebben klachten? En waarover?

ONVZ Zorgplan Internationaal 2015

ONVZ Zorgplan Internationaal 2015 ONVZ Zorplan 2015 U staat op het punt uw of een van de verzekerinen aan te vraen. U wilt onze tandartsverzekerin of het Privé Zorpakket. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen. Welkom bij ONVZ.

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2016 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. U wilt onze tandartsverzekerin of het Privé Zorpakket. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2015 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. U wilt onze tandartsverzekerin of het Privé Zorpakket. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2012

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2012 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2012 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. U wilt onze tandartsverzekerin of het Privé Zorpakket. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

Aanmeldformulier collectieve zorgverzekering 2016

Aanmeldformulier collectieve zorgverzekering 2016 Aanmeldformulier collectieve zorverzekerin 2016 Welkom bij PNOzor. Je staat op het punt jouw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Wat je ook kiest, je bent bij ons in oede

Nadere informatie

Aanmeldformulier zorgverzekering 2015

Aanmeldformulier zorgverzekering 2015 Aanmeldformulier zorverzekerin 2015 Welkom bij PNOzor. Je staat op het punt jouw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Wat je ook kiest, je bent bij ons in oede handen. Bedankt

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2017

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2017 ONVZ Vrije Keuze Zorplan 2017 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. U wilt onze of tandartsverzekerin. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen.

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

PNO Ziektekosten verzekeringen 2012

PNO Ziektekosten verzekeringen 2012 PNO Ziektekosten verzekerinen 2012 U staat op het punt uw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen. Welkom bij PNO Ziektekosten.

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 U staat op het punt een of een van onze aanvullende verzekeringen aan te vragen. Of u wilt onze Tandartsverzekering of het VvAA privé zorgpakket. Wat u ook kiest,

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in

Nadere informatie

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basis - verzekering of een van de aanvullende zorgpakketten of onze tandartsverzekering. Wat u ook kiest, u bent bij

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2017

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2017 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2017 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in

Nadere informatie

Aanmeldformulier zorgverzekering 2017

Aanmeldformulier zorgverzekering 2017 Aanmeldformulier zorverzekerin 2017 Welkom bij PNOzor. Je staat op het punt jouw basisverzekerin of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Wat je ook kiest, je bent bij ons in oede handen. Bedankt

Nadere informatie

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging?

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging? Verzekeringsadviseur Naam Nummer 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam O Man O Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik geef ONVZ toestemming om mijn

Nadere informatie

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer)

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) Verzekeringsadviseur Naam Nummer 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik

Nadere informatie

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5.

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5. U kunt ook een verzekering bij ons aanvragen via de website: www.onvz.nl U weet dan direct of uw aanvraag akkoord is of dat wij nog informatie nodig hebben. Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam Van

Nadere informatie

Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: E-mail: Tel.mobiel:

Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: E-mail: Tel.mobiel: Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Beroep : Tel.werk : Tel.privé: E-mail: Tel.mobiel: 2. Gegevens over de betalingen Incasso door:

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan ONVZ Vrije Keuze Zorgplan U staat op het punt uw basiserzekering of een an de aanullende erzekeringen aan te ragen. U wilt onze tandartserzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in goede handen.

Nadere informatie

keuze verzekerde 2 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 3 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 4

keuze verzekerde 2 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 3 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 4 Zonder olledige inforatie kunnen wij niet oor u aan de slag U wilt een erzekering afsluiten oor uzelf en oor eentuele gezinsleden. Wij hebben de oorletters, de naa en het an iedereen nodig. Alle personen

Nadere informatie

Aanvraagformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief MKB 2010

Aanvraagformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief MKB 2010 Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam JC Johanknegt Naam MKB C Johanknegt (VA) Nummer 12602 Nummer 4753 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan ONVZ Vrije Keuze Zorgplan U staat op het punt uw basiserzekering of een an de aanullende erzekeringen aan te ragen. U wilt onze tandartserzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in goede handen.

Nadere informatie

Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Betaaltermijn: Maand Kwartaal Halfjaar Jaar

Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Betaaltermijn: Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Collectiviteit : 7071 ING Personeel 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Datum indiensttreding : Tel.mobiel : Personeelsnummer : 2. Gegevens

Nadere informatie

Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap

Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择 医 疗 方 案 Graag in het

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur. Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé :

Verzekeringsadviseur. Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Verzekeringsadviseur : 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Tel.mobiel : 2. Gegevens over de betalingen Incasso door: Verzekeringsadviseur

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier Slimme Keuze

Aanvraagformulier Slimme Keuze 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier

Aanvraag/wijzigingsformulier Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier Individueel Avéro-Turien & Co.

Aanvraag/wijzigingsformulier Individueel Avéro-Turien & Co. Aanvraag/wijzigingsformulier Individueel Avéro-Turien & Co. Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering Bijschrijving gezinslid Polisnummer: Gewenste ingangsdatum: De uiteindelijke ingangsdatum van

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen

1 Verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen Gezondheidsverklaring zorgverzekering Avéro Achmea voor aanvullende zorgpakketten en/of -verzekeringen met medische selectie U dient dit formulier in te vullen als u hebt gekozen voor een aanvullend zorgpakket

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Postbus 1717 3800 BS Amersfoort Nederland www.averoachmea.nl Vul alle vragen op dit formulier in. Als u voor antwoorden verwijst of antwoorden doorhaalt,

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen

1 Verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen Gezondheidsverklaring zorgverzekering Goed in Zorg voor aanvullende zorgpakketten en/of -verzekeringen met medische selectie U dient dit formulier in te vullen als u hebt gekozen voor een aanvullend zorgpakket

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Tandheelkundig vragenformulier Slimme Keuze

Tandheelkundig vragenformulier Slimme Keuze 1. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht man vrouw E-mailadres Telefoonnummer Relatienummer 2. Gegevens van de verzekeren personen 2. Naam

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Wenst u uw post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerde(n) te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.

Aanmeldformulier. Wenst u uw post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerde(n) te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in. Aanmeldformulier Salland Zorgverzekeringen Munsterstraat 7 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice: (0570) 68 74 84, op werkdagen van 8 tot 19 uur, op zaterdagen van 9 tot 13 uur Fax: (0570) 68 73

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Avéro Achmea voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Aanmeldingsformulier en Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ heeft aangemeld en bent ingeschreven. Eventuele gezinsleden kunnen ook

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55 www.averoachmea.nl 3811 LP Amersfoort Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters. De toelichting

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier

Aanvraag-/wijzigingsformulier Aanvraag-/wijzigingsformulier Collectief SCVOCW De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier en is verantwoordelijk

Nadere informatie

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5) Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2015 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw)

Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw) Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw) Je dient dit formulier in te vullen als je (tijdelijk) in het buitenland verblijft en/ of werkt en een zorgverzekering bij ik! verzekeringen hebt afgesloten

Nadere informatie

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever 0 Lees eerst het dienstverleningsdocument en vul de Kennis- en ervaringstoets in voordat u dit formulier invult. Terugsturen naar: Loyalis

Nadere informatie

Huwelijksdagverzekering

Huwelijksdagverzekering Huwelijksdagverzekering Aanvraag Voor de klant Intermediair Adresgegevens intermediair Intermediairnummer Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2014 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Individueel

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

Premiesupplement 2006

Premiesupplement 2006 Premiesupplement 2006 Het ONVZ Zorgplan Het ONVZ Zorgplan is modulair opgebouwd en bestaat uit de ONVZ Basisverzekering en 5 aanvullende modules die naar keuze per persoon kunnen worden afgesloten. Premie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Gegevensverwerking Bij

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering. 1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

Aanvraagformulier zorgverzekering. 1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en -verzekeringen Op de en de aanvullende zorgpakketten zijn de IAK verzekerings voorwaarden van toepassing. U

Nadere informatie

Overeenkomst Periodieke schenking

Overeenkomst Periodieke schenking Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de schenker 1a Uw naam m/v 1b Naam van de begunstigde Wilde Ganzen 1c Vast bedrag per jaar in cijfers Vast bedrag per jaar in letters 2a Looptijd (minimaal

Nadere informatie

Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO?

Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO? Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO? 75,- terug * Neem gerust even de tijd om ons aanbod te bekijken. Heeft u vragen? Alle antwoorden vindt u op www.zk.nl/uniekbo of bel gerust (071)

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters.

Nadere informatie

Inhoud. Handig zeg, altijd vrije keuze met de OHRA Zorgverzekering

Inhoud. Handig zeg, altijd vrije keuze met de OHRA Zorgverzekering OHRA Zorgverzekering 2015 Inhoud Onze zorgverzekering 4 De OHRA Zorgverzekering 5 Welke aanvullende verzekeringen kunt u kiezen? 8 Tandartsverzekeringen 10 Wat wordt vergoed? 12 OHRA Vergoedingenwijzer

Nadere informatie

OHRA Zorgverzekering 2015. voor de SSF van het Ministerie van IenM, LVNL, RDW en SWOV

OHRA Zorgverzekering 2015. voor de SSF van het Ministerie van IenM, LVNL, RDW en SWOV OHRA Zorgverzekering 2015 voor de SSF van het Ministerie van IenM, LVNL, RDW en SWOV Inhoud Onze zorgverzekering 4 De OHRA Zorgverzekering 5 Welke aanvullende verzekeringen kunt u kiezen? 8 Tandartsverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Waarvoor is dit formulier?

Nadere informatie

Aanvraag Tandartskostenverzekering

Aanvraag Tandartskostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Tandartskostenverzekering Verzekeringnemer Naam bedrijf: (indien collectief verzekerd)

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als

Nadere informatie

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 In te vullen door de gemeente Er is recht

Nadere informatie

Pedagogisch beleidsplan. For happy kids!

Pedagogisch beleidsplan. For happy kids! Pedaoisch beleidsplan Inhoudsopave B 1. Voorwoord blz. 3 2. Beripsbepalin blz. 3 3. Alemene visie blz. 4 4. Kindbeeld blz. 5 5. Pedaoische visie blz. 5 6. Werkwijze astouderbureau blz. 8 7. Wet-en reelevin

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55 www.averoachmea.nl 3811 LP Amersfoort Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer

Nadere informatie

FlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in uw kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over?

FlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in uw kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over? FlexISDN Wat is FlexISDN? Met FlexISDN belt u stukken voordeliger. gntel neemt de abonnements- en gesprekskosten over van uw huidige aanbieder. Omdat gntel een eigen telefonieplatform heeft, kunnen wij

Nadere informatie

Voor het vinden van een gecontracteerde zorgaanbieder kunt u gebruik maken van vergelijk en kies.

Voor het vinden van een gecontracteerde zorgaanbieder kunt u gebruik maken van vergelijk en kies. VGZ Goede Keuze Met VGZ Goede Keuze kiest u voor goede zorg en een lage premie. Daarnaast stimuleert u vernieuwingen in de zorg, waardoor uw premie lager is. Het kans zijn dat u voor bepaalde zorg verder

Nadere informatie

Wijzigingsformulier zorgverzekering

Wijzigingsformulier zorgverzekering Wijzigingsformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Ondergetekende (schenker) verklaart een gift te doen aan Stichting De Navigators. (Bedrag in letters)

Ondergetekende (schenker) verklaart een gift te doen aan Stichting De Navigators. (Bedrag in letters) Schenking aan: Exemplaar voor de schenker 1. VERKLARING GIFT Overeenkomst periodieke gift in geld Ondergetekende (schenker) verklaart een gift te doen aan Stichting De Navigators. De gift bestaat uit een

Nadere informatie

Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER

Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER 1a Naam van de schenker keuze m/v 1b Naam van de begunstigde 1c Vast bedrag per jaar in euro (minimaal schenkbedrag 100 euro per jaar) Vast bedrag per

Nadere informatie

Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering

Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering AUB alle vakken in blokletters invullen Gegevens tussenpersoon Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering Agentschapnummer Persoonsgegevens Verzekeringnemer (verzekerde) Voorletters en naam

Nadere informatie

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,

Nadere informatie

MEI 2006. Handreiking voor de risico-inventarisatie in het gemeentelijk rampenplan

MEI 2006. Handreiking voor de risico-inventarisatie in het gemeentelijk rampenplan MEI 2006 Handreikin voor de risico-inventarisatie in het emeentelijk rampenplan INLEIDING Risico-inventarisatie rampenplan Volens de Wet rampen en zware onevallen moet eïnventariseerde risico s analyseren

Nadere informatie

SMART Ink. Mac OS X-besturingssystemen. Gebruiksaanwijzing

SMART Ink. Mac OS X-besturingssystemen. Gebruiksaanwijzing SMART Ink Mac OS X-besturinssystemen Gebruiksaanwijzin Productreistratie Als u uw SMART-product reistreert, stellen wij u op de hoote van nieuwe functies en softwareuprades. Reistreer u online op smarttech.com/reistration.

Nadere informatie

AUTOFISCALITEIT BEDRIJVEN

AUTOFISCALITEIT BEDRIJVEN AUTOFISCALITEIT In samenwerkin met Eurofleet Consult stellen wij u hieronder een overzicht van de aandachtspunten voor 2014 voor *. Omwille van de duidelijkheid hebben wij een onderscheid emaakt tussen:

Nadere informatie