Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen. Onderzoek bij Bureau Jeugdzorg Utrecht

Transcriptie

1 Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen Onderzoek bij Bureau Jeugdzorg Utrecht Inspectie jeugdzorg Utrecht, januari 2010

2 2 Inspectie jeugdzorg

3 Samenvatting De Inspectie jeugdzorg heeft op verzoek van de Minister voor Jeugd en Gezin in de tweede helft van 2009 landelijk onderzoek gedaan naar risicomanagement bij de afdeling jeugdbescherming van de vijftien bureaus jeugdzorg en de drie landelijk werkende instellingen William Schrikker Groep, Leger des Heils Jeugdzorg en Reclassering en de Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn. De onderzoeksvraag die hierbij centraal stond was of de instellingen risicomanagement systematisch toepassen bij de kinderen die onder hun toezicht zijn gesteld. Aanleiding voor dit onderzoek waren de resultaten uit eerdere onderzoeken van de inspectie naar risicomanagement (in 2007 en 2008). Uit deze onderzoeken kwam naar voren dat risicomanagement binnen de jeugdbescherming nog onvoldoende systematisch en professioneel wordt toegepast. Met het huidige onderzoek is nagegaan of de aanbevelingen van de inspectie hebben geleid tot een betere kwaliteit van risicomanagement. Het onderzoek richt zich op vier thema s: - deskundigheidsbevordering van medewerkers met betrekking tot risicomanagement; - risico s inschatten; - risico s beperken; - interne en externe overdrachten. De inspectie verwacht van bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen dat medewerkers geschoold zijn in het uitvoeren van risicomanagement, dat zij systematisch risico s voor de veiligheid van onder toezicht gestelde kinderen inschatten en dat zij deze vervolgens beperken. Daarnaast dient er systematisch informatie-overdracht plaats te vinden bij zowel interne overdrachten van een ondertoezichtstelling (binnen een instelling) als bij externe overdrachten (tussen instellingen). Het eindoordeel van de inspectie luidt dat BJZ Utrecht risicomanagement voldoende systematisch toepast voor de kinderen die onder haar toezicht zijn gesteld. De inspectie oordeelt positief over de thema s risico s inschatten en overdracht. Verbetering is nodig bij de thema s deskundigheidsbevordering en risico s beperken. Bij deze thema s ziet de inspectie risico s voor de veiligheid van de ondertoezicht gestelde kinderen. In een eerder onderzoek (uit 2008) naar risicomanagement bij BJZ Utrecht luidde het eindoordeel van de inspectie dat BJZ Utrecht risicomanagement onvoldoende systematisch toepaste bij onder toezicht gestelde kinderen. De inspectie constateert dat de tekortkomingen die in het eerdere onderzoek zijn geconstateerd inmiddels grotendeels zijn aangepakt, doordat de beoordeling van de risico s middels de inzet van de Delta veiligheidslijst en het vier-stappenmodel van de Deltamethode systematisch en expliciet is, en door de positionering van de gedragswetenschapper en de unitleider. 3

4 De inspectie is van oordeel dat de bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen op operationeel niveau dienen te functioneren wat betreft de toepassing van risicomanagement. Aangezien dit bij BJZ Utrecht nog niet bij alle indicatoren het geval is (9 van de 12 indicatoren zijn operationeel), beveelt de inspectie BJZ Utrecht aan om ervoor te zorgen dat alle indicatoren (zoals aangegeven in het beoordelingskader) binnen een jaar operationeel zijn. De inspectie beveelt de provincie Utrecht aan erop toe te zien dat BJZ Utrecht hieraan voldoet. 4

5 INHOUDSOPGAVE Samenvatting...3 Hoofdstuk 1 Inleiding...7 Hoofdstuk 2 Oordeel en onderbouwing Deskundigheidsbevordering Risico's inschatten Risico's beperken Overdracht...17 Hoofdstuk 3 Eindoordeel en aanbevelingen Eindoordeel Aanbevelingen...20 Bijlage 1 Beoordelingskader Risicomanagement

6 6 Inspectie jeugdzorg

7 Hoofdstuk 1 Inleiding Aanleiding Het is van belang dat de jeugdbescherming zicht heeft op risico s voor de veiligheid van het onder toezicht gestelde kind en alert blijft op mogelijke nieuwe risico s die zich tijdens de ondertoezichtstelling (OTS) kunnen voordoen. Dit proces wordt aangeduid met de term risicomanagement. Onder risicomanagement wordt verstaan: alle activiteiten die zijn gericht op het onderzoeken, taxeren en beperken van het risico op voor de jeugdige ernstig bedreigende gebeurtenissen 1. Bij risicomanagement gaat het in de eerste plaats om de veiligheid van het kind. In 2007 en 2008 heeft de Inspectie jeugdzorg onderzoek gedaan naar risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen 2. Op basis van deze onderzoeken kwam de inspectie tot het oordeel dat risicomanagement binnen de jeugdbescherming nog onvoldoende systematisch en professioneel wordt toegepast (oktober 2008). De Minister voor Jeugd en Gezin heeft de Tweede Kamer laten weten het beeld uit de inspectie-onderzoeken zorgwekkend te vinden. De resultaten bij bureaus jeugdzorg die bezig waren om volgens de Deltamethode te gaan werken, bleken positiever. De Deltamethode is een landelijke methode voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling, waarin de ontwikkeling en de veiligheid van het kind centraal staat. Uitgangspunt hierbij is dat gezinsvoogden een lagere caseload hebben dan voorheen (gemiddeld 15 tot 17 onder hun toezicht gestelde kinderen). De ondertoezichtstelling wordt volgens het 4-stappenmodel uitgevoerd (inventariseren, analyseren van bedreigingen, formuleren van gewenste ontwikkelingsuitkomsten en opstellen van een actie-agenda). Een belangrijk aspect van de Deltamethode is risicomanagement. De gezinsvoogd moet vanaf de start van de ondertoezichtstelling zicht krijgen op de bedreigingen voor het kind, in de gaten houden welk risico het kind loopt en hier actie op ondernemen. De Deltamethode onderscheidt zogeheten kernbeslissingen. Dit zijn belangrijke beslissingen, die een gezinsvoogd niet alleen mag nemen. Tijdens de uitvoering van de OTS gaat het om de volgende vier kernbeslissingen: de reactie op nieuwe signalen of meldingen, de beslissing om een machtiging uithuisplaatsing te vragen, de beslissing om een uithuis geplaatst kind terug naar huis te laten gaan, en de beslissing om een verlenging van de OTS te vragen, de OTS te laten beëindigen dan wel een verder strekkende maatregel te bevorderen. De minister heeft met de provincies en stadsregio s afgesproken dat het onderdeel risicomanagement uit de Deltamethode versneld wordt ingevoerd bij alle bureaus jeugdzorg. 1 Definitie uit het Handboek Deltamethode Gezinsvoogdij: De nieuwe methode voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling, Utrecht: MOgroep (januari 2007). 2 De inspectie heeft een schriftelijk onderzoek uitgevoerd bij alle bureaus jeugdzorg en een verdiepend onderzoek naar de praktijk in de provincies Utrecht, Noord-Brabant en Zeeland en de stadsregio Amsterdam. Dit heeft onder andere geresulteerd in de notitie Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen: Een notitie naar aanleiding van onderzoek van de Inspectie jeugdzorg (oktober 2008). 7

8 Op verzoek van de minister heeft de inspectie het oorspronkelijk in 2010 beoogde onderzoek naar de Deltamethode gezinsvoogdij voor wat betreft het onderdeel risicomanagement in de tweede helft van 2009 uitgevoerd bij de vijftien bureaus jeugdzorg (BJZ) en de drie landelijk werkende instellingen; William Schrikker Groep (WSG), Leger des Heils Jeugdzorg en Reclassering (LJ&R) en de Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn (SGJ). Verwachtingen inspectie De inspectie heeft met dit onderzoek getoetst of risicomanagement binnen de jeugdbescherming systematisch wordt toegepast. Hierbij is zij nagegaan of de aanbevelingen van de inspectie (oktober 2008) hebben geleid tot een betere kwaliteit van risicomanagement. De inspectie verwacht van instellingen dat zij systematisch aan risicomanagement doen door te zorgen voor scholing van medewerkers in de uitvoering van risicomanagement, door te zorgen voor beleid van voldoende kwaliteit, én door te zorgen dat medewerkers dit beleid adequaat in de praktijk brengen. Daarom heeft de inspectie zowel de deskundigheidsbevordering, het beleid als de praktijk van de instellingen in het onderzoek betrokken. Het onderzoek De inspectie heeft de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: Passen de bureaus jeugdzorg en de landelijk werkende instellingen risicomanagement systematisch toe bij de kinderen die onder hun toezicht zijn gesteld? Het onderzoek is verricht aan de hand van een beoordelingskader (zie bijlage 1). In het beoordelingskader zijn de verwachtingen van de inspectie die in het toetsingskader zijn geformuleerd, uitgewerkt aan de hand van vier criteria: - de instelling voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers met betrekking tot risicomanagement; - de instelling voert risico-inschattingen systematisch uit; - de instelling handelt systematisch bij het beperken van risico s; - de instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten. De criteria zijn nader uitgewerkt in indicatoren. Bij het oordeel van de inspectie is gebruik gemaakt van een driepuntsschaal: "afwezig", "aanwezig" en "operationeel". Deze scores houden kort gezegd in: - afwezig: er is geen beleid of het aanwezige beleid is te onvolledig/onduidelijk om de medewerkers van de instelling informatie te geven die hen kan leiden; - aanwezig: er is volledig/duidelijk beleid, dat de medewerkers van de instelling voldoende informatie geeft die hen kan leiden; - operationeel: het beleid is aanwezig én de medewerkers in de instelling kennen het beleid en handelen ernaar. 8

9 De inspectie verwacht in dit onderzoek voor elke indicator een score operationeel. Het onderzoek is uitgevoerd in twee fasen: een beleidsanalyse en een praktijkonderzoek. De inspectie heeft via een schriftelijke vragenlijst in juli 2009 het beleid van alle bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen voor risicomanagement opgevraagd en dit beleid vervolgens geanalyseerd. Onder beleid is zowel specifieke instellingsbeleid gerekend als het Handboek Deltamethode Gezinsvoogdij (januari 2007). In overleg met de instelling is afgesproken op welke locatie het praktijkonderzoek zou plaatsvinden. Vervolgens heeft de inspectie in november 2009 het praktijkonderzoek bij BJZ Utrecht, locatie Nijenoord uitgevoerd, waarin de toepassing van het beleid in de praktijk is getoetst. Het praktijkonderzoek bestond uit de volgende onderdelen: twee groepsinterviews met twee gezinsvoogden, een interview met drie inhoudelijk leidinggevenden (twee gedragsdeskundigen en een unitleider), een analyse van een zestal recente dossiers en het bijwonen van twee casuïstiekoverleggen. Voor alle onderdelen van het praktijkonderzoek zijn gestructureerde vragenlijsten gebruikt. Eerder onderzoek naar risicomanagement In het eerdere onderzoek naar risicomanagement heeft de inspectie, op verzoek van de provincie Utrecht, onder meer onderzoek verricht naar risicomanagement bij BJZ Utrecht 3. Het eindoordeel van de inspectie was toen dat BJZ Utrecht risicomanagement onvoldoende systematisch toepaste bij onder toezicht gestelde kinderen. Er waren wel enkele beleidsstukken vastgesteld voor risicomanagement, maar deze voldeden niet om de veiligheid van het onder toezicht gestelde kind te waarborgen. De risico s voor alle onder toezicht gestelde kinderen werden in de praktijk wel gezien en gewogen, maar de beoordeling hiervan in relatie tot de veiligheid van het kind was niet systematisch en expliciet. Ten slotte werden gezinsvoogden niet structureel ondersteund en aangestuurd door teamleiders en gedragswetenschappers bij het toepassen van risicomanagement. Hierdoor was het inschatten en beperken van risico s voor het kind in te grote mate afhankelijk van de individuele medewerker. Leeswijzer Dit rapport geeft de resultaten weer van het onderzoek van de Inspectie jeugdzorg bij BJZ Utrecht. In Hoofdstuk 2 staan de bevindingen van de inspectie over het toepassen van risicomanagement door BJZ Utrecht bij onder toezicht gestelde kinderen. In Hoofdstuk 3 geeft de inspectie haar eindoordeel en doet zij aanbevelingen aan BJZ Utrecht en de provincie Utrecht. In dit hoofdstuk wordt ook de relatie gelegd met het eerdere onderzoek naar risicomanagement. In Bijlage 1 staat het beoordelingskader, waarin de vier thema s worden beschreven waarop de inspectie toetst (deskundigheidsbevordering, risico s inschatten, risico s beperken en overdracht). 3 Risicomanagement in de jeugdbescherming in de provincie Utrecht (juni 2008). 9

10 10 Inspectie jeugdzorg

11 Hoofdstuk 2 Oordeel en onderbouwing Inleiding Dit hoofdstuk bevat vier paragrafen die gewijd zijn aan de vier criteria uit het beoordelingskader: deskundigheidsbevordering, risico s inschatten, risico s beperken en overdracht. Elke paragraaf begint met een tabel, met daarin de uitwerking van het criterium in indicatoren en de scores van de inspectie per indicator, hierna volgt steeds een onderbouwing van de scores. 2.1 Deskundigheidsbevordering Criterium De instelling voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers m.b.t. risicomanagement Indicator Scholing medewerkers in de uitvoering van risicomanagement Afwezig Aanwezig Operationeel Onderbouwing Scholing medewerkers in de uitvoering van risicomanagement BJZ Utrecht heeft beleid dat stelt dat alle medewerkers per 31 december 2009 volgens de Deltamethode moeten werken. De gezinsvoogden volgen daartoe in 2009 de Deltatraining van Van Montfoort. Voor nieuwe gezinsvoogden maakt de Deltatraining sinds januari 2009 deel uit van het opleidingsplan. In de praktijk heeft 53% van de gezinsvoogden en het gehele middenkader de Deltatraining, waar het onderwerp risicomanagement deel van uitmaakt, afgerond (peildatum 10 oktober 2009). 15% van de gezinsvoogden is bezig met de training, 32% van de gezinsvoogden moet nog starten. Dit is reden waarom de inspectie deze indicator niet als operationeel beoordeelt. Het streven is dat de gezinsvoogden de training uiterlijk januari 2010 afronden. Personeelsverloop heeft een rol gespeeld in de voortgang van de Deltatraining voor de gezinsvoogden. In de praktijk werken alle gezinsvoogden al wel volgens de Deltamethode. Nieuwe medewerkers volgen de Deltatraining in het kader van hun opleidingstraject. Het hele middenkader volgde dezelfde training als de gezinsvoogden. Zij vroegen en kregen voor hun specifieke taken een aanvullende training. De unitleiders en gedragswetenschappers maken gebruik van een toolkit (Deltamethode, formats, instrumenten) die via intranet beschikbaar is voor alle medewerkers. De gezinsvoogden zijn bekend met deze toolkit. De gedragswetenschappers gebruiken daarnaast in gesprekken met de gezinsvoogden ook geplastificeerde kaartjes met daarop de vier Deltastappen. 11

12 2.2 Risico's inschatten Criterium De instelling voert risico-inschattingen systematisch uit Indicatoren Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze Vaste momenten waarop risico-inschattingen plaatsvinden Criteria om risico s opnieuw in te schatten buiten de vaste momenten Multidisciplinaire besluitvorming bij risico-inschattingen Vastleggen van risico-inschattingen Afwezig Aanwezig Operationeel Onderbouwing Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze BJZ Utrecht stelt in haar beleid dat met de checklist veiligheid Delta (Delta veiligheidslijst 4 ) een risicotaxatie 5 wordt afgenomen in iedere casus. Zowel van de aard en de ernst van de huidige problematiek als van de risico s voor het kind wordt een inschatting gemaakt. Conclusie wordt gedaan aan de hand van het stoplichtmodel: zaken zonder geen risico zijn groen, zaken waarover je weinig weet en zaken met weinig veiligheidskenmerken zijn oranje en zaken met acute risico s zijn rood. Volgens de Deltamethode verzamelt de gezinsvoogd actief informatie en betrekt daarbij het gezin en het netwerk. In de praktijk blijkt dat het Plan van Aanpak met daarin de zorgpunten en gemotiveerde ontwikkelingsbedreigingen leidend zijn bij het inschatten van de risico s. Daarnaast is in de door de inspectie onderzochte dossiers een Delta veiligheidslijst aangetroffen. In het teamoverleg, waaraan de unitleider, gedragswetenschapper en gezinsvoogden deelnemen, worden de zorg- en sterke punten geïnventariseerd. Het moment waarop dit teamoverleg wordt ingezet verschilt per team. In het ene team inventariseren de gezinsvoogden eerst in het teamoverleg de zorg- en sterke punten voor ouders en kind. Vervolgens proberen ze met het gezin het Delta-Plan van Aanpak in te vullen. Wanneer dit niet lukt, vult de gezinsvoogd het Plan van Aanpak zelf in. In andere teams gaan de gezinsvoogden eerst naar het gezin. Vervolgens brengen ze de casus in het teamoverleg in, waarna ze het Plan van Aanpak opstellen. Alle gezinsvoogden proberen in een zo vroeg mogelijk stadium het kind te zien, zo blijkt uit zowel de interviews als uit de dossiers. In deze fase vragen ze ook informatie op bij zowel het formele als het informele netwerk. Het Plan van Aanpak wordt altijd doorgenomen met de ouders. 4 De Delta veiligheidslijst is een hulpmiddel om gesystematiseerd informatie te verzamelen. Het invullen van de vragen uit box 1 (risicofactoren) en box 2 (veiligheidsindicatoren), geeft inzicht in de veiligheid van het kind en de factoren die deze veiligheid kunnen bedreigen. De lijst heeft betrekking op de situatie van de biologische ouders van het ondertoezicht gestelde kind, ook als het kind uit huis is geplaatst. 5 Met Risicotaxatie wordt bedoeld het invullen van een instrument om risico s in te schatten, zoals de Delta veiligheidslijst. 12

13 Vaste momenten waarop risico-inschattingen plaatsvinden Het beleid stelt dat risico-inschattingen standaard plaats dienen te vinden bij de beslissing om een verlenging van de ondertoezichtstelling te vragen. De Deltamethode schrijft voor ook bij aanvang van de OTS een risico-inschatting te maken. In de praktijk werken de medewerkers conform het beleid. Zoals hierboven omschreven worden in startzaken risico s volgens het 4-stappenmodel van de Deltamethode geïnventariseerd en geanalyseerd en uitgewerkt in een Plan van Aanpak. De Delta veiligheidslijst wordt hierbij standaard ingevuld, zo blijkt ook uit de dossiers. De (conclusie van) de Delta veiligheidslijst is niet geïntegreerd in het Plan van Aanpak. Daarnaast evalueren de medewerkers het Plan van Aanpak ten behoeve van de verlenging OTS, met daarin de ontwikkelingsbedreigingen en werkdoelen en middelen. Hiervoor wordt niet opnieuw een Delta veiligheidslijst ingevuld. Criteria om risico's opnieuw in te schatten buiten deze vaste momenten Het beleid beschrijft dat een risico-inschatting buiten de standaard momenten plaats dient te vinden bij kernbeslissingen (reacties op nieuwe signalen of meldingen, bij beslissingen voor uithuisplaatsingen, thuisplaatsing, beëindiging van de OTS-maatregel) en bij een niet-pluisgevoel. Gezinsvoogden maken bij iedere kernbeslissing een nieuwe risico-inschatting en vullen daarvoor een nieuwe Delta veiligheidslijst in. Bij een niet-pluisgevoel of bij zaken als een omgangsregeling gaat de gezinsvoogd altijd in overleg met de gedragswetenschapper. In dit gesprek worden de risico s besproken in termen van ontwikkelingsbedreigingen. Eventueel wordt besloten om ook hiervoor de Delta veiligheidslijst in te vullen. Multidisciplinaire besluitvorming bij risico-inschattingen Volgens het beleid worden risico-inventarisatie- en taxatie besproken met de gedragswetenschapper of in het multidisciplinaire overleg (MDO). Ook vermeldt het beleid dat een gezinsvoogd de veiligheidslijst met de gedragwetenschapper bespreekt wanneer de uitkomst wijst op een hoog risico of wanneer te weinig veiligheidskenmerken bekend zijn. In het multidisciplinaire overleg leiden weging en beoordeling van alle gegevens tot besluitvorming. In de praktijk is het beleid zichtbaar in het teamoverleg en het driehoeksoverleg. Het teamoverleg vindt eens per week plaats, in aanwezigheid van de unitleider of gedragswetenschapper of beiden. De frequentie van het driehoeksoverleg, waar altijd de unitleider en gedragswetenschapper bij aanwezig zijn, verschilt per team. Zo kan er in het ene team twee maal per week voor ingetekend worden en wordt er in een ander team een overleg gepland wanneer er een kernbeslissing genomen moet worden. De gezinsvoogd brengt nieuwe zaken in het teamoverleg in, waar unitleider en gedragswetenschapper bij aanwezig zijn. Daar worden sterke- en zorgpunten geïnventariseerd en gewogen en wordt 13

14 vastgesteld waar de echte risico s zitten. De gezinsvoogd benoemt vervolgens in het Plan van Aanpak wat de ontwikkelingsbedreigingen zijn en bespreekt dit met de gedragswetenschapper. De Delta veiligheidslijst neemt de gezinsvoogd ook door met de gedragswetenschapper. De unitleider tekent het Plan van Aanpak voor het verstuurd wordt. In het driehoeksoverleg nemen unitleider, gedragswetenschapper en gezinvoogd besluiten die voortvloeien uit de weging en beoordeling van de risico s. Het initiatief voor een dergelijk overleg ligt meestal bij de gedragswetenschapper of unitleider. De gedragswetenschappers en unitleider bewaken dat gezinsvoogden binnen de gestelde termijn het Plan van Aanpak af hebben en spreken hen daar desnoods op aan. Vastleggen van risico-inschattingen Het beleid beschrijft dat de gezinsvoogd de veiligheidslijst in het fysieke dossier stopt en in een contactjournaal in registratiesysteem IJ melding maakt van de risicotaxatie. De uitkomst van de besprekingen met de gedragswetenschapper en unitleider slaat de gezinsvoogd volgens het beleid op in een contactjournaal met de titel veiligheidscontactjournaal. De Delta-veiligheidslijst wordt in de praktijk conform het beleid aan het fysieke dossier toegevoegd. De uitkomst van het overleg met de gedragswetenschapper over de hoogte van het risico slaan de gezinsvoogden op in het digitale registratiesysteem IJ. De uitkomst van het overleg van de gedragswetenschapper met de gezinsvoogd over het Plan van Aanpak, met daarin de ontwikkelingsbedreigingen, legt de gedragswetenschapper vast middels een routelabel, het groentje genaamd. Als aanpassingen nodig zijn beoordeelt de gedragswetenschapper het Plan van Aanpak opnieuw en vult het routelabel aan. De ontwikkelingsbedreigingen in het Plan van Aanpak zijn zo omschreven dat overwegingen en risico s duidelijk zijn. Voor zaken waar de Raad voor de Kinderbescherming een toetsende taak heeft (einde OTS, einde uithuisplaatsing) hanteert BJZ Utrecht een format waar de conclusie van de risicotaxatie met betrekking tot de hoogte van het risico deel van uitmaken. Er is een nieuw formulier ontwikkeld voor alle kernbeslissingen, maar deze is nog niet geïmplementeerd. In dossiers waar bovengenoemde formats worden gebruikt is de koppeling tussen de Delta-veiligheidslijst en het Plan van Aanpak goed zichtbaar. Verder leggen gezinsvoogden conclusies uit het teamoverleg vast in contactjournaals, maar markeren deze niet als veiligheidscontactjournaal, zoals het beleid voorschrijft. Hierdoor zijn ze niet eenvoudig terug te vinden. 14

15 2.3 Risico's beperken Criterium De instelling handelt systematisch bij het beperken van risico's Indicatoren Richtlijnen hoe te handelen bij een verhoogd risico voor de veiligheid Maken en vastleggen van afspraken/ eisen t.a.v. de veiligheid van het kind Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/ veiligheidseisen Multidisciplinaire afspraken/ veiligheidseisen Afwezig Aanwezig Operationeel Onderbouwing Richtlijnen hoe te handelen bij een verhoogd risico voor de veiligheid Volgens de Deltamethode dienen op basis van de risico-inschatting besluiten te worden genomen en indien nodig eisen te worden geformuleerd. Het vier-stappenmodel van de Deltamethode dient te worden gehanteerd om tot kernbeslissingen te komen. Maatregelen om risico s te beperken moeten volgens de Deltamethode waar mogelijk samen met het gezin worden bedacht, besproken en bewaakt. Verder heeft BJZ Utrecht een instructie Signalering en handelen bij kindermishandeling opgesteld. In de praktijk wordt gewerkt volgens de Deltamethode. De gezinsvoogden bepalen bij signalen voor een verhoogd risico in overleg met de gedragswetenschappers welke afspraken met het gezin worden gemaakt en welke acties worden ingezet. Ook kunnen gezinsvoogden de afspraken en acties in het teamoverleg inbrengen. De afspraak is dat de gezinsvoogd nooit alleen handelt. Voor acute zaken is altijd een gedragswetenschapper beschikbaar. De gezinsvoogden bespreken de acties (en eventueel eisen) met de ouders. Ouders krijgen een termijn om aan de acties te voldoen. Ook worden de acties met de ouders geëvalueerd. Het betrekken van ouders bij het opstellen van acties is nog beperkt. Een aantal gezinsvoogden doet dit al wel. De instructie Signalering en handelen bij kindermishandeling kennen de gezinsvoogden niet. Maken en vastleggen van afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind Volgens het beleid leggen gezinsvoogden acties en afspraken met gezin, netwerk en hulpverleners vast in een contactjournaal. Volgens de Deltamethode moeten afspraken over in te zetten middelen worden opgesteld en vastgelegd in werkdoelen of een actie-agenda. In de praktijk wordt niet gewerkt volgens de Deltamethode. Gezinsvoogden werken niet standaard met een actie-agenda. Nu stopt het Plan van Aanpak na het benoemen van de ontwikkelingsbedreigingen, zonder dat vervolgens werkdoelen of een actie-agenda worden geformuleerd. In het gesprek met unitleider en gedragswetenschappers kwam naar voren dat BJZ Utrecht op korte termijn gaat beginnen met de implementatie van de actie-agenda als werkdocument in IJ. Verder is de wijze van 15

16 verslaglegging niet erg navolgbaar. Gezinsvoogden geven aan dat ze de gemaakte afspraken en acties met het gezin, netwerk en hulpverlening vastleggen in IJ. Soms worden afspraken met ouders achteraf bevestigd in een brief. De inspectie heeft dit alles beperkt teruggevonden in de onderzochte dossiers. Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/veiligheidseisen Het beleid van BJZ Utrecht met betrekking tot bewaking van gemaakte afspraken houdt op bij het vastleggen van acties en afspraken in IJ. Volgens de Deltamethode worden afspraken met betrekking tot de veiligheid van het kind bewaakt middels een actie-agenda en wordt er gewerkt met het plan op tafel. In de praktijk wordt gedeeltelijk gewerkt volgens het beleid. Gezinsvoogden werken niet standaard met een actie-agenda om de afspraken met ouders te bewaken. Verslag van gesprekken met ouders wordt gedaan in de contactjournaals in IJ, de wijze waarop afspraken worden vastgelegd en bewaakt door de gezinsvoogden is persoonsafhankelijk. De ene gezinsvoogd schrijft in de agenda wanneer termijnen verstrijken. Een ander kijkt voor een gesprek met ouders in het contactjournaal of neemt dit mee naar het gesprek met de ouders. Er is ook een gezinsvoogd die voor zichzelf een to do -lijstje bijhoudt. De gedragsdeskundige bespreekt in het caseloadoverleg (eens per 3 of 4 weken of bij nieuwe gezinsvoogden eens per 2 weken) met de gezinsvoogd welke afspraken zijn nagekomen en welke nieuwe afspraken nodig zijn. De gedragswetenschappers hebben eigen werkaantekeningen waarin de afspraken en het vervolg erop bijhouden. Uit dossiers blijkt dat gezinsvoogden afspraken die voortvloeien uit overleg met een gedragswetenschapper registreren in het contactjournaal. Multidisciplinaire afspraken/veiligheidseisen Het beleid stelt dat de gezinsvoogd en gedragswetenschapper de benodigde acties bij een verhoogd risico samen bepalen. Intern overleg is ook volgens de Deltamethode cruciaal bij het beslissen hoe te handelen bij signalen van of geconstateerde veiligheidsrisico s. In de praktijk leggen de gezinsvoogden elk signaal voor een verhoogd risico voor aan de gedragswetenschappers en kiezen zij samen voor een strategie en eventueel op te leggen eisen. In een aantal teams komt dit ter sprake in het periodieke caseloadoverleg tussen de gedragswetenschapper en gezinsvoogd, waar de hele caseload wordt doorgenomen. In een ander team kan de gezinsvoogd intekenen voor een spreekuur van de gedragswetenschapper. In alle teams is de gedragswetenschapper voor spoedzaken over het algemeen goed benaderbaar. Gezinsvoogden kunnen hoog risicozaken ook inbrengen in het teamoverleg, waar te nemen acties uit kunnen voortvloeien. 16

17 2.4 Overdracht Criterium De instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten Indicatoren Schriftelijke informatie-uitwisseling over de risico s bij (interne en externe) overdracht Mondelinge/telefonische informatie-uitwisseling bij een verhoogd risico Afwezig Aanwezig Operationeel Onderbouwing Schriftelijke informatie-uitwisseling over de risico's bij (interne en externe) overdracht In het beleid staat dat bij overdracht van lopende ondertoezichtstellingen het up-to-date dossier met het Plan van Aanpak (met daarin de ontwikkelingsbedreigingen) inclusief het verloop van de OTS moet worden bijgevoegd. In de praktijk wordt gehandeld conform het beleid. De unitleider legt contact met de werkeenheid waar de overdracht naar plaatsvindt. Het secretariaat verzorgt de overdracht van het fysieke dossier, waar de veiligheidslijst en het Plan van Aanpak standaard deel van uitmaken. De gezinsvoogd doet verslag van het overdrachtgesprek de overdracht in het contactjournaal. Mondelinge of telefonische informatie-uitwisseling bij een verhoogd risico BJZ Utrecht heeft protocollen voor interne en externe overdracht. Gestreefd moet worden naar warme overdracht. In de praktijk streven gezinsvoogden onafhankelijk van de hoogte van het risico naar een warme overdracht tussen de oude en de nieuwe gezinsvoogd. Waar mogelijk zijn de gedragswetenschappers hierbij ook aanwezig. De bedoeling is dat het dossier zo actueel mogelijk is en dat belangrijke zaken gemeld worden, met name zorgpunten en ontwikkelingen. 17

18 18 Inspectie jeugdzorg

19 Hoofdstuk 3 Eindoordeel en aanbevelingen In dit hoofdstuk geeft de Inspectie jeugdzorg haar eindoordeel over de mate waarin BJZ Utrecht systematisch risicomanagement toepast bij onder toezicht gestelde kinderen. Daarna volgt een aanbeveling aan BJZ Utrecht en aan de provincie Utrecht. 3.1 Eindoordeel De inspectie verwacht van bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen dat medewerkers geschoold zijn in het uitvoeren van risicomanagement, dat zij systematisch risico s voor de veiligheid van onder toezicht gestelde kinderen inschatten en dat zij deze vervolgens beperken. Daarnaast dient er systematisch informatie-overdracht plaats te vinden bij zowel interne overdrachten van een ondertoezichtstelling (binnen een instelling) als bij externe overdrachten (tussen instellingen). Het eindoordeel van de inspectie luidt dat BJZ Utrecht risicomanagement voldoende systematisch toepast voor de kinderen die onder haar toezicht zijn gesteld. BJZ Utrecht scoort op 9 van de 12 indicatoren "operationeel" en voldoet daarmee voldoende aan de verwachting van de inspectie. De thema s risico s inschatten en overdracht voldoen aan de verwachtingen van de inspectie. Binnen de thema s deskundigheidsbevordering en risico s beperken is verbetering nodig. Bij deze thema s ziet de inspectie risico s voor de veiligheid van de ondertoezicht gestelde kinderen. De inspectie is positief over de volgende thema s: - Het systematisch inschatten van risico s De Deltasystematiek wordt op alle onderdelen van risico-inschatten consequent toegepast. De gedragswetenschapper is duidelijk gepositioneerd. Met de implementatie van het nieuwe format voor alle kernbeslissingen zal de samenhang tussen de Delta-veiligheidslijst en het Plan van Aanpak duidelijker zichtbaar zijn. - Systematische overdracht van ondertoezichtstellingen Bij zowel interne als externe overdracht wordt schriftelijk informatie uitgewisseld over de risico s, door middel van een overdracht van het dossier met daarin een risicotaxatie. In de praktijk wordt standaard mondeling/telefonisch informatie uitgewisseld, tenzij dit niet mogelijk is. Risicoinschattingen en afwegingen maken expliciet onderdeel uit van een overdracht. De inhoudelijk manager bewaakt de overdracht van ondertoezichtstellingen. 19

20 Verbetering is nodig binnen de volgende thema s: - Deskundigheidsbevordering met betrekking tot risicomanagement Ten tijde van het onderzoek had bijna de helft van de gezinsvoogden het onderdeel risicomanagement van de Deltatraining nog niet afgerond. Dit brengt het risico met zich mee dat de methodiek om de veiligheid van onder toezicht gestelde kinderen te waarborgen niet eenduidig wordt toegepast. Naar verwachting zullen voor het einde van januari 2010 wel alle gezinsvoogden bij BJZ Utrecht zijn geschoold in risicomanagement. - het systematisch beperken van risico's Het vastleggen en bewaken van gemaakte afspraken en besluiten gebeurt niet systematisch. De wijze waarop afspraken en besluiten worden vastgelegd is persoonsafhankelijk en niet eenduidig herleidbaar in de dossiers en het digitale systeem. Er wordt niet standaard gewerkt met de actieagenda van de Deltamethode. Als afspraken en besluiten niet helder worden vastgelegd, kunnen zij ook niet adequaat worden bewaakt. Dit geldt zowel voor afspraken die met ouders en met andere betrokken instanties zijn gemaakt, als voor interne afspraken. Hierdoor lopen onder toezicht gestelde kinderen het risico dat hun veiligheid onvoldoende wordt bewaakt en beschermd. Positief is dat de gedragswetenschapper bij zorgsignalen en kernbeslissingen goed gepositioneerd is en dat gezinsvoogden nooit alleen handelen. In het onderzoek uit 2008 naar risicomanagement bij BJZ Utrecht 6 luidde het eindoordeel van de inspectie dat BJZ Utrecht risicomanagement onvoldoende systematisch toepaste bij onder toezicht gestelde kinderen. De inspectie constateert dat de tekortkomingen die in het eerdere onderzoek zijn geconstateerd inmiddels grotendeels zijn aangepakt, doordat de beoordeling van de risico s middels de inzet van de Delta-veiligheidslijst en het vier-stappenmodel van de Deltamethode systematisch en expliciet is, en door de positionering van de gedragswetenschapper en de unitleider. 3.2 Aanbevelingen De inspectie is van oordeel dat de bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen op operationeel niveau dienen te functioneren wat betreft de toepassing van risicomanagement. Aangezien dit bij BJZ Utrecht nog niet bij alle indicatoren het geval is (9 van de 12 indicatoren zijn operationeel), beveelt de inspectie BJZ Utrecht aan om ervoor te zorgen dat alle indicatoren (zoals aangegeven in het beoordelingskader) binnen een jaar operationeel zijn. De inspectie beveelt de provincie Utrecht aan erop toe te zien dat BJZ Utrecht hieraan voldoet. 6 Risicomanagement in de jeugdbescherming in de provincie Utrecht (juni 2008). 20

21 Bijlage 1 Beoordelingskader Risicomanagement Inspectie jeugdzorg Op basis van het toetsingskader komt de inspectie tot haar oordeel over de kwaliteit van het handelen van de instellingen op de onderzochte thema s per indicator. De instelling krijgt een score voor elke indicator in één van de volgende drie categorieën 7 : - Afwezig; dit wil zeggen dat er geen beleid is of dat het aanwezige beleid zo onvolledig/onduidelijk is dat het beleid geen informatie geeft aan de medewerkers van de instelling die hen kan leiden; - Aanwezig; dit wil zeggen dat er volledig/duidelijk beleid is dat voldoende informatie geeft aan de medewerkers van de instelling die hen kan leiden; - Operationeel; dit wil zeggen dat het beleid voldoende is (zie hierboven onder "aanwezig") en dat de medewerkers in de instelling het beleid kennen en ernaar handelen; de score operationeel vooronderstelt dus dat het beleid voldoet aan de omschrijving onder "aanwezig". Toelichting op scoreclassificaties per indicator 8 Thema Deskundigheidsbevordering Criterium; BJZ/LWI voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers m.b.t. risicomanagement Indicator Afwezig Aanwezig Operationeel Minimale criteria 1. Medewerkers zijn geschoold in de uitvoering van risicomanagement. Het beleid beschrijft niet dat medewerkers geschoold worden in het uitvoeren van risicomanagement, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. In het beleid staat dat medewerkers geschoold worden in het uitvoeren van risicomanagement. Medewerkers zijn geschoold in het uitvoeren van risicomanagement. Minimaal 90% van de gezinsvoogden die langer dan een jaar in dienst zijn. Er is een opleidingsplan. 7 De inspectie verwacht niet dat de instellingen het niveau geborgd hebben bereikt voor de toepassing van risicomanagement. De implementatie van risicomanagement (meestal als onderdeel van de implementatie van de Deltamethode) is bij de meeste instellingen namelijk nog gaande of pas recent afgerond. Geborgd houdt in dat leidinggevenden in de instelling zorgen voor informatie, controle en bijsturing van de medewerkers én zorgen dat het beleid en de uitvoering periodiek geëvalueerd en zo nodig verbeterd wordt, dus dat de instelling op instellingsniveau leert van haar ervaringen; hiervoor is het nodig dat op onderdelen geregistreerd wordt wat er gebeurt. De score geborgd vooronderstelt dat het beleid voldoet en dat de medewerkers het beleid in de praktijk brengen. 8 De score van BJZ Utrecht per criterium is vetgedrukt. 21

22 Thema Risico s inschatten Criterium: De instelling voert risico-inschattingen systematisch uit Indicator Afwezig Aanwezig Operationeel Minimale criteria 1. Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze 2. Vaste momenten waarop risicoinschattingen plaatsvinden 3. Criteria om risico s opnieuw in te schatten buiten de vaste momenten 4. Multidisciplinaire besluitvorming bij risicoinschattingen Het beleid beschrijft niet hoe risico-inschattingen standaard plaatsvinden tijdens de ots, en hoe hierbij een gestandaardiseerd instrument te gebruiken, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. Het beleid beschrijft niet op welke vaste momenten risicoinschattingen plaatsvinden tijdens de ondertoezichtstelling, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. Het beleid beschrijft niet de criteria op grond waarvan risico s opnieuw moeten worden ingeschat buiten deze vaste momenten dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft niet hoe bij risico-inschattingen multidisciplinaire besluitvorming plaatsvindt, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. Het beleid beschrijft hoe risicoinschattingen standaard plaatsvinden tijdens de ots, in ieder geval hoe hierbij een gestandaardiseerd instrument te gebruiken. Het beleid beschrijft op welke momenten risico-inschattingen standaard plaatsvinden tijdens de ots. Het beleid beschrijft de criteria op grond waarvan risico s opnieuw moeten worden ingeschat buiten de vaste momenten. Het beleid beschrijft hoe bij risico-inschattingen multidisciplinaire besluitvorming plaatsvindt Medewerkers weten hoe risico-inschattingen tijdens de ots moeten plaatsvinden en hoe hierbij een gestandaardiseerd instrument te gebruiken en werken overeenkomstig. Medewerkers weten op welke momenten risicoinschattingen tijdens de ots moeten plaatsvinden en werken overeenkomstig. Medewerkers kennen deze criteria en werken overeenkomstig. Medewerkers weten hoe bij risico-inschattingen multidisciplinaire besluitvorming plaatsvindt en werken overeenkomstig. - Actief informatie verzamelen: in ieder geval betrekken (formeel en informeel) netwerk - Kind zelf zien - Gestandaardiseerd instrument Vaste momenten, in ieder geval: - Bij aanvang ots - Bij aanvraag verlenging of beëindiging ots/ bij evaluatie pva - Bij life-events, (bijvoorbeeld wisseling samenstelling gezin; verhuizing). - Bij signalen, meldingen van onveiligheid, kindermishandeling - Bij aanvraag en beëindiging uhp Gezinsvoogden: brengen iedere risicoinschatting in mdo in. Gedragsdeskundigen/ teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat: - Risico-inschattingen multidisciplinair worden besproken Zichtbaar in kinddossiers: - Minimaal: risico-inschatting besproken met praktijkleider/ teamleider, naast de gezinsvoogd - Bij voorkeur: risico-inschatting besproken met een gedrags- 22

23 deskundige, naast de gezinsvoogd 5. Vastleggen van risicoinschattingen Het beleid beschrijft niet hoe uitkomsten van risicoinschattingen in de dossiers worden vastgelegd, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft hoe uitkomsten van risicoinschattingen in de dossiers worden vastgelegd Medewerkers weten hoe de uitkomsten van de risicoinschattingen vastgelegd moeten worden in de dossiers en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden leggen risicoinschattingen, inclusief een eindoordeel, vast in de dossiers. Gedragsdeskundigen/ teamleiders/ praktijkleiders: bewaken dat risicoinschattingen, inclusief een eindoordeel, in de dossiers worden vastgelegd Zichtbaar in kinddossiers: - Welke risico s - Eindoordeel: hoe bedreigend 23

24 Thema Risico s beperken Criterium: De instelling handelt systematisch bij het beperken van risico s Indicator Afwezig Aanwezig Operationeel Minimale criteria 1. Richtlijnen hoe te handelen bij verhoogd risico voor de veiligheid Het beleid beschrijft niet hoe te handelen bij een verhoogd risico voor de veiligheid van het kind en/of (een vermoeden van) kindermishandeling, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft hoe te handelen bij een verhoogd risico. De medewerkers weten hoe te handelen bij een verhoogd risico en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden handelen conform de richtlijnen bij een verhoogd risico voor het kind en/of (een vermoeden van) kindermishandeling. Gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bewaken het handelen bij een verhoogd veiligheidsrisico conform richtlijnen. Conform richtlijnen: - Handelen bijstellen nav risicotaxatie. - Actief betrekken en activeren opvoeders en (formeel en informeel) netwerk. 2. Maken en vastleggen van afspraken/ eisen t.a.v. de veiligheid kind Het beleid beschrijft niet dat bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden gemaakt/gesteld en worden vastgelegd in de dossiers, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft dat bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden gemaakt/gesteld en worden vastgelegd in de dossiers. Medewerkers weten dat bij geconstateerde risico s afspraken moeten worden gemaakt/eisen moeten worden gesteld t.a.v. de veiligheid van het kind, dat deze moeten worden vastgelegd in de dossiers en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden maken concrete afspraken/stellen concrete eisen t.a.v. de veiligheid van het kind en leggen deze vast in het dossier. Gedragswetenschappers/ teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat concrete afspraken worden gemaakt/ concrete eisen worden gesteld t.a.v. de veiligheid van het kind en dat deze worden vastgelegd in dossiers. Opvoeders (schriftelijk) informeren over afspraken. 24

25 3. Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/veiligheidseisen Het beleid beschrijft niet dat gemaakte afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden bewaakt, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk Het beleid beschrijft dat gemaakte afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden bewaakt. Medewerkers weten dat gemaakte afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind moeten worden bewaakt en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden bewaken het nakomen van de gemaakte afspraken/eisen. Gedragswetenschappers/ teamleiders/ praktijkleiders zien hier op toe. 4. Multidisciplinaire afspraken/veiligheidseisen Het beleid beschrijft niet hoe bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken over het handelen multidisciplinair gemaakt moeten worden, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft hoe bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken multidisciplinair gemaakt worden. Medewerkers weten hoe bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken over het handelen multidisciplinair gemaakt moeten worden en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden betrekken de gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bij de besluitvorming. Gedragswetenschappers/ teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind multidisciplinair worden gemaakt. 25

26 Thema Overdracht Criterium: De instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten Indicator Afwezig Aanwezig Operationeel Minimale criteria 1. Schriftelijk informatie uitwisseling over de risico s bij interne en externe overdracht Het beleid beschrijft niet dat bij interne of externe overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over risico s en wat er gedaan is om deze te beperken, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. Het beleid beschrijft dat bij interne of externe overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over de risico s en wat er gedaan is om deze te beperken. Medewerkers weten dat bij interne/externe overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over de risico s en wat er gedaan is om deze te beperken en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden weten dat bij overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over de risico s en wat er gedaan is om die te beperken en handelen overeenkomstig. Gedragswetenschappers/ teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat bij overdracht schriftelijk informatie wordt uitgewisseld over de risico s en wat er gedaan is om deze te beperken. 2. Mondelinge of telefonische informatieuitwisseling over de risico s bij een verhoogd risico Het beleid beschrijft niet dat bij een verhoogd risico mondeling/ telefonisch informatie over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties wordt uitgewisseld, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. In het beleid staat dat bij een verhoogd risico mondeling/ telefonisch informatie over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties wordt uitgewisseld. Medewerkers weten dat bij een verhoogd risico mondeling/ telefonisch informatie moet worden uitgewisseld over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden weten dat bij een verhoogd risico mondeling of telefonisch informatie over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties moet worden uitgewisseld en handelen overeenkomstig. Gedragswetenschappers/ teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat bij een verhoogd risico mondeling of telefonisch informatie over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties wordt uitgewisseld. 26