Inhoudsopgave. Voorwoord Raad van Bestuur 04 Voorwoord Raad van Toezicht Uitgangspunten van de verslaglegging 08

Transcriptie

1

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave 2 Inhoudsopgave Voorwoord Raad van Bestuur 04 Voorwoord Raad van Toezicht 06 1 Uitgangspunten van de verslaglegging 08 2 Profiel van de organisatie Algemene identificatiegegevens Structuur van het concern Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Capaciteit, productie, personeel en opbrengsten Werkgebieden Samenwerkingsrelaties Samenwerking in de ketenzorg 3 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap Besturen Raad van Bestuur Raad van Toezicht Bedrijfsvoering Algemeen Planning & Control cyclus en rapportagemomenten Bedrijfsplan/meerjarenbegroting geactualiseerd Managementinformatie beschikbaar gesteld via datawarehouse Interne controle Management Control op orde Reorganisatie financiële functie / vorming FC&I Project Invoering DOT Beheersmodel specialistenhonorering ingevoerd Risicomanagement en fraudebestrijding Noodzaak integraal risicomanagement Risico s als gevolg van wet en regelgeving Fraudebeheersing in St. Elisabeth Cliëntenraad Ondernemingsraad Verpleegkundige Adviesraad Vereniging Medische Staf Medisch Ethische Toetsingscommissie Ethische Commissie 46 4 Beleid, inspanningen en prestaties Meerjarenbeleid Missie St. Elisabeth Ziekenhuis Toekomstvisie Strategie Algemeen beleid verslagjaar Algemeen Opleidingen ICT Innovaties en zorg voor de patiënt Bouwactiviteiten Algemeen kwaliteitsbeleid Algemeen Veiligheid Toegankelijkheid Kwaliteit van (zorg)processen verbeteren Menslievende zorg Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten/clienten Kwaliteit van zorg Klachten Kwaliteit ten aanzien van medewerkers Personeelsbeleid Kwaliteit van het werk Samenleving en belanghebbenden (Economische) meerwaarde voor de samenleving Activiteiten Voorbereiding op rampen en crises Regionale afspraken acute zorg Besteding OTO middelen traumacentrum Milieu, duurzaamheid en MVO Financieel beleid Begroting Financieel resultaat 2011 boven verwachting Vermogenspositie verder versterkt Opbrengsten Kosten Treasury Kasstromen Gebeurtenissen na balansdatum Ratio s Vooruitblik Bijlagen bij het maatschappelijk verslag Personalia Vereniging Medische Staf Energieverbruik Jaarrekening Jaarrekening Balans per 31 december Resultatenrekening over Kasstroomoverzicht over Grondslagen van waardering en resultaatbepaling Toelichting op de balans per 31 december Mutatieoverzicht materiële vaste activa Specificatie projecten Overzicht langlopende schulden ultimo Toelichting op de resultatenrekening over Ondertekening door bestuurders en toezichthouders Overige gegevens Vaststelling en goedkeuring jaarrekening Statutaire regeling resultaatbestemming Resultaatbestemming Gebeurtenissen na balansdatum Controleverklaring 153 3

3 Voorwoord Raad van Bestuur Voorwoord Raad van Bestuur Samenwerking in plaats van concurrentie Spannend Trots Het onderzoeken van de samenwerking met het TweeSteden ziekenhuis was best De Raad van Bestuur is trots op de organisatie. Er werken in ons ziekenhuis bevlogen spannend. Natuurlijk, dat is logisch. Beide ziekenhuizen kennen een eigen historie. professionals. Zij zijn steeds aanspreekbaar op de inhoud van hun werk en laten zien In een tijd waarin men concurrentie propagandeert, kiezen wij voor samenwerking, stellen prof. dr. Bart Berden en drs. Marcel Visser als Raad van Bestuur Wij zijn al meer dan een eeuw een zelfstandig opererend ziekenhuis, terwijl het dat ze een verbintenis hebben met hun keuze voor de zorg. Bovendien zijn onze TweeSteden ziekenhuis een fusieziekenhuis is. Maar je vindt elkaar als de noodzaak er professionals in staat te blijven vernieuwen, innoveren en onderzoeken. Ze testen en van het St. Elisabeth Ziekenhuis. Wij gaan voor inhoudelijke zorg, waarbij is. Die is voor beide ziekenhuizen evident: het belang van de patiënt. nemen uitkomsten en oplossingen van elkaar over en delen kennis. Ze staan open specialisten en medewerkers en uiteraard de patiënt ons leidmotief zijn. voor elkaar. Zo zijn we ook in staat nieuwe speerpunten te ontwikkelen. In 2011 Financiën werkten we bijvoorbeeld de plannen uit voor een neurocentrum en een centrum De continuïteit van het bedrijf dicteert schaalvergroting van een groot aantal functies. De beide ziekenhuizen staan er financieel goed voor. Wij hebben drie jaar geleden voor traumazorg. Het komend jaar realiseren we deze plannen en kunnen patiënten Dat blijkt ook uit de uitspraken van de beroepsverenigingen. Deze moet leiden tot nog een wake up call gehad. We zijn toen flink gaan sturen op productiviteit. Bovendien rekenen op de beste specialistische zorg. betere kwaliteit van zorg. In 2011 dachten wij nadrukkelijk na over die schaalvergroting. Dat leidde tot het onderzoeken van de mogelijkheid tot samenwerking met het hebben we nu veel beter zicht op de cijfers en nemen we heel bewust personeel aan. Daarbij stellen we ons steeds de vraag: hoe draagt iemand bij aan de kwaliteit van Voorwoord TweeSteden ziekenhuis. zorg, de veiligheid en het rendement? Deze aanpak werkt prima. Ook onze reserves De Raad van Bestuur dankt alle medewerkers, de Medische Staf en het Stafbestuur, zijn goed op niveau. de Ondernemingsraad, de Cliëntenraad, de Verpleegkundige Adviesraad, 4 Raad van Bestuur Visiedocument 5 het management, de Raad van Toezicht en niet te vergeten alle vrijwilligers, Inmiddels schreven de Raden van Bestuur van de ziekenhuizen gezamenlijk een Verbouw en nieuwbouw voor de grote en toegewijde inzet voor de patiënten. visiedocument. Hierin namen we op dat we centraal doen wat moet en decentraal wat Het afgelopen jaar is er binnen het St. Elisabeth Ziekenhuis opnieuw flink verbouwd kan. De heren geven aan wat ze daarmee bedoelen. Dat betekent bijvoorbeeld dat en gebouwd. Dat is inderdaad een meerjarenplan waarbij we moderniseren en we de krachten bundelen door deze samenwerking. Dat geldt voor een groot aantal uitbreiden. Dat is best pittig, omdat tijdens het verbouwen van de winkel de verkoop vakgebieden. Denk daarbij aan: cardiologie, neurologie, vaatchirurgie, GE-chirurgie en gewoon doorgaat. Maar het maakt wel dat ons ziekenhuis voldoet aan alle moderne oncologie. Deze specialismen bundelen we op een locatie. Berden en Visser geven ook eisen. In 2011 is met name het tempo om verbeteringen door te voeren aan de een voorbeeld: Neurologische zorg zoveel mogelijk bij ons laten plaats vinden, terwijl patiëntenkamers flink verhoogd. patiënten met borstkanker in het TweeSteden ziekenhuis geopereerd worden. Zo blijven we voldoen aan de steeds strenger wordende eisen ten aanzien van de kwaliteit van zorg. Op dit moment opereren we allebei 250 patiënten met borstkanker. Als de landelijke norm dan 300 wordt, dan is het noodzaak om de krachten te bundelen.

4 Voorwoord Raad van Bestuur Voorwoord Raad van Bestuur Voorwoord Voorzitter Raad van Toezicht Samenwerking en kwaliteit van Het tweede belangrijke thema voor 2011 is de kwaliteit van zorg. Als hoogleraar Gezondheidsrecht ben ik nauw betrokken bij instellingen waar grote problemen zijn op het gebied van veiligheid van zorg. Problemen die bij ingrijpen in een vroeg sta- Het afgelopen jaar waren er voor de Raad van Toezicht twee belangrijke thema s: de samenwerking met het TweeSteden ziekenhuis en de aandacht voor de Raad van Toezicht belangrijk om als St. Elisabeth Ziekenhuis goed voorbereid te zijn dium vaak voorkomen hadden kunnen worden. Daarom vind ik het als voorzitter van de kwaliteit van zorg, stelt prof. mr. dr. J.H. Hubben, voorzitter van de Raad van op de mogelijkheid van incidenten, oog te hebben voor signalen en alert te reageren Toezicht. Overigens kun je hier alleen aandacht voor hebben, als de financiën als dat nodig is. Daarom staat dit onderwerp altijd op de agenda bij het overleg met op orde zijn. Hoewel ik verwacht dat er nog moeilijke tijden aankomen, zijn we de Raad van Bestuur en het Stafbestuur. Want ook deze laatste groep heeft hierin een voorbereid. duidelijke rol. Zij staan dichtbij het primaire proces en moeten tijdig signaleren en monitoren. Het gaat uiteindelijk om de kwaliteit van zorg en veiligheid van de patiënt. Het afgelopen jaar legden we - samen met de Raad van Toezicht van het TweeSteden ziekenhuis - en de Raden van Bestuur van beide ziekenhuizen een stevige basis Gezien dit belang blijft dit thema onze aandacht houden. voor samenwerking. Zo zorgen we ervoor dat de Tilburgse patiënt dichtbij huis kan Voor 2012 en later verwacht Hubben dat ook de financiën de nodige aandacht vragen. blijven rekenen op een breed aanbod van kwalitatieve hoogwaardige zorg en er een Zoals gezegd verwacht ik donkere wolken, ook boven onze ziekenhuiswereld. Daar kleinschalig klimaat voor patiënten en medewerkers behouden blijft. De Raden van zullen we komend jaar zeker de handen aan vol hebben. Maar we zijn ons bewust van Bestuur werkten een strategische regiovisie uit en wij formuleerden vervolgens het deze ontwikkeling en zijn voorbereid op moeilijke tijden. kader voor een bestuurlijke fusie. Ook is de financiële huishouding van beide instellingen gecontroleerd en goed bevonden. Eind 2011 gaven we als Raad van 6 7 Toezicht zorg belangrijke thema s goedkeuring aan de visie en het kader, waarna ondertekening volgde in maart Nu moet de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) een vergunning verlenen. Dan is het aan de Raden van Bestuur, de Medische Staven, Stafbesturen, ondernemingsraden, cliëntenraden en andere betrokkenen om invulling te geven aan de visie en het kader. Ik verwacht dat na de zomervakantie 2012 deze nieuwe fase start met de oprichting van een nieuwe bestuursstichting met een gezamenlijke Raad van Bestuur en Raad van Toezicht.

5 01 // Uitgangspunten van de verslaglegging Uitgangspunten van de verslaglegging // 01 In dit jaardocument geven wij een zo compleet en transparant mogelijk beeld van wat zich in 2011 heeft afgespeeld in het St. Elisabeth Ziekenhuis. We leggen verantwoording af over ons beleid, onze activiteiten en onze prestaties over de periode 1 januari 2011 tot en met 31 december Het jaardocument is opgesteld conform de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) en de richtlijnen voor de jaarverantwoording voor zorginstellingen 2011 van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Het format van VWS fungeert hierbij als leidraad Uitgangspunten van de verslaglegging Het jaardocument bestaat uit een maatschappelijk verslag en de jaarrekening. Verder is de DigiMV onderdeel van dit jaardocument. DigiMV bevat digitale vragenlijsten waarin de kern- en productiegegevens van het St. Elisabeth Ziekenhuis worden uitgevraagd. Het St. Elisabeth levert zowel de kwaliteitsindicatoren Zichtbare Zorg Ziekenhuizen als de prestatie-indicatoren en de indicatoren Veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen van de IGZ aan. De indicatoren zijn te raadplegen via archief Jaardocumenten. Het jaardocument en de jaarrekening worden jaarlijks gedeponeerd bij het CIBG. Conform de Wet Openbaarmaking uit Publieke middelen gefinancierde Topinkomens (WOPT) moet elke instelling die overwegend uit publieke middelen is gefinancierd, jaarlijks het inkomen per functie publiceren, als dat uitgaat boven dat van de ministers (artikel 5 Wet Toelating Zorginstellingen). Deze gegevens zijn terug te vinden in de jaarrekening en DigiMV. Het jaardocument 2011 inclusief jaarrekening is op 10 mei 2012 vastgesteld door de Raad van Toezicht in aanwezigheid van de accountant, Deloitte. De controleverklaring is opgenomen bij de jaarrekening. Naast het jaardocument brengt het St. Elisabeth een publieksversie uit met de belangrijkste ontwikkelingen en gebeurtenissen in het verslagjaar. Dit jaarbericht is te vinden op de website van het St. Elisabeth Ziekenhuis en wordt in een flinke oplage verspreid.

6 02 // Profiel van de organisatie Profiel van de organisatie // Zorggroep 1 Heelkunde, Kindergeneeskunde, Kaakchirurgie, Besturingsmodel 2.1 Algemene identificatiegegevens Medische Psychologie, Oogheelkunde, Orthopedie, De planning- en controlcyclus speelt een centrale rol in het besturingsmodel. Jaarlijks Naam verslagleggende rechtspersoon Adres St. Elisabeth Ziekenhuis Hilvarenbeekseweg 60 Plastische Chirurgie, Urologie, Verloskunde en Gynaecologie, Commissie Onbedoelde Schade (COS), Unie voor Vrijwilligers stelt de Raad van Bestuur met de afdeling FC & I en Bureau Zorginnovatie een kaderbrief op die afgeleid wordt van het meerjarenbeleid en recente marktontwikkelingen. Postcode Plaats Telefoonnummer Kamer van Koophandel Identificatienummer 5022 GC Tilburg Zorggroep 2 Allergologie, Cardiologie, Intensive Care/Medium Care, Longziekten, Operatiekamers/ Anesthesie, Radiologie, Spoedeisende Hulp, Netwerk Acute Zorg Brabant, Bureau Zorginnovatie, Centrale Sterilisatie Afdeling Deze kaderbrief helpt de zorgeenheden en overige afdelingen om hun begroting en managementcontract op te stellen. Iedere zorgeenheid/afdeling heeft per jaar twee gespreken met de Raad van Bestuur hierover. De afdeling FC & I stelt op basis van de input van de eenheden de ziekenhuisbegroting op, die door de Raad van Bestuur 02 adres Internet communicatie@elisabeth.nl Zorggroep 3 Dermatologie, Dialyse, Interne Geneeskunde/MDL, KNO, Neurochirurgie, Neurologie, Psychiatrie, Reumatologie, Diëtetiek, wordt vastgesteld en door de Raad van Toezicht wordt goedgekeurd. Aan de leden van de Raad van Bestuur en (medisch) managers wordt maandelijks in Profiel van Gamma Knife, Lijn2.net, Oncologisch Centrum, de Beleidscommissie beleid voorgelegd. 2.2 Structuur van het concern Pastoraat en Geestelijke Verzorging Rechtsvorm De organisatiestructuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis is procesgestuurd Naast de zorggroepen zijn er 5 ondersteunende stafafdelingen: Financiën, Control en Het St. Elisabeth kent als juridische structuur (rechtsvorm) de Stichting Sint Elisabeth de organisatie en kent duaal management. Medisch specialisten nemen formeel deel in het Informatie (FC & I), Informatisering en Automatisering, Bureau Bestuursondersteuning, Ziekenhuis. Hierin zijn alle activiteiten van ons ziekenhuis ondergebracht. 11 management. Programmamanagement en Personeel en Organisatie. De ondersteunende afdelingen De organisatie is opgebouwd uit 3 zorggroepen en 26 zorgeenheden. Elke zorggroep bestaat uit een aantal zorgeenheden. De zorggroepmanager vormt samen met de medisch manager het duaal management van de zorgeenheid. Elke zorggroepmanager Klinische Chemie, Medische Microbiologie, Klinische Pathologie, Ziekenhuisapotheek, Opleidings- en Onderzoekscentrum, Facilitair Bedrijf en Facility Services zijn ook naast de zorggroepen gepositioneerd. De afdeling Communicatie en de bedrijfsjuriste zijn als stafafdelingen ook direct onder de Raad van Bestuur geplaatst. Medezeggenschapsstructuur Vier inspraak en/of adviesorganen vertegenwoordigen verschillende groepen. Deze organen geven de Raad van Bestuur gevraagd en ongevraagd advies over besluiten en beleidskwesties. heeft een secretaresse, een business controller en een personeelsadviseur. Een zorgeenheid is een min of meer zelfstandige eenheid met een eigen budget, eigen productieafspraken, personeel en eigen resultaatverantwoordelijkheid. Een voorbeeld van een zorgeenheid is Cardiologie. Hiertoe behoren een polikliniek, een functieafdeling en de verpleegafdeling. Een zorgeenheid wordt aangestuurd door een medisch manager (specialist) en een zorggroepmanager. De dagelijkse leiding is in handen van het hoofd zorgeenheid. Zorgeenheden nemen diensten af van allerlei ondersteunende afdelingen, zoals het facilitair bedrijf of de laboratoria. De Vereniging Medische Staf verenigt de medisch specialisten. De belangrijkste taken zijn het stimuleren van onderlinge samenwerking en het werken aan de positionering van het ziekenhuis. De Raad van Bestuur draagt de eindverantwoordelijkheid voor de algemene gang van zaken binnen het ziekenhuis; de realisatie van de doelstellingen, de strategie en de daaruit voortvloeiende resultaten. De Raad van Bestuur legt verantwoording af over het gevoerde beleid aan de Raad van Toezicht. De adviesorganen zijn: De Vereniging Medische Staf (VMS) De Cliëntenraad (CR) De Ondernemingsraad (OR) De Verpleegkundige Adviesraad (VAR)

7 02 // Profiel van de organisatie Profiel van de organisatie // 02 Commissies/overlegorganen De AWBZ-vergunningen (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten): de vergunning Binnen het ziekenhuis zijn de volgende commissies en overlegorganen actief: voor het verlenen van GGZ-zorg op een PAAZ-afdeling en de verkeerd bedregeling bij einde ziekenhuiszorg en aansluitende indicatie voor verblijf en Medisch Ethische ToetsingsCommissie Raad van Toezicht Ethische Commissie behandeling in een verpleeghuis totdat er plaats is. MIP-commissie (Melding Incidenten Patiëntenzorg) Klachtencommissie voor patiënten Segmentering Vereniging Medische Staf Ondernemingsraad Klachtencommissie voor medewerkers In de jaarrekening zijn, naast de primaire resultaatsverantwoording, nog twee Commissie Onbedoelde Schade segmenten opgenomen: Netwerk Acute Zorg Brabant (NAZB) en Facility Services. Raad van Bestuur Investeringscommissie Het resultaat van het NAZB wordt apart vermeld omdat de geldstromen bestemd voor Cliëntenraad Verpleegkundige Adviesraad Q-raad het NAZB een andere bron hebben dan voor de andere ziekenhuisactiviteiten. Stuurgroep prestatie-indicatoren In Facility Services zijn de commerciële activiteiten ondergebracht. Bureau Bestuursondersteuning Informatisering en Automatisering Commissie Verbruiksmaterialen Entiteiten (rechtspersonen) Commissie Hergebruik goederen Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft in de periode 2004 t/m 2009 de aandelen Huisvestingscommissie Personeel en Organisatie Financiën, Control en Informatie 12 overgenomen van 5 CV s in het kader van leaseconstructies voor de aanschaf van 13 Stuurgroep Infectiepreventie productiemiddelen. Kunstcommissie Het betreft de volgende entiteiten die zijn gelieerd aan het St. Elisabeth Ziekenhuis: Programmamanagement Algemeen Hoofdenoverleg Eerste Beheersmaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis B.V. Beleidscommissie Tweede Beheersmaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis B.V. OK-commissie Derde Beheersmaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis B.V. Traumatologiecommissie Zorggroep 1 Zorggroep 2 Zorggroep 3 Medische Opleidings- en Facilitair Bedrijf Facility Services Vierde Beheersmaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis B.V. Commissie Veiligheid Heelkunde Allergologie Dermatologie ondersteuning Onderzoekscentrum Technologie Brasserie Medische Café DE Vijfde Beheersmaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis B.V. Kindergeneeskunde Cardiologie Dialyse Klinisch Chemisch Kaakchirurgie Intensive Care / Interne Geneeskunde/MDL Lab Logistiek en Externe en Hematologisch Bouw en Techniek Detacheringen Masteropleidingen Toelatingen Daarnaast heeft het ziekenhuis specifiek voor de verwerving van middelen en het Medische Medium Care Medische Bibliotheek Psychologie Longziekten KNO Klinische Fysica Services Dienstverlening Het St. Elisabeth heeft de volgende ziekenhuistoelatingen: stimuleren van activiteiten op het gebied van Menslievende zorg een stichting Oogheelkunde Operatiekamers- Neurochirurgie Klinische Pathologie Hotelservices Parkeerplaats Onderzoek De WTZi-vergunning (Wet Toelating Zorginstellingen): het St. Elisabeth is een IMSZ opgericht, te weten de Elisabeth Foundation. Orthopedie Anesthesie Neurologie Medische Strategische Inkoop Patiëntentelefonie Opleiding Plastische Chirurgie Radiologie Psychiatrie Microbiologie en en TV type 2: alle voorkomende zorg wordt geleverd. Deze toelating geeft de bevoegdheid tot het exploiteren van het ziekenhuis; Verloskunde & Netwerk Acute zorg Diëtetiek Ziekenhuis- Specialisten- Co-assistenten Urologie Spoedeisende Hulp Reumatologie Immunologie Vastgoedbeheer Consolidatie Skillslab Van consolidatie van deze deelnemingen is geen sprake omdat de omvang van de Gynaecologie Brabant Gamma Knife apotheek De WBMV-vergunning (Wet Bijzondere Medische Voorzieningen); deze biedt de Opleidingen Commissie Bureau Zorg Oncologisch entiteiten te gering is. Verpleegkundige mogelijkheid tot het verlenen van topklinische zorg, bijvoorbeeld op het gebied Onbedoelde Innovatie Centrum en paramedische Schade (COS) CSA Pastoraat en Geestelijke Verzorging van neurochirurgie; opleidingen Hiernaast is de schematische weergave van de opbouw van de organisatie afgebeeld. Unie voor ZO! Vrijwilligers

8 02 // Profiel van de organisatie Profiel van de organisatie // Kerngegevens Capaciteit, productie, personeel en opbrengsten Het St. Elisabeth is een groot topklinisch opleidingsziekenhuis met een breed aanbod van medisch-specialistische zorg. De topklinische functies zijn: traumatologie, neurochirurgie, fertiliteitsbehandelingen, Centrum voor Prenatale Diagnostiek, aidszorg en endovasculaire en beeldvormende interventies. Het ziekenhuis maakt deel uit van de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ). We hebben een actieve opleidings- en onderzoekscultuur. Jaarlijks leiden we een groot aantal coen arts-assistenten op in de laatste jaren van hun medische opleiding. Het St. Elisabeth is initiatiefnemer en partner van de Brabant Medical School. We bieden onderdak aan Netwerk Acute Zorg Brabant en hebben - samen met Revalidatiecentrum Leijpark - een Ronald McDonald Huis. We zijn NIAZ-geaccrediteerd sinds mei Capaciteit Aantal beschikbare bedden/plaatsen voor klinische capaciteit en dag / deeltijdbehandeling per einde verslagjaar Waarvan plaatsen voor psychiatrische deeltijdbehandeling 0 0 Waarvan PAAZ- en PUK-bedden Productie aantallen Aantal in verslagjaar geopende DBC s (ontleend aan ziekenhuisinformatiesysteem, niet uit DIS) Waarvan DBC-GGZ in PAAZ en PUK Waarvan medisch specialistische zorg in A-segment (tarieven NZa), niet voor epilepsie- en astmacentra Waarvan medisch specialistische zorg in B-segment (vrije prijzen), niet voor epilepsie- en astmacentra Kernactiviteiten en nadere typering Aantal in verslagjaar gesloten DBC s (ontleend aan ziekenhuisinformatiesysteem, niet uit DIS) In totaal zijn 28 specialismen in het ziekenhuis aanwezig. Waarvan DBC-GGZ in PAAZ en PUK Allergologie Longziekten Anesthesiologie Maag-Darm-Leverziekten Waarvan medisch-specialistische zorg in A-segment (tarieven NZa), niet voor epilepsie- en astmacentra Apotheek Medische Microbiologie Waarvan medisch specialistische zorg in B-segment (vrije prijzen), niet voor epilepsie- en astmacentra Cardiologie Medische Psychologie Aantal in verslagjaar aan verzekeraar in rekening gebrachte overige en ondersteunende producten O(V)P s, Dermatologie Neurochirurgie Heelkunde Neurologie waaronder verrichtingen op verzoek van de eerste lijn Intensive Care Oogheelkunde Aantal in verslagjaar aan verzekeraar in rekening gebrachte overige trajecten en verrichtingen Interne Geneeskunde Orthopedie Kaakchirurgie Plastische Chirurgie Aantal in verslagjaar uitgevoerde operatieve verrichtingen in curatieve zorg exclusief GGZ-DBC s Keel-Neus-Oorheelkunde Psychiatrie (PAAZ) in PAAZ en PUK (= som van zorgactiviteiten in DBC-zorgactiviteitentabel behorend tot zorgprofielklasse Kindergeneeskunde Radiologie operatieve verrichtingen; ontleend aan ziekenhuisinformatiesysteem, niet uit DIS) Klinische Chemie en Hematologie Reumatologie Aantal klinische opnamen exclusief interne overnamen in verslagjaar Klinische Fysica Urologie Klinische Pathologie Verloskunde en Gynaecologie Waarvan opnamen in PAAZ en PUK

9 02 // Profiel van de organisatie Profiel van de organisatie // 02 Productie (vervolg) aantal Aantal ontslagen patiënten in verslagjaar Aantal eerste polikliniekbezoeken in verslagjaar (EPB) Waarvan eerste poliklinische contacten in PAAZ en PUK Aantal overige polikliniekbezoeken in verslagjaar Waarvan overige poliklinische contacten in PAAZ en PUK Aantal dagverplegingen (normaal en zwaar) en/of deeltijdbehandelingen in verslagjaar Waarvan psychiatrische deeltijdbehandelingen in PAAZ en PUK 0 0 Voor de functie radiochirurgie komen patiënten uit heel Nederland naar Tilburg, Aantal klinische verpleegdagen in verslagjaar (inclusief verkeerde bed*) omdat het St. Elisabeth als enige ziekenhuis in Nederland met een Gamma Knife Waarvan klinische verpleegdagen in PAAZ en PUK werkt. Met dit voor Nederland unieke apparaat worden tumoren in het hoofd en vaatafwijkingen in de hersenen behandeld Waarvan verkeerde-bed-dagen * De verpleegdag vanaf het moment dat de ziekenhuisindicatie is beëindigd en een indicatie voor opname in een verpleeghuis is vastgesteld, maar de patiënt tijdelijk in het ziekenhuis moet blijven tot er plaats is in een verpleeghuis Werkgebieden Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft een direct verzorgingsgebied van ongeveer een half miljoen inwoners. Niet alleen patiënten uit de provincie Noord-Brabant, maar ook uit de overige Nederlandse provincies en buurland België kunnen er voor vrijwel alle specialismen terecht. Het specialisme neurochirurgie verzorgt een gebied van meer dan twee miljoen inwoners. Op de volgende pagina s staan de verzorgingsgebieden die de herkomst van onze poliklinische en klinische patiënten weergeven. Tevens worden enkele productiegegevens uit paragraaf grafisch gepresenteerd. Personeel: aantal personen/aantal FTE Aantal personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten per einde verslagjaar personen: FTE: 2.243, ,1 Aantal medisch specialisten (vrij beroep + inhuur + loondienst) per einde verslagjaar personen: FTE: ,7 Bedrijfsopbrengsten bedrag in euro s Totaal bedrijfsopbrengsten verslagjaar Waarvan wettelijk budget voor aanvaardbare kosten Waarvan overige bedrijfsopbrengsten (incl. B-segment en niet gebudgetteerde zorgprestaties)

10 02 // Profiel van de organisatie Profiel van de organisatie // 02 Marktaandelen verzorgingsgebied op basis van aantal eerste administratieve consulten; EPB's * Marktaandelen verzorgingsgebied op basis van aantal aantal opnamen (k+d); Klinische opnamen * Waalwijk 12% Waalwijk 12% Dongen 12% Loon op Zand 17% Haaren 45% Dongen 11% Loon op Zand 17% Haaren 46% Gilze en Rijen 21% Alphen-Chaam 29% Tilburg Tilburg 48% Goirle 83% Hilvarenbeek 89% Oisterwijk 77% Oirschot 25% Dagopnamen * 2011 Gilze en Rijen 19% Alphen-Chaam 30% Tilburg Tilburg 50% Goirle 83% Hilvarenbeek 87% Oisterwijk 78% Oirschot 25% Gemiddelde klinische verpleegduur 6, Baarle-Nassau 27% Baarle-Nassau 25% 5, ,6 Reusel- De Mierden 47% Reusel- De Mierden 45% 5, , * Gegevens zijn inclusief Psychiatrie * Gegevens zijn inclusief Psychiatrie

11 02 // Profiel van de organisatie Profiel van de organisatie // Samenwerkingsrelaties Als grote zorginstelling kennen we vele partners waarmee we overleggen en samenwerken. Hieronder is een tabel opgenomen van bestaande Belanghebbenden Activiteit Tijdspad samenwerkingsrelaties met zorginhoudelijke partijen, eerste lijn, onderwijs, bestuurlijke partijen en zorgverzekeraars. Gynaecologen Verloskundigen Thebe 1. Voorbereidingen realisatie Centrum voor Verloskunde Zorginhoudelijk Zorgnetwerk Midden-Brabant, Verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorgsector, Stichting Kompaan, Bureau voor Jeugd en Gezin, Amarant, GGZ Breburg, het Leo Kannerhuis, Prisma, Libra Zorggroep, De Wever, MEE Nederland, Expertise Centrum Familiezorg, het TweeSteden ziekenhuis, Ouderenzorgorganisatie De Wever, Sanquin Bloedbank regio Zuidoost, Regionale Ambulance Voorziening, GHOR, Brandweer Midden- en West-Brabant, Politie Tilburg, Thebe, thuiszorg Midden-Brabant Beter Horen, Van Dinter/Buchrnhornen, Bosman medische hulpmiddelen, Apotheek deleij, mondhygiëne De Bres, Huid- en Oedeemtherapie Tilburg, Netwerk Acute Zorg Brabant, Mytylschool, MEDap fysiotherapie, Regionale Ambulance Voorziening, Revalidatiecentrum Leijpark en Ronald McDonald Huis. Psychiatrie TweeSteden ziekenhuis Novadic Kentron GGZ 1. Verdere uitwerking (acute) zorg, onder meer start voorbereiding alcoholpoli op poli Psychiatrie. Dermatologie Thebe 1. Voortzetting project wondzorg. doorlopend Neurologie Verpleeg- en verzorgingssector (V&V) partners 1. Inhoudelijke, procesmatige en logistieke afspraken doorlopend Revalidatie Centrum Leijpark (RCL) Huisartsen Zorgnetwerk voor keten rondom beroerte met V&V en RCL. 2. Uitvoeren loket Niet aangeboren hersenletsel Interne Huisartsen Regionale Coöperatie Huisartsen (RCH) Thebe 1. Verdere uitwerking eerstelijns DBC Diabetes zorg met Eerste lijn Lijn2.net, Stichting Huisartsen en Kwaliteit, Barningstichting. zorggroep Diabetes van RCH: transmuraal Zorgpad Diabetes. 2. Samenwerking dagbehandeling (oncologie) en team Onderwijs Avans Hogeschool Den Bosch, ROC Tilburg, Erasmus MC Rotterdam, LUMC, Fontys Hogeschool, Hogeschool Arnhem en Nijmegen, Universiteit van Tilburg, OOR ZWN, UMC Nijmegen, UMC Utrecht, Brabant Medical School. Medisch TechniscH Handelen van Thebe. Cardiologie Huisartsen RCH Zorgnetwerk 1. Voor de ontwikkeling van een transmuraal zorgpad hartfalen wordt de ketenzorg nader uitgewerkt en een eerste aanzet 21 Bestuurlijk TweeSteden ziekenhuis, STZ, NVZ, gemeente Tilburg, provincie Noord-Brabant, ministerie van Defensie, Belastingdienst, Inspectie voor de Gezondheidszorg, PGGM, UWV, Bank Nederlandse Gemeenten, ING, Waarborgfonds voor de Zorgsector, Boston Consulting Group, gegeven voor eerstelijns DBC Hartfalen. 2. Voor de totstandkoming van een transmuraal zorgpad PWC, CBO (Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg), NIAZ. cardiovasculair risicomanagement worden inhoud en zorgproces Zorgverzekeraars CZ, VGZ, Menzis, Achmea en Multizorg. cardiovasculair risicomanagement uitgewerkt en wordt een eerste aanzet gegeven voor een eerstelijns DBC CVRM-materialen. Longgeneeskunde Huisartsen, Thebe, TweeSteden ziekenhuis 1. Transmuraal zorgpad COPD is vastgesteld door eerste- en tweedelijn Uitwerking wordt gedaan in overleg met de huisartsen. 2. Vorming Centrum Chronisch Longfalen Tilburg Samenwerking in de ketenzorg De zorg die de patiënt in het ziekenhuis krijgt, staat niet op zichzelf maar is op vele manieren verbonden met zorg buiten het ziekenhuis zoals bijvoorbeeld huisartsenzorg, verpleeghuiszorg of revalidatiezorg. We hechten daarom veel waarde aan een goede afstemming met zorgverleners in de regio en willen patiënten zoveel mogelijk een keten van zorg aanbieden. Met onder andere huisartsen en zorginstellingen worden afspraken gemaakt om de continuïteit van zorg voor de patiënt te waarborgen. Hiernaast staat een overzicht van de partijen met wie in 2011 een samenwerkingsrelatie is aangegaan op het gebied van ketenzorg. Lijn2.net Zorgnetwerk De Wever Thebe RCL RCH LHV/ de Kring TSZ 1. Binnen het zorgnetwerk wordt gewerkt aan onderhoud en doorontwikkeling van eerste lijns diagnostiek, overdrachtsdossiers, wondzorg, geriatrie, palliatieve zorg, Niet Aangeboren Hersenletsel en COPD. 2. Uitwerken uitstroom van het St. Elisabeth naar Geriatrisch Behandel Centrum Damast.

12 03 // Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap 03 // Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap 3. Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap 3.2 Raad van Bestuur verdeling van aandachtsgebieden: één lid heeft het zorgproces alsmede het inkoopbeleid als aandachtsgebied; één lid de bedrijfsvoering en het sociale beleid. 3.1 Besturen Leden Het PR-beleid alsmede de ontwikkeling van het strategisch beleid behoren tot het De Raad van Bestuur bestaat, volgens het Reglement voor de Raad van Bestuur van aandachtsgebied van de gehele Raad van Bestuur. Normen voor goed bestuur Het St. Elisabeth Ziekenhuis beoogt met het voorliggende jaardocument 2011 op transparante wijze verantwoording af te leggen over het in dit jaar gevoerde beleid en over de geleverde prestaties. De kern van de verantwoording laat een hechte samenhang zien tussen sturen, beheersen, toezien en verantwoorden, op alle niveaus. het St. Elisabeth Ziekenhuis, uit twee leden. Deze leden hebben zowel gezamenlijk als ieder afzonderlijk de verantwoordelijkheid voor de totale gang van zaken in het St. Elisabeth Ziekenhuis. De verdeling van de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden is vastgelegd in het Reglement voor de Raad van Bestuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis. Onverlet de verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur Ter voorkoming van mogelijke belangenverstrengeling is in de arbeidsovereenkomst van de leden Raad van Bestuur vastgelegd dat het de Raad van Bestuur, behoudens voorafgaande schriftelijke toestemming van de Raad van Toezicht, niet is toegestaan om naast de arbeidsovereenkomst met de Stichting betaalde en onbetaalde nevenactiviteiten te verrichten. Eveneens ter voorkoming van belangenverstrengeling 03 respectievelijk die van zijn leden voor het totale beleid bestaat er een onderlinge vervullen de leden van de Raad van Bestuur geen functie als lid van de Raad van Bestuur, toezicht, Zorgbrede Governancecode Toezicht van een zorgorganisatie binnen het verzorgingsgebied van het St. Elisabeth. Samenstelling Raad van Bestuur per 31 december 2011 Het St. Elisabeth Ziekenhuis hanteert de vigerende Zorgbrede Governancecode van bedrijfsvoering en de Brancheorganisaties Zorg. Deze code wordt toegepast in de wijze van toezicht Naam Hoofdfunctie Nevenfuncties houden, besturen en verantwoording afleggen. De aanbevelingen van de Zorgbrede 22 Prof. dr. H.J.J.M. Berden Lid Raad van Bestuur 23 medezeggenschap Governancecode zijn zoveel mogelijk geïncorporeerd in dit jaardocument. Daar waar Bestuurslid (voorzitter) van de Stuurgroep Landelijke Meldkamer AmbulanceZorg (LMAZ) Bestuurslid (voorzitter) Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) we afwijken van deze code leggen we hierover gemotiveerd verantwoording af, Bestuurslid (voorzitter) van het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) conform het pas toe of leg uit -beginsel. Bestuurslid Commissie Doelmatigheids onderzoek van ZorgOnderzoek Nederland/MW (CDO ZonMW) Bestuurslid (voorzitter) commissie Implementatie van ZorgOnderzoek Nederland/MW, Statuten en reglementen De statuten van de Stichting St. Elisabeth Ziekenhuis zijn in 2011 ongewijzigd gebleven. Zo ook de reglementen van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht. verdelingscommissie ingesteld door ministerie VWS en College voor Zorgverzekeringen Lid Commissie Gezondheidszorgonderzoek van de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) Lid Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) Bestuurslid (DB) van Frans Huygen Stichting te Lent, een overkoepelende stichting van meerdere huisartsenpraktijken en een wetenschappelijk fonds Inzet was om medio 2011 de documenten te actualiseren en opnieuw vast te stellen. Bestuurslid Forum Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) In afwachting van de plannen tot samenwerking met het TweeSteden ziekenhuis is dit Bestuurslid Nijmeegs Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid (NKCV) uitgesteld. Bestuurslid (voorzitter) redactie Zorgmarkt kwaliteitsmagazine dat nuance aanbrengt op het gebied marktwerking en ondernemerschap in de zorg Het Recht van Enquête is belegd bij de Stichting Landelijk Steunpunt Cliëntenraden. Lid Raad van Advies Medisch Contact Deeltijds hoogleraar Tias/Nimbas Business School van de Universiteit van Tilburg: leerstoel Organisation Development in Hospital Care Diverse bestuursfuncties uit hoofde van huidige functie in het St. Elisabeth Ziekenhuis, waaronder waarnemend voorzitter bestuur Ronald McDonald Huis Tilburg, bestuurslid Brabant Medical School, auditor NIAZ Drs. M.B.P.M. Visser Mw. drs. J.A.P. Zijp - Noij Lid Raad van Bestuur Secretaris Raad van Bestuur; hoofd Bureau Bestuursondersteuning Lid Raad van Toezicht NEOS, gefuseerde organisatie voor maatschappelijke opvang Eindhoven Bestuurslid (vice-voorzitter) Zorgnetwerk Midden-Brabant (samenwerkingsverband van zorgaanbieders op het gebied van transmurale zorg en ketenzorg) Extern auditor Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen

13 03 // Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap // 03 Functioneren De Raad van Bestuur stelde zich in het verslagjaar toetsbaar op ten aanzien van zijn functioneren. Aan de hand van de door de Raad van Bestuur opgestelde bestuurlijke agenda voerde een delegatie van de Raad van Toezicht een functionerings- en beoordelingsgesprek met de beide leden van de Raad van Bestuur afzonderlijk èn tezamen. De maatstaven bij beoordeling liggen schriftelijk vast. Richtsnoer hierbij is de Bestuurlijke Agenda. Activiteiten 2011 en vooruitblik 2012 De Bestuurlijke Agenda kende in 2011 een aantal prioriteiten. Onderstaand zijn deze benoemd, direct gevolgd door een korte evaluatie. onderzoeken als bloedprikken, functieonderzoeken, echo s, endoscopieën en röntgenonderzoeken. In 2012 zullen de Raden van Bestuur van de drie instellingen voor de oprichting een intentieverklaring tekenen. Ook is er een samenwerking uitgewerkt door verloskundigenpraktijken Isis en Lente, de maatschap Gynaecologie, het St. Elisabeth Ziekenhuis en Thebe Kraamzorg om te komen tot de oprichting van Livive, Centrum voor Verloskunde. In het voorjaar van 2012 zal dit centrum haar deuren openen. Binnen Livive zijn alle disciplines aanwezig die nodig zijn voor goede zwangerschapszorg. De nauwe samenwerking tussen die disciplines maakt de zorg efficiënter; afspraken als een eerste echo, het intakegesprek en de bloedafname kunnen bijvoorbeeld gecombineerd worden. Bovendien komen de uitslagen van bloedonderzoek, echo s en afspraken terecht in één systeem. Het zorgproces; de beleidsnota voor- en achterdeur / multidisciplinaire zorgketens is opgesteld en besproken. De plannen worden geïmplementeerd. Er is concreet uitvoering gegeven aan het programma Menslievende zorg en het concept lean thinking. Binnen het lean traject zijn belangrijke stappen gezet, met het houden van een jaarcongres, het afronden van verbeterversnellingen met 4 zorgeenheden en de start van verbeterversnellingen voor 7 andere zorgeenheden. Inmiddels is het St. Elisabeth Ziekenhuis voorzitter van het landelijk instituut Lean in de zorg (LIDZ). De zorgafdelingen voerden een patiënttevredenheidsonderzoek uit. De opleidingen Elektronische leeromgeving zijn opgenomen als agenda punt tijdens de najaarsoverleggen, zodat afdelingen kunnen aantonen te voldoen aan de verplichte opleidingen. De plannen voor overname van de politheek zijn uitgewerkt en zijn er beleidsplannen ontwikkeld voor de realisatie van het Trauma Overleg met gremia De Raad van Bestuur voert gestructureerd formeel èn informeel overleg met de Vereniging Medische Staf, de Ondernemingsraad en de Verpleegkundige Adviesraad. Met de Cliëntenraad voert de Raad van Bestuur gestructureerd formeel overleg. De inhoud van de overleggen met deze gremia betreft minimaal de items die zijn vastgelegd in de wet- en regelgeving en in interne reglementen. Daarnaast vindt informatie-uitwisseling plaats over alle voor deze gremia van belang zijnde onderwerpen. Zie voor nadere toelichting en uitwerking de eveneens in dit hoofdstuk opgenomen onderdelen Overleg met Vereniging Medische Staf en Overleg met Cliëntenraad en Ondernemingsraad. Informatieverstrekking aan en raadpleging van belanghebbenden 24 Regionale samenwerking; in 2011 zijn onder meer de besprekingen met het TweeSteden ziekenhuis omtrent samenwerking doorgegaan en is er een overeenkomst tot samenwerking voorbereid door de Raden van Toezicht van beide ziekenhuizen. Uitgangspunt voor deze samenwerking is het bieden van optimale kwaliteit van zorg voor de patiënt. Daarnaast biedt de samenwerking Ook is gewerkt aan integrale samenwerking tussen St. Elisabeth Ziekenhuis, TweeSteden ziekenhuis en Amphia Ziekenhuis over de concentratie van dotterbehandeling binnen het TweeSteden ziekenhuis. Aan het einde van 2011 is een groot deel van de PCI s behandeld in dit ziekenhuis. centrum St. Elisabeth Ziekenhuis en het Neurocentrum St. Elisabeth Ziekenhuis. In 2012 zullen we deze centra daadwerkelijk inrichten. Personeel; de personele stuurinformatie is sterk verbeterd. Met regioziekenhuizen vond opnieuw afstemming plaats aangaande specifieke beroepsgroepen met Het St. Elisabeth Ziekenhuis betrekt belanghebbenden bij het beleid. In dit kader zijn een (kleine) afvaardiging van huisartsen inclusief de voorzitter van de Huisartsenkring Midden Brabant, accountmanagers en medisch adviseurs van CZ en VGZ en de Cliëntenraad, nadrukkelijk betrokken bij de totstandkoming van het Strategisch Beleidsplan Aan hen is, naast aan vele andere betrokkenen, 25 een vernieuwd netwerk van zorgvoorzieningen waarbij enerzijds zorg wordt gespreid over de regio en anderzijds specialistische zorg wordt geconcentreerd. Goede samenwerkingsverbanden, huisvesting en ICT moeten deze organisatie van zorg optimaal faciliteren. Tevens garanderen een compleet pakket aan voorzieningen en een aantrekkelijk en innovatief werkklimaat voor medisch specialisten en medewerkers. Het Ziekenhuisbeleidsplan; er is naar tevredenheid gewerkt aan de uitvoering van het Strategisch Beleidsplan St. Elisabeth Ziekenhuis Aan de thema s lief, lean en kwaliteit & veiligheid is op vele manieren aandacht besteed. Ten behoeve van de speerpunten neuro-patiënt en traumazorg zijn beleidsplannen opgesteld. In 2012 geven we hier uitvoering aan. arbeidsmarktkrapte. Veel aandacht ging ook uit naar verdere verlaging van het ziekteverzuim. Dit ziekteverzuim is laag en in 2011 opnieuw gedaald. In navolging van de Zorgbrede Governancecode 2010, die voorschrijft dat de instelling over een klokkenluidersregeling dient te beschikken, is er een regeling opgesteld en ingevoerd. Er maakte in 2011 niemand gebruik van deze regeling. het definitieve Strategisch Beleidsplan ter informatie toegezonden. Ook vindt in het kader van de samenwerkingsplannen met het TweeSteden ziekenhuis nu intensief overleg plaats met diverse belanghebbenden zoals een aantal huisartsen, de Cliëntenraad, de Raden van Bestuur, accounthouders en medisch adviseurs van CZ en VGZ. Het ziekenhuis van de toekomst ; er is in het jaar 2011 geëxperimenteerd met diverse vormen van samenwerking. Zo is een samenwerking voorbereid tussen specialisten van het St. Elisabeth Ziekenhuis, het TweeSteden ziekenhuis en huisartsen in de regio Tilburg. Inzet: een nieuw centrum voor eerstelijns diagnostiek. Het nieuwe centrum, waarvan de oprichting wordt getoetst aan de regels van de NMa, verricht diagnostische Kwaliteit en Veiligheid; voor wat betreft het medisch domein is het IFMS van de grond gekomen en zijn er 30 gesprekken met auditees gevoerd. De soft signals procedure is gestart en de necrologiecommissie is omgevormd tot een Commissie Onbedoelde Schade. Daarnaast is diverse malen de SIRE systematiek, een soort van incidentenanalyse, toegepast en is het Veilig Incident Melden op kracht gekomen. Er is verder gewerkt aan het Risicomanagementsysteem inclusief control instrumenten, zodanig dat we deze medio 2012 kunnen implementeren. Verbouw en bouwactiviteiten: in het afgelopen jaar is gewerkt aan de hoofd ingang, de kraam- en verlosafdeling, de renovatie van medische microbiologie, klinische chemie, plastische chirurgie en trombosedienst. In 2012 volgen dan nog de vernieuwing van de luchtbehandeling op de OK s, de uitbreiding van de poliklinieken zoals het neurocentrum en de verplaatsing van diverse kantoorfuncties zoals de Raad van Bestuur en het stafkwartier. Ook is begin 2011 de NIAZ heraccreditatie behaald. Het St. Elisabeth Ziekenhuis voldoet per 1 juli 2011 aan de NEN 7510 norm inzake informatiebeveiliging.

14 03 // Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap // 03 Samenstelling Raad van Toezicht per 31 december Raad van Toezicht De Raad van Toezicht is zodanig samengesteld dat de leden onafhankelijk en kritisch kunnen opereren ten opzichte van elkaar en ten opzichte van de Raad van Bestuur en Leden welk deelbelang dan ook gewaarborgd is. De samenstelling van de Raad van Toezicht is geregeld in de statuten van de Stichting St. Elisabeth Ziekenhuis. De Raad van Toezicht kent daarnaast een De Raad kent een voorzitter, een vice-voorzitter en een financiële Auditcommissie. Naam/functie in RvT Hoofdfunctie Nevenfuncties Reglement Raad van Toezicht dat inzicht biedt in de wijze waarop de Raad zijn Verder zijn er aandachtsgebieden, geen onderscheiden portefeuilles. Het nemen van mw. prof. dr. B.E. Baarsma Algemeen directeur SEO Economisch Onderzoek Bijzonder Hoogleraar Marktwerking- en verantwoordelijkheden waarmaakt, in de taken en bevoegdheden alsmede in verantwoordelijkheid door de Raad van Toezicht voor Kwaliteit en Veiligheid gebeurt Mededingings-economie en Bedrijfskunde Universiteit van Amsterdam als volgt: de Raad van Toezicht spreekt regulier minimaal twee maal per jaar in zijn Lid van de Raad van Commissarissen Loyalis NV; het profiel van de leden. De Raad van Toezicht heeft de taak integraal Lid van de Raad van Toezicht van BNN; toezicht te houden op het besturen door de Raad van Bestuur en op de vergaderingen met de Raad van Bestuur over genoemd thema. In het jaar 2011 stond Lid audit committee FNV Bondgenoten; algemene gang van zaken in het St. Elisabeth Ziekenhuis. De Raad heeft het thema vier maal expliciet geagendeerd. Ook in het overleg met de Vereniging Lid Raad van Commissarissen Stichtingen voorts een klankbordfunctie. Medische Staf is het thema kwaliteit al twee jaar een onderdeel van bespreking. Calamiteiten die worden gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg worden Espria en Woonzorg Nederland; Er bestaat een informatieprotocol tussen de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur. zonder uitzondering ook gemeld aan de Raad van Toezicht. prof. mr. J.H. Hubben Advocaat Nysingh advocaten-notarissen NV. Hoogleraar Gezondheidsrecht Rijksuniversiteit Groningen (voorzitter per ) Voorzitter College van Beroep Nederlands Instituut van Psychologen Deze vormt een vast onderdeel van de agenda in een informatiebulletin van de Raad 26 Voorzitter Commissie late Zwangerschapsafbreking en Levensbeëindiging Pasgeborenen (LZA-LP) 27 van Bestuur aan de Raad van Toezicht. Minimaal komen hierin de volgende items Raadsheer plv. Gerechtshof aan bod: patiëntenzorg, organisatorische en financiële zaken, medische stafzaken, Reserve luitenant-kolonel personele en overige zaken. mr. H.M.C.M. van Oorschot Voorzitter College van Bestuur Universiteit van Tilburg Bestuurslid Nationaal Comité 4 en 5 mei Lid Raad van Toezicht Legermuseum In 2011 heeft de samenstelling van de Raad van Toezicht wijzigingen ondergaan. Lid Raad van Commissarissen Lysias Adviseurs BV De heer prof. mr. J.H. Hubben is vanaf 1 januari 2011 voorzitter van de Raad van Lid Raad van Commissarissen Energie Beheer Nederland NV Toezicht. De heer ir. P.J.A. van Schijndel is sinds diezelfde datum vicevoorzitter. Lid Raad van Commissarissen Econ-Benelux Vice-voorzitter Omroep Brabant De Raad van Toezicht was voornemens om, conform de statuten, te komen tot aanvulling van zijn ledental tot tenminste vijf leden. In afwachting van de ir. P.J.A. van Schijndel Lid Raad van Bestuur Rabobank Nederland Bestuurslid Nederlandse Rode Kruis samenwerking met het TweeSteden ziekenhuis is dit uitgesteld. Vice-voorzitter Rode Kruis afdeling Oisterwijk-Haaren Voorzitter Raad van Toezicht Theaters Tilburg (tot april 2011) De leden van de Raad van Toezicht zijn allen beroepsmatig actief en maatschappelijk geëngageerd. De deskundigheid van de leden is divers. Genoemd kunnen worden een Voorzitter Raad van Advies Faculteit Industrial Engineering & Innovation Sciences van de Technische Universiteit Eindhoven Voorzitter Stichting Vrienden van Het Oisterwijks Orkest financiële, juridische, bedrijfsmatige, onderwijs- en zorgachtergrond. Voorzitter Raad van Advies Stichting Nederlands TelewerkForum Lid Raad van Commissarissen CSU Total Care BV

15 03 // Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap // 03 Rooster van aftreden Raad van Toezicht / presentie reguliere, plenaire vergaderingen en overleg met Raad van Toezicht TweeSteden ziekenhuis (strategievergaderingen) Activiteiten 2011 De Raad van Toezicht vervulde zijn taak als toezichthouder op professionele wijze en vanuit een brede maatschappelijke optiek. Hij is intensief betrokken geweest bij en goed geïnformeerd over het functioneren van de organisatie. De Raad van Toezicht vergaderde in het verslagjaar, conform de jaarplanning, 7 maal in aanwezigheid van de Raad van Bestuur. De te verwachten agendapunten zijn in de laatste vergadering van g. een ingrijpende wijziging in de arbeidsvoorwaarden of arbeidsomstandigheden van een aanmerkelijk aantal medewerkers; h. het sluiten van overeenkomsten tot verkrijging, vervreemding of bezwaring van registergoederen alsmede het aangaan van overeenkomsten waarbij de stichting zich als borg of hoofdelijk medeschuldenaar verbindt, zich voor een derde sterk maakt of zich tot zekerheidsstelling voor een schuld van een ander verbindt; het jaar 2010 in een door de Raad van Toezicht vastgestelde raamagenda opgenomen. i. de vaststelling en ingrijpende wijziging van de voor enig jaar of reeks van jaren Deze raamagenda is gebaseerd op een aantal vaste aandachtsvelden en thema s die opgestelde beleidsplannen; Naam Datum Datum Herbe- Datum Presentie 2011 Overleg met de Raad centraal stelt bij het toezicht. Concreet betreft het de volgende aandachtsvelden: de bestuurlijke agenda, ontwikkelingen patiëntenzorg waaronder Kwaliteit stichting betreffen; j. het vaststellen van beleidsplannen die de levensbeschouwelijke grondslag van de infunctie- aftreden noem definitief reguliere RvT TSz treding RvT baar 1 aftreden vergaderingen strategievergaderingen en Veiligheid, financiën, ontwikkelingen arbeidsmarkt, ethische en mediagevoelige k. het aangaan van geldleningen boven een door de Raad van Toezicht vast te stellen kwesties, organisatieaspecten, ontwikkelingen op macroniveau en regionale ontwikkelingen. limiet, zijnde een percentage van het extern budget; mw. prof. dr Ja /7 2/6 l. het voeren van processen, niet zijnde incassoprocessen of processen in 28 B.E. Baarsma arbeidszaken. De agenda van de Raad van Toezicht vergaderingen bevat minimaal de onderdelen 29 prof. mr. J.H. Hubben Ja /7 6/6 patiëntenzorg, organisatorische zaken, financiële zaken, medische stafzaken, personele De Raad van Toezicht keurde in 2011 onder meer de volgende door de Raad van mr. H.M.C.M Ja /7 4/6 zaken en overige zaken. Bestuur genomen besluiten goed: van Oorschot Statutair zijn aan de goedkeuring van de Raad van Toezicht onderworpen de besluiten Het Businessplan Hotelvleugel, Verloskundig Centrum Tilburg (VCT); ir. P.J.A. van Nee /7 4/6 van de Raad van Bestuur omtrent: Een addendum op het Treasury Statuut 2010; Schijndel Het Jaardocument 2010 inclusief decharge van de Raad van Bestuur; a. de vaststelling van de begroting en de jaarrekening; Het overnemen van de politheek in de Medische Boulevard in het b. de duurzame rechtstreekse of middellijke samenwerking met andere St. Elisabeth Ziekenhuis. In 2012 wordt voor de politheek een nieuwe BV rechtspersonen, alsmede verbreking van een zodanige samenwerking, indien deze opgericht met nieuwe afspraken met andere deelnemende partijen, 1 samenwerking of verbreking van ingrijpende betekenis is; Overleg met Ondernemingsraad en Cliëntenraad Een lid van de Raad van Toezicht van het St. Elisabeth Ziekenhuis kan driemaal zijnde de stadsapothekers en het TweeSteden ziekenhuis; Ondernemingsraad 1 november 2011 voor een periode van (maximaal) vier jaar zitting hebben in de Raad van Toezicht. c. een voorstel tot wijziging van de statuten; Het aanhouden van de vacature lid Raad van Toezicht in verband met de De Zorgbrede Governancecode schrijft maximaal tweemaal voor. In aanwezigheid van de heren Hubben en Van Oorschot Het St. Elisabeth Ziekenhuis wijkt af van deze aanbeveling daar de Raad van Toezicht in d. een voorstel tot ontbinding van de stichting; samenwerking met het TweeSteden ziekenhuis; Cliëntenraad 7 december 2011 dezen kiest voor vergroting van de continuïteit en behoud van de aanwezige e. de aanvraag van faillissement en van surséance van betaling van de stichting; De herbenoeming van de heer ir. P.J.A. van Schijndel, die statutair nog eenmaal In aanwezigheid van mevrouw Baarsma en de heer Van Schijndel kennis en ervaring. f. de beëindiging van de dienstbetrekking van een aanmerkelijk aantal werknemers herbenoembaar is per 31 december 2011; tegelijkertijd of binnen een kort tijdsbestek;

16 03 // Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap // 03 Het aanhouden van de wisseling van externe accountant in verband met de samenwerking met het TweeSteden ziekenhuis. De Zorgbrede Governancecode geeft hiervoor ook ruimte; De exploitatie- en investeringsbegroting In het overleg met de Cliëntenraad werd gesproken over het communicatiebeleid richting patiënten en bezoekers. De samenwerking met het TweeSteden ziekenhuis, de HSMR en analyse AD-top 100, de begroting voor 2012, de eerstelijns diagnostiek en de algemene gang van zaken binnen het St. Elisabeth Ziekenhuis. Renumeratiecommissie / vertrekregeling De Raad van Toezicht kent geen Renumeratiecommissie, doch stelt gezamenlijk de beloningsstructuur van de Raad van Bestuur vast. Daarbij wordt aansluiting gezocht bij de Adviesregeling Arbeidsvoorwaarden van de NVZD en de salarisontwikkeling in Bezoldiging Raad van Toezicht De honorering van de Raad van Toezicht voldoet aan de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorginstellingen en is niet afhankelijk van de resultaten van de zorgorganisatie. de CAO Ziekenhuizen. De beloning van de Raad van Bestuur kent geen variabel deel. Conform de Zorgbrede Governancecode wordt de hoogte en structuur van de Andere beleidsmatige, financiële en organisatorische onderwerpen die aan de orde kwamen zijn het programma Veiligheid, de verbetering van de administratieve organisatie, het interne calamiteitenplan, het beleid interne autorisatie toegang EPD In het bijzijn van de Raad van Toezicht sprak de Ondernemingsraad met de Raad van Bestuur onder meer over het beleidsplan Traumacentrum, de aanpassing van de productgroep Logistiek en Services, plan van aanpak Vitaliteitsonderzoek afdeling Conform de Zorgbrede Governancecode wordt de beloning van de leden van de Raad van Bestuur openbaar gemaakt in de jaarverantwoording. bezoldiging van de individuele leden van de Raad van Toezicht openbaar gemaakt in de jaarverantwoording. Het aanvaarden van nevenfuncties door leden van de Raad van Toezicht worden gemeld aan de overige leden. St. Elisabeth Ziekenhuis, ontwikkelingen op de arbeidsmarkt, Menslievende zorg, de Auditfunctie Kwaliteit en Veiligheid, een update van het Bedrijfsplan St. Elisabeth Ziekenhuis, Waarborgfonds voor de Zorgsector en leningen, financiële kwartaalrapportages en prognose jaarresultaat en de bestuurlijke agenda; retro- en prospectief. De Raad van Toezicht bracht gedurende het jaar een bezoek aan een aantal gerenoveerde Onderhoud en Techniek, de samenwerking tussen het St. Elisabeth Ziekenhuis en het TweeSteden ziekenhuis. Auditcommissie De Raad van Toezicht kent een financiële Auditcommissie. Deze commissie heeft een adviserende taak ten aanzien van de toezichthoudende rol van de Raad van Toezicht De Raad van Toezicht is bij het aantreden van de Raad van Bestuursleden in het St. Elisabeth Ziekenhuis met hen een vertrekregeling overeengekomen in lijn met de actuele NVZD /NVTZ richtlijn. Evaluatie functioneren en scholing De Raad van Toezicht evalueerde in besloten kring, buiten de aanwezigheid van de 30 en nieuwbouwafdelingen binnen het St. Elisabeth Ziekenhuis. Overleg met Vereniging Medische Staf De Raad van Toezicht onderhoudt goede contacten met de Vereniging Medische Staf, zowel formeel als informeel. De voltallige Raad van Toezicht voerde, in aanwezigheid van de Raad van Bestuur, een overleg met het bestuur van de Vereniging Medische Staf. Gesproken werd over de samenwerking tussen het St. Elisabeth Ziekenhuis en het TweeSteden ziekenhuis en de kwaliteit van curatieve zorg Tilburg zoals deze staat beschreven in het gezamenlijke visiedocument. Overleg met Cliëntenraad en Ondernemingsraad betreffende financiële aangelegenheden en de financiële verantwoording. Volgens de statuten bestaat deze commissie uit 5 leden, waarvan twee leden vanuit de Raad van Toezicht. Eind 2010 is een van hen afgetreden. In afwachting van de samenwerking met het TweeSteden ziekenhuis is de werving van een nieuw lid uitgesteld. De Raad van Toezicht blijft integraal verantwoordelijk voor het aandachtsgebied financiën. Daarom stonden de financiën elke vergadering met de Raad van Bestuur op de agenda. Gesproken werd over het jaardocument 2010, inclusief het bijbehorende accountantsverslag van Deloitte, de kwartaalcijfers 2011, de voortgang Waarborgfonds voor de Zorgsector, de Boardletter Deloitte 2011 en het management commentaar op deze Boardletter. Raad van Bestuur, zijn functioneren. De evaluatie vond plaats aan de hand van een voor dit doel ontworpen checklist. Voorafgaand aan de evaluatie peilde de voorzitter van de Raad van Toezicht de mening van de Raad van Bestuur in dezen. De Raad van Bestuur is na afloop van de evaluatie geïnformeerd over hetgeen is besproken. De Raad van Toezicht voert ten minste jaarlijks met de Raad van Bestuur als geheel een evaluatiegesprek over het wederzijds functioneren van beide organen op zich en in relatie tot elkaar. De Raad van Toezicht voldeed in 2011 aan de bepaling in de Zorgbrede Governancecode die stelt dat er sprake moet zijn van meer aandacht voor scholing van leden van de Raad van Toezicht. 31 Op indirecte wijze liet de Raad van Toezicht zich informeren over de algemene gang van zaken in het St. Elisabeth Ziekenhuis en de rol van de Raad van Bestuur hierin door met een afvaardiging van de Raad van Toezicht aanwezig te zijn bij een overleg van de Raad van Bestuur met de Cliëntenraad en bij een overlegvergadering van de Raad van Bestuur met de Ondernemingsraad. Overleg met externe accountant De externe accountant woonde in het verslagjaar de vergadering van de voltallige Raad van Toezicht bij waarin het accountantsverslag 2010 werd besproken en het Jaardocument 2010 goedgekeurd. De jaarrekening 2010 is door de externe accountant voorzien van een goedkeurende verklaring.

17 03 // Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap // Bedrijfsvoering Per kwartaal rapporteren alle resultaatverantwoordelijke eenheden over de behaalde resultaten uit de verslagperiode en wordt een prognose voor de rest van het jaar Bedrijfsplan/meerjarenbegroting geactualiseerd Managementinformatie beschikbaar gesteld via datawarehouse Algemeen afgegeven. De resultaten hebben met name betrekking op de productie/omzet, de Voor de lange termijn planning van inkomsten en uitgaven hanteert het Het merendeel van de informatie die nodig is om de doelstellingen van het personele en materiële kosten en de personele ontwikkelingen (verzuim, fte stand). St. Elisabeth een meerjarenbegroting. Dit zogenoemde bedrijfsplan is met ziekenhuis op strategisch, tactisch en operationeel niveau te realiseren en bij Met een goede bedrijfsvoering, die tot positieve exploitatieresultaten leidt en waarin medewerkers kwalitatief verantwoord en kostenbewust handelen, is het St. Elisabeth beter bestand tegen de veranderingen die zich momenteel in de zorgsector voordoen. Alle rapportages van de eenheden worden eveneens per kwartaal door het stafbureau FC&I samengevoegd en met een analyse op ziekenhuisniveau verwerkt tot kwartaalrapportages voor de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht en (in verdichte vorm) voor de banken en het Waarborgfonds voor de Zorg. Vanaf 2011 zijn ook de voortgangsrapportages van de renovatie- en bouwprojecten en de automatiseringsprojecten name van belang voor het aantrekken van leningen. In 2011 is het uit 2008 daterende bedrijfsplan geactualiseerd. Aanleiding hiertoe vormden de gerealiseerde productieontwikkeling en het additionele investeringsprogramma voor de periode 2012 t/m 2021 van 15M, te sturen, is afkomstig uit bronregistraties die door verschillende afdelingen worden bijgehouden en beheerd. De Raad van Bestuur en het management kregen in 2011 de maandelijkse stuurinformatie in het managementinformatieboekje. Hierin zijn de belangrijkste Die veranderingen behelzen onder meer: in de kwartaalrapportages opgenomen. waardoor het totale investeringsvolume oploopt tot 223M (incl. de investeringen gegevens per eenheid/specialisme over kosten, opbrengsten, bezetting, wachttijden de invoering van prestatiebekostiging voor het merendeel uit het beleidsplan Traumacentrum St. Elisabeth). Gezien de grote onzekerheden als en verzuim opgenomen. Deze gegevens worden ook op intranet gepubliceerd. van de productie die we leveren; De P&C cyclus in het St. Elisabeth kenmerkt zich verder door twee belangrijke verantwoordingsmomenten. gevolg van de overgang naar DBC-zorgproducten en prestatiebekostiging en de toename van concurrentie; In de voorjaargesprekken leggen de eenheden aan de Raad voorgenomen samenwerking met het TweeSteden ziekenhuis, waarvan alle gevolgen Medio 2011 is de financiële informatie uit het managementinformatieboekje via het een scherper inkoopbeleid door de zorgverzekeraars. van Bestuur verantwoording af over zowel het behaalde operationele als het financiële nog niet precies zijn te overzien, is deze update voor 2012 als een werkversie nieuwe datawarehouse en de daaruit voortvloeiende digitale rapportage aan de 32 resultaat in het afgelopen verslagjaar. In de najaarsgesprekken wordt aan de hand van aangemerkt. Wel zijn de effecten van de stelselwijziging met betrekking tot de Raad van Bestuur en het management beschikbaar gesteld. In oktober 2011 volgde 33 Een belangrijk hulpmiddel om deze veranderingen in de bedrijfsvoering op te vangen is een goed georganiseerde Planning & Control cyclus (P&C cyclus). de halfjaarcijfers, de ingediende begrotingen, jaarplannen en managementcontracten vooral vooruit gekeken naar de doelstellingen voor het nieuwe jaar. kapitaallasten expliciet meegenomen. de gedeeltelijke uitrol van informatie over productie en omzet. Voor 2012 staat de gefaseerde uitrol gepland met informatie over onder andere personeel en kwaliteit, Planning & Control cyclus en rapportagemomenten De jaarlijkse P&C cyclus begint met de vaststelling van de uitgangspunten voor het nieuwe begrotingsjaar in een kaderbrief. Het management van de (zorg) eenheden ontvangt dit document om de begroting, het jaarplan en het managementcontract voor het komende jaar te maken. De kaderbrief is gebaseerd op het strategisch beleidsplan en wordt aangevuld met actuele ontwikkelingen uit het laatste verslagjaar. Daarnaast worden recente ontwikkelingen in de sector geanalyseerd en beoordeeld op relevantie voor het St. Elisabeth en, indien relevant, meegenomen. Aan de hand van de individuele begrotingen van de eenheden wordt uiteindelijk de totale ziekenhuisbegroting opgesteld. Ter verbetering van de bestaande spelregels voor het bepalen van de resultaten voor de eenheden is in 2011 het project herinrichting Management Control Systeem (MCS) gestart. Door de capaciteit die van de betrokken projectmedewerkers nodig was voor de voorbereiding van de invoering van DBC-zorgproducten en prestatiebekostiging per 2012 is het project MCS tijdelijk stop gezet en is alleen voor de zorgeenheid Oogheelkunde een pilot-project uitgevoerd. Begin 2012 is het project MCS weer opgestart. Alle werkzaamheden die in het kader van de P&C cyclus worden uitgevoerd, zijn terug te vinden in een jaarkalender FC&I, die in december voor het jaar 2012 is vastgesteld. Deze jaarkalender toont in een oogopslag wanneer belangrijke P&C producten aan de Raad van Bestuur en het management moeten worden aangeleverd. Rekening houdend met: een gemiddelde prijsdruk door scherper inkopende zorgverzekeraars van 1% per jaar een jaarlijkse efficiencygroei van 1% een constant veronderstelde vergoeding van kapitaallasten van 8,7% conform de door de NZa gehanteerde opslag in de gereguleerde tarieven blijkt uit het bedrijfsplan dat de voorgenomen investeringen financierbaar zijn uit de reguliere exploitatie die over de gehele periode positieve resultaten laat zien. Wel is de positieve ontwikkeling van de verwachte resultaten afhankelijk van een structurele bijdrage van de zorgverzekeraars voor de ontwikkeling van de traumafunctie. en de herziene informatie over productie en omzet als gevolg van de invoering van DBC-zorgproducten en prestatiebekostiging.

18 03 // Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap // Interne controle de registratie-eisen kunnen voldoen. Daarom kon de accountant op 14 februari 2012 een goedkeurende verklaring DBC-registratie en facturering 2011 afgeven Management Control op orde Verbijzonderde interne audit functie Deze verklaring is op 14 februari 2012 aan de NZa toegezonden. Naar het oordeel van de externe accountant is de bedrijfsvoering van het St. Elisabeth op relevante processen, die in het kader van de jaarrekening Het St. Elisabeth Ziekenhuis beschikt in tegenstelling tot de meeste andere algemene en topklinische ziekenhuizen over een verbijzonderde interne audit functie, die periodiek de kwaliteit van de bedrijfsprocessen toetst. De uitkomsten van de door Audit & Advies uitgevoerde steekproeven op de DBCregistratie aan de bron worden direct teruggekoppeld aan de registrerende partij. Daarnaast worden ieder kwartaal aan de Raad van Bestuur, Medische staf en (medisch) controle zijn beoordeeld, goed. Naar aanleiding van de interim-controle 2011 en de uitgevoerde werkzaamheden door de interne audit functie zijn de belangrijkste prioriteiten voor 2012: Deze verbijzonderde functie wordt uitgevoerd door de afdeling Audit & Advies. managers de uitkomsten van de steekproeven gerapporteerd. Eventuele verbeterpunten worden met de lijnfunctionarissen besproken en direct geïmplementeerd. het verder uitvoeren en implementeren van de aan de lijn overgedragen De afdeling stelt jaarlijks aan de hand van een risicoanalyse met de externe restacties uit het project DOT invoering 2012, waaronder het realiseren van de accountant een intern controleplan op. Dit interne controleplan beschrijft de EMD-koppeling voor Heelkunde, het testen en in gebruik nemen van de belangrijkste financiële stromen die ten grondslag liggen aan de resultatenrekening DBC Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) factureringsmodule en het machtigingenportaal; en de hieraan gekoppelde balansrekeningen. Ook is hierin vermeld op welke manier In het kader van de wettelijk verplichte controles op de DBC GGZ registratie, die het maken van contractafspraken met zorgverzekeraars over de 34 deze stromen worden gecontroleerd. De controle wordt uitgevoerd door de interne voortvloeit uit de Regeling AO/IC van de NZa (NR/CA ), wordt jaarlijks controle DBC-zorgproducten en de prestatiebekostiging voor 2012 inclusief de audit functie én de externe accountant, ieder vanuit de eigen verantwoordelijkheid. uitgevoerd op de juistheid van de gefactureerde DBC s GGZ. De geconstateerde fout financiering van het onderhanden werk hiervan; 35 in 2011 op grond van de controle van de geselecteerde DBC s GGZ lag net iets boven het opzetten van een systeem voor risicomanagement en het borgen hiervan in Bij de controle staan de beoordeling van de opzet, het bestaan en de werking van de de toegestane som van fouten. De methode van controle op de verblijfsdagen is in de bestaande planning en control cyclus; Administratieve Organisatie en Interne Beheersing in de bedrijfsprocessen centraal aangepast. Indien conform voorgaande jaren gecontroleerd was dan was de het meer stellen van prioriteiten bij het uitvoeren van programma s en projecten. Daarnaast vinden diverse gegevensgerichte controlewerkzaamheden plaats. geconstateerde fout ver onder de toegestane fout gebleven. De externe accountant De uitkomsten van de controles worden gebruikt om zowel de jaarrekening als andere heeft, net als voorgaand jaar, een verklaring met beperking afgegeven. (wettelijk verplichte) eindverantwoordingen betrouwbaar op te stellen. De externe Reorganisatie financiële functie / vorming FC&I accountant heeft bij zijn werkzaamheden gebruik gemaakt van de uitgevoerde Door het vertrek in november 2010 van de manager Financiën en Audit is de afdeling controles door de interne audit functie op de bedrijfsprocessen Parameter controle GGZ Administratieve bedrijfsvoering tijdelijk toegevoegd aan de eenheid Planning, Sinds 1 januari 2008 valt het op genezing gerichte deel van de GGZ onder de Control en Informatie. De afdeling Audit en Advies is samen met de medewerkers Controle verklaring kwaliteit DBC-registratie Zorgverzekeringswet en is de DBC-systematiek van toepassing. Voor de bekostiging Treasury tijdelijk onder de verantwoordelijkheid gebracht van een interim-manager. van deze zorg geldt een budgetsystematiek waarbij de hoogte van het budget mede Na evaluatie in maart 2011 is besloten de totale financiële functie, samen met de Voor het controlejaar 2011 geldt dat door St. Elisabeth Ziekenhuis in opzet voldaan is aan de landelijke kwaliteitseisen waaraan de DBC-registratie moet voldoen (regeling CU/NR van de NZa betreffende de Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering). Mede door goede voorlichting en registratieaanwijzingen van de DBC consulentes en de intensief uitgevoerde interne controles heeft St. Elisabeth aan wordt bepaald door productiegerelateerde parameters. Deze parameters zijn geënt op de zeven specifieke categorieën van zorgzwaartepakketten voor de GGZ in de AWBZ. In het kader van de af te geven verklaring is een controle uitgevoerd op de juistheid van geregistreerde parameters en de financiële afrekening. Hieruit zijn geen bijzonderheden naar voren gekomen. informatievoorziening en de onafhankelijke interne auditfunctie, onder de verantwoordelijkheid te brengen van één manager. Medio 2011 is, na positief advies van de OR, de eenheid Financiën, Control en Informatie ontstaan.

19 03 // Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap // Project Invoering DOT 2012 In maart 2012 waren de werkzaamheden van de werkgroepen Administratie en ICT grotendeels afgerond en zijn de resterende acties (registratie verwijzer, aansluiting op 3. 5 Risicomanagement en fraudebestrijding Risico s als gevolg van wet en regelgeving In 2011 heeft het St. Elisabeth Ziekenhuis ervoor gekozen de invoering van digitaal machtigingenportaal Vecozo, controles op dataset ontvangen van de Grouper, In de afgelopen periode is het kabinetsbeleid verder uitgekristalliseerd. DBC-zorgproducten en prestatiebekostiging via een projectorganisatie te laten Noodzaak integraal risicomanagement aanpassen koppeling tussen EPD en MDS voor vakgroep Heelkunde en het technisch In verschillende wet- en regelgevingen zijn deze beleidsvoornemens inmiddels plaats vinden. DOT betreft de doorontwikkeling van de in 2005 ingevoerde systematiek van DBC s naar DBC zorgproducten. Belangrijke wijziging is dat de zorgproducten worden afgeleid door een landelijke softwaresysteem, de Grouper. Enkele kenmerken van de DOT-systematiek zijn: kunnen leveren van DBC-zorgproducten aan verzekeraar) in de lijn belegd. De werkgroep financiën kreeg een doorstart na oplevering van de in 2011 geplande producten (financiële impactanalyse voor medisch specialisten en ziekenhuis, bepaling methodiek voor berekening Onderhanden werk, advies over herinrichting managementinformatie). In de eerste helft van 2012 wordt nog met name gewerkt De druk op ziekenhuizen om hun (strategische) doelen te realiseren, is in de afgelopen jaren sterk toegenomen. Risico s die ons belemmeren om onze doelen te realiseren moeten goed in beeld zijn en er moet aantoonbaar worden gestuurd op beheersing van deze risico s. Het St. Elisabeth heeft voor veel patiënt- en bedrijfsrisico s beheersmaatregelen getroffen, maar het risicomanagement als onderdeel van de P&C cyclus, brengt nog niet (deels) uitgewerkt en vastgesteld. Hoewel vele plannen al geruime tijd geleden zijn aangekondigd, blijkt dat de uitwerking voor zowel de wet- en regelgevende instanties als voor de individuele ziekenhuizen de nodige consequenties en resterende onzekerheden kent. Voor het Elisabeth zijn op financieel-economisch gebied de ontwikkelingen met minder producten: van DBC s naar DBC-zorgproducten aan de uitwerking van de overeenkomsten met zorgverzekeraars (offertes/periode systematisch de beheersing van doelen en risico s in beeld. betrekking tot het in te voeren macrobeheersinstrument van belang. In het Bestuurlijk beter medisch herkenbare DBC-zorgproducten informatie-uitwisseling). Hoofdlijnen Akkoord, dat tussen VWS, NVZ, NFU en ZN in juli 2011 is overeengekomen, een beter inzicht in complexiteit van zorg voor patiënten In 2011 is een projectgroep Risicomanagement opgericht die zich ten doel gesteld staat dat met ingang van 2012 overschrijdingen van het macrokader worden gekort 36 een beter inzicht in de kosten van de zorg aan de patiënt Voor de DOT-opleiding van registrerende en controlerende medewerkers en heeft om een plan op te stellen voor de borging van risicomanagement in de op de beschikbare middelen. Het is vooralsnog onduidelijk of dit gedifferentieerd lagere administratieve lasten: specialisten is een E-learning module ontwikkeld. organisatie en opname in de P&C cyclus. Eerste stap is het opstellen van een (individuele overschrijders moeten terugbetalen) of ongedifferentieerd (generieke 37 de medisch specialist registreert de diagnose en het ziekenhuispersoneel de risicoregister waarin de belangrijkste risico s zijn benoemd. In 2012 zal verdere macrokorting) zal plaatsvinden. Daarnaast is er nog onzekerheid over het jaar waarin zorgactiviteiten die in het kader van de behandeling worden uitgevoerd. operationalisatie van het risicomanagement plaatsvinden. deze korting dan wordt doorgevoerd, waarbij de verwachting is dat eventuele Beheersmodel specialistenhonorering ingevoerd De Grouper bepaalt automatisch welk zorgproduct hierbij past. overschrijdingen in 2012 ook in dat jaar worden gekort. In de Grouper zit een algoritme (beslisbomen) ingebouwd dat op basis van de diagnose en zorgactiviteiten bij een behandeling van een patiënt, en nieuwe DOT registratieregels, een product afleidt. Binnen de projectorganisatie zijn drie werkgroepen gevormd: Parallel aan de invoering van DBC-zorgproducten en prestatiebekostiging is een beheersmodel voor de honoraria van vrij gevestigde medisch specialisten ingevoerd. Dit beheersmodel geldt voor de periode De Raad van Bestuur en de gezamenlijke vrij gevestigde medisch specialisten hebben tijdig en in goede harmonie afspraken gemaakt over de implementatie van het nieuwe beleid. Er is een verdeelmodel Aldus bestaat het risico dat in 2012 zowel een korting zal worden doorgevoerd voor de macro overschrijding van 2011, als een korting als gevolg van een mogelijke overschrijding in Er zijn duidelijke signalen dat beschikbare middelen op macroniveau in 2011 zijn overschreden. In de begroting 2012 van het Elisabeth is geen administratie bepaald voor de interne verdeling van het aan de vrij gevestigde specialisten rekening gehouden met deze mogelijke kortingsmaatregel. financiën toegekende honorariumbedrag. ICT Van groot belang is dat de gemaakte afspraken voor het ziekenhuis en medisch Fraudebeheersing in St. Elisabeth specialisten goed zijn afgestemd op de voor 2012 vastgestelde begroting en daarin opgenomen groei van de patiëntenzorg. Naast de hiervoor beschreven operationalisering van risicomanagement, hanteert het St. Elisabeth een set van interne beheersmaatregelen om mogelijke fraudes van materieel belang te voorkomen. Voor zover bekend zijn in 2011 geen onregelmatigheden geconstateerd.

20 03 // Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap // 03 Leden Cliëntenraad Samenstelling OR per 31 december Cliëntenraad Activiteiten Dhr. W.G.M. van Aalst In 2011 overlegde de Cliëntenraad vier keer formeel met de Raad van Bestuur, Mw. M. Arends geestelijk verzorger Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft sinds 2001 een Cliëntenraad. In 2011 bestond deze raad uit 9 leden, allen afkomstig uit het verzorgingsgebied van het ziekenhuis. Mw K. Beenen Dhr. M.A.M. Boom Mw. E. van Erp Mw. M.J. Hooijen waarbij eenmaal twee leden van de Raad van Toezicht aanwezig waren. Daarnaast vond overleg plaats met vertegenwoordigers van het Facilitair Bedrijf, Vereniging Medische Staf, de zorggroepmanagers en de afdeling Communicatie. Daarbij is onder meer gesproken over Gastvrijheid met Sterren, het voedingsbeleid, Mw. J. Bargeman Dhr. H. Bosmans Mw. B. Brabers Mw. I. van den Brand verpleegkundige klinische OK klinisch instrumentatietechnicus senior verpleegkundige kwaliteit poli Heelkunde verpleegkundige afdeling Neurologie De Cliëntenraad is een onafhankelijk orgaan en behartigt de gemeenschappelijke belangen van cliënten van het St. Elisabeth Ziekenhuis. Dit kunnen (potentiële) patiënten zijn, maar ook bezoekers en familieleden van patiënten. Ook bevordert de Cliëntenraad dat de belangen van de cliënt centraal staan in het ziekenhuisbeleid, waarbij de gegeven zorg en medische behandeling zoveel mogelijk worden afgestemd op de behoeften en wensen van de cliënt. De Cliëntenraad behandelt geen individuele klachten, hiervoor heeft het St. Elisabeth Ziekenhuis Mw. C.M.A. Huijbregts-van Alphen, voorzitter Prof. mr. ir. dhr. A. Louët Feisser Mw. C. Reusken-Wijne Drs. dhr. R.W.E. Wildeboer Adviezen aan de Raad van Bestuur De hoofdtaak van de Cliëntenraad is, zowel gevraagd als ongevraagd, de herindeling van de hoofdingang, de patiëntenvoorlichting, de verplaatsing van het Patiëntenservicebureau als onderdeel van de informatiebalie, informed consent en patiëntveiligheid. Ook zijn de kaderbrief en de begroting voor 2012 besproken. In 2011 is door medewerkers van de Universiteit van Tilburg onderzoek gedaan naar zorg voor de groep kwetsbare ouderen (80+). De Cliëntenraad heeft zijn medewerking hieraan verleend. Dhr. P. van den Heuvel Mw. M. Jansz Dhr. P. Kolsters Mw. C. Rulo Dhr. C. Schoenmakers Mw. N. Simons medewerker afdeling Transport analiste werktuigbouwkundige medisch secretaresse afdeling Klinische Pathologie optometrist hoofd zorgeenheid Kaakchirurgie, 38 klachtenfunctionarissen. advies geven aan de Raad van Bestuur. Bijzondere Tandheelkunde en KNO In oktober vond een kennismakingsbijeenkomst plaats met de Patiëntenraad van het Mw. C. Smid secretaresse kinderartsen 39 In 2011 heeft de Cliëntenraad over de volgende onderwerpen adviezen uitgebracht: TweeSteden ziekenhuis. Mw. E. Smulders secretaresse hoofden productgroepen aanpassing Medische Boulevard Mw. Y. Snelders anesthesieassistente Klokkenluidersregeling Mw. I. Snoeren (voorzitter) projectleider/adviseur Neurochirurgie 3. 7 Ondernemingsraad renovatie hoofdingang Dhr. K. Verhoof klinisch psycholoog verblijfs- en bezoekersregeling Taken en werkwijzen Ondernemingsraad Mw. K. van Zundert analiste Immunologie Traumacentrum De Ondernemingsraad vergadert iedere week op dinsdagmiddag. Minimaal een keer (vice- voorzitter) businessplan Centrum voor Verloskunde in de acht weken vindt de overlegvergadering met de Raad van Bestuur plaats in EPD autorisatiebeleid aanwezigheid van de secretaris Raad van Bestuur en de manager Secretariaat Ondernemingsraad herbenoeming lid Raad van Toezicht Personeel & Organisatie. Minimaal een keer in de acht weken is er een ondernemingsraadvergadering. Mw. N. den Boer ambtelijk secretaris inrichting van het integrale zorgteam In de tussenliggende weken zijn er openbare commissievergaderin- Mw. E. Snels ambtelijk secretaris Vakgroep Diëtetiek gen. Er wordt dan gestart en afgesloten met een plenair gedeelte. Iedere vergadering voedingsbeleid kent een aparte agenda. De begroting van de Ondernemingsraad, die valt binnen de aanneming van een jurist ziekenhuisbegroting, geeft ruimte voor facilitering in tijd voor de leden, scholing en samenwerking met het TweeSteden ziekenhuis op de actualiteit afgestemde cursussen. Tevens wordt door het ziekenhuis voorzien in begroting 2012 het ambtelijk secretariaat. De OR brengt een eigen jaarverslag uit.