Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis

Transcriptie

1 Jaardocument 2012 St. Elisabeth Ziekenhuis ELISABETH T OPZ O R G ZEKER V O O R U 1 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

2 Inhoudsopgave Voorwoord Raad van Toezicht 4 Voorwoord Raad van Bestuur 5 1 Uitgangspunten van de verslaglegging 6 2 Profiel van de organisatie Algemene identificatiegegevens Structuur van het concern Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Werkgebieden Samenwerkingsrelaties 12 3 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap Besturen Raad van Bestuur Raad van Toezicht Bedrijfsvoering Algemeen Planning & Control cyclus Bedrijfsplan/meerjarenbegroting Managementinformatie Interne controle Beheersmodel specialistenhonorering Risicomanagement Vereniging Medische Staf Cliëntenraad Ondernemingsraad Verpleegkundige Adviesraad Ethische Commissie Wetenschapscommissie Algemeen kwaliteitsbeleid Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten Kwaliteit van zorg Klachten Kwaliteit ten aanzien van medewerkers Personeelsbeleid Kwaliteit van het werk Samenleving en belanghebbenden (Economische) meerwaarde voor de samenleving Activiteiten Voorbereiding op opgeschaalde hulpverlening Borging, spreiding en bereikbaarheid van acute zorg Financieel beleid Begroting Financieel resultaat 2012 beïnvloedt door effecten systeemwijzigingen Vermogenspositie groeit Treasury Gebeurtenissen na balansdatum Financieel beleid Beleid, inspanningen en prestaties Meerjarenbeleid Missie Toekomstvisie Strategie Algemeen beleid verslagjaar Algemeen Opleiding ICT Bouwactiviteiten 35 2 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

3 Jaardocument 2012 Voorwoord Voorzitter Raad van Toezicht Vertrouwen in samenwerking en blijvende aandacht voor kwaliteit en veiligheid Aan het einde van 2012 gaf de NMa aan geen bezwaar te hebben tegen de voorgenomen bestuurlijke fusie tussen het St. Elisabeth Zieken huis en het TweeSteden ziekenhuis. Ook de stafbesturen hebben elkaar gevonden. Daar zijn we als Raad van Toezicht heel erg blij mee. Het zorgt voor vertrou wen bij specialisten en medewerkers in beide ziekenhuizen en legt ook voor hen een goede basis voor samenwerking. De adviezen over de manier van samenwerken liggen nu voor bij de Ondernemingsraden, de stafbesturen en de cliëntenraden. Het besluit tot een bestuurlijke fusie is belangrijk voor de patiënten in deze regio, omdat alleen zo de beschikbaarheid van medisch-specialistische zorg op een kwalitatief verantwoord niveau gewaarborgd blijft en dat alles binnen een groter verband onder handhaving waar mogelijk van kleinschaligheid. Die kwaliteit van zorg is voor de Raad van Toezicht een belangrijk aandachtspunt en vormt elke vergadering een vast agendapunt. Als er iets mis gaat of dreigt te gaan, is het belangrijk na te gaan wat er feitelijk is gebeurd. Bovendien moet je er als ziekenhuis follow up aan geven om te leren van hetgeen niet goed ging. Om verantwoordelijkheden goed te beleggen voor behandeling en onderzoek én veiligheid en kwaliteit goed te monitoren, is in 2012 onder meer de regeling van het hoofdbehande laarschap onder de loep genomen. Daarnaast hebben we natuurlijk oog voor datgene wat er in andere ziekenhuizen misgaat, zoals bij het Maasstad Ziekenhuis. Het is belangrijk dat je je als ziekenhuis afvraagt: had het ons ook kunnen overkomen? Gelukkig was dat niet het geval. Bij ons bleek alles wel goed geregeld. Overigens word je als Raad van Toezicht steeds meer aangesproken op je rol als toezichthouder. Wij staan in de spotlights als het misgaat. Daarom willen en moeten we meer zichtbaar zijn voor medewerkers. Het is belangrijk dat medewerkers onder bepaalde omstandigheden signalen kunnen afgeven. Dat is best een spanningsveld omdat wij niet op de stoel van de bestuurder willen gaan zitten. Mede om die reden is het goed dat wij over alle belangrijke klachten tijdig geïnformeerd worden. Zoals ik in het jaarverslag van vorig jaar al voorspelde, vroegen ook de financiën in 2012 de nodige aandacht. We zitten met de financiering van de zorg in een overgangsfase. Dit duurt tot Op dit moment draaien er twee financiële systemen naast elkaar. De aangekondigde kortingen hangen als een donkere wolk boven ons. Bovendien maakt de politiek nu allerlei keuzes, waar je als ziekenhuis niks aan kunt doen. Dat is ook een reden voor de fusie geweest. Het vergroot de weerbaarheid van de organisatie. Voorwoord Raad van Bestuur Gezonde organisatie die consistent opereert Met de fusievoorbereiding tussen het St. Elisabeth Ziekenhuis en het TweeSteden ziekenhuis hebben we in 2012 een inhoudelijk fundament gelegd voor kwalitatieve zorg in de toekomst. De professionals in onze ziekenhuizen kunnen hier nu vorm en inhoud aan geven. Het is belangrijk dat we niet gekozen hebben voor concurrentie, maar voor samenwerking. En dat we in gezamenlijkheid en in goed overleg deze enorme inspanning hebben volbracht. Tegelijkertijd spreken we onze zorg uit over de torenhoge verwachtingen van de maatschappij ten aanzien van de zorg. De wereld verandert snel, heel snel. Hoewel wij grote stappen maken met de verantwoordingsplicht die we hebben, zijn we ook kritisch op datgene wat de buitenwereld hierover van ons verwacht. Daarbij vragen wij ons steeds meer af, moet alles wat kan? Wij denken dat ook de zorg moet consuminderen. Het feit dat wij met een bepaald budget ons werk moeten doen, is een stimulans om dit op te pakken. Het St. Elisabeth Ziekenhuis is een gezonde organisatie die consistent opereert. Dat blijkt uit de cijfers en indicatoren. Ook het lage ziekteverzuim, in 2012 het laagste van de ziekenhuizen in Nederland, toont dit aan. Daar zijn we trots op. Dat betekent niet dat we achterover leunen. We blijven werken aan onze ambities ten aanzien van het neurodomein en de traumatologie, naast de zes zorgdomeinen uit de samenwerking. We werken sinds jaar en dag aan een Lief en Lean ziekenhuis en hebben alle aandacht voor kwaliteit en veiligheid. We houden rekening met indicatoren, leren van uitkomsten en mogelijke complicaties en blijven verbeteren. We hebben ook oog voor het maatschappelijk verantwoord ondernemen. Op dit moment lichten we bijvoorbeeld ons ziekenhuis door om het energieverbruik met 20% te laten dalen. En: we laten de resultaten graag zien. We zijn trots op dit bedrijf en trots op onze medewerkers, de Medische Staf en het Stafbestuur, de Ondernemingsraad, de Cliëntenraad, de Verpleegkundige Adviesraad, het management, de Raad van Toezicht en niet te vergeten alle vrijwilligers. Raad van Bestuur Prof. dr. H.J.J.M. Berden Drs. M.B.P.M. Visser Namens de voltallige Raad van Toezicht Prof. mr. dr. J.H. Hubben 4 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

4 1 Uitgangspunten verslaglegging Hierbij bieden wij u het jaardocument inclusief de jaarrekening 2012 aan van het St. Elisabeth Ziekenhuis. Het omvat een uitgebreide omschrijving van onze activiteiten en behaalde resultaten in het afgelopen verslagjaar. Tevens blikken we vooruit naar beleid en doelstellingen voor Dat doen we omdat we als ziekenhuis maatschappelijke verantwoording af willen leggen over datgene wat we voor ogen hebben en daadwerkelijk realiseren. Een publieksversie met de belangrijkste ontwikkelingen en gebeurtenissen vindt u op de website van het St. Elisabeth Ziekenhuis en verspreiden we in een flinke oplage binnen ons netwerk. Het jaardocument inclusief de jaarrekening is vastgesteld door de Raad van Bestuur op 29 april 2013 en goedgekeurd door de Raad van Toezicht op 16 mei Profiel van de organisatie 2.1 Algemene identificatiegegevens Naam verslagleggende rechtspersoon St. Elisabeth Ziekenhuis Adres Hilvarenbeekseweg 60 Postcode 5022 GC Plaats Tilburg Telefoonnummer (013) Identificatienummer Kamer van Koophandel adres communicatie@elisabeth.nl Internet Structuur van het concern De organisatiestructuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis is procesgestuurd en kent duaal management. Medisch specialisten nemen formeel deel aan het management. De organisatie is opgebouwd uit 4 zorggroepen en 26 zorgeenheden. Elke zorggroep bestaat uit een aantal zorgeenheden. De zorggroepmanager vormt samen met de medisch manager het duaal management van de zorgeenheid. Een zorgeenheid is een min of meer zelfstandige eenheid met een eigen budget, eigen productieafspraken, personeel en eigen resultaatverantwoordelijkheid. Een voorbeeld van een zorgeenheid is Cardiologie. Hiertoe behoren een polikliniek, een functieafdeling en de verpleegafdeling. Een zorgeenheid wordt aangestuurd door een medisch manager (specialist) en een zorggroepmanager. De dagelijkse leiding is in handen van het hoofd zorgeenheid. Zorgeenheden nemen diensten af van allerlei (medisch) ondersteunende afdelingen, zoals het facilitair bedrijf of de laboratoria. Zorggroep 1 Zorggroep 2 Zorggroep 3 Dermatologie, Heelkunde, Kaakchirurgie, KNO, Oogheelkunde, Orthopedie, Plastische Chirurgie, Urologie, Unie voor Vrijwilligers Allergologie, Cardiologie, Intensive Care, Longziekten, Operatiekamers, Anesthesie, Radiologie, Spoedeisende Hulp, Netwerk Acute Zorg Brabant, Bureau Zorginnovatie, Centrale Sterilisatie Afdeling Geriatrie, Neurochirurgie, Neurologie, Paramedische zorg, Psychiatrie Reumatologie, Gamma Knife Naast de zorggroepen zijn er 5 ondersteunende stafafdelingen: Financiën, Control en Informatie (FC&I), Informatisering en Automatisering, Bureau Bestuursondersteuning, Programmamanagement en Personeel en Organisatie. De ondersteunende afdelingen Klinische Chemie, Medische Microbiologie, Klinische Pathologie, Ziekenhuisapotheek, Opleidings- en Onderzoekscentrum, Facilitair Bedrijf en Facility Services zijn ook naast de zorggroepen gepositioneerd. De afdeling Communicatie, bedrijfsjuriste, informatiemanager en -architect zijn als stafafdelingen direct onder de (secretaris) Raad van Bestuur geplaatst. De Vereniging Medische Staf verenigt de medische specialisten. De belangrijkste taken zijn het stimuleren van onderlinge samenwerking en het werken aan de positionering van het ziekenhuis. De Raad van Bestuur draagt de eindverantwoordelijkheid voor de algemene gang van zaken binnen het ziekenhuis; de realisatie van de doelstellingen, de strategie en de daaruit voortvloeiende resultaten. De Raad van Bestuur legt verantwoording af over het gevoerde beleid aan de Raad van Toezicht. Besturingsmodel De planning- en controlcyclus speelt een centrale rol in het besturingsmodel. Jaarlijks stelt de Raad van Bestuur met de eenheid FC & I en Bureau Zorginnovatie een kaderbrief op die afgeleid wordt van het meerjarenbeleid en recente marktontwikkelingen. Deze kaderbrief helpt de zorgeenheden en overige afdelingen om hun begroting en managementcontract op te stellen. Iedere zorgeenheid/afdeling heeft per jaar twee gesprekken met de Raad van Bestuur hierover. De eenheid FC & I stelt op basis van de input van de eenheden de ziekenhuisbegroting op, die door de Raad van Bestuur wordt vastgesteld en door de Raad van Toezicht wordt goedgekeurd. De Beleidscommissie, bestaande uit alle (medisch) managers en als toehoorders de voorzitter van de VMS, de leden en secretaris van de RvB, adviseert maandelijks over organisatiebrede beleidsonderwerpen. Rechtsvorm Het St. Elisabeth kent als juridische structuur (rechtsvorm) de Stichting Sint Elisabeth Ziekenhuis. Hierin zijn alle activiteiten van ons ziekenhuis ondergebracht. Medezeggenschapsstructuur Vier inspraak- en/of adviesorganen vertegenwoordigen verschillende groepen. Deze organen geven de Raad van Bestuur gevraagd en ongevraagd advies of verlenen instemming over besluiten en beleidskwesties. De adviesorganen zijn: De Vereniging Medische Staf (VMS) De Cliëntenraad (CR) De Ondernemingsraad (OR) De Verpleegkundige Adviesraad (VAR) Commissies/overlegorganen Binnen het ziekenhuis zijn de volgende commissies en overlegorganen actief: Medisch Ethische ToetsingsCommissie Ethische Commissie MIP-commissie (Melding Incidenten Patiëntenzorg) Klachtencommissie voor patiënten Klachtencommissie voor medewerkers Commissie Onbedoelde Schade IC-commissie Investeringscommissie Projectenraad Adviesraad Informatiebeleid De Beleidscommissie Q-raad Stuurgroep prestatie-indicatoren Commissie Verbruiksmaterialen Commissie Hergebruik goederen Huisvestingscommissie Stuurgroep Infectiepreventie Kunstcommissie Algemeen Hoofdenoverleg OK-commissie Traumatologiecommissie Commissie Veiligheid Zorggroep 4 Dialyse, Fertiliteit, Interne geneeskunde & MDL, Kindergeneeskunde Medische Psychologie, Verloskunde & Gynaecologie 6 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

5 Toelatingen Het St. Elisabeth heeft de volgende ziekenhuistoelatingen: De WTZi-vergunning (Wet Toelating Zorginstellingen): het St. Elisabeth is een IMSZ type 2: alle voorkomende zorg wordt geleverd. Deze toelating geeft de bevoegdheid tot het exploiteren van het ziekenhuis; De WBMV-vergunning (Wet Bijzondere Medische Voorzieningen); deze biedt de mogelijkheid tot het verlenen van topklinische zorg, bijvoorbeeld op het gebied van neurochirurgie; De AWBZ-vergunningen (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten): de vergunning voor het verlenen van GGZ-zorg op een PAAZafdeling en de verkeerde bed-regeling bij einde ziekenhuiszorg en aansluitende indicatie voor verblijf en behandeling in een verpleeghuis totdat er plaats is. Segmentering In de jaarrekening zijn, naast de primaire resultaatsverantwoording, nog twee segmenten opgenomen: Netwerk Acute Zorg Brabant (NAZB) en Facility Services. Het resultaat van het NAZB wordt apart vermeld omdat de geldstromen bestemd voor het NAZB een andere bron hebben dan voor de andere ziekenhuisactiviteiten. In Facility Services zijn de commerciële activiteiten ondergebracht. Organogram Facility Services Facilitair Bedrijf Café DE Brasserie Detacheringen Externe Dienstverlening Parkeerplaats Patiëntentelefonie en TV Vastgoedbeheer Medische Technologie Bouw en Techniek Logistiek en Services Hotelservices Strategische Inkoop Entiteiten (rechtspersonen) Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft in de periode 2004 t/m 2009 de aandelen overgenomen van 5 BV s in het kader van leaseconstructies voor de aanschaf van productiemiddelen (medisch apparatuur). Het betreft de volgende entiteiten die zijn gelieerd aan het St. Elisabeth Ziekenhuis: Eerste Beheersmaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis B.V. Tweede Beheersmaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis B.V. Derde Beheersmaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis B.V. Vierde Beheersmaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis B.V. Vijfde Beheersmaatschappij St. Elisabeth Ziekenhuis B.V. Van consolidatie van deze entiteiten is geen sprake omdat de omvang van de entiteiten te gering is. Voor een nadere toelichting wordt verwezen naar de toelichting op de financiële vast activa in hoofdstuk van de jaarrekening. Raad van Toezicht Klinisch Chemisch en Hematologisch Lab Klinische Fysica Klinische Pathologie Medische Microbiologie en Immunologie Ziekenhuisapotheek Ondernemingsraad Raad van Bestuur Verpleegkundige Advies Raad Informatisering en Automatisering IT Systeemontwikkeling I&A Projecten & Advies ICT Operations Financiën, Control en Informatie Audit en Advies Administratieve bedrijfsvoering B&I Zorgondersteuning B&I Bedrijfsondersteuning Stafbureau FC&I Zorgadministratie Opleidings- en Onderzoekscentrum Medische ondersteuning Masteropleidingen Medische Bibliotheek Onderzoek Opleiding Co-assistenten Skillslab Specialistenopleidingen Verpleegkundige en paramedische opleidingen ZO! Verder heeft het ziekenhuis begin 2012 de aandelen van Coöperatieve Apotheken Midden-Brabant U.A. overgenomen. Deze vennootschap exploiteert een politheek in het gebouw van het St. Elisabeth Ziekenhuis. Vanwege de niet materiële omvang van de geldstromen in het verslagjaar heeft geen consolidatie plaats gevonden. Voor een nadere toelichting wordt verwezen naar de toelichting op de financiële vaste activa in hoofdstuk van de jaarrekening. Tenslotte heeft het ziekenhuis in 2009 specifiek voor de verwerving van middelen en het stimuleren van actitiveiten op het gebied van Menslievende zorg een zelfstandige stichting opgericht, te weten de Elisabeth Foundation. De Elisabeth Foundation is de penvoerder van de campagne Lief Ziekenhuis. De opbrengsten van de campagne en andere donaties, legaten of sponsoringgelden zijn uitsluitend bedoeld voor geoormerkte projecten van het ziekenhuis. Het resultaat, en de specificatie van de kosten en opbrengsten van de stichting in 2012 zijn toegelicht in hoofdstuk 5.2 (Overige gegevens) van de jaarrekening. St. Elisabeth Ziekenhuis Januari 2013 Vereniging Medische Staf Cliëntenraad Bureau Bestuursondersteuning Secretariaat RvB Communicatie Juridisch advies Programmamanagement Lijn 2.net Personeel en Organisatie Werk- en Vitaliteitscentrum Bureau Mobiflex Oleidings- en Organisatieadvies Personeelsadvies Personeelsbeheer Staf Personeel en Organisatie Zorggroep 1 Zorggroep 2 Zorggroep 3 Zorggroep 4 Dialyse Fertiliteit Interne geneeskunde & MDL Kindergeneeskunde Medische Psychologie Verloskunde & Gynaecologie Geriatrie Neurochirurgie Neurologie Paramedische zorg Psychiatrie Reumatologie Gamma Knife Allergologie Cardiologie Intensive Care Longziekten Operatiekamers- Anesthesie Radiologie Spoedeisende Hulp Netwerk Acute Zorg Brabant Dermatologie Heelkunde Kaakchirurgie KNO Oogheelkunde Orthopedie Plastische Chirurgie Urologie Unie voor Vrijwilligers Bureau Zorg Innovatie CSA 8 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

6 2.3 Kerngegevens Het St. Elisabeth is een groot topklinisch opleidingsziekenhuis met een breed aanbod van medisch-specialistische zorg. De topklinische functies zijn: traumatologie, neurochirurgie, fertiliteitsbehandelingen, Centrum voor Prenatale Diagnostiek, aidszorg en endovasculaire en beeldvormende interventies. Het ziekenhuis maakt deel uit van de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ). Het heeft een actieve opleidings- en onderzoekscultuur. Jaarlijks worden een groot aantal co- en artsassistenten opgeleid in de laatste jaren van hun medische opleiding. Het is initiatiefnemer en partner van de Brabant Medical School. We bieden onderdak aan Netwerk Acute Zorg Brabant en hebben - samen met Libra Revalidatie & Audiologie locatie Leijpark - een Ronald McDonald Huis. We zijn NIAZ-geaccrediteerd sinds mei 2007 en geheraccrediteerd in Productieaantallen Aantal patiënten/cliënten met minimaal 1 afgesloten DBC/DOT-zorgproduct in verslagjaar Aantal in verslagjaar aan verzekeraar in rekening gebrachte overige en ondersteunende producten - O(V)P s -, waaronder verrichtingen op verzoek van de eerste lijn Aantal in verslagjaar aan verzekeraar in rekening gebrachte overige trajecten en verrichtingen patiënten/ cliënten O(V)P s trajecten en verrichtingen Kernactiviteiten en nadere typering In totaal zijn 28 specialismen in het ziekenhuis aanwezig. Aantal in verslagjaar uitgevoerde operatieve verrichtingen in curatieve zorg exclusief GGZ-DBC s in PAAZ en PUK (=som van zorgactiviteiten in DBC-zorgactiviteitentabel behorend tot zorgprofielklasse operatieve verrichtingen; ontleend aan ziekenhuisinformatiesysteem, niet uit DIS) operatieve verrichtingen Allergologie Anesthesiologie Apotheek Cardiologie Dermatologie Heelkunde Intensive Care Longziekten Maag-Darm-Leverziekten Medische Microbiologie Medische Psychologie Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Aantal klinische opnamen exclusief interne overnamen in verslagjaar totaal opnamen Waarvan opnamen in PAAZ en PUK opnamen Aantal ontslagen patiënten in verslagjaar patiënten Aantal eerste polikliniekbezoeken in verslagjaar (incl PAAZ) bezoeken Waarvan eerste poliklinische contacten in PAAZ en PUK bezoeken Aantal overige polikliniekbezoeken in verslagjaar bezoeken Waarvan overige poliklinische contacten in PAAZ en PUK bezoeken Interne Geneeskunde Kaakchirurgie Orthopedie Plastische Chirurgie Aantal dagverplegingsdagen (normaal en zwaar) of deeltijdbehandelingen in verslagjaar dagen/ behandelingen Keel-Neus-Oorheelkunde Kindergeneeskunde Klinische Chemie en Hematologie Klinische Fysica Klinische Pathologie Psychiatrie (PAAZ) Radiologie Reumatologie Urologie Verloskunde en Gynaecologie Aantal klinische verpleegdagen in verslagjaar (inclusief verkeerde bed* en PAAZ) dagen Waarvan klinische verpleegdagen in PAAZ en PUK dagen Waarvan verkeerde-bed-dagen dagen *De verpleegdag vanaf het moment dat de ziekenhuisindicatie is beëindigd en een indicatie voor opname in een verpleeghuis is vastgesteld, maar de patiënt tijdelijk in het ziekenhuis moet verblijven tot er plaats is in een verpleeghuis. Personeel Capaciteit, productie, personeel en opbrengsten Aantal personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten per einde verslagjaar personen 2.310, ,0 fte Capaciteit Aantal erkende bedden bedden Aantal beschikbare bedden/plaatsen voor klinische en dag/deeltijdbehandeling per einde verslagjaar bedden/ plaatsen Waarvan PAAZ- en PUK-bedden bedden Aantal medische specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) per einde verslagjaar personen 161,9 168,0 fte Bedrijfsopbrengsten Totaal bedrijfsopbrengsten verslagjaar euro Waarvan wettelijk budget voor aanvaardbare kosten euro Waarvan overige bedrijfsopbrengsten euro 10 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

7 2.3.3 Werkgebieden Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft een direct verzorgingsgebied van ongeveer een half miljoen inwoners. Niet alleen patiënten uit de provincie Noord-Brabant, maar ook uit de overige Nederlandse provincies en buurland België kunnen er voor vrijwel alle specialismen terecht. Het specialisme neurochirurgie verzorgt een gebied van meer dan twee miljoen inwoners. Voor de functie radiochirurgie komen patiënten uit heel Nederland naar Tilburg, omdat het St. Elisabeth als enige ziekenhuis met een Gamma Knife werkt. Met dit voor Nederland unieke apparaat worden tumoren in het hoofd en vaatafwijkingen in de hersenen behandeld. 2.4 Samenwerkingsrelaties Als grote zorginstelling heeft het St. Elisabeth Ziekenhuis vele partners waarmee het overlegt en samenwerkt. Hieronder is een tabel opgenomen van bestaande samenwerkingsrelaties met zorginhoudelijke partijen, eerstelijn, onderwijs, bestuurlijke partijen en zorgverzekeraars. Samenwerkingspartijen Zorginhoudelijk TweeSteden ziekenhuis, Zorgnetwerk Midden-Brabant, Verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorgsector, Stichting Kompaan, Bureau voor Jeugd en Gezin, Amarant, GGZ Breburg, het Leo Kannerhuis, Prisma, Libra Zorggroep, De Wever, MEE Nederland, Expertise Centrum Familiezorg, Ouderenzorgorganisatie De Wever, Sanquin Bloedbank regio Zuidoost, Regionale Ambulance Voorziening, GHOR, diverse verloskundige praktijken, Brandweer Midden- en West-Brabant, Politie Tilburg, Thebe, thuiszorg Midden-Brabant, Beter Horen, Van Dinter/Buchrnhornen, Bosman medische hulpmiddelen, Apotheek deleij, mondhygiëne De Bres, Huid- en Oedeemtherapie Tilburg, Netwerk Acute Zorg Brabant, Mytylschool, MEDap fysiotherapie, Regionale Ambulance Voorziening, Libra Revalidatie & Audiologie locatie Leijpark en Ronald McDonald Huis. Eerste lijn Lijn2.net, Stichting Huisartsen en Kwaliteit, Barningstichting. Onderwijs Avans Hogeschool Den Bosch, ROC Tilburg Stage, LUMC, Fontys Hogeschool, Hogeschool Arnhem en Nijmegen, Universiteit van Tilburg, Erasmus MC Rotterdam, OOR ZWN, UMC Nijmegen, UMC Utrecht, Brabant Medical School. Bestuurlijk TweeSteden ziekenhuis, STZ, NVZ, gemeente Tilburg, provincie Noord-Brabant, ministerie van Defensie, Belastingdienst, Inspectie voor de Gezondheidszorg, PGGM, UWV, Bank Nederlandse Gemeenten, ING, Waarborgfonds voor de Zorgsector, Boston Consulting Group, PriceWaterhouseCoopers, CBO (Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg), NIAZ, Zorgnetwerk Midden-Brabant. Zorgverzekeraars CZ, VGZ, Menzis, Achmea en Multizorg. 3 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap 3.1 Besturen Normen voor goed bestuur Het St. Elisabeth Ziekenhuis legt met het Jaardocument 2012 op transparante wijze verantwoording af over het gevoerde beleid en geleverde prestaties in het afgelopen jaar. De kern van de verantwoording laat een hechte samenhang zien op alle niveaus tussen sturen, beheersen, toezien en verantwoorden. Zorgbrede Governancecode Het St. Elisabeth Ziekenhuis hanteert de Zorgbrede Governancecode van de Brancheorganisaties Zorg. Deze code past het ziekenhuis toe bij het toezicht houden, besturen en het afleggen van verantwoording. De aanbevelingen van de Zorgbrede Governancecode zijn zoveel mogelijk verwerkt in dit jaardocument. Daar waar we afwijken van deze code leggen we hierover gemotiveerd verantwoording af, conform het pas toe of leg uit -beginsel. Statuten en reglementen De statuten van de Stichting St. Elisabeth Ziekenhuis bleven in 2012 ongewijzigd. Dat geldt ook voor de reglementen van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht. In afwachting van de (bestuurlijke) fusie met het TweeSteden ziekenhuis is dit uitgesteld tot 2013.Het Recht van Enquête is belegd bij de Stichting Landelijk Steunpunt Cliëntenraden. 3.2 Raad van Bestuur Leden De Raad van Bestuur bestaat uit twee leden, zoals het Reglement voor de Raad van Bestuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis voorschrijft. Deze leden dragen zowel gezamenlijk als ieder afzonderlijk verantwoordelijkheid voor de totale gang van zaken in het St. Elisabeth Ziekenhuis. De verdeling van de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden is vastgelegd in het Reglement voor de Raad van Bestuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis. Er bestaat binnen de Raad van Bestuur een onderlinge verdeling van aandachtsgebieden: Bart Berden heeft het zorgproces alsmede het inkoopbeleid als aandachtsgebied; Marcel Visser de bedrijfsvoering en de laboratoria. Het PR-beleid alsmede de ontwikkeling van het strategisch beleid behoren tot het aandachtsgebied van de gehele Raad van Bestuur. Beloning bestuurders De Raad van Toezicht stelt de beloning van de bestuurders vast. De Raad zoekt daarbij aansluiting bij de Adviesregeling Arbeidsvoorwaarden van de NVZD en de salarisontwikkeling in de CAO Ziekenhuizen. De beloning van de Raad van Bestuur kent geen variabel deel. Conform de Zorgbrede Governancecode staat de beloning van de leden van de Raad van Bestuur in de jaarverantwoording. Bij het aantreden van de Raad van Bestuursleden is voor beiden een vertrekregeling overeengekomen conform de NVZD/NVTZ richtlijn. Functioneren De Raad van Bestuur stelde zich in het verslagjaar toetsbaar op ten aanzien van zijn functioneren. Aan de hand van de door de Raad van Bestuur opgestelde bestuurlijke agenda voerde een delegatie van de Raad van Toezicht een functionerings- en beoordelingsgesprek met de beide leden van de Raad van Bestuur. De maatstaven bij beoordeling liggen schriftelijk vast. Richtsnoer hierbij is de Bestuurlijke Agenda. Voorkomen mogelijke belangenverstrengeling Ter voorkoming van mogelijke belangenverstrengeling is in de arbeidsovereenkomst van de leden van de Raad van Bestuur vastgelegd dat zij, behoudens voorafgaande schriftelijke toestemming van de Stichting, naast hun werk voor het ziekenhuis geen betaalde en onbetaalde nevenactiviteiten mogen verrichten. Eveneens ter voorkoming van belangenverstrengeling vervullen de leden van de Raad van Bestuur geen functie als lid van de Raad van Toezicht van een zorgorganisatie binnen het verzorgingsgebied van het St. Elisabeth Ziekenhuis. 12 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012

8 Samenstelling Raad van Bestuur per 31 december 2012 Naam Hoofdfunctie Nevenfuncties* prof. dr. H.J.J.M. Berden ( ) drs. M.B.P.M. Visser ( ) mw. drs. J.A.P. Zijp- Noij, MBA ( ) Lid RvB Voorzitter Raad van Toezicht van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Bestuurslid (voorzitter) van het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) Lid Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) Bestuurslid Forum Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) Bestuurslid Nijmeegs Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid (NKCV) Lid Commissie Spoedzorg ZonMw Bestuurslid (voorzitter) redactie Zorgmarkt Lid Raad van Advies Medisch Contact Diverse bestuursfuncties uit hoofde van huidige functie in het St. Elisabeth Ziekenhuis, waaronder waarnemend voorzitter bestuur Ronald McDonald Huis Tilburg, bestuurslid Brabant Medical School, auditor NIAZ Lid RvB Lid Raad van Toezicht NEOS, organisatie voor maatschappelijke opvang Eindhoven Voorzitter Zorgnetwerk Midden-Brabant (samenwerkingsverband van zorgaanbieders op het gebied van transmurale zorg en ketenzorg) Bestuurslid Stichting Gasthuis Secretaris RvB; hoofd Bureau Bestuurs-ondersteuning *Voornoemde nevenfuncties hebben de goedkeuring van de Raad van Toezicht. Extern auditor Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen Activiteiten 2012 De Bestuurlijke Agenda kende in 2012 een flink aantal prioriteiten. Onderstaand zijn deze benoemd, direct gevolgd door een korte evaluatie. Fusie: Op 2 november 2012 keurde de NMa de bestuurlijke fusie tussen het St. Elisabeth Ziekenhuis en het TweeSteden ziekenhuis goed. Uitgangspunt voor de fusie is het bieden van optimale kwaliteit van zorg voor de patiënt. Daarnaast leidt dit tot een vernieuwd netwerk van zorgvoorzieningen waarbij enerzijds zorg wordt gespreid over de regio en anderzijds specialistische zorg wordt geconcentreerd. In 2012 zijn zorgvuldige voorbereidingen getroffen om de organisatie van zorg optimaal te faciliteren door het realiseren van samenwerkingsverbanden en een implementatieplan voor zes zorgdomeinen. Ook zijn er gezamenlijke plannen ontwikkeld voor de huisvesting en ICT. Voor ICT deed men onder meer onderzoek naar een oplossing voor een snelle integratie van de elektronische patiëntendossiers. In 2013 zal hier een korte termijn-oplossing voor gevonden worden met een EPD-viewer. Begin 2014 wordt gestart met het zoeken naar een lange termijn-oplossing. Ook is hard gewerkt aan de uitwerking van de plannen (spoorboekjes) voor de afgesproken zes zorgdomeinen, namelijk Geriatrie, Oncologie, Neurologie, Cardiologie, Gastro Enterologie en Vaatchirurgie. Voor deze zes specialismen is bekeken hoe samenwerking in de praktijk vorm kan krijgen. Voor 2014 zal er een gezamenlijke Planning & Control cyclus opgestart worden. Strategisch Beleidsplan: Er is naar tevredenheid gewerkt aan de uitvoering van het Strategisch Beleidsplan St. Elisabeth Ziekenhuis Over de uitvoering van de beleidsplannen voor de speerpunten neuro-patiënt en traumazorg leest u meer in hoofdstuk 3.5. In 2013 stelt de Raad van Bestuur in samenwerking met zijn collega s binnen het ziekenhuis en het TweeSteden ziekenhuis een strategisch beleidsplan op voor Vergroten van samenwerking: Diagnostiek Brabant; eind 2012 is de oprichting van een nieuw centrum voor eerstelijns diagnostiek een feit. Een bijzondere samenwerking tussen specialisten van het St. Elisabeth Ziekenhuis, het TweeSteden ziekenhuis en huisartsen in de regio Tilburg. In het nieuwe centrum verricht men diagnostische onderzoeken als bloedprikken, functieonderzoeken, echo s, endoscopieën, en röntgenonderzoeken. In 2013 is het centrum operationeel. Ook Livive, Centrum voor Verloskunde, is in 2012 opgericht. Een samenwerking tussen verloskundigenpraktijken Isis en Lente, de maatschap Gynaecologie, het St. Elisabeth Ziekenhuis en Thebe Kraamzorg. In het voorjaar van 2012 opende dit centrum zijn deuren. Binnen Livive zijn alle disciplines aanwezig die nodig zijn voor goede zwangerschapszorg. De nauwe samenwerking tussen de disciplines maakt de zorg efficiënter. Afspraken als een eerste echo, het intakegesprek en de bloedafname kan de zwangere vrouw nu bijvoorbeeld combineren. Bovendien komen de uitslagen van bloedonderzoek, echo s en afspraken terecht in één systeem. Ook in 2013 draait Livive op volle toeren. Lief en Lean: Voor het St. Elisabeth Ziekenhuis staan aandacht, vertrouwen en zorgzaamheid centraal voor de patiënt en medewerkers onderling. Het ziekenhuis wil het liefste ziekenhuis van Nederland zijn. Ook het optimaliseren (efficiënt en doelmatig) van de bedrijfsprocessen en het continu verbeteren zijn integraal onderdeel van de werkzaamheden. Binnen het St. Elisabeth Ziekenhuis vindt deze procesinnovatie plaats door gebruik te maken van de lean-methodiek. Meer informatie over Lief en Lean vindt u in hoofdstuk 4.3. Kwaliteit en Veiligheid: Binnen het St. Elisabeth Ziekenhuis staan Kwaliteit en Veiligheid hoog op de agenda bij alle medewerkers. Daarnaast werkt een speciaal team van kwaliteitsmedewerkers aan een integraal beleid. De Raad van Bestuur bespreekt geregeld de resultaten van dit beleid. Meer hierover leest u in hoofdstuk 4.3. Personeel: Het afgelopen jaar is volop geïnvesteerd in een positieve begeleiding van medewerkers. De Elisabeth Ster De Raad van Bestuur beloonde in 2012 zes medewerkers met een Elisabeth Ster. Dat gebeurt op aanvraag van een leidinggevende of collega, die vindt dat de ontvanger extra waardering verdient op basis van zijn of haar extra inspanningen voor het ziekenhuis. In 2012 kregen Jacqueline Brinkman (coördinator/secretaresse Bouw), Carla Lamers (Voorzitter Klachtencommissie Patiënten), Annet Harts (Verpleegkundige Intensive Care), de medewerkers van Livive Centrum voor Verloskunde en Kees van Haren en Hans van Overdijk (eerste en tweede kok) een ster. Beste verzuimbeleid Het verzuimbeleid van het St. Elisabeth was in 2012 het beste van alle ziekenhuizen in Nederland. Dit is begin 2013 beloond met de Vernet Health Ranking Award. Het St. Elisabeth scoort een 9,5 in de Vernet Health Ranking over kalenderjaar Meer over de resultaten van het gevoerde personeelsbeleid leest u in hoofdstuk Verbouw en bouwactiviteiten: In het afgelopen jaar is gewerkt aan de hoofdingang, het kraamhotel, de vernieuwing van de luchtbehandeling op de OK s, de plannen voor uitbreiding van de poliklinieken zoals het neurocentrum en de verplaatsing van diverse kantoorfuncties zoals de Raad van Bestuur en het stafkwartier. Meer hierover leest u in hoofdstuk In 2013 staan eveneens volop (ver)bouwactiviteiten op het programma. Meer hierover leest u in hoofdstuk Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen: Bij Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen (MVO) neemt een organisatie de verantwoordelijkheid voor de effecten van zijn bedrijfsactiviteiten op mens en milieu. Ook het St. Elisabeth Ziekenhuis ziet hierin kansen voor nieuwe producten, diensten of processen die zowel de samenleving als de organisatie ten goede komen. In 2012 stelde het Facilitair Bedrijf een startnotitie op, waarbij ze ook de al lopende projecten ten aanzien van Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen mee nam. Meer hierover leest u in hoofdstuk Een belangrijke uitdaging voor 2013 ten aanzien van MVO is Green Quest. 14 Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis Jaardocument St. Elisabeth Ziekenhuis 2012