Hertoets SGJ Christelijke Jeugdzorg

Transcriptie

1 Hertoets SGJ Christelijke Jeugdzorg Inspectie Jeugdzorg Utrecht, maart 2013

2

3 SAMENVATTING Op 20 maart 2012 plaatste de Inspectie Jeugdzorg de organisatie SGJ Christelijke Jeugdzorg onder verscherpt toezicht vanwege voortdurende kwaliteitstekorten. Bij meerdere toetsingen door de inspectie bleek SGJ Christelijke Jeugdzorg gedurende een langere periode niet in staat om de gewenste waarborgen voor veiligheid te organiseren in de pleegzorg en in de jeugdbescherming. In de besluitvorming speelde ook calamiteitenonderzoek een rol en de inhoud van signalen van burgers die de inspectie ontving. De inspectie heeft in 2012 de verbeteringen bij SGJ Christelijke Jeugdzorg gevolgd via verwacht en onverwacht toezicht. In december 2012 en januari 2013 deed de inspectie een hertoets op vier onderdelen, te weten veiligheid op de groep, risicomanagement in de pleegzorg, risicomanagement in de jeugdbescherming en omgaan met klachten. Het eindoordeel van de inspectie luidt dat de kwaliteit van SGJ Christelijke Jeugdzorg op drie van de vier onderdelen van de hertoets voldoende is, namelijk veiligheid op de groep risicomanagement in de pleegzorg en omgaan met klachten. Wat betreft de jeugdbescherming, is de kwaliteit van het risicomanagement in de regio s Noord en Midden voldoende. De kwaliteit van het risicomanagement in de regio Zuid beoordeelt de inspectie als onvoldoende. De resultaten van de hertoets vormen aanleiding voor de Inspectie Jeugdzorg om het verscherpt toezicht bij de afdeling Jeugdbescherming in de regio Zuid met drie maanden te verlengen tot 1 juli Het verscherpt toezicht op de overige onderdelen van SGJ Christelijke Jeugdzorg is opgeheven per 21 februari De Raad van Bestuur van SGJ Christelijke Jeugdzorg heeft maatregelen getroffen om ook bij de jeugdbescherming in de regio Zuid de gewenste kwaliteit te bereiken. Per 1 februari 2013 is een nieuwe teammanager aangesteld in de regio. Verder voert SGJ een aanvullend verbeterplan uit dat naar het oordeel van de inspectie voldoet aan de gestelde eisen van volledigheid, realisme en ambitie. Tot slot worden geen nieuwe cliënten geaccepteerd bij het team jeugdbescherming in de regio Zuid zolang het verscherpt toezicht van kracht is. De Raad van Bestuur neemt deze maatregelen zodat het team in de regio Zuid zich kan richten op de zorg voor de huidige cliënten en op het realiseren van de noodzakelijke verbeteringen onder leiding van de nieuwe teammanager. In juni 2013 zal de inspectie de hertoets Jeugdbescherming herhalen in de regio Zuid. Op basis van de uitkomsten van de toets adviseert de inspectie de provincie Utrecht over het vervolg.

4

5 Inhoudsopgave Samenvatting Hoofdstuk 1 Inleiding... 7 Hoofdstuk 2 Veiligheid op de groep Oordeel Onderbouwing... 9 Hoofdstuk 3 Risicomanagement in de pleegzorg Oordeel Onderbouwing Hoofdstuk 4 Risicomanagement in de jeugdbescherming Oordeel Onderbouwing Hoofdstuk 5 Omgaan met klachten Oordeel Onderbouwing Hoofdstuk 6 Eindoordeel en vervolgtraject verscherpt toezicht Eindoordeel Onderbouwing Vervolgtraject Bijlage 1: Verantwoording Bijlage 2: Toetsingskaders... 27

6

7 Hoofdstuk 1 Inleiding Op 20 maart 2012 plaatste de Inspectie Jeugdzorg de organisatie SGJ Christelijke Jeugdzorg (hierna: SGJ) onder verscherpt toezicht vanwege voortdurende kwaliteitstekorten. Bij meerdere toetsingen door de inspectie bleek SGJ gedurende een langere periode niet in staat om de gewenste waarborgen voor veiligheid te organiseren in de pleegzorg en in de jeugdbescherming. In de besluitvorming speelde ook calamiteitenonderzoek bij SGJ een rol en de inhoud van signalen van burgers die de inspectie ontving over het functioneren van SGJ. Dit rapport bevat de resultaten van de hertoets die uitgevoerd werd bij SGJ in december 2012 en januari Traject verscherpt toezicht SGJ beschikt over een hoofdkantoor (Amersfoort) en drie regiokantoren (Zuid/Dordrecht, Midden/Amersfoort en Noord/Zwolle) en heeft ongeveer 150 FTE aan medewerkers in dienst. De Raad van Bestuur van SGJ stelde in april 2012 op verzoek van de inspectie een verbeterplan op met doelstellingen voor de gehele organisatie en alle werksoorten. Dit verbeterplan werd in mei 2012 goedgekeurd door de inspectie na een beoordeling op volledigheid, realisme en ambitie. De inspectie heeft de ontwikkelingen bij SGJ gevolgd tijdens het verbetertraject. Diverse locaties zijn verwacht en onverwacht bezocht, er zijn gesprekken gevoerd met medewerkers en ook zijn werkoverleggen bijgewoond. Daarnaast heeft de inspectie voortgangsrapportages beoordeeld en voortgangsgesprekken gevoerd met de Raad van Bestuur. Uitvoeren hertoets De hertoets bestond uit vier onderdelen, namelijk veiligheid op de groep, risicomanagement in de pleegzorg, risicomanagement in de jeugdbescherming en omgaan met klachten. De inspectie heeft zich bij de hertoets op deze vier thema s gericht, omdat op deze gebieden tekorten werden geconstateerd in de periode voorafgaand aan het verscherpt toezicht. 1. Thema Veiligheid op de groep. SGJ beschikt over drie behandelgroepen voor jongeren vanaf 16 jaar. De toets betreft de manier waarop SGJ zorgt voor een veilig verblijf voor deze jongeren. 2. Thema Risicomanagement in de pleegzorg. SGJ is verantwoordelijk voor bijna 350 pleegzorgkinderen. De toets betrof het selecteren van pleeggezinnen en het toezicht dat SGJ houdt op pleegkinderen. 3. Thema risicomanagement in de jeugdbescherming. SGJ is verantwoordelijk voor ongeveer 450 kinderen met een ondertoezichtstelling (hierna: OTS) en ruim 100 voogdij pupillen. De toets betrof het inschatten en beperken van risico s voor kinderen met een OTS. 4. Thema omgaan met klachten. De toets betreft de manier waarop SGJ als organisatie omgaat met onvrede van cliënten. 7

8 Leeswijzer De vier onderdelen van de hertoets worden in dit rapport achtereenvolgens beschreven: veiligheid op de groep (hoofdstuk 2), risicomanagement in de pleegzorg (hoofdstuk 3), risicomanagement in de jeugdbescherming (hoofdstuk 4) en omgaan met klachten (hoofdstuk 5). Hoofdstuk 6 bevat het eindoordeel van de inspectie en informatie over het vervolgtraject. Bijlage 1 bevat een verantwoording van de werkwijze tijdens het verscherpt toezicht en in bijlage 2 zijn de relevante toetsingskaders opgenomen. 8

9 Operationeel Niet operationeel Inspectie Jeugdzorg Hoofdstuk 2 Veiligheid op de groep 2.1 Oordeel De inspectie oordeelt dat SGJ zorgt voor een voldoende veilig verblijf op de groep. Verbetering is nodig wat betreft het benutten van incidenten voor kwaliteitsontwikkeling. 2.2 Onderbouwing Veiligheid op de groep Criteria Jongeren hebben een dagindeling die hun verblijf voorspelbaar maakt. Interventies van groepsleiding zijn gericht op het herstellen van veiligheid. SGJ evalueert incidenten en dit leidt tot verbetermaatregelen. Dagindeling en voorspelbaar verblijf Jongeren vanaf zestien jaar kunnen terecht op een behandelgroep van SGJ, met als doel om binnen twee jaar gefaseerd toe te werken naar zelfstandigheid. Door het behalen van certificaten gaat een jongere over naar een nieuwe fase met meer vrijheid en met meer verantwoordelijkheid, zoals voor zichzelf koken en een goede invulling van vrije tijd regelen. De certificaten, die gaan over thema s als persoonlijke hygiëne, uitgaan en intimiteit, worden uitgereikt aan de jongeren tijdens de maandelijkse bewonersvergadering. Als het nodig is, krijgen jongeren aanvullende specialistische hulp terwijl ze op de groep wonen. Een van de voorwaarden die SGJ aan jongeren stelt om in te stromen op een groep, is het hebben van een dagbesteding van minimaal 30 uur per week. De meeste jongeren gaan naar school, sommigen hebben een baan. Indien een jongere tijdelijk geen dagbesteding heeft wordt die zo snel mogelijk gezocht, desgewenst met ondersteuning van de mentor. De groep kent een vaste dagstructuur: overdag hebben de meeste jongeren een dagbesteding, s avonds eten jongeren en groepsleiding samen en is er ruimte voor sport en activiteiten. De kook- en corveetaken worden verdeeld en de lijsten hangen duidelijk zichtbaar op de groep. Bedtijden zijn afhankelijk van de leeftijd. Jongeren van verschillend geslacht mogen alleen bij elkaar op de kamer na voorafgaande toestemming en met de deur open. 9

10 Op zondag wordt van jongeren verwacht dat ze minimaal een kerkdienst bezoeken. Elke jongere vult op zondagavond zelf een weekplanner in, zodat activiteiten voor de komende week zoveel mogelijk vooraf bekend zijn bij de groepsleiding. Twee keer in de maand is er een groepsgesprek over een thema, in aanwezigheid van een groepsleider. Bij de start op de groep ondertekent de jongere de huisregels van SGJ, en bij overtreden van de regels volgt een sanctie op maat. Bij een ernstige overtreding van de regels wordt tijdelijke logeerplek buiten de groep gezocht voor een jongere, bij zeer storend gedrag of structureel gebrek aan motivatie zal SGJ een jongere uitplaatsen. Interventies om veiligheid te herstellen Op elke behandelgroep is plaats voor maximaal tien jongeren en er is altijd minimaal een groepsleider aanwezig. Tussen 16 en 20 uur zijn elke dag twee groepsleiders aanwezig en in de nacht is er een slaapdienst. Een stagiaire werkt aanvullend op de bezetting en staat dus nooit alleen op de groep. Als een groepsleider in de vroege avond een persoonlijk gesprek voert met een jongere gebeurt dit meestal op kantoor. De andere groepsleider is dan alleen met de rest van de groep. Zowel jongeren als groepsleiders vinden het belangrijk dat groepsleiders veel tijd doorbrengen in de woonkamer in plaats van op kantoor. Beiden geven aan dat aanwezigheid van groepsleiding in de woonkamer zorgt voor gezelligheid en zicht op wat er gebeurt. Jongeren kunnen terecht bij hun mentor (of diens vervanger) als ze zich niet op hun gemak voelen op de groep, en mentoren houden ook in de gaten of een jongere goed in zijn vel zit. Diverse keren per jaar vullen jongeren op elke groep anoniem een veiligheidsmonitor in. In het najaar van 2012 was er onrust op een groep en dit kwam ook tot uiting in de uitkomsten van de veiligheidsmonitor. Het team toen heeft in samenwerking met de wijkagent gerichte actie ondernomen om het storende gedrag van (ex-)bewoners in en om het huis aan te pakken. Een aantal jongeren liep s nachts vaak weg, om dit te voorkomen zijn in diverse slaapkamers raamklemmen aangebracht. Verder belde de groepsleiding bij bepaalde incidenten consequent direct de politie. Het thema intimiteit en relaties is een vast onderdeel van de zelfstandigheidtraining die SGJ aanbiedt. Uit dossiers, gesprekken en incidentregistraties blijkt dat het voor medewerkers soms lastig is om seksueel getint gedrag op de groep te duiden of om over seksualiteit te praten met jongeren. Jongeren kunnen negatieve ervaringen hebben op seksueel gebied, anderen zijn weinig weerbaar of praten zelf liever niet over dit onderwerp. Toen jongeren op een groep afgelopen najaar ontevreden waren met de manier waarop SGJ omging met hun signaal over seksuele intimidatie door een (ex-)bewoner, deden ze een beroep op de onafhankelijke cliëntvertrouwenspersoon. Door bemiddeling van de cliëntvertrouwenspersoon kon de veiligheid op de groep hersteld worden. 10

11 Incidenten benutten voor verbeteringen Op het niveau van de groep wordt gezocht naar manieren om het leven op de groep te verbeteren. SGJ nodigt jongeren uit om hun mening te geven tijdens rond de tafel gesprekken, die twee tot drie keer per jaar plaatsvinden. Uit de verslaglegging van SGJ blijkt dat jongeren en medewerkers zoeken naar werkbare oplossingen en dat ook de verbeteringen sinds het vorige gesprek aan bod komen. Groepsleiders zien elkaar tijdens het wekelijkse teamoverleg onder leiding van de teammanager; elke tweede week komt de gedragswetenschapper langs voor overleg over de behandeling van individuele jongeren. Binnen het team worden uitzonderlijke situaties gemeld en besproken. Naar aanleiding van een calamiteit in 2011 (seksuele omgang tussen een groepsleider en een jongere) heeft SGJ in 2012 specifieke omgangsregels gemaakt voor medewerkers op de behandelgroepen. Ook is geïnvesteerd in het bevorderen van een feedback cultuur binnen de behandelgroepen. Het streven van SGJ om incidenten centraal te melden, af te handelen en te analyseren zit nog niet in de vingers van groepsleiders. Ten eerste is niet goed bekend welke gebeurtenissen moeten worden gemeld. Ten tweede is niet duidelijk welk meldformulier en welke route gebruikt dient te worden. Deze situatie heeft tot gevolg dat bepaalde incidenten wel gemeld worden, maar soms niet verder komen dan de teammanager. Het eigen incidentenoverzicht van de behandelgroep bevat dan ook diverse incidenten die ontbreken in de periodieke incidentenrapportage die SGJ centraal maakt. 11

12 12 Inspectie Jeugdzorg

13 Operationeel Niet operationeel Inspectie Jeugdzorg Hoofdstuk 3 Risicomanagement in de pleegzorg 3.1 Oordeel De inspectie beoordeelt de manier waarop SGJ vormgeeft aan risicomanagement in de pleegzorg als voldoende. 3.2 Onderbouwing Risicomanagement in de pleegzorg Criteria SGJ screent nieuwe pleeggezinnen systematisch op mogelijke veiligheidsrisico s SGJ houdt systematisch toezicht op de veiligheid van kinderen in pleeggezinnen Systematisch screenen van nieuwe pleeggezinnen op mogelijke veiligheidsrisico s SGJ werkt zowel met bestandsgezinnen (algemene goedkeuring) als met netwerkgezinnen (goedkeuring van een specifieke plaatsing in eigen netwerk). Bij beide soorten pleeggezinnen wordt een verklaring van geen bezwaar aangevraagd bij de Raad voor de Kinderbescherming voor alle gezinsleden boven 12 jaar. Daarnaast wordt de checklist veiligheid zoveel mogelijk samen met aspirant-pleeggezinnen ingevuld en in ieder geval met hen besproken. De checklist bevat zowel onderwerpen over het pleeggezin als over het kind en diens oorspronkelijke gezin. In de dossiers is zichtbaar dat nieuwe pleeggezinnen volgens een gestandaardiseerde wijze worden geselecteerd. Het besluit om een bestandsgezin te accepteren valt onder verantwoordelijkheid van de gedragswetenschapper. Twee pleegzorgwerkers kunnen gezamenlijk een netwerkplaatsing accepteren, indien de veiligheidslijst geen risico s oplevert en de plaatsing geen twijfel oproept. In alle andere gevallen vindt overleg plaats met de gedragswetenschapper en de teammanager. Zowel bij bestandsgezinnen als bij netwerkgezinnen komt het voor dat SGJ een aspirant-gezin afwijst op basis van de veiligheidslijst. 13

14 Systematisch toezicht houden op de veiligheid van kinderen in pleeggezinnen. Pleegzorgwerkers gaan in het begin van de plaatsing gemiddeld eens per maand op huisbezoek, later wordt dit eens per zes tot acht weken. Pleegzorgwerkers bezoeken elk pleeggezin minimaal eens in de drie maanden, daarnaast is er contact via telefoon en mail. Er zijn elk jaar minimaal twee momenten waarop expliciet wordt stilgestaan bij het al dan niet verlengen van de plaatsing van een specifiek kind: de pleegouderevaluatie en de evaluatie van het hulpverleningsplan voor het kind. Het invullen en bespreken van de veiligheidslijst is een vast onderdeel van de pleegouderevaluatie. De risicotaxatie van een specifieke plaatsing is dus maximaal een jaar oud. Ook bij veranderende omstandigheden of een niet-pluis gevoel van de pleegzorgwerker wordt de veiligheidslijst opnieuw ingevuld. De gedragswetenschapper leest alle pleegouderevaluaties en hulpverleningsplannen en bewaakt op welke manier eventuele risicofactoren terugkeren in de begeleiding door pleegzorgwerkers. Indien de pleegzorgwerker in de veiligheidslijst een of meerdere risicofactoren aankruist of twijfelt over de plaatsing, wordt de lijst inclusief een voorstel voor het vervolg voorgelegd aan de gedragswetenschapper. Naast het invullen van de veiligheidslijst hebben pleegzorgwerkers ook contact met het kind zonder dat pleegouders aanwezig zijn. Hoe dit wordt ingevuld is afhankelijk van leeftijd en relatie met het pleegkind. Pleegzorgwerkers beschouwen het apart zien van een pleegkind als een normaal deel van hun werk. In het hulpverleningsplan wordt hier aandacht aan besteed, daar staat ook in welke afspraken de casemanager of gezinsvoogd en pleegzorgwerker maken over contact met het pleegkind. In de dossiers is zichtbaar wanneer, met wie en waarover pleegzorgwerkers contact hebben gehad. Ook is zichtbaar dat er een-op-een contact is tussen pleegzorgmedewerkers en pleegkinderen. Binnen SGJ wordt momenteel gewerkt aan richtlijnen over hoe contact met het pleegkind in te vullen en welke signalen van belang zijn om op te letten bij het apart zien van het kind. Pleegzorgwerkers vertellen graag geschoold te worden in het herkennen van signalen van kindermishandeling, om hun toezichthoudende taak nog beter te kunnen waarmaken. Gestructureerde casuïstiekbespreking vindt minimaal eens per maand plaats in groepjes van ongeveer vier pleegzorgwerkers onder begeleiding van een gedragswetenschapper. Daarnaast hebben de pleegzorgwerkers sinds enige tijd individueel werkoverleg met een teammanager of een gedragswetenschapper. Tijdens dat overleg komt de hele caseload aan bod. De gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor de behandeling van het pleegkind. De teammanager pleegzorg is hiërarchisch verantwoordelijk voor alle pleegzorgwerkers en voor procesbewaking binnen de pleegzorg. 14

15 Operationeel Niet operationeel Operationeel Niet operationeel Operationeel Niet operationeel Inspectie Jeugdzorg Hoofdstuk 4 Risicomanagement in de jeugdbescherming Omdat binnen de jeugdbescherming van SGJ een groot verschil is aangetroffen tussen de drie regio s, geeft de inspectie in dit hoofdstuk haar oordelen en bevindingen weer per regio. 4.1 Oordeel De inspectie beoordeelt de manier waarop SGJ risicomanagement vormgeeft voor de kinderen die onder haar toezicht zijn gesteld in de regio s Noord en Midden als voldoende. De inspectie beoordeelt de manier waarop SGJ risicomanagement vormgeeft voor de kinderen die onder haar toezicht zijn gesteld in de regio Zuid als onvoldoende. De reden hiervoor is dat er binnen regio Zuid geen sprake is van het systematisch inschatten en beperken van risico s doordat er nauwelijks bewaking is op het handelen van een individuele gezinsvoogd. 4.2 Onderbouwing Risicomanagement in de Regio Regio Regio jeugdbescherming Noord Midden Zuid Criteria SGJ voert risico-inschattingen systematisch uit SGJ handelt systematisch bij het beperken van risico s Systematisch uitvoeren van risico-inschattingen in de regio s Noord en Midden Het inschatten van risico s binnen de jeugdbescherming gebeurt in de regio s Noord en Midden op een gestandaardiseerde wijze. Gezinsvoogden verzamelen in de beginperiode actief informatie bij het netwerk rondom een gezin, en gaan met het gezin in gesprek op basis van het onderzoeksrapport van de Raad voor de Kinderbescherming. Bij het inschatten van de risico s in een gezin maken zij gebruik van de Delta veiligheidslijst. De afspraak binnen SGJ is dat gezinsvoogden in ieder geval twee keer per jaar risico s in een gezin inschatten. Aan de start van een ondertoezichtstelling (hierna: OTS) is dit binnen zes 15

16 weken, aan het einde van de OTS is dit drie maanden voor een verlenging of beëindiging. Daarnaast zijn er criteria wanneer buiten deze vaste momenten risico s in een gezin opnieuw moeten worden ingeschat. Dit is meestal bij kernbeslissingen zoals een uithuisplaatsing, wijziging van een bezoekregeling of de aanvraag van een indicatie voor onderzoek/ behandeling. Tot slot moet een nieuwe risico-inschatting worden gemaakt wanneer er signalen zijn van onveiligheid binnen een gezin. Nieuwe risico-inschattingen worden ingebracht in het multidisciplinair overleg (hierna: MDO). De wijze waarop het MDO is georganiseerd is in de regio s Noord en Midden hetzelfde, hier nemen drie à vier gezinsvoogden deel aan een vast tweewekelijkse MDO onder leiding van een gedragswetenschapper. Wanneer een risico-inschatting wordt besproken in het MDO, heeft de gezinsvoogd vooraf de Delta veiligheidslijst ingevuld en het formulier Inbreng MDO. Op de Delta veiligheidslijst en het formulier staan ook de conclusie en de onderbouwing die de gezinsvoogd formuleert ten aanzien van de inschatting van de risico s; groen, oranje of rood. Tijdens het MDO krijgt een gezinsvoogd feedback van collega s en van de gedragswetenschapper. Volgens de gedragswetenschappers komt het regelmatig voor dat een conclusie of onderbouwing vervolgens wordt gewijzigd of aangevuld. Naast het MDO hebben gezinsvoogden en gedragswetenschapper maandelijks een methodische casuïstiek bespreking, waarin het werken volgens de Deltamethode centraal staat. De conclusie en de onderbouwing van de risico-inschatting neemt een gezinsvoogd op in het plan van aanpak van de OTS. De Delta veiligheidslijst wordt na ondertekening van de gedragswetenschapper opgenomen in het fysieke dossier. Het is beleid van SGJ dat de gezinsvoogden de bespreking in het MDO en de uitkomst van de risico-inschatting opnemen in het registratieprogramma IJ. Dit heeft de inspectie niet in alle onderzochte dossiers teruggevonden. De gedragswetenschappers bewaken dat risico-inschattingen multidisciplinair worden besproken tijdens de geplande MDO s of tijdens de periodieke caseloadbespreking tussen gedragswetenschapper en gezinsvoogd. Deze periodieke caseloadbespreking wordt in de regio Midden planbespreking genoemd. De gedragswetenschapper bepaalt welk plan van aanpak op tafel ligt en borgt op deze manier dat alle zaken eens in de zoveel tijd aan bod komen. In de regio Noord vindt een vergelijkbare bespreking plaats (werkbegeleiding), maar hier staat de bespreking van de caseload en daarmee het periodiek bespreken van alle zaken minder centraal. In opdracht van de teammanager controleert het secretariaat systematisch de dossiers van gezinsvoogden aan de hand van een checklist. Uit de percentages die dit oplevert valt af te meten in hoeverre de gezinsvoogden hun dossiers bijhouden. De dossierchecks komen aan de orde tijdens de voortgangsgesprekken die elke teammanager drie keer per jaar heeft met individuele gezinsvoogden. 16

17 Systematisch uitvoeren van risico-inschattingen in de regio Zuid De manier waarop gezinsvoogden in de regio Zuid risico s inschatten is niet systematisch. Het kan voorkomen dat risico s voor de veiligheid van een kind over het hoofd worden gezien doordat er in de regio Zuid nauwelijks bewaking is op het handelen van een individuele gezinsvoogd. Om deze reden beoordeelt de inspectie dit criterium als niet operationeel. In de regio Zuid is het MDO een overleg tussen één gezinsvoogd en een gedragswetenschapper. Een MDO in een bepaalde zaak wordt ingepland op initiatief van de gezinsvoogd. Verder vindt er in de regio Zuid geen periodieke caseloadbespreking plaats tussen de gedragswetenschapper en een gezinsvoogd. De gedragswetenschapper in Zuid geeft aan het multidisciplinair bespreken van zaken niet te bewaken; daardoor is er geen zicht of er bijvoorbeeld een (extra) inschatting van risico s plaats moet vinden in een bepaald gezin. In de onderzochte dossiers van de regio Zuid is niet altijd een actuele risico-inschatting aangetroffen. Systematisch handelen bij het beperken van risico s in de regio s Noord en Midden Het beleid van SGJ is dat bij geconstateerde risico s in een gezin alle acties en overwegingen worden besproken in een MDO. In het kwaliteitshandboek van SGJ zijn alle protocollen op het gebied van veiligheid opgenomen. Het kwaliteitshandboek is goed toegankelijk via het intranet. Afspraken, eisen of voorwaarden om risico s voor de veiligheid van kinderen te beperken worden door middel van een MDO besluit genomen. Ouders krijgen elk MDO besluit toegestuurd per brief. Het komt voor dat er naar aanleiding van een MDO besluit een veiligheidsplan wordt opgesteld in een gezin. Gezinsvoogden leggen overige afspraken die zij maken met ouders vast in het contactjournaal en in de actie-agenda. Het beleid is dat de gezinsvoogd de actie-agenda meeneemt bij ieder bezoek. De actie-agenda wordt volgens de gezinsvoogden op maat ingezet, het is niet in elke gezinssituatie passend. Het bewaken van de afspraken die gezinsvoogden maken met ouders gebeurt door hier op terug te komen bij hen en door informatie op te halen uit het netwerk rondom een gezin. Wanneer ouders afspraken niet nakomen stelt de gezinsvoogd dit aan de orde in een MDO. Ook de gedragswetenschapper bewaakt in het MDO de gemaakte afspraken door gezinsvoogden met ouders. De gedragswetenschapper noteert de besluiten tijdens een MDO op een specifiek formulier en noteert een evaluatiedatum, zodat het besluit standaard geëvalueerd wordt. Dit formulier vastleggen MDO besluiten/ afspraken wordt door het secretariaat aan het dossier toegevoegd. 17

18 Systematisch handelen bij het beperken van risico s in de regio Zuid Omdat in de regio Zuid geen sprake is van het systematisch inschatten van risico s, kan het voorkomen dat risico s voor de veiligheid van het onder toezicht gestelde kind over het hoofd worden gezien. Daardoor is het niet mogelijk voor gezinsvoogden om systematisch te handelen bij het beperken van risico s. Verder is het voor gedragswetenschappers, door de organisatie van het MDO in de regio Zuid het MDO en het ontbreken van een periodieke caseloadbespreking, niet mogelijk om te bewaken dat gezinsvoogden afspraken maken met een gezin om geconstateerde risico s voor de veiligheid te beperken. Tot slot is in de regio Zuid ook geen sprake van een systematische dossiercontrole in opdracht van de teammanager. Om deze redenen beoordeelt de inspectie dit criterium als niet operationeel. In de onderzochte dossiers van de regio Zuid is voor de inspectie niet navolgbaar of het beperken van risico s standaard multidisciplinair wordt besproken. Verder is niet navolgbaar op welke manier afspraken met ouders om risico s te beperken worden gemaakt en bewaakt. 18

19 Operationeel Niet operationeel Inspectie Jeugdzorg Hoofdstuk 5 Omgaan met klachten 5.1 Oordeel De inspectie beoordeelt de manier waarop SGJ omgaat met klachten als voldoende. 5.2 Onderbouwing Omgaan met klachten Criteria Cliënten hebben diverse mogelijkheden om onvrede te bespreken SGJ voldoet aan de vereisten die de wet stelt op het gebied van klachtrecht SGJ gebruikt informatie uit (in)formele klachten om verbeteringen aan te brengen Diverse mogelijkheden om onvrede te bespreken Elke nieuwe cliënt van SGJ ontvangt een informatiepakket over de specifieke hulpvorm en een algemene brochure over rechten en plichten. In deze brochure wordt beschreven welke mogelijkheden er zijn om intern eventuele onvrede over SGJ te bespreken (= informele klacht) en hoe een externe klachtenprocedure (= formele klacht) verloopt. Ook staat in de brochure wat de onafhankelijke cliëntvertrouwenspersoon van het Advies- en Klachtenbureau Jeugdzorg (hierna: AKJ) kan doen voor cliënten. De cliëntvertrouwenspersoon van AKJ bezoekt de behandelgroepen van SGJ maandelijks. Ook weten jongeren de vertrouwenspersoon te vinden om eventuele zorgen op de groep te bespreken. Wettelijke vereisten op het gebied van klachtrecht SGJ voldoet aan de eisen die de Wet op de jeugdzorg stelt aan het klachtrecht. Er is een klachtenregeling, die voldoende onder de aandacht gebracht wordt van cliënten. Een toelichting op het bespreken en indienen van klachten staat ook op de website van SGJ. Cliënten die een klachtenprocedure doorlopen ontvangen een schriftelijke reactie van de Raad van Bestuur op de uitspraak van de klachtencommissie. SGJ publiceert jaarlijks een verslag over de oordelen en aanbevelingen van de onafhankelijke klachtencommissie. Ook hebben cliënten de mogelijkheid om zich bij hoorzittingen van de klachtencommissie te laten ondersteunen door een vertrouwenspersoon, bijvoorbeeld vanuit het AKJ. 19

20 Vanaf 2013 is SGJ aangesloten bij de onafhankelijke Klachtencommissie Jeugdzorg Utrecht. Deze klachtencommissie behandelt de klachten van de cliënten van alle Utrechtse jeugdzorgorganisaties. Klachten gebruiken om verbeteringen aan te brengen Mede op basis van het stijgende aantal klachten in de afgelopen jaren is SGJ in 2011 gestart met een interne scholing over omgaan met klachten. Door de training zijn medewerkers zich meer bewust van signalen van onvrede bij cliënten. Daarnaast zoeken medewerkers makkelijker het overleg met collega s als er wrijvingen optreden in de contacten met cliënten. Ook teammanagers gaan eerder in gesprek met cliënten, wanneer deze aangeven dat ze ontevreden zijn over de hulp van SGJ. De cliëntenraad van SGJ beaamt dat SGJ op dit moment positiever en professioneler omgaat met klachten dan enige jaren geleden. Volgens de cliëntenraad probeert SGJ in toenemende mate een klacht te zien als mogelijkheid om iets te leren of te verbeteren. Vanaf eind 2012 voert de Raad van Bestuur van SGJ gesprekken met cliënten die betrokken zijn bij langlopende klachtzaken. Zo probeert SGJ samen met deze cliënten een structurele oplossing te vinden. De uitspraken, aanbevelingen en verbeterpunten naar aanleiding van klachten die cliënten hebben ingediend bij de onafhankelijke klachtencommissie worden centraal geregistreerd. Sinds het najaar van 2012 vormt de voortgang van klachtafhandeling een vast agendapunt voor het overleg van de Raad van Bestuur van SGJ. Informele klachten van cliënten worden op dit moment geregistreerd en afgehandeld op teamniveau. SGJ onderzoekt hoe informele klachten op een eenvoudige manier centraal kunnen worden ontsloten en benut. 20

21 Hoofdstuk 6 Eindoordeel en vervolgtraject verscherpt toezicht 6.1 Eindoordeel Het eindoordeel van de inspectie luidt dat de kwaliteit van SGJ Christelijke Jeugdzorg voldoende is wat betreft de veiligheid op de groep, het risicomanagement in de pleegzorg, het omgaan met klachten en het risicomanagement voor OTS pupillen in de regio s Noord en Midden. De manier waarop SGJ risicomanagement vormgeeft voor OTS pupillen in de regio Zuid beoordeelt de inspectie als onvoldoende. De resultaten van de hertoets vormden aanleiding voor de Inspectie Jeugdzorg om het verscherpt toezicht bij SGJ Jeugdbescherming in de regio Zuid met drie maanden te verlengen tot 1 juli Het verscherpt toezicht op de overige onderdelen van SGJ is opgeheven per 21 februari Onderbouwing Wat de residentiële zorg betreft zorgt SGJ voldoende voor een veilig verblijf op de groep. Jongeren hebben een dagindeling die hun verblijf voorspelbaar maakt en interventies van groepsleiding zijn gericht op het herstellen van veiligheid. Verbetering is nodig wat betreft het benutten van incidenten voor kwaliteitsontwikkeling. Op het gebied van de pleegzorg komt uit de toets naar voren dat SGJ nieuwe pleeggezinnen systematisch screent op mogelijke veiligheidsrisico s en dat systematisch toezicht wordt gehouden op de veiligheid van kinderen in pleeggezinnen. De afdeling jeugdbescherming in de regio s Noord en Midden voert risico-inschattingen op een systematische wijze uit voor kinderen die onder haar toezicht zijn gesteld. Ook handelt SGJ in die regio s systematisch bij het beperken van risico s. In de regio Zuid is geen sprake is van het systematisch inschatten en beperken van risico s doordat er nauwelijks bewaking is op het handelen van individuele gezinsvoogden. Uit de toets omgaan met klachten blijkt tot slot, dat SGJ cliënten diverse mogelijkheden biedt om onvrede te bespreken dat informatie uit (in)formele klachten gebruikt wordt om verbeteringen aan te brengen. Ook voldoet SGJ aan de eisen die de Wet op de jeugdzorg stelt op het gebied van klachtrecht. 21

22 6.3 Vervolgtraject Op grond van de resultaten van de hertoets heeft de Raad van Bestuur van SGJ in overleg met de Inspectie Jeugdzorg en de verantwoordelijke handhavende overheid (de provincie Utrecht) diverse maatregelen genomen om de kwaliteit van de jeugdbescherming in de regio Zuid op korte termijn aantoonbaar te verbeteren. Daartoe is per 1 februari 2013 een nieuwe teammanager aangesteld, die eerder de verbeteringen doorvoerde in de regio s Noord en Midden. Verder is een verbeterplan opgesteld dat naar het oordeel van de inspectie voldoet aan de gestelde eisen van volledigheid, realisme en ambitie. Tot slot worden in de regio Zuid vanaf 21 februari 2013 geen nieuwe OTS pupillen aangenomen voor de duur van het verscherpt toezicht. Nieuwe cliënten worden doorverwezen naar de desbetreffende Bureaus Jeugdzorg. De Raad van Bestuur van SGJ Christelijke Jeugdzorg neemt deze maatregelen opdat het gezinsvoogdijteam zich maximaal kan richten op de zorg voor de huidige cliënten en op het realiseren van de noodzakelijke verbeteringen onder leiding van de nieuwe teammanager. De inspectie zal de voortgang van de verbeteringen nadrukkelijk volgen en in juni 2013 opnieuw een hertoets jeugdbescherming uitvoeren in de regio Zuid. Op basis van de uitkomsten van de komende hertoets wordt de provincie Utrecht geadviseerd over het vervolg. 22

23 Bijlage 1: Verantwoording SGJ Christelijke Jeugdzorg beschikt over een hoofdkantoor (Amersfoort) en drie regiokantoren (Zuid/Dordrecht, Midden/Amersfoort en Noord/Zwolle) en heeft ongeveer 150 FTE aan medewerkers in dienst. In de periode dat SGJ werkte aan het verbeterplan heeft de inspectie de volgende locaties bezocht: - Behandelgroep Amersfoort (onverwacht) - Team jeugdbescherming Zwolle (onverwacht) - Team jeugdbescherming Amersfoort - Team pleegzorg Dordrecht - Hoofdkantoor (drie voortgangsgesprekken) In december 2012 en januari 2013 voerde de Inspectie Jeugdzorg een hertoets uit bij SGJ. De hertoets bestond uit vier deeltoetsen: Veiligheid op de groep, Risicomanagement in de pleegzorg, Risicomanagement in de jeugdbescherming en Omgaan met klachten. De inspectie heeft zich bij de hertoets op deze vier thema s gericht, omdat op deze gebieden tekorten zijn geconstateerd in de periode voorafgaand aan het verscherpt toezicht. 1. Veilig verblijf op de groep SGJ beschikt over drie behandelgroepen voor jongeren vanaf 16 jaar. Het onderzoek is onaangekondigd uitgevoerd bij de behandelgroep in Amersfoort. Onderzoeksvragen: Zorgt SGJ voor een voldoende veilig verblijf op de groep? Gaat SGJ voldoende adequaat om met incidenten? Om de onderzoeksvragen te beantwoorden zijn/is: - drie cliëntdossiers geanalyseerd; - een overdracht tussen twee groepsleiders bijgewoond; - een rondleiding door het huis gedaan; - een interview afgenomen bij een groepsleider (met aanvullend telefoongesprek); - een interview afgenomen bij een jongere; - een interview afgenomen bij de teammanager en de gedragswetenschapper; - een interview afgenomen bij de bestuurssecretaris en de Manager Zorg; - interne registraties en sturingsinformatie geanalyseerd. 23

24 2. Risicomanagement in de pleegzorg SGJ is verantwoordelijk voor bijna 350 pleegzorgkinderen, de pleegzorgmedewerkers werken vanuit de drie regiokantoren. Onderzoeksvragen: Screent SGJ het pleeggezin systematisch op mogelijke veiligheidsrisico s voor het pleegkind? Houdt SGJ systematisch toezicht op de veiligheid van het pleegkind? Om de onderzoeksvragen te beantwoorden zijn/is: - tien dossiers geselecteerd en geanalyseerd; - een interview afgenomen bij drie pleegzorgwerkers (regio Zuid, Midden en Noord); - een interview afgenomen bij twee gedragswetenschappers (regio Midden en Noord) en de teammanager pleegzorg. 3. Risicomanagement in de jeugdbescherming SGJ is verantwoordelijk voor ongeveer 450 OTS pupillen en ruim 100 voogdij pupillen, de jeugdbeschermers werken vanuit de drie regiokantoren. De toets betrof de OTS pupillen. Onderzoeksvraag: Past SGJ risicomanagement systematisch toe bij kinderen met een OTS? Om de onderzoeksvraag te beantwoorden zijn/is: - tien dossiers geselecteerd en geanalyseerd (6x Dordrecht, 4x Amersfoort); - een interview afgenomen bij drie gezinsvoogden (Zuid, Midden, Noord); - een interview afgenomen bij twee teammanagers (Midden en Noord); - een interview afgenomen bij twee gedragswetenschappers (Noord en Midden); - een multidisciplinair overleg bijgewoond (onverwacht); - intern onderzoek geanalyseerd over het team in de regio Zuid. 4. Omgaan met klachten Dit is een algemene toets, die relevant is voor alle cliënten en medewerkers van SGJ. Onderzoeksvragen: Geeft SGJ toegankelijke informatie over het klachtrecht? Maken cliënten er gebruik van? Hoe gaat SGJ om met informatie/feedback? Voldoet de praktijk van het klachtrecht bij SGJ aan de wettelijke eisen? 24

25 Om de onderzoeksvragen te beantwoorden zijn/is: - drie recente klachtdossiers geanalyseerd; - een interview afgenomen bij de bestuurssecretaris en de Manager Zorg; - een interview afgenomen bij twee leden van de cliëntenraad; - interne registraties en sturingsinformatie geanalyseerd. 25

26 26 Inspectie Jeugdzorg

27 Bijlage 2: Toetsingskaders Toetsingskader Veiligheid op de groep Criteria Indicatoren Jongeren hebben een dagindeling die hun verblijf voorspelbaar maakt. Interventies van groepsleiding zijn gericht op het herstellen van veiligheid. Evaluatie van incidenten leidt tot verbetermaatregelen. - Er is op de groep een duidelijke dagindeling wat betreft opstaan/gaan slapen, maaltijden, groepsmomenten en taken. Uitzonderingen worden gemotiveerd. - De dagindeling staat op papier en een jongere kan op elk moment de dagindeling raadplegen. - Er is altijd een groepsleider aanwezig op de groep. - De incidentenregistratie laat zien welke acties groepsleiding heeft ondernomen om de veiligheid te herstellen. - Medewerkers weten hoe te handelen bij incidenten. - SGJ beschikt over een (periodieke) incidentenanalyse met reflectie op de aard en omvang van de incidenten. - SGJ heeft aantoonbaar verbetermaatregelen getroffen op cliëntniveau op basis van de incidentenanalyse. - SGJ heeft aantoonbaar verbetermaatregelen getroffen op organisatieniveau op basis van de incidentenanalyse. 27

28 Toetsingskader Risicomanagement in de pleegzorg Criteria SGJ screent nieuwe pleeggezinnen systematisch op mogelijke veiligheidsrisico s voor pleegkinderen SGJ houdt systematisch toezicht op de veiligheid van pleegkinderen Indicatoren Medewerkers: - kennen het beleid voor de screening van nieuwe pleeggezinnen op veiligheidsrisico s. - passen de criteria voor de screening toe. - werken conform de werkwijze voor de screening. - leggen de uitkomsten van de screening vast conform beleid. - handelen conform richtlijnen bij geconstateerde veiligheidsrisico s. - zorgen voor een verklaring van geen bezwaar bij de Raad voor de Kinderbescherming. Medewerkers: - voeren systematisch veiligheidsinschattingen uit. - hanteren hierbij criteria op grond waarvan risico s opnieuw moeten worden ingeschat buiten de vastgestelde frequentie. - leggen de uitkomsten van de veiligheidsinschatting vast. - handelen conform de richtlijnen hoe te handelen bij een geconstateerd verhoogd risico voor de veiligheid van een pleegkind in een pleeggezin en/of (een vermoeden van) kindermishandeling. - houden direct zicht op de veiligheid van een pleegkind in een pleeggezin (ofwel: het (apart) zien een pleegkind). - overleggen met pleegouders over de veiligheid van een pleegkind. - handelen conform de verantwoordelijkheidsverdeling en afspraken met BJZ betreffende het toezicht op de veiligheid van pleegkinderen. 28

29 Toetsingskader Risicomanagement in de jeugdbescherming Criteria SGJ voert risicoinschattingen systematisch uit Indicatoren Gezinsvoogden: - voeren risico-inschattingen uit op de aangegeven wijze, en gebruiken hierbij in ieder geval het gestandaardiseerde instrument voor risicoinschatting. - voeren risico-inschattingen uit op de aangegeven vaste momenten. - voeren risico-inschattingen uit op de overige momenten die de criteria hiervoor aangeven. - brengen iedere risico-inschatting in multidisciplinair overleg in. - leggen de uitkomst van risico-inschattingen vast in de dossiers. Gedragsdeskundigen/teamleiders: - bewaken dat risico-inschattingen multidisciplinair worden besproken. - bewaken dat de uitkomst van de risico-inschattingen in multidisciplinair overleg wordt vastgesteld. - bewaken dat de uitkomst van risico-inschattingen in de dossiers worden vastgelegd. SGJ handelt systematisch bij het beperken van risico s Gezinsvoogden: - handelen conform de richtlijnen bij een verhoogd veiligheidsrisico voor het kind en/of (een vermoeden van) kindermishandeling. - maken bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken/ stellen eisen t.a.v. de veiligheid van het kind en leggen deze vast in de dossiers. - bewaken het nakomen van de gemaakte afspraken/ veiligheidseisen. - betrekken de gedragswetenschapper/teamleider bij de besluitvorming. Gedragsdeskundigen/teamleiders: - bewaken het handelen bij een geconstateerd verhoogd veiligheidsrisico. - bewaken dat bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken/ veiligheidseisen multidisciplinair worden gemaakt. - bewaken dat afspraken/ veiligheidseisen worden vastgelegd in de dossiers. 29

30 Toetsingskader Omgaan met klachten Criteria Cliënten hebben diverse mogelijkheden om onvrede te bespreken SGJ voldoet aan de vereisten die de wet stelt op het gebied van klachtrecht SGJ gebruikt informatie uit (in)formele klachten om verbeteringen aan te brengen Indicatoren - Cliënten maken aantoonbaar gebruik van diverse mogelijkheden om hun onvrede te bespreken en op te lossen. - De manieren om onvrede bespreekbaar te maken worden op passende wijze onder de aandacht gebracht van cliënten. - Ondersteuning van cliënten door een onafhankelijke cliëntvertrouwenspersoon wordt gefaciliteerd door SGJ. - Er is een regeling over klachtbehandeling. - De regeling wordt op passende wijze onder de aandacht gebracht van klagers. - Er is een externe onafhankelijke klachtencommissie van ten minste drie leden. - Elke klachtprocedure eindigt met een gemotiveerd oordeel over de gegrondheid binnen zes weken na ontvangst van de klacht. - Over elk kalenderjaar wordt een openbaar verslag gemaakt. - SGJ heeft een visie op omgaan met klachten. - Interne registraties laten zien hoe informele klachten op casusniveau worden behandeld. - Periodieke evaluaties zijn beschikbaar van in(formele) klachten, inclusief eventuele verbetermaatregelen. - Medewerkers worden geïnformeerd over de uitkomsten van evaluaties van (in)formele klachten. 30