Lief ziekenhuis. Jaardocument 2009 E L I S A B E T H T O P Z O R G Z E K E R V O O R U

Transcriptie

1 Lief ziekenhuis Jaardocument 2009 E L I S A B E T H T O P Z O R G Z E K E R V O O R U E L I S A B E T H T O P Z O R G Z E K E R V O O R U

2 Inhoudsopgave Voorwoord Raad van Toezicht en Raad van Bestuur 2 1 Uitgangspunten van de verslaglegging 4 2 Profiel van de organisatie Algemene identificatiegegevens Structuur van het concern Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Cliënten, capaciteit, productie personeel en opbrengsten Werkgebieden Belanghebbenden 9 3 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap Bedrijfsvoering Vereniging Medische Staf Cliëntenraad Ondernemingsraad Verpleegkundige Adviesraad Beleid, inspanningen en prestaties Meerjarenbeleid Algemeen beleid verslagjaar Opleidings- en Onderzoekscentrum Informatisering en Automatisering Facilitair bedrijf Algemeen kwaliteitsbeleid Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten/cliënten Patiëntenparticipatie Kwaliteit van (zorg)processen verbeteren Streven naar het ontbreken van vermijdbare schade aan een patiënt Kwaliteit van zorg Klachten Kwaliteit ten aanzien van medewerkers Personeelsbeleid Kwaliteit van het werk Samenleving en belanghebbenden Financieel beleid 53

3 Voorwoord Raad van Toezicht en Raad van Bestuur St. Elisabeth Ziekenhuis Met genoegen bieden wij u hierbij het Jaardocument 2009 aan. In dit document wordt u op transparante wijze geïnformeerd over het gevoerde beleid. Terugblik 2009 Het St. Elisabeth Ziekenhuis kende in 2009 een enerverend jaar. Evenals van andere zorginstellingen werd van het St. Elisabeth Ziekenhuis gevraagd om actief in te spelen op de voortdurend veranderende wet- en regelgeving. Van deze zware additionele taak hebben diverse medewerkers zich gekweten. Ook de invulling van de vacature naar aanleiding van het vertrek van de heer Van der Meeren, sinds 11 jaar lid Raad van Bestuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis, vroeg om een zorgvuldige procedure die met de aansluitende benoeming van de heer Visser vlot en succesvol is afgerond. Twee leden Raad van Toezicht namen afscheid. De ontstane vacatures zijn met ingang van januari 2010 ingevuld waarmee de Raad van Toezicht wederom voltallig is. Eind 2009 kwam het Strategisch Beleidsplan tot stand. Dit plan omvat een negental beleidskeuzes waarop het St. Elisabeth Ziekenhuis zich de komende jaren gaat richten. Speerpunten en daarmee ook expliciete keuzes zijn: zorg voor de neuro-patiënt en (multi)traumazorg. Bij ongewijzigd beleid zou het St. Elisabeth Ziekenhuis uitkomen op een negatief resultaat. In de laatste maanden van het jaar heeft de Raad van Bestuur tezamen met de verantwoordelijken en de diverse adviesgremia energie gestoken in het ombuigen van dit resultaat. Deze succesvolle ombuiging heeft niet kunnen voorkomen dat het verslagjaar wordt afgesloten met een (klein) negatief geconsolideerd resultaat van De Raad van Toezicht volgde de ontwikkelingen ten aanzien van de financiën op de voet. Maatregelen zijn genomen om de bedrijfsvoering in 2010 structureel te verbeteren. Met name de betrouwbaarheid van de verantwoordinginformatie behoeft aandacht. Ook de in 2009 ingezette realisatie van een meer gebalanceerde Fte opbouw, kent een vervolg in De begroting voor het jaar 2010 voorziet in een positief resultaat en zal een groei van de Reserve Aanvaardbare Kosten waarborgen. Tevreden zijn de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht over de vorderingen die zijn gemaakt op het gebied van Kwaliteit en Veiligheid. De acht deelprojecten van het programma Veiligheid, gericht op potentieel vermijdbare schade en sterfte, vorderden goed en gestaag. Ook de aanpak ten aanzien van complicatieregistratie, het Individueel Functioneren Medisch Specialisten, het initiatief Soft Signals, de reorganisatie van de Necrologiecommissie en de prestatie-indicatoren werden verder ontwikkeld. De ziekenhuisbrede invoering van het elektronisch systeem voor medicatiemanagement Theriak met daarbij het herontwerp van het medicatieproces kan eveneens genoemd worden als kwaliteitsimpuls. De opmaat naar de NIAZ accreditatie 2010 verloopt volgens plan. De programma s Lean management en Menslievende Zorg waren ziekenhuisbrede issues van belang. De inzet van Lean procesvoering was tot het najaar van 2009 voornamelijk gericht op logistiek en service. Inmiddels is de inzet meer en meer ook gericht op doelmatigheid. Het programma Menslievende Zorg startte in november met de eerste learning community. 2

4 Aandachtspunten 2010 Voor het jaar 2010 zijn de volgende specifieke aandachtspunten benoemd: Kwaliteit en Veiligheid, procesmatig werken, het zorgproces, de arbeidsmarktkrapte, het ziekenhuis van de toekomst, aanpassen van de structuur / Governance en de financiële situatie van het St. Elisabeth Ziekenhuis. Dankwoord Graag spreken de Raad van Toezicht en Raad van Bestuur een woord van waardering uit in de richting van alle specialisten, medewerkers en vrijwilligers die de zorg voor onze patiënten mogelijk hebben gemaakt. Ook de adviesorganen zeggen wij dank voor hun niet aflatende inzet en goede adviezen. Onze externe relaties zeggen wij dank voor de prettige samenwerking en het in ons gestelde vertrouwen. 3

5 1 Uitgangspunten van de verslaglegging Sinds 2006 houdt het St. Elisabeth Ziekenhuis de opzet aan van het jaardocument van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Ook dit jaar is de indeling van het jaardocument gebaseerd op de nota Jaarverantwoording zorginstellingen 2009 van het Ministerie van VWS. Het jaardocument is tot stand gekomen door bijdragen van de volgende functies/disciplines: Financiën en Control, Bureau Zorginnovatie, Vereniging Medische Staf, Cliëntenraad, Ondernemingsraad, Verpleegkundige Adviesraad, Facilitair Bedrijf, Informatie en Automatisering, Opleidings- en Onderzoekscentrum, Personeel en Organisatie, secretaris Raad van Bestuur en PR & Communicatie. In dit jaardocument geven wij een zo compleet mogelijk beeld van wat er zich in 2009 heeft afgespeeld in het St. Elisabeth Ziekenhuis. We leggen verantwoording af over ons beleid, onze activiteiten en onze prestaties in Het jaardocument wordt in een papieren versie uitgebracht en is ook via onze website toegankelijk. Een populaire versie van het document wordt breed verspreid. De begrippen lean, lief, kwaliteit en veiligheid speelden in 2009 een sleutelrol in het St. Elisabeth Ziekenhuis. Een efficiënte bedrijfsvoering, menslievende en verantwoorde patiëntenzorg zorgen samen voor een goed zorgproces, minder wachttijd en meer aandacht voor de patiënt. 4

6 2 Profiel van de Organisatie 2.1 Algemene identificatiegegevens Naam verslagleggende rechtspersonen St. Elisabeth Ziekenhuis Adres Hilvarenbeekseweg 60 Postcode 5022 GC Plaats Tilburg Telefoonnummer Identificatienummer Kamer van Koophandel adres Internetpagina Structuur van het concern De stichting St. Elisabeth Ziekenhuis wordt geleid door een Raad van Bestuur die verantwoording aflegt over het gevoerde beleid aan een Raad van Toezicht. De Raad van Bestuur werkt nauw samen met het bestuur van de Vereniging Medische Staf. Juridische structuur De formele rechtspersoon van het St. Elisabeth Ziekenhuis is de Stichting Sint Elisabeth Ziekenhuis. De stichting heeft tot doel: het bieden van respectievelijk het doen bieden van onderzoek, behandeling, begeleiding en verpleging en verzorging aan hen, die zich voor medische en daarmee samenhangende hulp tot een ziekenhuis wenden, en alles wat kan worden geacht daartoe te behoren. De stichting tracht haar doel te bereiken door de exploitatie van het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg, het samenwerken met andere instellingen in de gezondheidszorg in de regio en daarbuiten alsmede door alle andere wettige middelen. Organogram Segmentering In de jaarrekening zijn twee segmenten opgenomen, namelijk Traumacentrum en Facility Services. Het resultaat van het Traumacentrum wordt apart vermeld omdat de geldstromen bestemd voor het Traumacentrum een andere bron hebben dan voor de 5

7 andere ziekenhuisactiviteiten. Facility Services bestaat uit de commerciële activiteiten van St. Elisabeth Ziekenhuis waardoor het resultaat apart weergegeven wordt. Toelatingen Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft in 2008 onder andere de volgende ziekenhuistoelatingen: - De WTZi-vergunning (Wet Toelating Zorginstellingen); deze toelating geeft de bevoegdheid tot het exploiteren van het ziekenhuis; - De WBMV-vergunning (Wet Bijzondere Medische Voorzieningen); deze biedt de mogelijkheid tot het verlenen van topklinische zorg, bijvoorbeeld op het gebied van neurochirurgie; - De AWBZ-vergunningen (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten); dit betreft de vergunning voor het verlenen van GGZ-zorg op een PAAZ-afdeling en de verkeerd bed-regeling bij einde ziekenhuiszorg en aansluitende indicatie voor verblijf en behandeling in een verpleeghuis totdat er plaats is. Naast de genoemde vergunningen beschikt het St. Elisabeth Ziekenhuis over tal van vergunningen voor het verzorgen van opleidingen en het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek. In dit jaardocument voert het te ver een volledige opsomming te geven. Medezeggenschap Er zijn in het St. Elisabeth Ziekenhuis vier inspraak/adviesorganen, die verschillende groepen vertegenwoordigen: - Vereniging Medische Staf; vertegenwoordiging van de medische staf - Cliëntenraad: vertegenwoordiging van patiënten/cliënten - Ondernemingsraad: vertegenwoordiging van medewerkers - Verpleegkundige Adviesraad: zet zich in voor de optimalisering van de kwaliteit van de verpleegkundige zorg in het ziekenhuis Besturingsmodel De planning- en controlcyclus speelt een centrale rol in het besturingsmodel van het St. Elisabeth Ziekenhuis. Jaarlijks stelt de Raad van Bestuur met de afdeling Financiën en Control een kaderbrief op die afgeleid wordt van het meerjarenbeleid en recente marktontwikkelingen. Aan de hand van de kaderbrief stellen de zorgeenheden en overige afdelingen hun begroting en managementcontract op. Iedere zorgeenheid heeft per jaar twee gespreken met de Raad van Bestuur hierover. De afdeling Financiën en Control stelt op basis van de input van de eenheden de ziekenhuisbegroting op, die door de RvB wordt vastgesteld en door de RvT wordt goedgekeurd. 2.3 Kerngegevens Het St. Elisabeth Ziekenhuis: is een groot algemeen opleidingsziekenhuis met een hoog ambitieniveau; staat voor optimale zorg door betrokken medewerkers en vrijwilligers; beschikt over de bovenregionale functies Neurochirurgie, Traumatologie, Aids, invitrofertilisatie (IVF), Dialyse, Plastische Chirurgie, Maag-, Darm- en Leverziekten en Bijzondere tandheelkunde; heeft een actieve opleidings- en onderzoekscultuur; is initiatiefnemer en partner van de Brabant Medical School; is één van de 27 Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ); heeft - samen met het Revalidatiecentrum Leijpark - een Ronald McDonald Huis Tilburg; groeit steeds verder door naar een maatschappelijke onderneming. 6

8 Ruim medewerkers, circa 150 medisch specialisten, 120 arts-assistenten en meer dan 120 vrijwilligers zetten zich in om de patiënten zo goed mogelijk te behandelen, te verzorgen en te begeleiden Kernactiviteiten en nadere typering Het St. Elisabeth Ziekenhuis verleent als topklinisch ziekenhuis medisch specialistische zorg (diagnostiek), behandeling en nazorg en de daaraan gerelateerde verpleging en verzorging. Het ziekenhuis beschikt over onderstaande medische specialismen. Specialismen Allergologie Anesthesiologie Apotheek Cardiologie Dermatologie Heelkunde Intensive Care Interne Geneeskunde Kaakchirurgie Keel-Neus-Oorheelkunde Kindergeneeskunde Klinische Chemie en Hematologie Klinische Fysica Klinische Pathologie Longziekten Maag-Darm-Leverziekten Medische Microbiologie Medische Psychologie Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastische Chirurgie Psychiatrie (PAAZ) Radiologie Reumatologie Urologie Verloskunde en Gynaecologie Het St. Elisabeth Ziekenhuis levert in vergelijking met andere ziekenhuizen een compleet pakket aan zorg nagenoeg voor alle specialismen. Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft innovatie hoog in het vaandel staan. Dat blijkt onder meer uit de geavanceerde techniek en apparatuur waarmee op tal van terreinen diagnostiek en therapie worden bedreven. Voorbeelden zijn de aanschaf van twee nieuwe hightech röntgenapparaten voor angiografie-onderzoeken en een unieke MRI-scanner bij dagelijkse diagnostische onderzoeken met een zeer sterk magneetveld. Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft de MRI-scanner als eerste ziekenhuis in Nederland in gebruik genomen. 7

9 2.3.2 Cliënten, capaciteit, productie personeel en opbrengsten 8

10 2.3.3 Werkgebieden Het werkgebied van het St. Elisabeth Ziekenhuis is de regio Midden Brabant. In deze regio wonen ongeveer inwoners. Het St. Elisabeth Ziekenhuis behandelt niet alleen patiënten uit de regio. Het heeft een aantal specialismen met een bovenregionale functie. Patiënten komen uit heel Nederland naar het St. Elisabeth Ziekenhuis voor: Aids Bijzondere tandheelkunde Dialyse In-vitrofertilisatie (IVF) Maag-Darm-Leverziekten Neurochirurgie* Plastische Chirurgie Radiochirurgie (Gamma Knife)** Traumatologie *Het specialisme Neurochirurgie verzorgt een gebied van meer dan twee miljoen inwoners. ** Voor de functie Radiochirurgie (Gamma Knife) komen patiënten uit heel Nederland naar het St. Elisabeth Ziekenhuis, omdat dit de enige functie van dien aard in Nederland is. 2.4 Belanghebbenden Het St. Elisabeth Ziekenhuis kent een groot aantal stakeholders: Patiënten(organisaties); Zorgverzekeraars; Overheid en (zijn) inspecties; Andere zorgaanbieders; Opleidingsinstellingen; Particuliere instellingen. Hieronder geven wij een overzicht van de meest relevante partijen. Huisartsen In 2009 is de serviceverlening naar huisartsen uitgebreid met het verstrekken van toegang tot delen van het elektronisch patientendossier van het ziekenhuis. Heel veel verwijzers maken in de regio inmiddels gebruik van deze mogelijkheid. Alle tokens zijn persoonlijk en met instructie overhandigd. Er zijn in 2009 twee drukbezochte scholingsavonden voor doktersassistentes gehouden. Ook coördineert lijn2.net het thuisprikken in de regio. Lijn2.net voert daarnaast het secretariaat voor de regionale afdeling van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). 9

11 Transmurale zorg De zorg die een patiënt in het St. Elisabeth Ziekenhuis krijgt, is vaak slechts één schakel in de totale zorgketen die de patiënt van zorg voorziet. Vanuit dit besef werkt het St. Elisabeth Ziekenhuis nauw samen met een groot aantal zorgpartners in de regio. Enkele voorbeelden daarvan zijn: Voor een optimaal transferproces is er een convenant gesloten met bijvoorbeeld het CIZ, de Wever, Thebe, De Volckaert, De Schakelring, het Revalidatiecentrum Leijpark, t Heem, Het Laar en Stichting Maasduinen; In het kader van Kinder- en Jeugdpsychiatrie wordt er binnen de pediatria en poli samengewerkt met Stichting Kompaan, Bureau voor Jeugd en Gezin, Amarant, GGZ Breburg, het Leo Kannerhuis en Prisma; In de zorgverlening voor de hersenletselpatiënt wordt er nauw samengewerkt met de Libra groep, MEE, Expertise centrum familiezorg, het TweeSteden ziekenhuis en de Wever. Het St. Elisabeth Ziekenhuis kent daarnaast veel verschillende vormen van samenwerking die allen bijdragen aan een goede en veilige zorg voor onze patiënten. Relaties met opleidingscentra Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft een sterke focus op onderwijs op het gebied van medische, verpleegkundige en paramedische opleidingen. In de afgelopen jaren zijn samenwerkingsverbanden opgebouwd met onder andere Avans Hogescholen, Erasmus Universiteit Rotterdam, Hogeschool Arnhem-Nijmegen (HAN), ROC Tilburg, Universiteit van Tilburg en de Brabant Medical School. Het Opleidings- en Onderzoekscentrum (OOC) verzorgt binnen de muren van het ziekenhuis een groot deel van de opleidingen voor naen bijscholing. Brabant Medical School St. Elisabeth Ziekenhuis participeert onder andere samen met zeven andere Brabantse ziekenhuizen, de provincie Noord-Brabant, de gemeenten Tilburg en Eindhoven, de universiteiten van Tilburg en Eindhoven en de Fontys Hogescholen in de Brabant Medical School (BMS). De BMS leidt studenten op voor de gezondheidszorg, bevordert onderwijsvernieuwing en ontwikkelt nieuwe opleidingen en beroepen. Inmiddels is de BMS uitgegroeid tot een regionaal expertisecentrum waarin Brabantbreed zorginstellingen en onderwijsinstellingen samenwerken op het gebied van onderwijs in de gezondheidszorg in Brabant. Vereniging Samenwerkende Topklinische Opleidingsziekenhuizen Het St. Elisabeth Ziekenhuis is lid van de vereniging Samenwerkende Topklinische Opleidingsziekenhuizen (STZ). De ziekenhuizen die hierbij zijn aangesloten, onderscheiden zich op het gebied van opleidingen en topklinische/topreferente zorg. Ook levert de STZ een bijdrage aan de verbetering van de kwaliteit en financiering van het opleiden van arts-assistenten. Zorgverzekeraars Met een groot aantal zorgverzekeraars is een contract afgesloten. Hoofdverzekeraars zijn CZ en UVIT (Univé, Trias, IZA, VGZ). Regelmatig vindt er overleg plaats over product- en kwaliteitsontwikkelingen. In 2009 heeft het St. Elisabeth Ziekenhuis van verzekeraars UVIT, Achmea en Menzis voor een aantal behandelingen uit het onderhandelbare B- segment de status verkregen van voorkeursleverancier. Hierbij scoort het St. Elisabeth Ziekenhuis op onderdelen als kwaliteit, toegangstijden en service aan patiënten hoger dan andere ziekenhuizen. In dit kader heeft het St. Elisabeth Ziekenhuis in 2009 bijvoorbeeld van verzekeraar Menzis voor de behandeling van rughernia, knieartrose en heupartrose een Topzorg predikaat ontvangen. Het St. Elisabeth Ziekenhuis had dit predikaat ook al voor de behandeling van staar, liesbreuk en spataderen. Ook hebben 10

12 verzekeraars in 2009 bijgedragen aan de totstandkoming van diverse projecten, zoals bijvoorbeeld de vernieuwde Intensive Care. Ministerie van Defensie Al enige jaren heeft het St. Elisabeth Ziekenhuis een samenwerkingsovereenkomst met het Ministerie van Defensie. Op grond daarvan worden chirurgen, OK-assistenten, anesthesiologen en anesthesie-assistenten van het St. Elisabeth Ziekenhuis opgeleid voor vredesmissies en regelmatig uitgezonden. In 2009 was een St. Elisabeth Ziekenhuis team actief in Uruzgan. Gemeente Tilburg In 2009 is er intensief overleg geweest tussen het St. Elisabeth Ziekenhuis en de gemeente Tilburg. Onderwerp van gesprek is de ontwikkeling van het nieuwe bestemmingsplan voor bouwmogelijkheden op het ziekenhuisterrein. Ook wordt samen met de gemeente gewerkt aan een oplossing van het parkeerprobleem. Het overleg met de gemeente wordt in 2010 gecontinueerd. Traumanetwerk en Netwerk Acute Zorg Brabant Met elf andere Brabantse ziekenhuizen en de regionale ambulancevoorzieningen (RAV) werkt het St. Elisabeth Ziekenhuis samen in een traumanetwerk om de kwaliteit van zorg voor ongevalsslachtoffers te verbeteren. In het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ) wordt met alle acute zorgpartners samengewerkt om de patiënt met een acute hulpvraag zo snel mogelijk op de juiste plaats de juiste zorg te kunnen bieden. Traumacentrum Brabant werkt met de drie Brabantse regio s voor Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen (GHOR) samen in Schakelpunt Brabant en vervult een belangrijke coördinerende taak in het stimuleringsprogramma Opleiden-Trainen-Oefenen (OTO) ter voorbereiding van zorginstellingen op rampen en crises. Inspectie voor de Gezondheidszorg De Inspectie voor de Gezondheidszorg is een belangrijke toezichthouder voor het St. Elisabeth Ziekenhuis op het gebied van kwaliteit van zorg. Het St. Elisabeth Ziekenhuis is van mening dat de zorgkwaliteit het best is gediend met een transparante houding. De Inspectie wordt geregeld geïnformeerd over ontwikkelingen in het ziekenhuis. Ronald McDonald Huis Tilburg Samen met het Revalidatiecentrum Leijpark exploiteert het St. Elisabeth Ziekenhuis een Ronald McDonald Huis op het ziekenhuisterrein. Daar kunnen ouders, broertjes en zusjes van patiëntjes die van ver komen voor een behandeling toch dicht bij het ernstig zieke kind zijn en blijven. Samenwerking met universiteiten Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft een samenwerkingsverband met de Universiteit van Tilburg. In het kader van wetenschappelijk onderzoek is dr. Brenda den Oudsten, psycholoog, gedetacheerd vanuit de Universiteit in ons ziekenhuis. Prof. dr. Jolanda de Vries (medisch psycholoog en medisch manager medische psychologie) en prof. dr. Jan Anne Roukema zijn hoogleraar Kwaliteit van leven in de medische setting, een tweejarige masteropleiding medische psychologie. Vertegenwoordigers van onder andere de specialismen cardiologie, interne geneeskunde en longziekten zijn als gastdocent aan deze leerstoel verbonden. Lid van de Raad van Bestuur prof. dr. Bart Berden is als hoogleraar verbonden aan de leerstoel Organisatie-ontwikkeling in ziekenhuizen, de eerste op dit gebied in Nederland. Neurochirurg prof. dr. Sieger Leenstra bekleedt de functie van bijzonder hoogleraar in het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam in de leerstoel Experimentele neurochirurgische oncologie. Hij onderzoekt betere therapieën voor patiënten met een primaire hersentumor. 11

13 Universiteit van Tilburg Samen met de Universiteit van Tilburg (UvT) werkt het St. Elisabeth Ziekenhuis aan het programma Menslievende zorg. Het St. Elisabeth heeft de ambitie het liefste ziekenhuis van Nederland te worden. Menslievende zorg betekent dat dokters en verpleegkundigen echt contact met de patiënt maken. Dat ze willen weten hoe het echt met de patiënt gaat en wat de ziekte voor hem of haar betekent. Ziekenhuis en universiteit kiezen voor een aanpak met zogenoemde learning communities: een grote groep dokters, verpleegkundigen en andere zorgverleners die gericht aan een bepaald thema of probleem werken. 12

14 3 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap Governance Het St. Elisabeth Ziekenhuis hanteert ten tijde van het verslagjaar de vigerende Zorgbrede Governancecode van de Brancheorganisaties Zorg. Deze code wordt toegepast in de wijze van toezicht houden, besturen en verantwoording afleggen. De aanbevelingen van de Zorgbrede Governancecode zijn zoveel mogelijk geïncorporeerd in dit jaardocument. Daar waar wordt afgeweken van deze code wordt hierover, gemotiveerd, verantwoording afgelegd. Samenstelling Raad van Bestuur per 31 december 2009 Naam Hoofdfunctie Nevenfuncties Prof. dr. H.J.J.M. Berden Lid Raad van Bestuur Bestuurslid (voorzitter) van de Stuurgroep Landelijke Meldkamer AmbulanceZorg (LMAZ) Bestuurslid (voorzitter) van de Landelijke Vereniging van TraumaCentra (LVTC) Bestuurslid (voorzitter) Stichting World Congress on Disaster and Emergency Medicine (WCDEM) Bestuurslid Commissie Doelmatigheidsonderzoek van ZorgOnderzoek Nederland/MW (CDO ZonMW) Bestuurslid (voorzitter) commissie Implementatie van ZorgOnderzoek Nederland/MW, verdelingscommissie Ingesteld door ministerie VWS en College voor Zorgverzekeringen Lid Commissie Gezondheidszorgonderzoek van de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) Lid Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) Bestuurslid (DB) van Frans Huygen Stichting Lent, een overkoepelende stichting van meerdere huisartsen- praktijken en een wetenschappelijk fonds Bestuurslid Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) Bestuurslid Nijmeegs Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid (NKCV) Bestuurslid (voorzitter) redactie Zorgmarkt; kwaliteitsmagazine dat nuance aanbrengt op het gebied marktwerking en ondernemerschap in de zorg Lid Raad van Advies Medisch Contact Diverse bestuursfuncties uit hoofde van huidige functie in het St. Elisabeth Ziekenhuis, waaronder waarnemend voorzitter bestuur Ronald McDonald Huis 13

15 Tilburg voorzitter Zorgnetwerk Midden-Brabant, bestuurslid Brabant Medical School, auditor NIAZ Drs. M.B.P.M. Visser Lid Raad van Bestuur Lid Raad van Toezicht NEOS, Eindhoven (gefuseerde organisatie voor maatschappelijke opvang) Lid Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg Lid bestuur Stichting Gasthuis uit hoofde van huidige functie in het het St. Elisabeth Ziekenhuis Mw. drs. J.A.P. Zijp - Noij Secretaris Raad van Bestuur; hoofd Bureau Bestuursondersteuning Extern auditor Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen Lid Soroptimistenclub Vught Functioneren Raad van Bestuur Het St. Elisabeth Ziekenhuis kreeg in het verslagjaar te maken met het vertrek, per 1 september, van de heer Van der Meeren, lid Raad van Bestuur. De heer Van der Meeren heeft gedurende 11 jaar een zeer waardevolle inbreng gehad in het ziekenhuis. Het verheugt de Raad van Toezicht dat de ontstane vacature, na het doorlopen van de geëigende adviesprocedure, per 1 september is ingevuld door de heer drs. M.B.P.M. Visser, voormalig lid Raad van Bestuur van het Laurentius Ziekenhuis Roermond. De Raad van Bestuur bestond daarmee, conform het Reglement voor de Raad van Bestuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis, het gehele jaar uit twee leden. Deze leden hebben zowel gezamenlijk als ieder afzonderlijk de verantwoordelijkheid voor de totale gang van zaken in het St. Elisabeth Ziekenhuis. Onverlet de verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur respectievelijk die van zijn leden voor het totale beleid bestaat er een onderlinge verdeling van aandachtsgebieden: één lid heeft het zorgproces alsmede het inkoopbeleid als aandachtsgebied, één lid de bedrijfsvoering en het sociale beleid. Het PR-beleid alsmede de ontwikkeling van het strategisch beleid behoren tot het aandachtsgebied van de gehele Raad van Bestuur. De verdeling van de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden is vastgelegd in het Reglement voor de Raad van Bestuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis. Ter voorkoming van mogelijke belangenverstrengeling is in de arbeidsovereenkomst van de leden Raad van Bestuur vastgelegd dat het de Raad van Bestuur, behoudens voorafgaande schriftelijke toestemming van de Stichting, niet is toegestaan om naast de arbeidsovereenkomst met de Stichting betaalde en onbetaalde nevenactiviteiten te verrichten. De Raad van Bestuur stelde zich in het verslagjaar toetsbaar op ten aanzien van zijn functioneren. Aan de hand van de door de Raad van Bestuur opgestelde bestuurlijke agenda voerde een delegatie van de Raad van Toezicht een functionerings- en beoordelingsgesprek met de beide leden van de Raad van Bestuur afzonderlijk èn tezamen. De maatstaven bij beoordeling liggen schriftelijk vast. Basis is de Bestuurlijke Agenda. In 2009 kende deze de volgende prioriteiten: kwaliteit en veiligheid, procesmatig werken, mensgerichte zorg, differentiatie en regionale specialisatie, Governance en communicatie. De Raad van Bestuur voert gestructureerd overleg met de Vereniging Medische Staf en de Ondernemingsraad. Dit zowel op formele als informele basis. Met de Cliëntenraad en de Verpleegkundige Adviesraad voert de Raad van Bestuur gestructureerd formeel overleg. De inhoud van deze overleggen betreft minimaal de items die zijn vastgelegd in de wet- en regelgeving en in interne reglementen. Daarnaast vindt informatieuitwisseling plaats over alle voor deze gremia van belang zijnde onderwerpen. 14

16 Samenstelling en taken Raad van Toezicht De samenstelling van de Raad van Toezicht is geregeld in de statuten van de Stichting St. Elisabeth Ziekenhuis. De Raad van Toezicht kent daarnaast een reglement Raad van Toezicht dat inzicht biedt in de wijze waarop de Raad zijn verantwoordelijkheden waarmaakt, in de taken en bevoegdheden alsmede in het profiel van de leden 1. De Raad van Toezicht heeft de taak integraal toezicht te houden op het besturen door de Raad van Bestuur en op de algemene gang van zaken in het St. Elisabeth Ziekenhuis. De Raad heeft voorts een klankbordfunctie. In 2009 heeft de samenstelling van de Raad van Toezicht een tweetal wijzigingen ondergaan. Mevrouw mr. A.M. van Blerck-Woerdman is afgetreden per 1 september na het bereiken van de maximale zittingstermijn. De heer prof. dr. W.B.H.J. van de Donk trad af per 1 oktober na het aanvaarden van de functie van Commissaris van de Koningin van Noord-Brabant. Het St. Elisabeth Ziekenhuis en de Raad van Toezicht zijn beide afgetreden leden veel dank verschuldigd. Met het aftreden van de heer prof. dr. W.B.H.J. van de Donk kwam de functie van voorzitter vacant. Deze functie is overgegaan naar de heer drs. J.M.A. Schalken. Het vicevoorzitterschap is overgegaan naar de heer prof. mr. J.H. Hubben. De Raad van Toezicht bestond einde 2009 gedurende korte tijd uit drie leden 2 die ieder vanuit hun eigen specifieke deskundigheid naar de ontwikkeling van de organisatie kijken. De leden zijn maatschappelijk geëngageerd en deels ook beroepsmatig actief. De achtergrond van de leden is divers. Genoemd kunnen worden: financiële en juridische expertise en het bedrijfsleven. De Raad van Toezicht is zodanig samengesteld dat onafhankelijk en kritisch kunnen opereren gewaarborgd is. Er is een voorzitter, een vicevoorzitter en een financiële Auditcommissie. Verder zijn er aandachtsgebieden, geen onderscheiden portefeuilles. Samenstelling Raad van Toezicht per 31 december 2009 Naam/functie in Hoofdfunctie RvT prof. mr. J.H. Hubben Advocaat Nysingh Advocaten- Notarissen NV drs. J.M.A. Schalken (voorzitter m.i.v. 1 oktober 2009) Lid van de financiële Auditcommissie Senior adviseur Louwman Groep Nevenfuncties Hoogleraar Gezondheidsrecht Rijksuniversiteit Groningen Voorzitter Raad van Toezicht Viataal Raadsheer plv. Gerechtshof Arnhem Reserve luitenant-kolonel Bestuurslid Stichting Voortgezet Openbaar Onderwijs Tilburg Commissaris T.S.O. BV, Goirle Lid Board Bonhams Ltd, London Lid Board Bonhams & Butterfields Inc., San 1 Vacatures worden, in afwijking van de Zorgbrede Governancecode, ingevuld door een combinatie van openbare werving en coöptatie. Bij werving, selectie en benoeming van nieuwe leden van de Raad van Toezicht wordt gebruik gemaakt van een voor de betreffende vacature opgestelde individuele profielschets. Deze wordt na advisering door het zogenaamde vertrouwelijk beraad goedgekeurd door de Raad van Toezicht. Het vertrouwelijk beraad is samengesteld uit een delegatie van de verschillende geledingen van het St. Elisabeth Ziekenhuis; zijnde de Cliëntenraad, de Ondernemingsraad, de Vereniging Medische Staf en het management. 2 Met ingang van 1 januari 2010 zijn twee Raad van Toezicht leden aangetreden; te weten mevrouw prof. dr. B.E. Baarsma en mr. H.M.C.M van Oorschot. 15

17 Ir. P.J.A. van Schijndel Lid van de financiële Auditcommissie Lid Raad van Bestuur Rabobank Nederland Lid diverse besturen Administratiekantoren Director Totalsure ltd Bestuurslid Nationaal Automobiel Museum Bestuurslid Nederlandse Rode Kruis Vice-voorzitter Rode Kruis afdeling Oisterwijk-Haaren Voorzitter Raad van Toezicht Theaters Tilburg Voorzitter Raad van Advies Faculteit Industrial Engineering & Innovation Sciences van de Technische Universiteit Eindhoven Voorzitter Stichting Vrienden van Harmonieorkest Oisterwijk Voorzitter Raad van Advies Stichting Nederlands Ewerkforum Commissaris CSU Total Care BV Rooster van aftreden Raad van Toezicht / presentie reguliere, plenaire vergaderingen Naam prof. mr. J.H. Hubben drs. J.M.A. Schalken Datum infunctietreding RvT Datum aftreden Herbenoembaar 3 Datum definitief aftreden Presentie reguliere vergaderingen Ja / Nee /8 Activiteiten De Raad van Toezicht vervulde zijn taak als toezichthouder op professionele wijze en vanuit een brede maatschappelijke optiek. Hij is intensief betrokken geweest bij en goed geïnformeerd over het functioneren van de organisatie. De Raad van Toezicht vergaderde in het verslagjaar, conform de jaarplanning, 8 maal in aanwezigheid van de Raad van Bestuur. De te verwachten agendapunten zijn in de laatste vergadering van het jaar 2008 in een door de Raad van Toezicht goedgekeurde raamagenda opgenomen. Deze raamagenda is gebaseerd op een aantal vaste aandachtsvelden en thema s die de raad centraal stelt bij het toezicht. Concreet betreft het de volgende aandachtsvelden: de bestuurlijke agenda, ontwikkelingen patiëntenzorg, de financiële positie van het 3 Een lid van de Raad van Toezicht van het St. Elisabeth Ziekenhuis kan driemaal voor een periode van (maximaal) vier jaar zitting hebben in de Raad van Toezicht. De Zorgbrede Governancecode schrijft maximaal tweemaal voor. Het St. Elisabeth Ziekenhuis wijkt af van deze aanbeveling: de Raad van Toezicht kiest in dezen voor vergroting van de continuïteit en behoud van de aanwezige kennis en ervaring. 16

18 St. Elisabeth Ziekenhuis, ethische en mediagevoelige kwesties, organisatieaspecten, ontwikkelingen op macroniveau en regionale ontwikkelingen. De Raad van Toezicht ging over tot vaststelling van de profielschets en het benoemen van een nieuw lid Raad van Bestuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis. In het kader van het aantrekken van twee nieuwe leden voor de Raad van Toezicht werden, gehoord de inbreng van het Vertrouwelijk Beraad, de profielschetsen vastgesteld. De Raad van Toezicht nam daarnaast de volgende besluiten: Besluit tot heroriëntatie op de Bergland Kliniek Tilburg; Goedkeuring van het Jaardocument 2008; Decharge Raad van Bestuur over het verslagjaar 2008; Goedkeuring van de exploitatie- en investeringsbegroting 2010; Goedkeuring van het Treasury Jaarplan 2010 en van de hierin opgenomen mandateringsvoorstellen; Vaststelling van de Bestuurlijke agenda 2010; Het meerdere malen besproken Strategisch beleidsplan werd goedgekeurd; Goedkeuring van het aangepaste Bedrijfsplan St. Elisabeth Ziekenhuis; Het besluit tot het realiseren van nieuwbouw annex en aansluitend aan het hoofdgebouw; Het besluit tot handhaving van de renovatieplannen inzake de verpleegafdelingen. Het bijbehorende renovatiebudget werd vastgesteld; Instemming met het sluiten van een erfpachtovereenkomst ten behoeve van de aanleg van een parkeerterrein, onder voorbehoud van goedkeuring door de gemeente Tilburg. Andere beleidsmatige, financiële en organisatorische onderwerpen die onder meer aan de orde kwamen zijn de Auditfunctie Kwaliteit en veiligheid, schaarste arbeidsmarkt, samenwerking met regionale ziekenhuizen, verbeterslag in- en externe communicatie, behandelfunctie traumazorg, spoedzorg, toelichting op de resultaten 2008, het Accountantsverslag 2008 en het standpunt van de Raad van Bestuur dienaangaande, de financiële problematiek ten aanzien van de exploitatie 2009, diverse kwartaalrapportages, het conceptplan Interne Control, het Joint Audit Plan 2009, een tweetal benchmarks, honoraria specialisten en de wervingsprocedure registeraccountant. De Raad van Toezicht onderhoudt goede contacten met de Vereniging Medische Staf, zowel formeel als informeel. De voltallige Raad van Toezicht voerde, in aanwezigheid van de Raad van Bestuur, een overleg met het bestuur van de Vereniging Medische Staf. Gesproken werd over het Strategisch beleidsplan en over de Auditfunctie Kwaliteit en veiligheid. Eenmaal vergaderde de Raad van Toezicht in aanwezigheid van het management. In dit overleg werd gesproken over de contouren van een achterdeurbeleid, ondernemerschap Oogheelkunde en over de Rationalisatie- en kwaliteitsslag van de operatieafdeling. Overleg met adviesgremia De Raad van Toezicht liet zich op indirecte wijze informeren over de algemene gang van zaken in het St. Elisabeth Ziekenhuis en de rol van de Raad van Bestuur hierin door met een afvaardiging van de Raad van Toezicht aanwezig te zijn in een overlegvergadering van de Raad van Bestuur met de Ondernemingsraad en bij een overleg van de Raad van Bestuur met de Cliëntenraad. In het overleg met de Ondernemingsraad werd onder meer gesproken over de algemene gang van zaken in het St. Elisabeth Ziekenhuis, 17

19 de jaarrekening 2008 en de eerste bevindingen inzake de begroting In het overleg met de Cliëntenraad werd onder meer gesproken over de implementatie van Theriak, de digitale koppeling tussen de afdelingen Spoedeisende Hulp en Intensive Care, het voortgangsproces klachten, het beleid rondom exitgesprekken, het Strategisch beleidsplan en het rapport Stem geven aan verankering van de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling. Zowel de Ondernemingsraad als de Cliëntenraad zijn betrokken geweest, conform de hiertoe opgestelde procedure, bij de benoeming van het lid Raad van Bestuur. Auditcommissie Sinds enige jaren kent de Raad van Toezicht een financiële Auditcommissie. Deze commissie heeft een adviserende taak ten aanzien van de toezichthoudende rol van de Raad van Toezicht betreffende financiële aangelegenheden en de financiële verantwoording. Twee leden van de Raad van Toezicht nemen deel aan de financiële Auditcommissie, waarvan een in de functie van voorzitter. Daarbij blijft de Raad van Toezicht integraal verantwoordelijk voor het aandachtsgebied financiën. De Auditcommissie kwam in het jaar 2009 driemaal bijeen. Onder meer werd gesproken over de Boardletter Deloitte en de jaarrekening 2008, het accountantsverslag op de jaarrekening 2008 en de reactie van de Raad van Bestuur op dit verslag. Daarnaast over de Boardletter Deloitte eerste half jaar 2009, de interne rapportage naar aanleiding van de interim controle over het eerste half jaar van 2009 en de stand van zaken inzake de financiën van het St. Elisabeth Ziekenhuis. Naar aanleiding van diverse benchmarks is gesproken over het Fte 4 potentieel in het St. Elisabeth Ziekenhuis en het maken van beleid om te komen tot een meer gebalanceerde Fte opbouw. Daarnaast is gesproken over het borgen van de betrouwbaarheid van de management- en verantwoordingsinformatie. Overleg met externe accountant De externe accountant woonde in het verslagjaar alle vergaderingen van de financiële Auditcommissie bij. Ook woonde hij de vergadering van de Raad van Toezicht bij waarin het accountantsverslag 2008 werd besproken en het Jaardocument 2008 werd goedgekeurd. De jaarrekening 2008 is door de externe accountant voorzien van een goedkeurende verklaring. Renumeratiecommissie / vertrekregeling De Raad van Toezicht kent geen Renumeratiecommissie, doch stelt gezamenlijk de beloningsstructuur van de Raad van Bestuur vast. Daarbij is einde 2009 aansluiting gezocht bij de Adviesregeling Arbeidsvoorwaarden van de NVZD 5 en de salarisontwikkeling in de CAO ziekenhuizen. De beloning van de Raad van Bestuur kent geen variabel deel. Conform de Zorgbrede Governancecode is de beloning van de leden van de Raad van Bestuur openbaar gemaakt in de jaarverantwoording. De Raad van Toezicht is bij het aantreden van de Raad van Bestuursleden in het St. Elisabeth Ziekenhuis met hen een vertrekregeling overeengekomen in lijn met de actuele NVZD/NVTZ richtlijn. Evaluatie functioneren Raad van Toezicht De Raad van Toezicht evalueerde in besloten kring, buiten de aanwezigheid van de Raad van Bestuur, zijn functioneren. De evaluatie vond plaats aan de hand van een voor dit doel ontworpen checklist. Voorafgaand aan de evaluatie peilde de voorzitter van de Raad van Toezicht de mening van de Raad van Bestuur in dezen. De Raad van Bestuur is na afloop van de evaluatie geïnformeerd over hetgeen is besproken. De Raad van Toezicht voert ten minste jaarlijks met de Raad van Bestuur als geheel een evaluatiegesprek over het wederzijds functioneren van beide organen op zich en in relatie tot elkaar. 4 Fte staat voor Fulltime equivalent 5 NVZD is een Vereniging van bestuurders in de gezondheidszorg 18

20 Bezoldiging Raad van Toezicht De vigerende regeling honorering leden/voorzitter Raad van Toezicht van het St. Elisabeth Ziekenhuis stamt uit Medio 2009 stelde de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorginstellingen een actueel advies op ten aanzien van de honorering voor toezichthouders in zorginstellingen. De Raad van Toezicht heeft dit advies overgenomen met als datum van ingang januari De honorering is niet afhankelijk van de resultaten van de zorgorganisatie. Conform de Zorgbrede Governancecode is de hoogte en structuur van de bezoldiging van de individuele leden van de Raad van Toezicht openbaar gemaakt in de jaarverantwoording. Enquêterecht en statuten Opneming van het Enquêterecht in de statuten van de Stichting St. Elisabeth Ziekenhuis wordt gerealiseerd bij de statutenwijziging die plaatsheeft in Bedrijfsvoering Treasury De financiering van ziekenhuizen vraagt als gevolg van de reeds in gang gezette stelselwijziging meer aandacht. De inkomsten zijn voor een substantieel deel rechtstreeks gekoppeld aan de werkelijke zorgproductie. De levering van zorg wordt niet alleen dynamischer, maar ook risicovoller. Dit hoeft geen problemen op te leveren zolang de financiële reserves toereikend zijn en de sturing op bedrijfsprocessen adequaat is. De financiële positie van het St. Elisabeth Ziekenhuis is op basis van het huidige wettelijk kader als goed te bestempelen. Op basis van de komende stelselwijziging is een stapsgewijze stijging van de solvabiliteit tot 15% gewenst. Als gevolg van de grotere risicodragendheid van ziekenhuizen eisen banken en Waarborgfonds een bedrijfsplan. Uit het door het St. Elisabeth Ziekenhuis opgestelde bedrijfsplan komt naar voren dat het voorgenomen renovatietraject, waaronder de kliniek en overige investeringen in de komende tien jaar, haalbaar is binnen de reguliere exploitatie. Uit de opgestelde meerjarige liquiditeitsprognose blijkt dat de vrijvallende kasstroom ruim voldoende is voor de dekking van de toekomstige rente- en aflossingsverplichtingen. De bedrijfswaarde van het vastgoed van het St. Elisabeth Ziekenhuis is dan ook hoger dan de boekwaarde. Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft de afgelopen jaren een beleid gevoerd om haar leningen sneller te consolideren. Het gevolg is dat de gulden balans regel zodanig wordt toegepast dat alle vaste activa met lang vermogen worden gefinancierd. Omdat alle nieuwe leningen met borging door het Waarborgfonds zijn gerealiseerd, is optimaal geprofiteerd van de lage lange rente van de afgelopen jaren. In 2009 zijn op basis van het bedrijfsplan een viertal leningen aangetrokken voor een totaalbedrag van 22,5 miljoen. Dit betreft niet alleen de financiering van de bouwprojecten in 2009, maar ook de financiering van de bouwprojecten van Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft hierbij opnieuw gekozen voor een lange rentevaste periode van twintig jaar. Het doel hiervan is om meer rentezekerheid c.q. kasstroomzekerheid op de lange termijn te verkrijgen in verband met de toekomstige stelselwijziging. De gesprekken met de banken en het waarborgfonds om ook de verdere financiering van het in 2009 in gang gezette renovatieproject reeds op voorhand veilig te stellen worden in 2010 gecontinueerd. Ook in 2009 zijn de effecten van de kredietcrisis relatief beperkt voor het St. Elisabeth Ziekenhuis. De financierbaarheid heeft hiervan geen nadelige gevolgen ondervonden. Het St. Elisabeth Ziekenhuis verkeert zelfs in een luxe-positie, omdat banken zich ook bereid hebben verklaard, zo nodig, het verdere renovatietraject zonder borging door het Waarborgfonds voor de Zorgsector te willen financieren. Wel is er als gevolg van de kredietcrisis nog steeds sprake van relatief hoge liquiditeitstoeslagen, zij het dat de liquiditeitstoeslagen voor lange financiering in 2009 ten opzichte van november

21 reeds weer aanzienlijk zijn gedaald. Een voordeel van de economische crisis is dat de rente op de kapitaalmarkt nog steeds zeer laag is en de rente op de geldmarkt zelfs extreem laag. Het interne controleplan In 2009 is het intern controleplan uitgewerkt, op basis van een uitgebreide risicoanalyse, en heeft het ziekenhuis grotendeels zelf de interne controle uitgevoerd. Deze controle is adequaat opgewerkt, uitgeoefend en gedocumenteerd en biedt de basis voor een structurele monitoring van de belangrijkste processen. Centraal staat de beoordeling van de opzet, bestaan en werking van de Administratieve Organisatie en Interne Beheersing. Uit de regelingen NZa Regeling AO/IC inzake DBC registratie en facturering en Regeling zorgaanspraken AWBZ vloeien de DBC-controle en controle productie AWBZ voort. Deze zijn in 2009 verder gestandaardiseerd. Vanaf 2011 vervalt de regeling AWBZ en gaat de NZa Regeling GGZ AO/IC registratie en facturering DBC GGZ gelden. In 2009 zijn voorbereidingen hiervoor getroffen die in 2010 verder worden uitgewerkt. Tevens is eind 2009 een uniforme registratierichtlijn ontwikkeld. Deze wordt in 2010 geïmplementeerd. Planning & Control De Planning & Control cyclus die de afgelopen jaren opgezet is, is in 2009 gecontinueerd. Uitgangspunt voor het opstellen van de begroting is de kaderbrief, waarna per kwartaal door alle resultaatverantwoordelijke eenheden gerapporteerd wordt over de werkelijkheid en de prognose voor het gehele jaar op het gebied van de productie, de financiële en personele stand van zaken van de eenheden. De rapportages zijn verwerkt tot rapportages over het St. Elisabeth Ziekenhuis. Besturingsfilosofie van het St. Elisabeth Ziekenhuis is dat de eenheden verantwoordelijk zijn voor zowel het operationele als het financiële resultaat. Het jaar 2009 heeft in het teken gestaan van het implementeren van een ICT-tool om het opstellen van de begroting en de kwartaalrapportages beter te ondersteunen. Tevens zijn voorbereidingen getroffen voor de implementatie van een datawarehouse en business intelligents tool, deze worden in 2010 geïmplementeerd. In 2009 is gebleken dat de hoeveelheid correcties die in de werkelijke cijfers moeten worden doorgevoerd en de doorlooptijd alvorens een kwartaalrapportage beschikbaar is te hoog zijn. Dit heeft er toe geleid dat de onzekerheden in de werkelijkheid en de prognoses voor het jaarresultaat groot waren. Hierdoor was het onvoldoende duidelijk welk resultaat voor 2009 te verwachten was. Gedurende 2009 zijn diverse verbetertrajecten in gang gezet, waardoor zowel het aantal correcties als de doorlooptijd in 2010 gereduceerd kan worden en de betrouwbaarheid verhoogd wordt. In 2009 is het begrotingsproces aangepast. Alvorens de kaderbrief opgesteld werd, heeft een sessie plaatsgevonden met het gehele management om gezamenlijk de uitgangspunten te bepalen. Hiermee wordt bewerkstelligd dat het draagvlak voor de richting van de begroting voldoende aanwezig is binnen het management. Tevens is de doorlooptijd verkort, waardoor de werkelijkheid tot en met augustus als basis kan dienen voor de begroting. De ervaringen met deze wijzigingen waren zodanig dat ook voor de komende begrotingsronde deze werkwijze gehanteerd wordt. 3.5 Vereniging Medische Staf De Vereniging Medische Staf (VMS) verenigt de medisch specialisten van het St. Elisabeth Ziekenhuis. De belangrijkste taken zijn het stimuleren van onderlinge samenwerking en het werken aan de positionering van het ziekenhuis. 20

22 Veiligheid en kwaliteit: De VMS staat borg voor het leveren van veilige medisch specialistische zorg voor alle patiënten en verplicht zich dat op transparante wijze te doen. Hierbij wordt aansluiting gezocht bij het plan van aanpak dat is geformuleerd door de Commissie Veiligheid van het ziekenhuis, waarin de voorzitter van de VMS een actieve rol speelt. Uit dit plan van aanpak worden onder andere de thema s complicatie-registratie, hoofdbehandelaarschap en OK-veiligheidssysteem als stafeigen onderwerpen beschouwd en op actieve wijze uitgedragen. Ook in 2009 stond het thema veiligheid en kwaliteit in de spotlights binnen de VMS. In de ledenvergadering VMS kwam maandelijks een onderdeel uit dit thema, dat uiteraard ook ziekenhuisbreed veel aandacht krijgt, aan de orde. Op de OK werd voor alle specialismen een links-rechts protocol ingevoerd en werd bij twee specialismen een pilot uitgevoerd met de zogenoemde time-out procedure als voorbereiding op het in te voeren veiligheidssysteem voor het gehele operatieve proces later in het jaar. In dit systeem worden multi-disciplinaire spelregels afgesproken voor de gehele opname van een patiënt, waarbij digitale checklijsten worden ingevuld voor de overdrachtsmomenten. Dit systeem geeft feedback aan de professionals om structurele onvolkomenheden in het proces te verbeteren. Aan het reeds eerder vastgestelde Document mogelijk disfunctionerende medisch specialist is een artikel toegevoegd, waarmee de gelegenheid is gecreëerd om (indien gewenst anoniem) subtiele signalen ten aanzien van het niet optimaal functioneren van stafleden bij het bestuur VMS neer te leggen. Deze mogelijkheid tot informele meldingen biedt een lagere drempel om deze aspecten te signaleren, geeft geen beschadiging voor de betreffende collega en zorgt voor snelle actie op gesignaleerde knelpunten in professioneel functioneren, communicatie of samenwerking. Het project inzake een ziekenhuisbreed complicatieregistratiesysteem is inmiddels uitgebreid tot een project Onbedoelde Schade. In 2009 werden de voorbereidingen voor dit veiligheidsprogramma getroffen, waarbij het reduceren van vermijdbare sterfte één van de pijlers is. In het veiligheidsmanagement in ons ziekenhuis zijn complicatieregistratie, incidentmeldingen en necrologie-onderzoek opgenomen binnen het project Onbedoelde Schade. In 2010 zal de daadwerkelijke screening volgens de necrologie nieuwe stijl worden geïmplementeerd. De deelname aan de landelijke pilot inzake Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS) waaraan ons ziekenhuis deelnam, is afgerond. Vanuit de overtuiging dat de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor (verbetering van) de kwaliteit van zorg in handen is van zowel specialisten (maatschappen/vakgroepen) als bestuur VMS en Raad van Bestuur heeft een aanzienlijk aantal specialisten op vrijwillige basis meegewerkt aan deze pilot. De essentie van IFMS is een (bijvoorbeeld tweejaarlijkse) beoordeling van vele facetten van het functioneren van de professional, waarbij feedback een onlosmakelijk onderdeel vormt van de procedure. In ons ziekenhuis is de IFMS-methode Peer associated rating (PAR) getest. Volgens deze methode wordt zowel de professional (via een zelfevaluatie vragenlijst) als vijftien collegae een aantal vragen voorgelegd, gevolgd door een evaluatiegesprek met een onafhankelijk gespreksleider. Na afloop van de pilot concludeerden alle deelnemende ziekenhuizen dat de procedure rondom IFMS als belangrijk onderdeel van het kwaliteitsbeleid van ziekenhuizen ingebed moet worden in de structuur. Inmiddels is bekend dat de toetsing van medisch specialisten vanaf 2010 wordt opgenomen in het pakket van prestatie-indicatoren. Onder de titel Hoe veilig leiden wij op? vond een bijeenkomst plaats voor artsassistenten en specialisten. Marc Haerkens, piloot en chirurg in het Jeroen Bosch ziekenhuis, informeerde de aanwezigen over de instrumenten, die in de luchtvaart aangewend worden om de veiligheid van de processen te verankeren, zoals een 21