Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen. Onderzoek bij Bureau Jeugdzorg Rotterdam

Transcriptie

1 Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen Onderzoek bij Bureau Jeugdzorg Rotterdam Inspectie jeugdzorg Utrecht, januari 2010

2 2

3 Samenvatting De Inspectie jeugdzorg heeft op verzoek van de Minister voor Jeugd en Gezin in de tweede helft van 2009 landelijk onderzoek gedaan naar risicomanagement bij de afdeling jeugdbescherming van de vijftien bureaus jeugdzorg en de drie landelijk werkende instellingen William Schrikker Groep, Leger des Heils Jeugdzorg en Reclassering en de Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn. De onderzoeksvraag die hierbij centraal stond was of de instellingen risicomanagement systematisch toepassen bij de kinderen die onder hun toezicht zijn gesteld. Aanleiding voor dit onderzoek waren de resultaten uit eerdere onderzoeken van de inspectie naar risicomanagement (in 2007 en 2008). Uit deze onderzoeken kwam naar voren dat risicomanagement binnen de jeugdbescherming nog onvoldoende systematisch en professioneel wordt toegepast. Met het huidige onderzoek is nagegaan of de aanbevelingen van de inspectie hebben geleid tot een betere kwaliteit van risicomanagement. Het onderzoek richt zich op vier thema s: - deskundigheidsbevordering van medewerkers met betrekking tot risicomanagement; - risico s inschatten; - risico s beperken; - interne en externe overdrachten. De inspectie verwacht van bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen dat medewerkers geschoold zijn in het uitvoeren van risicomanagement, dat zij systematisch risico s voor de veiligheid van onder toezicht gestelde kinderen inschatten en dat zij deze vervolgens beperken. Daarnaast dient er systematisch informatie-overdracht plaats te vinden bij zowel interne overdrachten van een ondertoezichtstelling (binnen een instelling) als bij externe overdrachten (tussen instellingen). Het eindoordeel van de inspectie luidt dat BJZ Rotterdam risicomanagement voldoende systematisch toepast voor de kinderen die onder haar toezicht zijn gesteld. De inspectie oordeelt positief over de thema s deskundigheidsbevordering, risico s inschatten en overdracht. Verbetering is nodig binnen het thema risico s beperken. Hier ziet de inspectie risico s voor de veiligheid van de ondertoezicht gestelde kinderen. De inspectie is van oordeel dat de bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen op operationeel niveau dienen te functioneren wat betreft de toepassing van risicomanagement. Aangezien dit bij BJZ Rotterdam nog niet bij alle indicatoren het geval is (10 van de 12 indicatoren zijn operationeel), beveelt de inspectie BJZ Rotterdam aan om ervoor te zorgen dat alle indicatoren (zoals aangegeven in het beoordelingskader) binnen een jaar operationeel zijn. De inspectie beveelt de stadsregio Rotterdam aan erop toe te zien dat BJZ Rotterdam hieraan voldoet. 3

4 4

5 INHOUDSOPGAVE Samenvatting...3 Hoofdstuk 1 Inleiding...7 Hoofdstuk 2 Oordeel en onderbouwing Deskundigheidsbevordering Risico's inschatten Risico's beperken Overdracht...18 Hoofdstuk 3 Eindoordeel en aanbevelingen Eindoordeel Aanbevelingen...22 Bijlage 1 Beoordelingskader Risicomanagement

6 6

7 Hoofdstuk 1 Inleiding Aanleiding Het is van belang dat de jeugdbescherming zicht heeft op risico s voor de veiligheid van het onder toezicht gestelde kind en alert blijft op mogelijke nieuwe risico s die zich tijdens de ondertoezichtstelling kunnen voordoen. Dit proces wordt aangeduid met de term risicomanagement. Onder risicomanagement wordt verstaan: alle activiteiten die zijn gericht op het onderzoeken, taxeren en beperken van het risico op voor de jeugdige ernstig bedreigende gebeurtenissen 1. Bij risicomanagement gaat het in de eerste plaats om de veiligheid van het kind. In 2007 en 2008 heeft de Inspectie jeugdzorg onderzoek gedaan naar risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen 2. Op basis van deze onderzoeken kwam de inspectie tot het oordeel dat risicomanagement binnen de jeugdbescherming nog onvoldoende systematisch en professioneel wordt toegepast (oktober 2008). De Minister voor Jeugd en Gezin heeft de Tweede Kamer laten weten het beeld uit de inspectie-onderzoeken zorgwekkend te vinden. De resultaten bij bureaus jeugdzorg die bezig waren om volgens de Deltamethode te gaan werken, bleken positiever. De Deltamethode is een landelijke methode voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling, waarin de ontwikkeling en de veiligheid van het kind centraal staat. Uitgangspunt hierbij is dat gezinsvoogden een lagere caseload hebben dan voorheen (gemiddeld 15 tot 17 onder hun toezicht gestelde kinderen). De ondertoezichtstelling wordt volgens het 4-stappenmodel uitgevoerd (inventariseren, analyseren van bedreigingen, formuleren van gewenste ontwikkelingsuitkomsten en opstellen van een actie-agenda). Een belangrijk aspect van de Deltamethode is risicomanagement. De gezinsvoogd moet vanaf de start van de ondertoezichtstelling zicht krijgen op de bedreigingen voor het kind, in de gaten houden welk risico het kind loopt en hier actie op ondernemen. De Deltamethode onderscheidt zogeheten kernbeslissingen. Dit zijn belangrijke beslissingen, die een gezinsvoogd niet alleen mag nemen. Tijdens de uitvoering van de OTS gaat het om de volgende vier kernbeslissingen: de reactie op nieuwe signalen of meldingen, de beslissing om een machtiging uithuisplaatsing te vragen, de beslissing om een uithuis geplaatst kind terug naar huis te laten gaan, en de beslissing om een verlenging van de OTS te vragen, de OTS te laten beëindigen dan wel een verder strekkende maatregel te bevorderen. De minister heeft met de provincies en stadsregio s afgesproken dat het onderdeel risicomanagement uit de Deltamethode versneld wordt ingevoerd bij alle bureaus jeugdzorg. 1 Definitie uit het Handboek Deltamethode Gezinsvoogdij: De nieuwe methode voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling, Utrecht: MOgroep (januari 2007). 2 De inspectie heeft een schriftelijk onderzoek uitgevoerd bij alle bureaus jeugdzorg en een verdiepend onderzoek naar de praktijk in de provincies Utrecht, Noord-Brabant en Zeeland en de stadsregio Amsterdam. Dit heeft onder andere geresulteerd in de notitie Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen: Een notitie naar aanleiding van onderzoek van de Inspectie jeugdzorg (oktober 2008). 7

8 Op verzoek van de minister heeft de inspectie het oorspronkelijk in 2010 beoogde onderzoek naar de Deltamethode gezinsvoogdij voor wat betreft het onderdeel risicomanagement in de tweede helft van 2009 uitgevoerd bij de vijftien bureaus jeugdzorg (BJZ) en de drie landelijk werkende instellingen; William Schrikker Groep (WSG), Leger des Heils Jeugdzorg en Reclassering (LJ&R) en de Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn (SGJ). Verwachtingen inspectie De inspectie heeft met dit onderzoek getoetst of risicomanagement binnen de jeugdbescherming systematisch wordt toegepast. Hierbij is zij nagegaan of de aanbevelingen van de inspectie (oktober 2008) hebben geleid tot een betere kwaliteit van risicomanagement. De inspectie verwacht van instellingen dat zij systematisch aan risicomanagement doen door te zorgen voor scholing van medewerkers in de uitvoering van risicomanagement, door te zorgen voor beleid van voldoende kwaliteit, én door te zorgen dat medewerkers dit beleid adequaat in de praktijk brengen. Daarom heeft de inspectie zowel de deskundigheidsbevordering, het beleid als de praktijk van de instellingen in het onderzoek betrokken. Het onderzoek De inspectie heeft de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: Passen de bureaus jeugdzorg en de landelijk werkende instellingen risicomanagement systematisch toe bij de kinderen die onder hun toezicht zijn gesteld? Het onderzoek is verricht aan de hand van een beoordelingskader (zie bijlage 1). In het beoordelingskader zijn de verwachtingen van de inspectie die in het toetsingskader zijn geformuleerd, uitgewerkt aan de hand van vier criteria: - de instelling voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers met betrekking tot risicomanagement; - de instelling voert risico-inschattingen systematisch uit; - de instelling handelt systematisch bij het beperken van risico s; - de instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten. De criteria zijn nader uitgewerkt in indicatoren. Bij het oordeel van de inspectie is gebruik gemaakt van een driepuntsschaal: "afwezig", "aanwezig" en "operationeel". Deze scores houden kort gezegd in: - afwezig: er is geen beleid of het aanwezige beleid is te onvolledig/onduidelijk om de medewerkers van de instelling informatie te geven die hen kan leiden; - aanwezig: er is volledig/duidelijk beleid, dat de medewerkers van de instelling voldoende informatie geeft die hen kan leiden; - operationeel: het beleid is aanwezig én de medewerkers in de instelling kennen het beleid en handelen ernaar. 8

9 De inspectie verwacht in dit onderzoek voor elke indicator een score operationeel. Het onderzoek is uitgevoerd in twee fasen: een beleidsanalyse en een praktijkonderzoek. De inspectie heeft via een schriftelijke vragenlijst in juli 2009 het beleid van alle bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen voor risicomanagement opgevraagd en dit beleid vervolgens geanalyseerd. Onder beleid is zowel specifieke instellingsbeleid gerekend als het Handboek Deltamethode Gezinsvoogdij (januari 2007). In overleg met de instelling is afgesproken op welke locatie(s) het praktijkonderzoek zou plaatsvinden. Vervolgens heeft de inspectie begin oktober 2009 het praktijkonderzoek bij BJZ Rotterdam, locatie Westblaak en locatie Dynamostraat uitgevoerd, waarin de toepassing van het beleid in de praktijk is getoetst. Het praktijkonderzoek bestond uit de volgende onderdelen: twee groepsinterviews met twee gezinsvoogden, een groepsinterview met drie gedragsdeskundigen, een analyse van een vijftal recente dossiers (inclusief vastlegging in IJ) van verschillende teams en het bijwonen van twee multidisciplinaire overleggen van een basisteam. Voor alle onderdelen van het praktijkonderzoek zijn gestructureerde vragenlijsten gebruikt. Leeswijzer Dit rapport geeft de resultaten weer van het onderzoek van de Inspectie jeugdzorg bij BJZ Rotterdam. In Hoofdstuk 2 staan de bevindingen van de inspectie over het toepassen van risicomanagement door BJZ Rotterdam bij onder toezicht gestelde kinderen. In Hoofdstuk 3 geeft de inspectie haar eindoordeel en doet zij aanbevelingen aan BJZ Rotterdam en de stadsregio Rotterdam. In Bijlage 1 staat het beoordelingskader, waarin de vier thema s worden beschreven waarop de inspectie toetst (deskundigheidsbevordering, risico s inschatten, risico s beperken en overdracht). 9

10 10

11 Hoofdstuk 2 Oordeel en onderbouwing Inleiding Dit hoofdstuk bevat vier paragrafen die gewijd zijn aan de vier criteria uit het beoordelingskader: deskundigheidsbevordering, risico s inschatten, risico s beperken en overdracht. Elke paragraaf begint met een tabel, met daarin de uitwerking van het criterium in indicatoren en de scores van de inspectie per indicator, hierna volgt steeds een onderbouwing van de scores. In de onderstaande paragrafen wordt de reguliere werkwijze met betrekking tot risicomanagement bij ondertoezichtstellingen (OTS) beschreven. De instroom van nieuwe ondertoezichtstellingen bij BJZ Rotterdam is regelmatig groter dan de capaciteit. BJZ Rotterdam heeft er voor gekozen om vast te houden aan de caseload norm van de Deltamethode. Hierdoor wordt een deel van de nieuwe zaken na een eerste risico-inschatting in eerste instantie toebedeeld aan een wachtlijst team dat overbruggingszorg biedt 3. In dit team wordt niet volgens de Deltamethode gewerkt, de Delta veiligheidslijst 4 wordt niet ingevuld en alleen minimale zorg wordt verleend. Soms blijven zaken lang (tot anderhalf jaar) bij het wachtlijstteam. 2.1 Deskundigheidsbevordering Criterium De instelling voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers m.b.t. risicomanagement Indicator Scholing medewerkers in de uitvoering van risicomanagement Afwezig Aanwezig Operationeel Onderbouwing Medewerkers zijn geschoold in de uitvoering van risicomanagement BJZ Rotterdam heeft beleid dat stelt dat de implementatie van de Deltamethodiek binnen de jeugdbescherming in 2009 zal worden afgerond. Binnen deze implementatie zal vanaf oktober 2009 tot maart 2010 nog een aanvullende training aan de gezinsvoogden en gedragsdeskundigen worden gegeven door Bureau van Montfoort, waarbij verdieping van de Deltamethode wordt gecombineerd met inzichten uit de methode van Signs of Safety. 3 In de reactie op het conceptrapport heeft Bureau Jeugdzorg Rotterdam laten weten dat het wachtlijstproject per 30 november 2009 daadwerkelijk is opgeheven. 4 De Delta veiligheidslijst is een hulpmiddel om gesystematiseerd informatie te verzamelen. Het invullen van de vragen uit box 1 (risicofactoren) en box 2 (veiligheidsindicatoren), geeft inzicht in de veiligheid van het kind en de factoren die deze veiligheid kunnen bedreigen. De lijst heeft betrekking op de situatie van de biologische ouders van het ondertoezicht gestelde kind, ook als het kind uit huis is geplaatst. 11

12 In de praktijk zijn nagenoeg alle gezinsvoogden (93%) en alle gedragsdeskundigen geschoold in risicomanagement volgens de Deltamethode (peildatum 1 juli 2009). Alle gezinsvoogden en gedragsdeskundigen gaan een aanvullende training volgen. Nieuwe medewerkers volgen de Deltatraining als onderdeel van de functiescholing. Gezinsvoogden geven aan dat de Deltatraining intensief was en voldoende theoretische kennis heeft opgeleverd en dat de implementatie van de Deltamethode in de praktijk nog in volle gang is. In het tweewekelijkse multidisciplinaire overleg van het basisteam is aandacht voor het werken volgens de 4 stappen van de Deltamethode. De gedragsdeskundigen hebben intervisiebijeenkomsten over het gebruik van de Deltamethode. Er is een Delta aanstuurcommissie die een keer per twee maanden bij elkaar komt en waar de uitvoering van de methodiek in de praktijk, bijvoorbeeld rond het "werken met het plan op tafel", verder wordt uitgewerkt. 2.2 Risico's inschatten Criterium De instelling voert risico-inschattingen systematisch uit Indicatoren Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze (gebruik van instrument) Vaste momenten waarop risico-inschattingen plaatsvinden Criteria om risico s opnieuw in te schatten buiten de vaste momenten Multidisciplinaire besluitvorming bij risico-inschattingen Vastleggen van risico-inschattingen Afwezig Aanwezig Operationeel Onderbouwing Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze (gebruik van instrument) BJZ Rotterdam heeft een "Programma van eisen veiligheidsbeleid binnen Bureau Jeugdzorg Stadsregio Rotterdam" vastgesteld. 5 Voor risico-inschattingen in jeugdbeschermingszaken wordt gebruik gemaakt van de Delta veiligheidslijst. Het gebruik van de Delta veiligheidslijst wordt in een besluitenlijst nader uitgewerkt. In de praktijk blijkt dat het beleid wordt uitgevoerd. Bij aanmelding van een nieuwe zaak wordt door de gezinsvoogd, de teammanager en de gedragsdeskundige een formulier multidisciplinair overleg ingevuld en besproken. Hierin wordt een eerste inschatting gemaakt van de problematiek en de veiligheid van het kind aan de hand van informatie uit het raadsrapport. Bij een hoog veiligheidsrisico wordt een zaak direct toebedeeld aan een gezinsvoogd. Als het risico minder hoog is en alle gezins- 5 In augustus 2008 heeft de MOgroep het document Veiligheidsbeleid en risicomanagement in Bureau Jeugdzorg" uitgebracht. Dit document biedt de bureaus jeugdzorg een kader om hun eigen veiligheidsbeleid verder vorm te geven. Binnen de MOgroep is afgesproken dat ieder bureau jeugdzorg aan de hand van een door de MOgroep opgesteld format uiterlijk 1 januari 2010 een eigen veiligheidsbeleidsplan heeft opgesteld. 12

13 voogden in het team waar de zaak onder valt vol zitten dan wordt de zaak ondergebracht bij het wachtlijstteam. Sinds eind 2008 wordt bij BJZ Rotterdam in iedere casus een risicotaxatie uitgevoerd. Hiervoor worden door de gezinsvoogd de boxen 1 en 2 van de Delta veiligheidslijst ingevuld. Daarnaast wordt er incidenteel voor kleine kinderen een Families First lijst gebruikt en voor jongeren een zelfontwikkelde veiligheidslijst. De gezinsvoogd maakt de inschatting of de boxen samen met de ouders worden ingevuld of dat de gezinsvoogd dit zelf doet. De gedragsdeskundigen geven aan dat veel gezinsvoogden het lastig vinden om met ouders over veiligheid te praten en om samen met ouders de boxen in te vullen, hieraan zal in de aanvullende Delta training aandacht worden besteed. De eindconclusie van de risicotaxatie wordt in het multidisciplinaire basisteam vastgesteld. De eindconclusie bespreekt de gezinsvoogd altijd met de ouders. Gezinsvoogden geven aan dat een instrument kan helpen om de situatie van een kind in kaart te brengen, maar dat contact met ouders en het kind het belangrijkste is om risico s in te schatten. Gezinsvoogden hebben intensief contact met de ouders, het kind, het consultatiebureau, de school etc. Ze gaan (onverwacht) op huisbezoek, voeren gesprekken samen met collega s of met de teammanager, hebben wekelijks telefonisch contact met het cliëntsysteem en/of bespreken signalen in hun basisteam. Door die intensieve contacten worden steeds inschattingen gemaakt van de veiligheid van het kind. Alle onderzochte dossiers bevatten de ingevulde boxen van de Delta veiligheidslijst. Vaste momenten waarop risico-inschattingen plaatsvinden Het beleid stelt dat de boxen van de Delta veiligheidslijst als risicotaxatie instrument gebruikt worden bij de voorbereiding op het plan van aanpak en bij alle evaluaties. De boxen worden minstens één keer per jaar opnieuw ingevuld. Bij iedere kernbeslissing moet een box aanwezig zijn die niet ouder is dan één jaar. Is de box wel ouder dan één jaar of verandert de situatie (aanvullende informatie) dan moeten de boxen opnieuw ingevuld worden. In de praktijk wordt volgens het beleid gewerkt. Als een OTS is uitgesproken en de zaak is toebedeeld aan een gezinsvoogd dan stelt de gezinsvoogd een plan van aanpak op. In het plan van aanpak wordt duidelijk geformuleerd waar de risico s zitten, door het vaststellen van zorgpunten en ontwikkelingsbedreigingen. Bij het opstellen van het plan van aanpak vult de gezinsvoogd de boxen 1 en 2 van de Delta veiligheidslijst in. Bij de evaluatie cq. verlenging van de OTS worden de boxen daar waar nodig aangepast. Criteria om risico's opnieuw in te schatten buiten deze vaste momenten Het beleid beschrijft dat de boxen als risicotaxatie instrument gebruikt worden bij alle kernbeslissingen en bij belangrijke nieuwe informatie. 13

14 In de praktijk wordt het beleid uitgevoerd. Bij iedere kernbeslissing worden de boxen doorgenomen en bij verandering in het veiligheidsrisico aangepast. Dit was in de dossiers terug te zien: bij een kind dat recent uit huis was geplaatst, was een nieuwe risicotaxatie in het dossier opgenomen. Een risico-inschatting wordt ook gedaan bij het voordoen van een gebeurtenis, waarbij de veiligheid van het kind in het geding is. Op zo n moment vindt er altijd een multidisciplinair overleg plaats en kan de gezinsvoogd de boxen opnieuw invullen. Iedere gezinsvoogd, gedragsdeskundige en teammanager weet dat op zo n moment een risicotaxatie noodzakelijk is. Uit het bijwonen van het multidisciplinair overleg in de basisteams (MDO) kwam naar voren dat het niet bij iedere zaak al is ingesleten in de werkwijze om bij nieuwe informatie opnieuw expliciet een inschatting van de veiligheidsrisico s te maken. In de praktijk blijken de gezinsvoogden snel geneigd om actie te gaan ondernemen en oplossingsgericht te denken, ook als nog niet alle risico s systematisch in kaart zijn gebracht. Multidisciplinaire besluitvorming bij risico-inschattingen Het beleid beschrijft dat het multidisciplinair overleg (basisteam) altijd wordt betrokken bij het formuleren van de conclusies van risico-inschattingen. In bepaalde (spoed) zaken kan ook de teammanager samen met de gedragsdeskundige de conclusie trekken, dus los van het basisteam. In de praktijk wordt gewerkt conform het beleid. De gezinsvoogd bespreekt de uitkomst van de Delta veiligheidslijst standaard in het multidisciplinair overleg van het basisteam. De eindconclusie wordt in het basisteam vastgesteld en na goedkeuring opgenomen in het contactjournaal. De gedragsdeskundige is eindverantwoordelijk voor de conclusie. Vervolgens wordt de eindconclusie als onderdeel van het plan van aanpak voorgelegd aan de teammanager. Bij iedere kernbeslissing worden de boxen doorgenomen en besproken met de gedragsdeskundige. Kernbeslissingen, zoals bijvoorbeeld het wel of niet verlengen van de OTS, komen standaard aan de orde in de caseload bespreking met de teammanager. De gedragsdeskundige is er voor het inhoudelijk overleg, de teammanager neemt het besluit. De rol van de gedragsdeskundige en de teammanager bij het inschatten van risico s is overigens niet zichtbaar in de dossiers en het contactjournaal. Dat de inspectie hier toch de score operationeel geeft volgt uit het feit dat uit de interviews en het bijwonen van het basisteam overduidelijk is gebleken dat multidisciplinair werken de norm is bij BJZ Rotterdam. Vastleggen van risico-inschattingen Volgens het beleid zijn de ingevulde boxen geen officieel dossierstuk, maar een werkdocument. De box moet aanwezig zijn in het dossier, maar hoeft niet ter inzage te worden gegeven. De conclusie die door het MDO vanuit de boxen wordt getrokken moet in het dossier opgenomen worden. Deze wordt in het contactjournaal onder afspraken weggezet. De teammanager checkt de dossiers op aanwezigheid van de uitgevoerde boxen. In de praktijk worden conform het beleid de ingevulde boxen in de dossiers opgenomen. Gezinsvoogden geven aan dat het niet handig is dat de boxen niet digitaal beschikbaar zijn en dat het invullen van 14

15 de boxen niet is opgenomen in het digitale werkproces. De boxen worden handmatig ingevuld. De wijze waarop dit gebeurt verschilt per team en/of per medewerker. Sommige gezinsvoogden omcirkelen alleen de antwoorden, anderen schrijven er met de hand bij waarom zij een bepaalde score invullen. Bij het dossieronderzoek is op een aantal boxen een met de hand geschreven conclusie aangetroffen. In één team wordt de conclusie door de gedragsdeskundige vastgelegd op een rood, oranje of groen vel, dat direct de mate van risico aangeeft. De eindconclusie wordt door de gezinsvoogd vastgelegd in het contactjournaal. Dit was in de onderzochte zaken terug te zien. De conclusies van de risico-inschatting komen in de dossiers terug in het plan van aanpak als zorgpunten of ontwikkelingsbedreigingen. In alle onderzochte dossiers waren plannen van aanpak en/of evaluaties van plannen van aanpak te zien met daarin helder omschreven ontwikkelingsbedreigingen en zorgpunten geformuleerd vanuit het oogpunt van de verschillende betrokkenen, zoals ouders, het kind, de school, een hulpverlener en de gezinsvoogd. 2.3 Risico's beperken Criterium De instelling handelt systematisch bij het beperken van risico's Indicatoren Richtlijnen hoe te handelen bij een verhoogd risico voor de veiligheid Maken en vastleggen van afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/veiligheidseisen Multidisciplinaire afspraken/veiligheidseisen Afwezig Aanwezig Operationeel Onderbouwing Richtlijnen hoe te handelen bij een verhoogd risico voor de veiligheid BJZ Rotterdam heeft geen specifiek instellingsbeleid voor het beperken van risico s als onderdeel van risicomanagement. Het onderdeel risico beperken wordt uitgevoerd aan de hand van de Deltamethode. Volgens de Deltamethode dienen op basis van de risico-inschatting besluiten te worden genomen en indien nodig eisen te worden geformuleerd. Het 4-stappenmodel van de Deltamethode wordt gehanteerd om tot kernbeslissingen te komen. Maatregelen om het risico te beperken worden volgens de Deltamethode waar mogelijk samen met het gezin bedacht, besproken en bewaakt. In de praktijk wordt voor een groot deel gewerkt conform de Deltamethode. Echter het werken volgens de Deltamethode is nog in ontwikkeling en er zijn volgens de medewerkers meerdere knelpunten waardoor in de praktijk niet altijd gehandeld kan worden volgens de richtlijnen en waardoor veiligheidsrisico s soms onvoldoende kunnen worden beperkt. Gezinsvoogden en gedragsdeskundigen noemen de volgende punten: 15

16 - het bestaan van een wachtlijstteam, waar niet volgens de Deltamethode wordt gewerkt. Risico s worden middels een snelle screening ingeschat en er is beperkt contact met het ondertoezicht gestelde kind, waardoor risico s niet optimaal ingeschat en beperkt kunnen worden; - gezinsvoogden noemen het door hen ervaren grote tekort aan passende residentiële plaatsen in de regio Rotterdam als een belangrijk knelpunt. Gezinsvoogden stellen vast wat nodig is om de risico s voor een kind te beperken, maar kunnen vervolgens niet de benodigde zorg inzetten; - sommige gezinsvoogden hebben een te hoge caseload met zware complexe zaken; - er zijn veel nieuwe medewerkers/weinig stabiele teams; - veel papierwerk met name rondom de indicatiestelling; - per team wordt verschillend gewerkt; - eenduidige sturing, bijvoorbeeld rondom het werken met de actie-agenda, ontbreekt; - visieverschil over ernst risico s met de Raad voor de Kinderbescherming. Als er signalen zijn van verhoogd risico dan komt het basisteam bij elkaar, met de gedragsdeskundige en indien mogelijk met de teammanager, om inhoudelijk beleid uit te zetten. Signalen van een verhoogd risico kunnen ook besproken worden in de "briefing", die veel teams elke ochtend houden. Door zaken in het basisteam te bespreken worden gezinsvoogden bevraagd op blinde vlekkern. De 4- stappen van de Deltamethode worden als uitgangspunt gebruikt bij het bespreken van een casus. De gedragsdeskundigen beschikken over geplastificeerde kaarten met daarop de werkwijze van de Deltamethode, die zij gebruiken bij het bespreken van casuïstiek. Maken en vastleggen van afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind In een besluitenlijst heeft BJZ Rotterdam nader uitgewerkt dat SMART doelen moeten worden gemaakt en terug te vinden zijn, maar dat het gebruik van de actie agenda als format niet verplicht is. Volgens de Deltamethode worden afspraken met betrekking tot de veiligheid waar mogelijk samen met het gezin bedacht, besproken en vastgelegd in een actie-agenda. Onderdeel van het plan van aanpak zijn de werkdoelen die voortvloeien uit de gewenste ontwikkelingsuitkomsten, waar beschreven staat wie wat doet om deze doelen te bereiken. In de praktijk wordt gewerkt volgens het beleid. Afspraken worden onder een apart kopje vastgelegd in het contactjournaal in IJ. Collega s noteren in voorkomende gevallen informatie in elkaars zaken en kunnen over het algemeen informatie van elkaar redelijk terugvinden. Zorgpunten (en sterke punten) en ontwikkelingsbedreigingen worden vastgelegd in het plan van aanpak. Zorgpunten worden opgesteld in overleg met het gezin, soms familieleden, school en andere hulpverleners. De zorgpunten worden besproken met ouders en indien mogelijk met het kind. De gezinsvoogden zijn gericht op het maken van duidelijke afspraken. In de onderzochte dossiers is vastgesteld dat de zorgpunten (en sterke punten) en ontwikkelingsbedreigingen uitgebreid en helder zijn vastgelegd in het plan van aanpak. In de contactjournaals in IJ die de inspectie heeft bekeken, waren afspraken navolgbaar en over het algemeen duidelijk vastgelegd. De actieagenda van de Deltamethode wordt nog weinig gebruikt. Er zijn verschillende formats voor de actie-agenda bij BJZ Rotterdam. Gezinsvoogden missen eenduidige afspraken over het gebruik van 16

17 de actie-agenda. Gezinsvoogden hebben nu hun eigen werkwijze om afspraken met ouders vast te leggen, zo worden afspraken met ouders regelmatig vastgelegd in een brief en naar ouders opgestuurd of nemen gezinsvoogden een kopie mee voor ouders van de afspraken die in het contactjournaal zijn vastgelegd. Gedragsdeskundigen stimuleren gezinsvoogden in het werken met het plan op tafel. Gezinsvoogden gaan worden aangespoord om een mapje mee te nemen naar gesprekken met ouders met daarin onder andere het plan van aanpak, de risicotaxatie, de rechtelijke machtiging en een aantal checklisten. Momenteel worden binnen BJZ Rotterdam standaard richtlijnen ontwikkeld voor deze manier van werken. Streven is dat deze werkwijze in november 2009 wordt geïmplementeerd. Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/veiligheidseisen Volgens de Deltamethode worden afspraken met betrekking tot de veiligheid van het kind bewaakt middels een actie-agenda. BJZ Rotterdam stelt dat doelen SMART moeten worden gemaakt en terug te vinden zijn. Het format van de actie-agenda is hierbij niet verplicht. Het beleid beschrijft verder dat de teammanager een overzicht moet hebben van de veiligheid in alle zaken. De teammanager wordt bij twijfel en bij kernbeslissingen actief betrokken in het overleg door de gedragsdeskundige en de gezinsvoogd. In de praktijk worden gemaakte afspraken niet optimaal bewaakt. Afspraken met ouders worden met name vastgelegd in het contactjournaal. Er wordt niet standaard gewerkt met een actie-agenda en/of "het plan op tafel". Hierdoor verschilt het per gezinsvoogd of voor ouders helder is wat de afspraken zijn. Het is voor gezinsvoogden niet eenvoudig om consequenties te verbinden aan het niet nakomen van afspraken. Gezinsvoogden geven aan dat zij proberen om een andere strategie te bedenken om hetzelfde doel (beperken van het risico) te bereiken, als ouders zich niet aan de afspraken houden. Deze andere strategie toetst de gezinsvoogd altijd bij collega s van het basisteam of bij de gedragsdeskundige. In het uiterste geval geeft de gezinsvoogd een schriftelijke aanwijzing aan de ouders. Intern loopt de gedragsdeskundige iedere zes tot acht weken met de gezinsvoogd diens hele caseload na en bespreekt welke afspraken zijn nagekomen en welke nieuwe afspraken nodig zijn. Ook de teammanager neemt een keer per zes tot acht weken de hele caseload met de gezinsvoogd door. Daarnaast worden afspraken bewaakt in de basisteams. Gezinsvoogden uit een basisteam hebben zicht op de manier waarop collega s afspraken vastleggen (in IJ of dossier) op de momenten dat zij als bureaudienst/tijdens vakanties/tijdens vervanging bij ziekte e.d. de casus even overnemen. Indien afspraken niet duidelijk zijn genoteerd, dan is een goede vervanging onmogelijk en spreken de gezinsvoogden elkaar hierop aan. De gedragsdeskundige houdt van iedere medewerker een map bij met daarin alle zaken van de gezinsvoogd. Afspraken die in de vergadering van het basisteam of in de caseload bespreking gemaakt worden, worden door de gedragsdeskundige vastgelegd in deze map. De gezinsvoogd legt de afspraken die gemaakt zijn na afloop van het overleg vast in het contactjournaal. De teammanager en de gedragsdeskundige houden in de gaten of de afspraken/conclusies in het contactjournaal zijn 17

18 vastgelegd. Teammanagers kunnen een overzicht uitdraaien uit IJ van de afspraken die gezinsvoogden hebben vastgelegd. Door de drukte wordt er niet standaard gecontroleerd. De gedragsdeskundigen checken als zij een vermoeden hebben dat er iets niet goed gaat. Gezinsvoogden geven aan dat de teammanager nog alerter zou kunnen sturen op het vastleggen van de afspraken in IJ en dit meer zou kunnen controleren. Het verschilt per team of er van hetgeen dat is besproken in het basisteam notulen worden gemaakt. Uit de dossiers en contactjournaals is niet eenduidig herleidbaar of en hoe afspraken worden bewaakt. Multidisciplinaire afspraken/veiligheidseisen In het beleid is vastgelegd dat kernbeslissingen (beslissingen over bijvoorbeeld uithuisplaatsingen, terugplaatsingen, het afsluiten van de begeleiding, het inzetten van interventies of het beëindigen/vorderen van een (verderstrekkende) kinderbeschermingsmaatregel) binnen BJZ Rotterdam nooit alleen door één medewerker mogen worden genomen. Kernbeslissingen dienen altijd in overleg met een gedragsdeskundige en teammanager genomen te worden. Het basisteam en de caseload bespreking zijn hiervoor belangrijke overlegstructuren die goed zijn ingebed in de bestaande werkwijzen. In de praktijk wordt gewerkt conform het beleid. Gezinsvoogden geven aan dat beslissingen samen met de gedragsdeskundige en het basisteam worden genomen. Ook lijnen in de begeleiding worden uitgezet in samenspraak met het basisteam. Voorafgaand aan de bespreking in het basisteam leveren gezinsvoogden schriftelijke informatie aan op het inbrengformulier voor een Delta basisteam vergadering. Medewerkers geven aan dat multidisciplinair werken bij BJZ Rotterdam vanzelfsprekend is. In het contactjournaal en het dossier is de rol van de gedragsdeskundige en de teammanager overigens niet duidelijk zichtbaar. Bij een afspraak in het contactjournaal staat meestal niet vermeld of deze afspraak tot stand is gekomen in overleg met een gedragsdeskundige. In de dossiers zijn plannen van aanpak in het format van de Deltamethode niet ondertekend, zodat niet zichtbaar is wie verantwoordelijk is. 2.4 Overdracht Criterium De instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten Indicatoren Schriftelijke informatie-uitwisseling over de risico s bij (interne en externe) overdracht Mondelinge/telefonische informatie-uitwisseling bij een verhoogd risico Afwezig Aanwezig Operationeel 18

19 Onderbouwing Schriftelijke informatie-uitwisseling over de risico's bij (interne en externe) overdracht In het beleid staat dat bij overdracht van lopende ondertoezichtstellingen het dossier in het geheel wordt overgedragen. In de praktijk wordt gehandeld conform het beleid. Zaken worden zowel intern als extern altijd schriftelijk overgedragen. Als de uitvoering van een ondertoezichtstelling wordt overgedragen naar een ander bureau jeugdzorg, dan wordt het hele dossier overgedragen met daarin de risico s beschreven in het plan van aanpak en met de ingevulde boxen van de Delta veiligheidslijst. Mondelinge of telefonische informatie-uitwisseling bij een verhoogd risico In het beleid staat dat bij interne overdracht van lopende ondertoezichtstellingen de casus altijd warm moet worden overgedragen. Voor externe overdracht is geen beleid specifiek voor overdracht in hoog risicozaken. In de praktijk worden zaken intern standaard warm overgedragen in een gesprek met de gedragsdeskundige, de teammanager, de nieuwe en indien mogelijk de oude gezinsvoogd. Vervolgens vindt er een gesprek plaats bij het gezin thuis met beide gezinsvoogden. In de dossiers en het contactjournaal is veelal niet terug te zien wanneer en waarom een zaak intern is overgedragen. Gezinsvoogden proberen zaken die worden overgedragen naar een ander bureau jeugdzorg of een landelijk werkende instelling ook altijd warm over te dragen. Een knelpunt hierbij zijn de wachtlijsten die veel bureaus hanteren. Hierdoor lukt het niet altijd om de zaak direct over te dragen aan de toekomstige gezinsvoogd. De afspraak is dat de gezinsvoogd het gezin blijft begeleiden totdat er warm is overgedragen. 19

20 20

21 Hoofdstuk 3 Eindoordeel en aanbevelingen In dit hoofdstuk geeft de Inspectie jeugdzorg haar eindoordeel over de mate waarin BJZ Rotterdam systematisch risicomanagement toepast bij onder toezicht gestelde kinderen. Daarna volgt een aanbeveling aan BJZ Rotterdam en aan de stadsregio Rotterdam. 3.1 Eindoordeel De inspectie verwacht van bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen dat medewerkers geschoold zijn in het uitvoeren van risicomanagement, dat zij systematisch risico s voor de veiligheid van onder toezicht gestelde kinderen inschatten en dat zij deze vervolgens beperken. Daarnaast dient er systematisch informatie-overdracht plaats te vinden bij zowel interne overdrachten van een ondertoezichtstelling (binnen een instelling) als bij externe overdrachten (tussen instellingen). Het eindoordeel van de inspectie luidt dat BJZ Rotterdam risicomanagement voldoende systematisch toepast voor de kinderen die onder haar toezicht zijn gesteld. BJZ Rotterdam scoort op 10 van de 12 indicatoren "operationeel" en voldoet daarmee voldoende aan de verwachting van de inspectie. De thema s deskundigheidsbevordering, risico s inschatten en overdracht voldoen aan de verwachtingen van de inspectie. Binnen het thema risico s beperken is verbetering nodig. Bij dit thema ziet de inspectie risico s voor de veiligheid van de onder toezicht gestelde kinderen. De inspectie is positief over de volgende thema s: - deskundigheidsbevordering met betrekking tot risicomanagement Nagenoeg alle gezinsvoogden en alle gedragsdeskundigen zijn geschoold in risicomanagement via de Deltamethode. De inspectie vindt het positief dat de deskundigheid wordt uitgebouwd middels een aanvullende training. - het systematisch inschatten van risico s Risicotaxatie door middel van de Delta veiligheidslijst vindt plaats als onderdeel van het plan van aanpak, bij kernbeslissingen en bij wijziging in de omstandigheden van het kind. Risicoinschattingen worden multidisciplinair uitgevoerd en de resultaten worden vastgelegd in de dossiers en in het digitale systeem IJ. - systematische overdracht van ondertoezichtstellingen Bij zowel interne als externe overdracht wordt schriftelijk informatie uitgewisseld over de risico s. Bij interne overdracht worden zaken altijd warm overgedragen in een gesprek met de gedragsdes- 21

22 kundige, de teammanager, de nieuwe en indien mogelijk de oude gezinsvoogd. Gezinsvoogden streven er naar om bij een externe overdracht mondeling/telefonisch informatie uit te wisselen met de toekomstige gezinsvoogd. Verbetering is nodig binnen het volgende thema: - het systematisch beperken van risico's Risico s worden beperkt volgens de werkwijze van de Deltamethode. Echter diverse knelpunten, waaronder het bestaan van een wachtlijstteam 6 waar risico s niet optimaal ingeschat en beperkt worden, zorgen ervoor dat veiligheidsrisico s in de praktijk soms onvoldoende worden beperkt. Hierdoor lopen onder toezicht gestelde kinderen het risico dat hun veiligheid onvoldoende wordt bewaakt en beschermd. Gezinsvoogden dienen verder beter te bewaken dat gemaakte afspraken over de veiligheid van het kind worden nagekomen en teammanagers dienen stelselmatig te controleren of gezinsvoogden gemaakte afspraken vastleggen. Positief is de inspectie over de multidisciplinaire werkwijze in de basisteams. 3.2 Aanbevelingen De inspectie is van oordeel dat de bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen op operationeel niveau dienen te functioneren wat betreft de toepassing van risicomanagement. Aangezien dit bij BJZ Rotterdam nog niet bij alle indicatoren het geval is (10 van de 12 indicatoren zijn operationeel), beveelt de inspectie BJZ Rotterdam aan om ervoor te zorgen dat alle indicatoren (zoals aangegeven in het beoordelingskader) binnen een jaar operationeel zijn. De inspectie beveelt de stadsregio Rotterdam aan erop toe te zien dat BJZ Rotterdam hieraan voldoet. 6 In de reactie op het conceptrapport heeft Bureau Jeugdzorg Rotterdam laten weten dat het wachtlijstproject per 30 november 2009 daadwerkelijk is opgeheven. 22

23 Bijlage 1 Beoordelingskader Risicomanagement Inspectie jeugdzorg Op basis van het toetsingskader komt de inspectie tot haar oordeel over de kwaliteit van het handelen van de instellingen op de onderzochte thema s per indicator. De instelling krijgt een score voor elke indicator in één van de volgende drie categorieën 7 : - Afwezig; dit wil zeggen dat er geen beleid is of dat het aanwezige beleid zo onvolledig/onduidelijk is dat het beleid geen informatie geeft aan de medewerkers van de instelling die hen kan leiden; - Aanwezig; dit wil zeggen dat er volledig/duidelijk beleid is dat voldoende informatie geeft aan de medewerkers van de instelling die hen kan leiden; - Operationeel; dit wil zeggen dat het beleid voldoende is (zie hierboven onder "aanwezig") en dat de medewerkers in de instelling het beleid kennen en ernaar handelen; de score operationeel vooronderstelt dus dat het beleid voldoet aan de omschrijving onder "aanwezig". Toelichting op scoreclassificaties per indicator 8 Thema Deskundigheidsbevordering Criterium; BJZ/LWI voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers m.b.t. risicomanagement Indicator Afwezig Aanwezig Operationeel Minimale criteria 1. Medewerkers zijn geschoold in de uitvoering van risicomanagement. Het beleid beschrijft niet dat medewerkers geschoold worden in het uitvoeren van risicomanagement, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. In het beleid staat dat medewerkers geschoold worden in het uitvoeren van risicomanagement. Medewerkers zijn geschoold in het uitvoeren van risicomanagement. Minimaal 90% van de gezinsvoogden die langer dan een jaar in dienst zijn. Er is een opleidingsplan. 7 De inspectie verwacht niet dat de instellingen het niveau geborgd hebben bereikt voor de toepassing van risicomanagement. De implementatie van risicomanagement (meestal als onderdeel van de implementatie van de Deltamethode) is bij de meeste instellingen namelijk nog gaande of pas recent afgerond. Geborgd houdt in dat leidinggevenden in de instelling zorgen voor informatie, controle en bijsturing van de medewerkers én zorgen dat het beleid en de uitvoering periodiek geëvalueerd en zo nodig verbeterd wordt, dus dat de instelling op instellingsniveau leert van haar ervaringen; hiervoor is het nodig dat op onderdelen geregistreerd wordt wat er gebeurt. De score geborgd vooronderstelt dat het beleid voldoet en dat de medewerkers het beleid in de praktijk brengen. 8 De score van BJZ Rotterdam per criterium is vetgedrukt. 23

24 Thema Risico s inschatten Criterium: De instelling voert risico-inschattingen systematisch uit Indicator Afwezig Aanwezig Operationeel Minimale criteria 1. Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze 2. Vaste momenten waarop risicoinschattingen plaatsvinden 3. Criteria om risico s opnieuw in te schatten buiten de vaste momenten 4. Multidisciplinaire besluitvorming bij risicoinschattingen Het beleid beschrijft niet hoe risico-inschattingen standaard plaatsvinden tijdens de ots, en hoe hierbij een gestandaardiseerd instrument te gebruiken, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. Het beleid beschrijft niet op welke vaste momenten risicoinschattingen plaatsvinden tijdens de ondertoezichtstelling, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. Het beleid beschrijft niet de criteria op grond waarvan risico s opnieuw moeten worden ingeschat buiten deze vaste momenten dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft niet hoe bij risico-inschattingen multidisciplinaire besluitvorming plaatsvindt, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. Het beleid beschrijft hoe risicoinschattingen standaard plaatsvinden tijdens de ots, in ieder geval hoe hierbij een gestandaardiseerd instrument te gebruiken. Het beleid beschrijft op welke momenten risico-inschattingen standaard plaatsvinden tijdens de ots. Het beleid beschrijft de criteria op grond waarvan risico s opnieuw moeten worden ingeschat buiten de vaste momenten. Het beleid beschrijft hoe bij risico-inschattingen multidisciplinaire besluitvorming plaatsvindt Medewerkers weten hoe risico-inschattingen tijdens de ots moeten plaatsvinden en hoe hierbij een gestandaardiseerd instrument te gebruiken en werken overeenkomstig. Medewerkers weten op welke momenten risicoinschattingen tijdens de ots moeten plaatsvinden en werken overeenkomstig. Medewerkers kennen deze criteria en werken overeenkomstig. Medewerkers weten hoe bij risico-inschattingen multidisciplinaire besluitvorming plaatsvindt en werken overeenkomstig. - Actief informatie verzamelen: in ieder geval betrekken (formeel en informeel) netwerk - Kind zelf zien - Gestandaardiseerd instrument Vaste momenten, in ieder geval: - Bij aanvang ots - Bij aanvraag verlenging of beëindiging ots/bij evaluatie pva - Bij life-events, (bijvoorbeeld wisseling samenstelling gezin; verhuizing). - Bij signalen, meldingen van onveiligheid, kindermishandeling - Bij aanvraag en beëindiging uhp Gezinsvoogden: brengen iedere risicoinschatting in mdo in. Gedragsdeskundigen/teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat: - Risico-inschattingen multidisciplinair worden besproken Zichtbaar in kinddossiers: - Minimaal: risico-inschatting besproken met praktijkleider/ teamleider, naast de gezinsvoogd - Bij voorkeur: risico-inschatting 24

25 besproken met een gedragsdeskundige, naast de gezinsvoogd 5. Vastleggen van risicoinschattingen Het beleid beschrijft niet hoe uitkomsten van risicoinschattingen in de dossiers worden vastgelegd, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft hoe uitkomsten van risicoinschattingen in de dossiers worden vastgelegd Medewerkers weten hoe de uitkomsten van de risicoinschattingen vastgelegd moeten worden in de dossiers en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden leggen risicoinschattingen, inclusief een eindoordeel, vast in de dossiers. Gedragsdeskundigen/teamleiders/ praktijkleiders: bewaken dat risicoinschattingen, inclusief een eindoordeel, in de dossiers worden vastgelegd Zichtbaar in kinddossiers: - Welke risico s - Eindoordeel: hoe bedreigend 25

26 Thema Risico s beperken Criterium: De instelling handelt systematisch bij het beperken van risico s Indicator Afwezig Aanwezig Operationeel Minimale criteria 1. Richtlijnen hoe te handelen bij verhoogd risico voor de veiligheid Het beleid beschrijft niet hoe te handelen bij een verhoogd risico voor de veiligheid van het kind en/of (een vermoeden van) kindermishandeling, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft hoe te handelen bij een verhoogd risico. De medewerkers weten hoe te handelen bij een verhoogd risico en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden handelen conform de richtlijnen bij een verhoogd risico voor het kind en/of (een vermoeden van) kindermishandeling. Gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bewaken het handelen bij een verhoogd veiligheidsrisico conform richtlijnen. Conform richtlijnen: - Handelen bijstellen nav risicotaxatie. - Actief betrekken en activeren opvoeders en (formeel en informeel) netwerk. 2. Maken en vastleggen van afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid kind Het beleid beschrijft niet dat bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden gemaakt/gesteld en worden vastgelegd in de dossiers, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft dat bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden gemaakt/gesteld en worden vastgelegd in de dossiers. Medewerkers weten dat bij geconstateerde risico s afspraken moeten worden gemaakt/eisen moeten worden gesteld t.a.v. de veiligheid van het kind, dat deze moeten worden vastgelegd in de dossiers en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden maken concrete afspraken/stellen concrete eisen t.a.v. de veiligheid van het kind en leggen deze vast in het dossier. Gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat concrete afspraken worden gemaakt/concrete eisen worden gesteld t.a.v. de veiligheid van het kind en dat deze worden vastgelegd in dossiers. Opvoeders (schriftelijk) informeren over afspraken. 26

27 3. Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/veiligheidseisen Het beleid beschrijft niet dat gemaakte afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden bewaakt, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk Het beleid beschrijft dat gemaakte afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden bewaakt. Medewerkers weten dat gemaakte afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind moeten worden bewaakt en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden bewaken het nakomen van de gemaakte afspraken/eisen. Gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders zien hier op toe. 4. Multidisciplinaire afspraken/veiligheidseisen Het beleid beschrijft niet hoe bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken over het handelen multidisciplinair gemaakt moeten worden, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft hoe bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken multidisciplinair gemaakt worden. Medewerkers weten hoe bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken over het handelen multidisciplinair gemaakt moeten worden en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden betrekken de gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bij de besluitvorming. Gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind multidisciplinair worden gemaakt. 27

28 Thema Overdracht Criterium: De instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten Indicator Afwezig Aanwezig Operationeel Minimale criteria 1. Schriftelijk informatie uitwisseling over de risico s bij interne en externe overdracht Het beleid beschrijft niet dat bij interne of externe overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over risico s en wat er gedaan is om deze te beperken, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. Het beleid beschrijft dat bij interne of externe overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over de risico s en wat er gedaan is om deze te beperken. Medewerkers weten dat bij interne/externe overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over de risico s en wat er gedaan is om deze te beperken en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden weten dat bij overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over de risico s en wat er gedaan is om die te beperken en handelen overeenkomstig. Gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat bij overdracht schriftelijk informatie wordt uitgewisseld over de risico s en wat er gedaan is om deze te beperken. 2. Mondelinge of telefonische informatieuitwisseling over de risico s bij een verhoogd risico Het beleid beschrijft niet dat bij een verhoogd risico mondeling/ telefonisch informatie over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties wordt uitgewisseld, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. In het beleid staat dat bij een verhoogd risico mondeling/ telefonisch informatie over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties wordt uitgewisseld. Medewerkers weten dat bij een verhoogd risico mondeling/ telefonisch informatie moet worden uitgewisseld over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden weten dat bij een verhoogd risico mondeling of telefonisch informatie over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties moet worden uitgewisseld en handelen overeenkomstig. Gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat bij een verhoogd risico mondeling of telefonisch informatie over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties wordt uitgewisseld. 28