Dementie. Een wereld waarin alles vervaagt..

Transcriptie

1 Dementie Een wereld waarin alles vervaagt.. Annemarie de Jonge, Mei 2007 Werkplekleren 1, Vitalis WoonZorg Groep, Horst/Kronenhoef, groepsverzorging de Vlinder Fontys Hogescholen Eindhoven, Opleiding Verpleegkunde, leerjaar 2

2 Inhoudsopgave Deel 1: Anatomie & fysiologie voor verpleegkundige/verzorgende Inleiding Casus met gedragsproblemen (onderbouwd vanuit anatomie en fysiologie) Belangrijkste medisch-verpleegkundige kennis 8 Deel 2: Theoretische onderbouwing anatomie en fysiologie Bijlage 1 - Dementie en de hersenen 1.1 Wat is Dementie? Dementie en de hersenen Anatomie van de hersenen Grote hersenen Limbisch systeem Hersenstam Kleine hersenen Neurotransmissie Transmitterstoffen 16 Bijlage 2- Typen van dementie 2.1 De ziekte van Alzheimer Vasculaire dementie Dementie met Lewy-lichaampjes Frontotemporale dementieën Parkinson Overige vormen van dementie 31 Bijlage 3 - Dementie en zijn verloop 3.1 Beloop van dementie Specifieke stoornissen bij dementie Gedrag en beleving Veelvoorkomende gedragsproblemen Toekomstige wetenschappelijke ontwikkelingen 43 Bijlage 4 - Dementie en verpleegkundige zorg 4.1 De professionele basishouding Therapeutische benaderingswijzen Algemene omgangsadviezen met mensen met dementie Omgangsadviezen bij gedragsproblemen 53 Bijlage 5 - Hoe wordt dementie vastgesteld? 59 Bijlage 6 - Medicijnen 62 Literatuurlijst 64 Dementie, Annemarie de Jonge Page 2

3 Inleiding Bent u als helpende, verzorgende of verpleegkundige wel eens in aanraking geweest met een dementerende of heeft u er mee te maken in uw dagelijkse werk? Komt het beeld van een dementerende die zijn jas aantrekt en zegt dat hij naar huis wilt bekend voor? Of een dementerende die de woorden niet kan vinden om uw vraag te beantwoorden? En een dementerende die koffie bij zijn water schenkt omdat hij niet meer weet dat hij het op moet drinken? Bent u geïnteresseerd, in de achterliggende anatomie en fysiologie, die de oorzaak zijn van dit gedrag? Dan heeft u bij deze de juiste scriptie, om hier achter te komen. Vier maanden heb ik stage gelopen op een gesloten afdeling met 14 dementerende ouderen. Voor mijn studie (hbo-v) heb ik de opdracht gekregen om de gedragsproblemen, die voorkomen bij de dementerende ouderen, te onderbouwen vanuit de anatomie en fysiologie van dementie. Deze kennis hierachter is zo belangrijk omdat u dan beter begrijpt waar de problemen waarmee dementerenden te maken hebben, vandaan komen. En met deze kennis in uw achterhoofd kunt u omgangsregels opstellen, hoe u met de dementerende oudere om kunt gaan. Deze scriptie bestaat uit twee delen. Het eerste deel begint met een casus die gebaseerd is op de praktijk. Hieruit worden de belangrijkste symptomen gehaald die vervolgens worden onderbouwd vanuit de anatomie en fysiologie. Deze symptomen zullen een geheel beeld geven van de gedragsproblemen die men als verpleegkundige en verzorgende op een afdeling het meest tegenkomt. In het tweede deel zal er worden ingegaan op de belangrijkste medischverpleegkundige kennis, welke kennis onder meer van belang is om het gedrag van een dementerende oudere, te kunnen begrijpen. Dementie, Annemarie de Jonge Page 3

4 Deel 1: Anatomie en fysiologie van Dementie Vanuit de praktijk 1.1 Casus met gedragsproblemen (onderbouwd m.b.v de anatomie en fysiologie) Mevrouw X is 92 jaar en dementerend. Ze leidt aan de ziekte van Alzheimer. Mevrouw woont op een gesloten afdeling met andere dementerenden. Toen mevrouw hier kwam wonen, twee jaar geleden, toonde ze erg non-verbaal agressief gedrag, ze was dan niet te kalmeren. In de loop van de tijd is dit afgenomen. Tegenwoordig is mevrouw iemand die overdag vooral passief aanwezig is, ook slaapt ze veel. Verder is er een duidelijke geheugenachteruitgang. Mevrouw kan de meeste personen niet meer onthouden en het korttermijn geheugen is erg slecht. Ook begrijpt ze vaak je vraag niet en antwoord iets veel anders. Mevrouw kan niet stil zitten en loopt vaak op de gang heen en weer, ze zoekt dan iets maar weet niet wat. Mevrouw is dan erg onrustig. De persoonlijke verzorging kan mevrouw zelf niet meer en alles moet worden overgenomen, want anders verwaarloost ze zichzelf, want ze weet niet meer hoe het moet. Ook is mevrouw soms incontinent van urine terwijl ze zelf vaak aangeeft dat ze naar het toilet moet. Als ze dan van het toilet afkomt, moet je haar helpen bij het optrekken van de onderbroek en de panty. Als mevrouw voelt dat haar rok bij het goedtrekken, te strak zit blijft ze hier over doorgaan. Ook al zakt haar rok bij wijze van, van haar billen af, toch zit het te strak. Als je mevrouw meeneemt naar de huiskamer om haar te laten zitten, komt ze een paar minuten later weer met mijn rok zit veel te strak. Mevrouw blijft hier over doorgaan, ook als je haar probeert te sturen van uw rok zit goed, ik heb hem al zo los mogelijk gemaakt, neemt ze dit niet aan. Dit gedrag blijft heel lang aanhouden. Verder wil mevrouw vaak naar huis, naar haar vader en moeder. Mevrouw zit dan in de beleving dat ze nog een kind is en naar huis moet. Dementie, Annemarie de Jonge Page 4

5 1.1.2 Symptomen De belangrijkste symptomen uit de casus zijn: Ziekte van Alzheimer Agressief gedrag Cognitieve achteruitgang Passief gedrag (veel slapen) Taalstoornis Onrustig Gedesoriënteerd in tijd (plaats en persoon) Niet meer zelfstandig, hulpbehoevend Decorumverlies Incontinent Claimend gedrag Symptomen verklaart a.d.h.v de anatomie en fysiologie De symptomen die vermeld zijn in de casus zijn allemaal symptomen die horen bij het ziektebeeld, de ziekte van Alzheimer. De ziekte van Alzheimer is een type dementie waarbij de hersencellen worden aangetast. De cellen nemen in volume en functie af. Dit is te zien met het blote oog als na het overlijden naar de hersenen wordt gekeken. Omdat er bij mw. sprake is van sterke cognitieve achteruitgang is er gediagnosticeerd dat ze in stadium 2; duidelijke geheugenachteruitgang zit. (J van Ingen, 2000) (voor verder uitleg zie de ziekte van Alzheimer, bijlage 2.1) Agressief gedrag - Cognitieve achteruitgang De grip op het dagelijkse leven wordt minder, handelingen die de dementerende uit wil voeren lukken niet zo goed meer. Anderen bemoeien zich veel met de oudere en bepalen veel voor hem/haar. Ook voelen dementerende ouderen zich vaak onbegrepen. Ze voelen zich onbegrepen omdat ze de realiteit niet meer goed begrijpen, ook wel cognitieve achteruitgang en gedesoriënteerd in tijd genoemd. Mevrouw zit in de beleving dat haar ouders nog leven en dat ze daar naar toe wil. Als dit niet mag wordt mevrouw agressief. De cognitieve achteruitgang komt doordat de hersencellen zijn aangetast, de functie die ze hadden, prikkels doorgeven, informatie verzamelen, informatie analyseren, etc, die functie is verstoord. Dit komt o.a. doordat er een tekort is aan de overdrachtstof acetylcholine. Deze overdrachtstof is onder meer nodig voor een goede werking van het geheugen. Onder normale omstandigheden is er een goed evenwicht tussen de natuurlijke aanmaak en de natuurlijke afbraak van acetylcholine. Nu is er meer afbraak dan aanmaak. Hierdoor gaat het geheugen achteruit, de hersencellen worden aangetast. Ook is het zo dat bij de ziekte van Alzheimer sprake is van overactiviteit van de transmitterstoffen glutamaat en aspartaat. Deze overactiviteit leidt tot schade van zenuwcellen en tot een slechtere werking van het geheugen. Kortom, bij de ziekte van Alzheimer gaat het geheugen op verschillende manieren achteruit. En hierdoor treedt de gedragsverandering op. (J van Ingen, 2000) Dementie, Annemarie de Jonge Page 5

6 Passief gedrag. Het agressieve gedrag is bestreden met medicatie, haloperidol. Dit medicijn zorgt ervoor dat de neurotransmitter, dopamine, in zijn werking wordt verminderd. Met andere woorden, de prikkels in de hersenen worden minder doorgegeven, waardoor er minder prikkels echt binnenkomen en waardoor men rustiger wordt. De ziekte van Alzheimer heeft een progressief verloop. Deze mw. heeft het nu al een aantal jaren. Het agressieve gedrag wat mw. in het begin vertoonde is afgezwakt, thans door de medicatie maar ook doordat de hersenfuncties achteruitgaan. Op een gegeven moment is mw. zover in haar ziekteproces dat ze niet meer genoeg prikkels binnen krijgt om agressief te worden. Dit komt deels ook omdat mw. nog steeds de haloperidol krijgt. Mw. krijgt op een gegeven moment, zelfs zo weinig prikkels binnen dat ze passief gedrag gaat vertonen. Het gebruik van haloperidol is op dit moment omstreden, omdat het onder andere een vroegtijdige dood kan veroorzaken. (J van Ingen, 2000) Taalstoornis. Ofwel afasie, het onvermogen om gesproken taal te begrijpen (sensorische afasie). In de temporaal kwab ligt het centrum van Wernicke. In dit centrum wordt de woordherkenning geregeld. Als de cellen in dit centrum worden aangetast, zal het taalvermogen achteruit gaan. Zo is dat bij de ziekte van Alzheimer. In het plaatje hieronder, zie je dat het centrum van de taal erg is gekrompen. Daar staat Alzheimer om bekend. De hersenen nemen in volume af, dit komt omdat de hersencellen zijn aangetast en ze kunnen hierdoor hun functie niet meer voor de volle 100 procent volbrengen. (Wikipedia, 2007) Onrustig. Door de cognitieve achteruitgang, weet mw. niet meer waar ze is en wat ze hier doet op de afdeling. Zoals je kunt zien op plaatje hierboven, zijn de hersencellen in het gebied van het geheugen ook in volume afgenomen, vandaar de cognitieve achteruitgang. Doordat mw. niet weet waar ze is wordt ze onrustig, ze heeft nog een man en is altijd gewend bij hem te wonen en onder zijn hoede te zijn. Nu is zij helemaal alleen. Omdat mw. op zoek is naar haar man, of naar haar kamer gaat zij lopen over de gang, mw. is dan moeilijk te corrigeren, ze zit in haar eigen wereldje, de connectie met de realiteit is dan weg. (J van Ingen, 2000) Dementie, Annemarie de Jonge Page 6

7 Hulpbehoevendheid. Het korte termijn geheugen functioneert matig, terwijl herinneringen uit een ver verleden nog wel te herinneren zijn. De dementerende vergeet data, de tijd van de dag en heeft moeite met het herkennen van familieleden en vrienden. Doordat mw. sterk hulpbehoevend wordt, is professionele hulp in dit stadium van de ziekte nodig. Ten gevolge van de geheugenachteruitgang en alle gedrags- en psychologische veranderingen die dat met zich meebrengt, raakt mw. meer en meer afhankelijk van de zorg van anderen. (L Souren, E Franssen, 1993) Decorumverlies. Bij iemand met dementie kan het besef van fatsoen wegvallen. De normen en waarden vervagen door aantasting van het geheugen. In de frontaalkwab wordt beoordeeld of een bepaald gedrag in een bepaalde situatie passend is. Als de cellen in de frontaalkwab worden aangetast, zal deze functie vervagen. Hierdoor kunnen vervelende en/of pijnlijke situaties ontstaan. De interesse in hoe men eruit ziet, vermindert. Iemand gaat zich slechter verzorgen en kan bijvoorbeeld ongeschoren en in vieze kleren rondlopen. Het gevoel van schaamte valt weg, waardoor iemand zich in gezelschap bijvoorbeeld gaat uitkleden. (T Hazelhof, 2004) Incontinent. Doordat de hersencellen de prikkels niet meer op een juiste manier doorgeven en de cellen de juiste functie verliezen, kan het zijn dat de prikkels die van de blaas worden doorgeven naar de hersenen, niet meer worden geregistreerd. De hersenen weten dan niet dat de blaas vol is en moet worden geleegd. De spieren die worden gebruikt om het plassen op te houden krijgen niet de prikkel van hou nog even vast. Daarom kan het zijn dat er wordt geplast zonder dat mevrouw het doorheeft en wilt. (J van Ingen, 2000) Claimend gedrag. Claimend gedrag is het herhaaldelijk op dezelfde wijze vragen van aandacht voor zichzelf door de cliënt terwijl het geven van aandacht aan die cliënt niet leidt tot vermindering van dit gedrag. Doordat iemand dementeert ontstaat er, waar dan ook, een situatie waarin op de oudere gelet wordt. Tegelijkertijd wordt de omgeving kleiner, de oudere kan zich minder vrij bewegen. Daardoor ontstaat de situatie dat de oudere voornamelijk contact heeft met zijn verzorgers. Er ontstaat langzaamaan de situatie dat het grootste gedeelte van het contact bestaat uit een klein aantal personen. Dementerenden kunnen nog wel leren van gevoelens/beloningen. De beperkte interactie leidt ertoe dat mw. maandenlang beloond wordt voor de wijze van contact zoeken die zij gebruikt. Door allerlei oorzaken kan mw. echter zeer regelmatig contact gaan zoeken, bijvoorbeeld door: eenzaamheid, verveling en lichamelijk ongemak dat niet onder woorden kan worden gebracht. Hierdoor zoekt ze regelmatig contact en omdat er niet goed omgegaan wordt met deze wijze van contact zoeken, wordt dit gedrag als claimend ervaren. (T Hazelhof, 2004) (zie bijlage 3, dementie en zijn verloop, hoofdstuk 3.4.4) Dementie, Annemarie de Jonge Page 7

8 1.2 Belangrijkste medisch-verpleegkundige kennis Welke kennis van de anatomie en de fysiologie van dementie is essentieel voor de omgang met dementeren ouderen voor een verpleegkundige? In de eerste plaats moet men weten aan welke vorm van dementie de oudere lijdt.. Er zijn namelijk veel verschillende symptomen bij elke soort van dementie. Daaruit ontstaan verschillende gedragingen waardoor men verschillen krijgt in de omgang. Bij iemand met Alzheimer is er meer cognitieve achteruitgang (zie paragraaf 1.1, cognitieve achteruitgang) en bij iemand met Parkinson zal er eerder sprake zijn van lichamelijke achteruitgang. (Zie bijlage 2.5) Op den duur is er cognitieve achteruitgang bij elk type dementie. Maar in het begin stadia kan dit nog erg verschillend zijn. Het belangrijkste in de anatomie en de fysiologie van dementie, waar de verpleegkundige kennis van moet hebben is dat de hersenen worden aangetast. De hersencellen kunnen in volume afnemen (afsterven, zoals bij de ziekte van Alzheimer) De grote hoeveelheid aan impulsen die binnen komen in de hersenen kunnen dan niet meer geselecteerd worden op belangrijkheid. De cellen die over zijn kunnen dit simpelweg niet aan. Ook kan het zijn (zoals bij de ziekte van Parkinson) dat er een tekort is aan neurotransmitters. Neurotransmitters zorgen ervoor dat impulsen worden overgebracht van de ene cel op de andere cel. Door een tekort aan deze neurotransmitters, kunnen de impulsen ook niet worden overgebracht. Door de aantasting van de hersenen kunnen er verschillende problemen veroorzaakt worden. De belangrijkste problemen die dementerenden ondervinden zijn: inprentingsstoornissen, afasie, apraxie, agnosie, apathie, agitatie, stemmingsstoornissen, angst, wanen en hallucinaties, ontremming en vluchtgedrag. Dementie, Annemarie de Jonge Page 8

9 Om adequaat om te kunnen gaan met de volgende specifieke problemen, veroorzaakt door dementie, is het belangrijk voor de verpleegkundige deze problemen te herkennen; Inprentingsstoornissen leiden op verschillende manieren tot problemen. Er vindt geen of gebrekkige opslag in het langetermijngeheugen plaats. Gebeurtenissen die iemand meegemaakt heeft of net gezegd heeft, zijn verdwenen. En het wordt voor de dementerende oudere moeilijk om activiteiten te gaan doen, omdat hij niet goed kan onthouden wat hij gaat doen. Afasie: het onvermogen om gesproken taal te begrijpen (sensorische afasie), het onvermogen te spreken (motorische afasie) en het onvermogen om gesproken taal te begrijpen en te spreken (gemengde afasie). Apraxie: het onvermogen om handelingen goed uit te voeren. Bijvoorbeeld niet meer weten hoe je moet eten of jezelf moet aankleden. Agnosie: het verlies van het vermogen om personen, voorwerpen, geluiden, reuk et cetera te herkennen, terwijl de zintuiglijke waarneming wel intact is en er geen sprake is van significant geheugenverlies over de betreffende waarneming. Agitatie. Opgewonden, prikkelbaar zijn, fel reageren tot agressie toe. Vaak wordt dit gedrag veroorzaakt door een combinatie van factoren. De dementerende begrijpt minder van wat er om hem heen gebeurt, hij heeft moeite met het verwerken van prikkels doordat de prikkelverwerking bij dementie minder wordt (tekort aan neurotransmitters) en hij is vaak niet in staat om zijn wensen kenbaar te maken en/of zijn frustratie te uiten(bijv. door afasie). Daarbij telt dat de dementerende het rotgevoel van een vorig voorval vaak nog niet kwijt is als er alweer een beroep op hem gedaan wordt. Apathie. Doordat veel handelingen mislukken en de dementerende hier een rotgevoel aan overhoudt, ontstaat de neiging om niets meer te doen. Bovendien wordt het vermogen om een handeling te plannen door de dementie minder. Het gebruik van dementie kan leiden tot apathie, vooral rustgevende medicatie (bijv, oxazepam) die bij probleemgedrag gegeven wordt, leidt tot vervlakking van het gevoel waardoor de interesse in allerlei onderwerpen minder wordt. Stemmingsstoornissen. Veel mensen die lijden aan dementie kunnen hierop depressief reageren. Het niet meer hebben van genoeg leuke ervaringen speelt hierbij vaak een rol. Ook kan de dementerende gedurende langere tijd te vrolijk, te ondernemend en niet goed af te remmen zijn. Dit wordt vaak mede veroorzaakt door een gesprek aan inzicht in het eigen functioneren. ( wat een symptoom van dementie is) Angst, wanen en hallucinaties. Bij een beginnende dementie is er vaak nog wel een redelijk besef en de patiënten merken dat hun hersenfuncties achteruitgaan. Dat kan leiden tot angst. Anderzijds raken de hersenen beschadigd en dat kan daling van sommige transmitterstoffen tot gevolg hebben en vervolgens ook leiden tot angstklachten of depressieve stemmingsklachten. In sommige gevallen worden dementerende mensen zelfs psychotisch. Hierbij krijgen ze last van ernstige denkstoornissen en eventueel hallucinaties. Ontremming. Veel dementerenden hebben (tijdelijk) last van ontremming, dat wil zeggen dat ze niet kunnen stoppen met handelen of handelingen vertonen op een plaats of ten opzichte van iemand waar dat niet gepast is. Vluchtgedrag. Veel dementerenden hebben niet meer de mogelijkheden om hun situatie te beïnvloeden of om aan te geven dat iets te belastend voor ze is. In plaats daarvan lopen ze vaak weg. (T Hazelhof, 2004) Dementie, Annemarie de Jonge Page 9

10 Nadat de problemen herkend zijn is het van belang dat er verder wordt gekeken naar het gedrag. Het gedrag van patiënten die aan een dementiesyndroom lijden is beter te begrijpen als er een beeld is van de verschillende factoren die dit gedrag beïnvloeden. De verschillende typen dementie hebben elk hun specifieke invloed op het gedrag van de dementerende patiënt. Daarnaast zijn er andere factoren die invloed hebben op de wijze waarop het dementiesyndroom tot uiting komt. Denk hierbij aan lichamelijke factoren, persoonlijkheid, levensloop en vaardigheden die aangeleerd zijn om met moeilijkheden om te gaan. Zij vormen de basis voor het omgaan met deze patiënten. Gedrag is altijd de resultante van een voortdurende interactie van de persoon en zijn omgeving. Tot slot Liefdevolle aanpak en warme zorg zijn onontbeerlijk voor een goede zorg en begeleiding van de dementerende medemens. Bij dementerenden met gedragsstoornissen zou gedragstherapie een veel grotere plaats in moeten nemen dan ze nu doet. (zie bijlage 4.2 therapeutische benaderingswijzen) Vaak wordt er gedacht, met medicijnen kunnen we dit gedrag in toon houden. Maar gedrag kan je op vele manieren beïnvloeden. Op de afdeling waar ik dit product op gebaseerd heb, wordt er gewerkt met belevingsgerichte en vraaggerichte zorg. Dit betekent dat alles wordt gedaan uit beleving van de bewoner. En dat de zorgvraag boven het zorgaanbod staat. Bijvoorbeeld, je weet dat een bewoner graag naar muziek luistert, dan ga je samen met de bewoner muziek luisteren als hij dat wil. Zo maak je het de bewoner naar zijn zin en dat heeft weer effect op het gedrag. Op deze manier kunnen we de kwaliteit van zorg waarborgen en verhogen. Dementie, Annemarie de Jonge Page 10

11 Bijlagen Bijlage 1 Dementie en de hersenen Bijlage 2 Typen van dementie Bijlage 3 Dementie en zijn verloop Bijlage 4 Dementie en verpleegkundige zorg Dementie, Annemarie de Jonge Page 11

12 Bijlage 1 Dementie en de hersenen 1.1 Wat is dementie? Circa 5% van de mensen ouder dan 65 jaar lijdt aan de een of andere vorm van dementie. Boven de 80 jaar is dit circa 20% en bij mensen boven de 90 jaar zelfs 40%. In Nederland zijn er momenteel ruim mensen die lijden aan dementie en dit aantal zal in de komende jaren snel toenemen. Dementie is het meest voorkomende psychiatrische toestandsbeeld bij oudere mensen. Het komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Dat komt omdat vrouwen gemiddeld ouder worden en daardoor meer kans lopen om dement te worden. Dementie kan overigens ook al op jonge leeftijd voorkomen. Iemand die bijvoorbeeld op jonge leeftijd een fors hersenletsel oploopt bij een ongeval kan hierdoor dement worden. Dementie is een toestandbeeld waarbij een aantal functies van de hersenen niet goed meer werken. Dementerende mensen zijn bijvoorbeeld vergeetachtig of hebben moeite met alledaagse handelingen. De begeleiding van dementerende mensen is vaak moeilijk. Zeker als je nooit eerder met dementerende mensen te maken hebt gehad. Indien er in je omgeving voor het eerst iemand dementerend is dan word je meestal zelf geconfronteerd met een flinke dosis onvermogen. Je weet niet goed wat iemand die dementerend is nog begrijpt of kan en je weet dikwijls niet goed hoe je moet reageren op die persoon. ( M Duijnstee, M Blom, 1999) 1.2 Dementie en de hersenen Dementie kan in de eerste plaats veroorzaakt worden door verschillende hersenziekten. Daarom is het noodzaak dat men weet hoe de hersenen in elkaar zitten en welke functie zij hebben. 1.3 Anatomie van de hersenen De menselijke hersenen zijn het waarnemende, aansturende, controlerende en informatieverwerkende orgaan in mensen. Ze bevinden zich binnenin de schedel en samen met het ruggenmerg vormen ze het centraal zenuwstelsel. De menselijke hersenen zijn een extreem complex orgaan; ze zijn opgebouwd uit ca. 100 miljard zenuwcellen (neuronen) waarvan elk in verbinding staat met een groot aantal andere zenuwcellen, soms vele duizenden. De hersenen besturen en coördineren sensorische systemen, beweging (zowel bewust als onbewust) en homeostatische lichaamsfuncties zoals ademhaling, bloeddruk en lichaamstemperatuur. De hersenen zijn ook de bron van cognitie, logisch denken, verbeelding, creativiteit, emotie en geheugen. In hoofdlijnen zijn de hersenen te verdelen in drie grote delen: 1. grote hersenen 2. kleine hersenen 3. hersenstam Grote hersenen De grote hersenen bestaan uit twee helften. Iedere helft is verder onder te verdelen in vier grote kwabben: de frontale kwab (voorhoofdskwab), de pariëtale kwab (wandbeenkwab), de temporale kwab (slaapbeenkwab) en de occipitale kwab (achterhoofdskwab). Het oppervlak van de grote hersenen bestaat uit zes laagjes hersencellen. Dit oppervlak wordt ook de hersenschors of grijze stof genoemd. De hersencellen staan met elkaar in verbinding via zenuwuitlopers. Het aantal hersencellen is enorm groot omdat de hersenschors sterk geplooid is en daardoor een groot oppervlak heeft. Het binnenste van de hersenen wordt de witte stof genoemd en bestaat onder andere uit de zenuwuitlopers. Hiertussen bevinden zich nog de zogenoemde ventrikels(hersenholtes), gevuld met vocht, en verder bevinden zich er een aantal kernen. Een belangrijke groep van deze kernen vormt samen het limbisch systeem. Gewoonlijk is een van beide hersenhelften Dementie, Annemarie de Jonge Page 12

13 overheersend over de andere. De overheersende helft noemt men ook wel de dominante helft. Voor rechtshandige is dit meestal de linker hersenhelft en voor linkshandige andersom. Verder is de rechter hersenhelft vooral betrokken bij het beleven van emoties, het lichaamsbesef en het ruimtelijk besef, dromen en de sociale intelligentie. De linkerhersenhelft heeft voor rechtshandige een hoofdrol bij het spreken, redeneren en schrijven en bij diverse praktische vaardigheden. De dominante hersenhelft wordt ook wel eens het logische brein genoemd en de niet dominante hersenhelft wordt dan omschreven als het artistieke brein. De afzonderlijke kwabben van de grote hersenen hebben ook ieder hun eigen belangrijke functies. Figuur 1; Anatomie van de hersenen Frontaal kwab (voorhoofdskwab) De frontaal kwab is belangrijk voor het maken van plannen en het houden van overzicht. Deze kwab vormt ook de belangrijkste startmotor voor alle bewuste gedragingen. Verder zetelt hier de persoonlijkheid ofwel het karakter van iemand. De frontaal kwab beoordeelt ook of bepaald gedrag passend is in de gegeven omstandigheden. Met andere woorden, de frontaal kwab weegt voortdurend af of een bepaald gedrag op een bepaald moment past bij de situatie waar iemand zich op dat moment bevindt. Ook is de frontaal kwab betrokken bij het plannen van handelingen. Een heel belangrijke functie van de frontaal kwab is het regelen van allerlei communicatieprocessen tussen verschillende delen van de hersenen. Tenslotte ligt in de frontaal kwab de zogenoemde primaire en secundaire motorische schors. De primaire motorische schors bestaat uit hersencellen die verantwoordelijk zijn voor de bewuste aansturing van alle grote skeletspieren. Ieder stukje van de primaire motorische schors komt overeen met de aansturing van één bepaalde spier of één bepaalde spiergroep. De hersencellen in de primaire motorische schors zijn piramidevormig. Vanuit de primaire motorische schors lopen zenuwbanen haar het ruggenmerg. Deze zenuwbanen worden, vanwege hun oorsprong, piramidebanen genoemd. Het ruggenmerg fungeert als een schakelstation. Daar maken de piramidebanen contact met een bepaald type cellen die motorische voorhoorncellen worden genoemd. Vanuit deze cellen lopen uitlopers naar de grote skeletspieren. De aansturing van de skeletspieren van de rechter lichaamshelft gebeurt, althans voor rechtshandige, vanuit de linker frontale kwab en omgekeerd worden de skeletspieren van de linker lichaamshelft aangestuurd vanuit de rechter frontale kwab. Voorbeeld Een rechtshandig persoon bedankt dat hij een bekertje koffie wil oppakken. In dat geval gaat er een impuls van de primaire motorische schors van de linker frontale kwab via de piramidebanen in de richting van het ruggenmerg. Ter hoogte van de hersenstam kruisen de banen naar de rechterhelft van het ruggenmerg. In het ruggenmerg vindt schakeling plaats naar een groepje motorische voorhoorncellen. Vervolgens geven deze motorische voorhoorncellen via hun uitlopers het elektrische prikkeltje door naar de spieren van de rechterhand en het bekertje kan worden opgepakt. Dementie, Annemarie de Jonge Page 13

14 In de secundaire motorische schors liggen vooral cellen die betrokken zijn bij complexe bewegingen. In het geheugen van deze cellen zijn gecompliceerde bewegingsprogramma s opgeslagen. Deze programma s kunnen van de secundaire motorische schors worden doorgespeeld naar de primaire motorische schors en vervolgens ten uitvoer worden gebracht. In het secundaire motorische schors bevindt zich ook het centrum van Broca. Dit is een groep cellen die noodzakelijk is voor de aansturing van de spraakspieren. Het centrum van Broca bevindt zich echter alleen maar in de secundaire motorische schors van een van beide frontale kwabben. Rechtstandige mensen hebben hun centrum van Broca in de linker frontale kwab en linkshandige mensen hebben hun centrum van Broca in circa 50% van de gevallen in de rechter frontale kwab. Indien het centrum van Broca op de een of andere wijze beschadigd raakt, is de betrokken persoon niet meer in staat om woorden goed uit te spreken. Hij weet de woorden nog wel, maar de spraakspieren worden niet meer goed aangestuurd. Dit heet ook wel motorische afasie.` Pariëtale kwab (wandbeenkwab) De pariëtale kwab omvat met name de sensibele schors en de associatieve sensibele schors. De sensibele schors is betrokken bij de gewaarwording van verschillende soorten gevoelsprikkels zoals pijn, temperatuur, tast, druk en het bewegingsgevoel. Vanuit het lichaam lopen vele zenuwbanen naar de sensibele schors toe. Net zoals bij de primaire motorische schors communiceren bepaalde gebiedjes van de sensibele schors steeds met bepaalde regio s in het lichaam. Bijvoorbeeld het tastgevoel van een vingertopje tot via gevoelszenuwen en het ruggenmerg steeds op hetzelfde deel van de sensibele schors terecht. De associatieve sensibele schors omvat cellen die hun geheugen allerlei associaties hebben vastgelegd. Als je bijvoorbeeld met je vinger iets voelt van een bepaalde afmeting en hardheid, dan wordt in de associatieve sensibele schors de associatie met een bepaald voorwerp gelegd. Temporaal kwab (slaapbeenkwab) De temporaal kwab wordt ook wel de slaapbeenkwab genoemd omdat ze achter het schelbot ligt dat het slaapbeen wordt genoemd. Deze zit boven en voor de oren. De temporaal kwab heeft verschillende functies. Met de temporaal kwab worden we geluiden gewaar en met een bepaald deel van de kwab herkennen we woorden en taal. De temporaal kwab bestaat uit een aantal kwabben. In de dominante kwab ligt het centrum van Wernicke. Dit is een groep cellen die betrokken is bij de woordherkenning. Indien het centrum van Wernicke beschadigd raakt, kan de betrokken persoon de woorden in principe nog wel uitspreken maar kan hij de juiste woorden niet vinden, dit heet sensorische afasie. De temporaal kwab heeft ook een functie bij de visuele waarneming. Met name de herkenning van bepaalde complexe vormen en gezichten is sterk afhankelijk van een goed functionerende temporaal kwab. In het onderste deel van de temporaal kwab liggen nog twee belangrijke structuren, namelijk de amygdala ( amandelkern) en de hippocampus. (zeepaardenkern) De amygdala speelt een rol bij emotionele herinneringen, emotionele belevingen en processen zoals angst, vluchtgedrag, woede, eetgedrag en seksuele opwinding. De hippocampus heeft een hoofdrol bij het zakelijke (niet-emotionele) geheugen voor feiten, gebeurtenissen uit het leven en complexe visuele herinneringen. Indien de hippocampus beschadigd raakt, bijvoorbeeld in het dementeringsproces, ontstaan ernstige geheugenproblemen. Betreffende personen kunnen dan meestal nog wel herinneringen van vroeger terughalen, maar ze kunnen geen nieuwe zaken meer aanleren. In de praktijk kan het zo ver gaan dat ze steeds opnieuw moeten kennismaken met een persoon indien die ook maar even uit het beeld verdwijnt. Op grond van hun functie worden de amygdala en de hippocampus gerekend tot het limbisch systeem. Dementie, Annemarie de Jonge Page 14

15 Occipitaal kwab (achterhoofdskwab) De occipitaal kwab heeft als belangrijkste taak het registreren van beelden, vormen en kleuren. Het netvlies staat via de oogzenuw in directe verbinding met de occipitaal kwab. In de praktijk is het zo dat beelden die van rechts komen op de linker occipitaal kwab terechtkomen, terwijl beelden die van links komen op de rechter kwab terechtkomen. Met deze anatomische kennis is het gemakkelijk te begrijpen dat uitval van één van beide occipitale kwabben kan leiden tot een halfzijdige uitval in het gezichtvermogen. Met noemt zo n halfzijdige uitval een hemianopsie Limbisch systeem In het binnenste van de hersenen bevindt zich een verzameling kernen die samen het limbisch systeem worden genoemd. Dit zijn de o.a. de thalamus, hypothalamus, en de hippocampus. Ieder van deze kernen heeft zijn eigen specifieke taken, maar het komt erop neer dat het limbisch systeem in zijn geheel verantwoordelijk is voor allerlei emoties zoals angstgevoelens, agressieve gevoelens en seksuele driften. Beloning (prettige gevoelens) en straf (onprettige gevoelens) worden door het limbisch systeem geregistreerd. Het limbisch systeem herbergt daarnaast nog het zogenoemde werkgeheugen. Hierbij heeft het limbisch systeem een soort poortwachterfunctie. Nagenoeg iedere prikkel die op ons afkomt wordt namelijk eerst op zijn belang gecontroleerd door het limbisch systeem. Alleen de prikkels die van belang zijn worden doorgelaten naar andere delen van de hersenen. Daarna kunnen de prikkels bewust worden waargenomen en worden opgeslagen in het geheugen of ze kunnen aanleiding geven tot bepaalde gedragingen. Daarom wordt het limbisch systeem ook wel eens het emotiecentrum en werkgeheugen genoemd, er is namelijk veel werk te doen voor dit systeem. Als je iets waarneemt moet die waarneming erkend worden, vergeleken worden met eerdere ervaringen. Tegelijkertijd moet beoordeeld worden of je iets moet doen en of je iets wat je waarneemt moet onthouden. Als je iets wilt herinneren, dan moet het limbisch systeem deze gegevens uit de grote hersenen halen. Omdat het limbisch systeem steeds onthoudt welk gevoel we eerder kregen na een handeling, leert dit systeem via het principe van beloning en straf. Met andere woorden, dit onderdeel van de hersenen houdt in de gaten hoe we beloond worden. Bij dementerende mensen blijven de herinneringen van het limbisch systeem nog lang intact, zodat betrokkenen nog lang gevoelig blijven voor beloningen en straf Hersenstam De hersenstam regelt allerlei basale functies, zoals de hartslag, de ademhaling en de mate van activering van ons lichaam. In de hersenstam liggen ook weer een aantal kernen die verbinding hebben met de zogenoemde hersenzenuwen. Deze hersenzenuwen zijn het eenvoudigst voor te stellen als kabels die vanuit de hersenstam direct van en naar diverse organen lopen. Dit in tegenstelling tot alle overige zenuwbanen die via het ruggenmerg geschakeld worden voordat ze bepaalde organen bereiken. Er zijn twaalf hersenzenuwen die betrokken zijn bij verschillende functies zoals de zintuigen en de genoemde basale functies. Daarnaast heeft de hersenstam een belangrijke rol bij het doorlaten van prikkels vanuit ons lichaam naar de hersenen en omgekeerd. De hersenstam werkt dus op zichzelf ook als een schakelstation. Ook alle zenuwen van het ruggenmerg staan in verbinding met de hersenstam. Via de hersenstam komen verschillende automatische spierbewegingspatronen tot stand. Denk aan bijvoorbeeld ademhalen, kauwen, slikken, lachen, maar ook reflexmatige bewegingen zoals zwembewegingen. De hersenstam heeft een belangrijke functie bij het vermijden van gevaar. De hersenstam weet van nature dat sommige prikkels gevaarlijk zijn. Bij andere prikkels leert de hersenstam snel en slaat de geleerde informatie grondig op. Voorbeeld: Iemand komt met zijn of haar hand tegen een warme kachel. De hersenstam merkt dit op enz zorgt ervoor dat de hand automatisch wordt teruggetrokken (reflex). Dementie, Annemarie de Jonge Page 15

16 Bij dementie blijft de hersenstam meestal redelijk intact. De basale functies gaan automatisch door, ondanks dat een dementerend mens veel minder besef van alles heeft Kleine hersenen De kleine hersenen bestaan uit één kleinere middenlob en twee grotere (rechter-linker) lobben. De kleine hersenen zijn direct verbonden met de hersenstam. De rechterlob heeft verdere verbinding met de linker hersenhelft en de linkerlob heeft verbinding met de rechter hersenhelft. Een belangrijke functie van de kleine hersenen is fijn regeling van onze spierbewegingen. Zonder de kleine hersenen zijn onze spierbewegingen erg grof. De kleine hersenen hebben ook een rol bij het volgen van bewegende dingen met onze ogen. En tenslotte hebben de kleine hersenen een rol bij sommige specifieke (driedimensionale) herkenningsprocessen Neurotransmissie De informatieoverdracht van de ene zenuwcel naar de volgende verloopt door elektrische prikkeltjes via de uitlopers van de zenuwcellen. Deze uitlopers van een zenuwcel worden zenuwvezels genoemd. Iedere afzonderlijke zenuwvezel is gewoonlijk voorzien van een myelineschede (een isolatielaagje dat noodzakelijk is voor de elektrische voorgeleiding). Het contactpunt tussen twee zenuwuitlopers wordt een synaps genoemd. Indien een elektrisch prikkeltjes van de ene zenuwcel ter plaatse van het uiteinde van de zenuwuitloper aankomt, wordt daar een stofje vrijgemaakt. Zo n stofje heet een neurotransmitter. De transmitterstof wordt vervolgens opgevangen in een soort bekertjes van de zenuwuitloper van de volgende cel, dat veroorzaakt dat er weer een elektrisch prikkeltje wordt opgewerkt. Dit elektrische prikkeltje verplaatst dan naar de volgende zenuwcel en zo kan de informatie dus worden doorgegeven. Figuur 2; Synaps met neurotransmissie Transmitterstoffen De vier transmitterstoffen, serotonine, dopamine, acetylcholine en noradrenaline, zijn de belangrijkste in het dementie proces, omdat verandering in hun hoeveelheden een rol kan spelen bij bepaalde dementeringsvormen. Serotonine Serotonine is een veelvoorkomende transmitterstof in de hersenen, maar komt ook op andere plaatsen in het lichaam voor. In de hersenen wordt serotonine in grote hoeveelheden aangemaakt in de zogenoemde raphekernen, die zijn gelegen in de hersenstam. Serotonine wordt onder meer gebruikt voor de prikkeloverdracht vanuit de hersenstam naar andere hersengedeelten. Serotonine speelt onder andere een rol bij de regulatie ban de hersendoorbloeding, bij de stemming, pijnbeleving, agressie, angst en slaappatroon. Bij mensen met de ziekte van Alzheimer en onder meer bij mensen met depressieve stemmingsklachten, angstklachten en zeer dwangmatig gedrag kan op bepaalde plaatsen in de hersenen een tekort aan serotonine worden vastgesteld. Dopamine Dopamine is een transmitterstof die ook op meer plaatsen in het lichaam is terug te vinden. Dopamine wordt onder andere aangemaakt in de bijnieren. Het speelt in het lichaam onder meer een rol bij de verwijding van de bloedvaten van de darmen en de kransslagaders van het hart. In de hersenen vinden we veel dopamine terug in de zogenoemde substantia nigra (zwarte kernen). Dit is een cellengebied in het binnenste van de hersenen. Daar heeft dopamine een uiterst belangrijke rol bij de aansturing van de skeletspieren. Dopamine is verder erg belangrijk om logisch en in een goed tempo te Dementie, Annemarie de Jonge Page 16

17 kunnen denken. Het speelt ook een belangrijke rol bij motivatie. Een tekort aan dopamine leidt tot symptomen van de ziekte van Parkinson. Een overschot aan dopamine kan leiden tot ernstige verwardheid, angst en agressieve toestanden. Acetylcholine Acetylcholine is de meest voorkomende transmitterstof van het menselijk lichaam. In de hersenen vinden we deze transmitterstof op tal van plaatsen terug. Acetylcholine speelt onder andere een belangrijke rol bij het geheugen, bij de regulatie van emoties en gedrag, bij het gehoord en de reik en (samen met dopamine) bij de aansturing van de skeletspieren. Het is bekend dat er bij de ziekte van Alzheimer een tekort aan acetylcholine optreedt, dat leidt tot ernstige geheugenproblemen en eventueel gedragsproblemen. Noradrenaline Noradrenaline komt op veel minder plaatsen in het lichaam voor dan bovengenoemde transmitterstoffen. In de hersenen is noradrenaline maar op een beperkt aantal plaatsen terug te vinden. Het is vooral in grotere hoeveelheden aanwezig in een bepaald cellengebied in de hersenstam. Desondanks speelt noradrenaline een uiterst belangrijke rol bij de regulatie van de ademhaling, het tempo van het hart, de slaap-waak cyclus, de mate van alertheid, de stemming en sommige leer- en geheugenprocessen. Sterk geremde toestandsbeelden met een depressieve stemming, waarbij de betrokkene tot vrijwel geen enkele activiteit kan komen, worden in verband gebracht met een tekort aan noradrenaline. (L. Grégoire, 2004) Dementie, Annemarie de Jonge Page 17

18 Bijlage 2 - Typen van dementie In dit hoofdstuk behandel ik een aantal vormen van dementie: onder meer de ziekte van Alzheimer, de vasculaire dementie, de dementie met Lewy-lichaampjes en dementie ten gevolge van de ziekte van Parkinson. Ik beschrijf bij iedere vorm eerst de symptomen, vervolgens de oorzaken en de risicofactoren en schenk ten slotte aandacht aan de huidige behandelingswijzen. 2.1 De ziekte van Alzheimer De dementie van het Alzheimer type is vernoemd naar dr. Alois Alzheimer. Dr. Alzheimer werkte destijds in het universiteitsziekenhuis te München. Alzheimer is het meest voorkomende dementietype, circa 65% van alle dementieën. Bij de ziekte van Alzheimer is er sprake van een aftakeling van bepaalde hersengedeelten. Door het afsterven en slechter functioneren van hersencellen gaat een groot deel van de communicatie tussen de hersencellen verloren, wat leidt tot de verschijnselen van dementie. Vrij snel treden inprentingsstoornissen op. De dementerende kan vlak na het eten niet meer vertellen wat hij gegeten heeft en zelfs of hij gegeten heeft. De symptomen worden ingedeeld in symptomen van de eerste en de tweede orde Symptomen van de eerste orde Symptomen van de eerste orde behoren tot de kernsymptomen, dat wil zeggen, ze moeten aanwezig zijn om iemand als dement te kunnen diagnosticeren. 1. Inprentingsstoornissen met desoriëntatie in tijd, plaats en persoon. 2. Op zijn minst een van de volgende vier stoornissen: afasie, apraxie, agnosie, stoornissen in de uitvoering. 3. Sterke achteruitgang in het beroepsmatig en/of sociaal functioneren. 4. De achteruitgang in functioneren is geleidelijk progressief. 5. De stoornissen mogen niet het gevolg zijn van andere stoornissen in het centrale zenuwstelsel. 6. De stoornissen moeten ook voorkomen als de patiënt niet in een delier verkeert Symptomen van de tweede orde Symptomen van de tweede orde komen vaak voor bij mensen die lijden aan dementie, maar ze zijn er niet kenmerkend voor. Ze dienen dan ook niet als diagnosecriterium. Deze symptomen komen niet bij iedere dementerende oudere voor. Symptomen van de tweede orde zijn: Omkering van het dag en nachtritme Voorbijgaande periodes van verwardheid Voorbijgaande periodes van depressie Decorumverlies (vervaging van normen en waarden) Confabuleren (verhalen invullen met verzinsels) Dwalen Emotionele ontremming Agressie Alzheimer wordt naast de algemene kenmerken van dementie vooral gekenmerkt door het geleidelijk beloop. Aanvankelijk merk je slechts kleine veranderingen in het psychische functioneren, met name lichte concentratieproblemen of lichte vergeetachtigheid. Deze subtiele veranderingen worden ook wel minimal cognitieve impairment genoemd. Op het ogenblik lopen er nog onderzoeken naar dit verschijnsel. Ouderen die klagen over geheugenklachten en waarbij de tests uitwijzen dat dit maar zeer lichte klachten zijn, worden enkele jaren gevolgd. Men wil kijken of deze lichte beschadigingen een voorloper zijn voor het ontstaan van dementie. De resultaten zijn nog niet eenduidig. In één onderzoek wordt een groep mensen met lichte cognitieve beschadigingen ten minste drie jaar lang behandeld met ontstekingsremmers. Men zal de verdere onderzoeksresultaten moeten afwachten om te zien of de behandelde groep minder vaak/snel dement wordt dan de niet behandelde groep. Dementie, Annemarie de Jonge Page 18

19 Soms begint Alzheimer met alleen vage angstklachten, achterdocht, depressie, suïcidale gedachten of een scala een lichamelijke klachten waarvoor geen onderliggende oorzaak te vinden is. Het komt ook nogal eens voor dat iemand als voorteken van de ziekte van Alzheimer op een bepaald moment zonder aanleiding last krijgt van een periode van depressieve klachten. Na behandeling verdwijnen deze stemmingsklachten dan weer, maar na een of twee jaar blijkt er vervolgens duidelijk sprake te zijn van een beginnende dementie van het Alzheimer type. Mensen komen dan in het eerste stadium van dementie. (L Souren, E Franssen, 1993) Stadia van Alzheimer Stadium 1: desoriëntatie in tijd en plaats In dit stadium komen de geheugenproblemen steeds meer op de voorgrond. Vooral de inprenting ( het éénminuutsgeheugen) en het kortetermijngeheugen ( het 24- uursgeheugen ) gaan achteruit. Daarnaast raakt iemand die dementerend is, toenemend gedesoriënteerd in tijd en plaats. De meeste dementerende mensen weten zich in dit stadium meestal toch nog redelijk aan te passen. Sommigen daarentegen negen er sterk toe om hun problematiek te verbloemen. Onderliggend kan sprake zijn van forse onzekerheid en angstgevoelens. Ten aanzien van de beleving van de dementerende persoon spreekt men in dit stadium wel van het bedreigde ik. Stadium 2: duidelijke geheugenachteruitgang Het is nu duidelijk te zien dat de Alzheimerpatiënt belemmeringen ondervindt in het dagelijkse leven. Het korte termijn geheugen functioneert matig, terwijl herinneringen uit een ver verleden vaak helder voor ogen staan. Ze vergeten data, de tijd van de dag en hebben moeite met het herkennen van familieleden en vrienden. Doordat de patiënt sterk hulpbehoevend wordt, is professionele hulp in dit stadium van de ziekte geboden. Ten gevolge van de geheugenachteruitgang en alle gedrags- en psychologische veranderingen die dat met zich meebrengt, raakt de persoon in kwestie meer en meer afhankelijk van de zorg door anderen. Ten aanzien van de beleving van de persoon spreekt men in dit stadium wel van het verdwaalde ik. Stadium 3: voortdurende beweging In dit derde stadium van het dementeren raakt de dementerende mens meer en meer in zichzelf gekeerd. De taal wordt steeds armer en bestaat vaak alleen nog uit stereotype zinnetjes. Het taalbegrip neemt ook af en de communicatie wordt steeds moeilijker. De herkenning gaat steeds verder achteruit en op het laatst herkent de dementerende mens zijn of haar partner en familieleden niet eens meer. Hoewel het contact in het algemeen alleen mogelijk is door aanraking en non-verbale uitdrukkingen, zijn er eventueel plotseling nog heldere momenten, maar meestal is er juist sprake van algehele geremdheid. In dit stadium spreekt men ten aanzien van de beleving van het verborgen ik. Stadium 4: vegeteren In het laatste stadium heeft de ziekte van Alzheimer de patiënt de essentie van het leven ontnomen. Ze hebben 24 uur per dag verzorging nodig en zijn hiervoor geheel afhankelijk van anderen. Mogelijke symptomen in dit stadium zijn slaapstoornissen, hallucinaties, slaapwandelen en verlies van controle over hun ontlasting. De lichamelijke problemen verergeren zo sterk dat vele complicaties ontstaan. Patiënten verliezen het vermogen om te kauwen en te slikken en zijn vatbaarder voor longontsteking en andere infecties. De ademhaling verloopt uiterst moeizaam, vooral bij patiënten die bedlegerig zijn. Uiteindelijk leidt dit alles tot een onvermijdelijke dood. Men omschrijft de beleving tijdens dit stadium als het verzonken ik. (J van Ingen, 2000) Dementie, Annemarie de Jonge Page 19

20 2.1.4 Oorzaken van Alzheimer Het onderliggende ziekteproces van de demente van het Alzheimertype is nog niet tot in alle details bekend. Onderzoekers komen elke dag wel iets nieuws te weten over deze ziekte. Alzheimer wordt gerekend tot corticale dementie. Dementie verwijst naar dementievormen waarbij vooral de hersenschors (cortex) is aangedaan. Hierbij staan geheugenstoornissen en/of afasie, apraxie en agnosie voorop. Bij corticale dementie kunnen vele functies van de grote hersenen aangedaan zijn, zoals redeneren, abstract denken, rekenen, overzicht houden, analyseren en klokkijken. In grote lijnen speelt er zich in de hersenen een ziekteproces af waarbij de hersencellen in volume en functie afnemen. Na overlijden is met het blote oog te zien dat het totale volume van de hersenen is afgenomen, met name het volume van de frontaal kwab en de temporaal kwab. Daarbij is ook het volume van de hersenholtes vergroot. Met een microscoop valt te zien dat ertussen de hersencellen zogenoemde seniele plaques voorkomen die bestaan uit een mengeling van ontstekingscellen en celresten. In deze plaques kunnen tevens bepaalde stoffen aangetoond worden die kenmerkend zijn voor een ontstekingsachting proces en verder neerslagen van de stof amyloïd. Hier wordt volop onderzoek naar gedaan. Figuur 3; Dwarsdoorsnede van de hersenen Schadelijke eiwitten Het wetenschappelijk onderzoek naar het ontstaan van de ziekte van Alzheimer richt vooral op de vorming van twee soorten onoplosbare eiwitten in de hersenen. De ophopingen van deze eiwitten in de hersenen zijn kenmerkend voor de ziekte van Alzheimer. Bèta-amyloïd Het eerste eiwit, bèta-amyloïd, vormt zogenaamde plaques rond de neuronen. Dit zijn dichte structuren die alleen onder de microscoop waarneembaar zijn. Bèta-amyloïd ontstaat uit een groter eiwit, dat Amyloïd Precursor Proteïne (APP) wordt genoemd. APP speelt een belangrijke rol bij de groei van zenuwcellen. Daarnaast is het ook betrokken bij het repareren van schade aan deze cellen. Het APP in de neuronen wordt regelmatig vervangen. Daarbij wordt het oude APP door enzymen, die proteases worden genoemd, in kleinere stukjes geknipt. Meestal ontstaan hierbij fragmenten die geen schade kunnen aanrichten. Onder bepaalde omstandigheden ontstaat bij het afbreken van APP een ander eiwit, bèta-amyloïd genaamd. Losse bètaamyloïd eiwitten plakken na hun vorming samen tot onoplosbare draden. Deze draden kleven aan elkaar en aan stervende zenuwcellen vast. Hierbij vormen ze steeds groter wordende structuren: de plaques. Het is nog niet duidelijk of plaques een oorzaak zijn van de ziekte van Alzheimer of slechts een gevolg. Veel wetenschappers nemen aan dat bèta-amyloïd schadelijk is voor zenuwcellen. Mogelijk veroorzaken de plaques een ontstekingsreactie in de hersenen waarbij ons afweermechanisme schade aanricht aan onze neuronen. Dementie, Annemarie de Jonge Page 20

21 Figuur 4; De amyloïd plaques zijn goed te zien bij de ziekte van Alzheimer Tau Het andere eiwit dat karakteristiek is voor de ziekte van Alzheimer is het Tau-eiwit. Onder normale omstandigheden speelt dit eiwit een belangrijke rol bij het in stand houden van de stevigheid van het skelet van de zenuwcellen. Dit skelet, dat uit minuscule buizen of micro-tubili bestaat, is ook van belang voor het transport van voedingsstoffen door de zenuwcel. Door een nog onbekende oorzaak kan de structuur van het Tau-eiwit veranderen. Dit veranderde of gemuteerde tau-eiwit is niet meer in staat bij te dragen aan de stevigheid van de cel. Als gevolg hiervan raakt ook de communicatie tussen zenuwcellen aangetast. Uiteindelijk kan een aangetaste zenuwcel zelfs geheel afsterven. Twee gemuteerde tau-eiwitten vormen samen een in elkaar gedraaide streng. Deze strengen vormen het belangrijkste bestanddeel van zogenaamde neuro- fibrilaire tangles of knopen. Net als plaques zijn ook deze structuren alleen na het overlijden van de patiënt onder de microscoop waarneembaar. De consequentie van al het bovenstaande is dat de functies van de aangedane hersencellen ernstig verstoord raken. Bepaalde transmitterstoffen worden niet meer voldoende aangemaakt en hiermee raakt de signaaloverdracht van de ene hersencel naar de volgende hersencel belemmerd. (J van Ingen, 2000) Risicofactoren van de ziekte van Alzheimer Leeftijd Het risico voor het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer neemt toe naarmate men ouder wordt. 1 op de 17 personen van 65 jaar of ouder is slachtoffer van de ziekte van Alzheimer, hoewel slachtoffers van de vroege vorm de ziekte al tussen hun 30e en 60e levensjaar kunnen krijgen. Erfelijkheid Circa 10% van de Alzheimerpatiënten lijdt aan de vroege vorm van de ziekte van Alzheimer, die in veel gevallen van generatie op generatie worden doorgegeven. Bij de late vorm, waaraan 90% van de Alzheimerpatiënten lijdt, is nog geen patroon van overerving te ontdekken, al denkt men dat er wel degelijk genetische factoren een rol spelen bij de ontwikkeling hiervan. Statistisch gezien hebben familieleden van patiënten met de late vorm van de ziekte van Alzheimer slechts een gering verhoogde kans op de ziekte. Andere Sommige wetenschappelijke studies noemen hoofdletsel op jongere leeftijd, een lager opleidingsniveau en het vrouwelijke geslacht als mogelijke risicofactoren. Hoe dan ook, op dit moment zijn er nog geen definitieve oorzaken bekend. ( M Duijnstee, M Blom, 1999) Dementie, Annemarie de Jonge Page 21