De kwaliteit van de residentiële jeugdhulp bij Intermetzo, locatie Almelo

Transcriptie

1 De kwaliteit van de residentiële jeugdhulp bij Intermetzo, locatie Almelo Utrecht, mei Inspectie Jeugdzorg

2 Motto Naar zichtbare kwaliteit in de jeugdhulp! Missie De Inspectie Jeugdzorg ziet samen met de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Veiligheid en Justitie toe op de kwaliteit van de jeugdhulp, de jeugdbescherming en -reclassering en op de naleving van de wetgeving. De inspectie stimuleert met haar toezicht de voorzieningen tot goede en veilige verzorging, opvoeding en behandeling van kinderen in de jeugdhulp en in de jeugdbescherming en -reclassering en de ondersteuning van ouders en verzorgers van die kinderen. De inspectie draagt er met haar toezicht aan bij dat de samenleving er op kan vertrouwen dat kinderen en ouders op tijd en op maat de hulp en zorg krijgen van de instellingen en de professionals in de jeugdzorg. De inspectie zorgt voor een onafhankelijk oordeel over de kwaliteit van de jeugdhulp, de jeugdbescherming en -reclassering dat relevant is voor de professional, de instelling en de overheid en dat helpt bij het verbeteren van die kwaliteit. De foto op de voorkant betreft geen persoon in de jeugdhulp en is uitsluitend ter illustratie. 2 Inspectie Jeugdzorg

3 De kwaliteit van de residentiële jeugdhulp bij Intermetzo, locatie Almelo

4 Samenvatting In maart 2015 heeft de Inspectie Jeugdzorg onaangekondigd toezicht uitgevoerd bij de residentiële jeugdhulp van Intermetzo, locatie Almelo (voorheen: Commujon). Doel van het toezicht was om te beoordelen in hoeverre Intermetzo ervoor zorgt dat jongeren op de locatie Almelo hulp van voldoende kwaliteit krijgen. Bij het onderzoek heeft de inspectie de stand van zaken betrokken van het verbetertraject dat Intermetzo heeft ingezet naar aanleiding van de uitkomsten van een inspectieonderzoek in 2014 naar een signaal over onveiligheid op de locatie Almelo. Het eindoordeel van de inspectie luidt dat de kwaliteit van de uitvoering van de residentiële jeugdhulp van Intermetzo, locatie Almelo matig is. Op de locatie Almelo worden kinderen en jongeren opgevangen met ernstige gedragsproblemen veelal in combinatie met psychiatrische problematiek. Om jongeren met een dergelijke problematiek adequaat te behandelen is een integrale en multidisciplinaire benadering noodzakelijk. Daarnaast is het van belang dat professionals voldoende zijn toegerust om met dergelijke problematiek om te gaan. Intermetzo heeft na het inspectieonderzoek van 2014 verbeteringen doorgevoerd binnen de organisatie en de werkwijze. Met name in de samenwerking met de GGZ-polikliniek (voorheen: Traverse) en de deskundigheid van het personeel is vooruitgang geboekt. De inspectie heeft geconstateerd dat dit heeft geleid tot verbeteringen in de jeugdhulp die Intermetzo op de locatie Almelo aan jongeren biedt. De inspectie constateert tegelijkertijd dat de verbeteringen kwetsbaar zijn, door wisselingen in het personeel en het feit dat het op peil houden van de deskundigheid niet structureel is geborgd. Het toezicht is uitgevoerd aan de hand van twee thema s uit het toetsingskader Verantwoorde hulp voor jeugd: uitvoering hulpverlening en veiligheid. De inspectie is van oordeel dat de kwaliteit van de residentiële jeugdhulp van Intermetzo, locatie Almelo op alle criteria van deze thema s voldoende dient te zijn. Bij de onderzochte locatie van Intermetzo is dit bij vijf van de zeven criteria het geval. De inspectie verwacht dat Intermetzo, locatie Almelo ervoor zorgt uiterlijk 1 september 2015 ook aan de twee criteria voldoet die nu nog van onvoldoende kwaliteit zijn. Intermetzo dient hiertoe concrete verbetermaatregelen te treffen en hierbij specifiek aan te geven hoe deze verbeteringen geborgd worden. De inspectie volgt de uitvoering van de verbetermaatregelen.

5 Inhoudsopgave 1 Inleiding Bevindingen Uitvoering hulpverlening Veiligheid Eindoordeel en vervolg Bijlage 1 Toetsingskader Verantwoorde hulp voor jeugd Bijlage 2 Verantwoording... 13

6 1 Inleiding In maart 2015 heeft de Inspectie Jeugdzorg onaangekondigd toezicht uitgevoerd bij de residentiële jeugdhulp van Intermetzo, locatie Almelo (voorheen: Commujon). Doel van het toezicht was om te bepalen in hoeverre Intermetzo ervoor zorgt dat jongeren op de locatie Almelo hulp van voldoende kwaliteit krijgen. Bij het toezicht heeft de inspectie de stand van zaken betrokken van het verbetertraject dat Intermetzo, locatie Almelo heeft ingezet naar aanleiding van de uitkomsten van een inspectieonderzoek in 2014 na een signaal over onveiligheid op de locatie Almelo. Intermetzo, locatie Almelo Intermetzo werkt bovenregionaal en richt zich op hulpverlening aan kinderen, jongeren en gezinnen met meervoudige complexe problemen. De locatie Almelo bestaat ten tijde van het onderzoek uit zes groepen en een GGZ-polikliniek (voorheen: Traverse). Op het terrein zijn drie behandelgroepen gevestigd, één voor kinderen onder de twaalf jaar en twee voor kinderen van twaalf jaar en ouder. De behandelduur in deze groepen is gemiddeld negen maanden. Verder is er op het terrein een woongroep voor langdurig verblijf, waar jongeren wonen met zeer complexe problematiek. In de stad Almelo zijn ook twee woongroepen gevestigd. In 2010 heeft de inspectie de locatie Almelo onder verscherpt toezicht gesteld. Destijds bleken jongeren vanuit de jeugd-ggz wegens onhandelbaarheid daar, te zijn over geplaatst naar de locatie Almelo. De locatie Almelo was op dat moment niet voldoende toegerust om met deze jongeren om te gaan waardoor er onveilige situaties voor jongeren en personeel ontstonden en herhaaldelijk fysiek werd ingegrepen. Na het opheffen van het verscherpt toezicht in 2011 zijn de doorgevoerde verbeteringen gedurende een langere periode bestendig gebleken. Verbetertraject na inspectieonderzoek 2014 Begin 2014 ontving de inspectie een signaal over onveiligheid op de locatie Almelo. De inspectie heeft in maart 2014 nader onderzoek op locatie gedaan naar dit signaal. Op basis van dit toezicht beoordeelde de inspectie in juli 2014 het handelen van Intermetzo in deze casus als onvoldoende 1. De reden hiervoor was de combinatie van de zware problematiek van de jongere en de daartoe onvoldoende toegeruste medewerkers en organisatie. De inspectie verwachtte van Intermetzo de volgende verbeteringen: - Geef concreet aan waar bij Intermetzo de grenzen liggen voor wel of geen opname; - Vergroot de deskundigheid van het personeel voor de omgang met complexe problematiek; - Beschrijf het beleid inzake beperkende maatregelen en fysiek ingrijpen; de personeelsbezetting dient voor dit ingrijpen toereikend te zijn en de medewerkers dienen hierop te zijn getraind; Inspectie Jeugdzorg

7 - Waarborg de continuïteit van de aansturing van de organisatie; - Zorg voor regelmatige afstemming met ketenpartners als Bureau Jeugdzorg over het behandelaanbod van Intermetzo; - Werk de positie die Intermetzo wil innemen in het jeugdzorgstelsel in de regio nader uit, zowel intern als naar de omgeving (o.a. BJZ, kinderrechters). - Zorg dat voor medewerkers helder is wanneer grenzen worden overschreden, hoe zij daarmee moeten omgaan en hoe ze incidenten in de toekomst kunnen voorkomen. Intermetzo, locatie Almelo heeft na het toezicht van de inspectie een verbetertraject ingezet. In dit kader heeft zij een plan van aanpak opgesteld, voorzien van verbeteracties. Daarnaast is voor heel Intermetzo een veiligheidsbeleid en een professioneel statuut opgesteld. Op verzoek van de inspectie heeft Intermetzo de voortgang van de verbetermaatregelen getoetst middels een interne audit, die is uitgevoerd in december 2014 en januari De rapportage van deze audit heeft de inspectie half februari 2015 ontvangen. Uit de audit kwam een positief beeld naar voren ten aanzien van de ingezette verbetermaatregelen. De uitkomst van de audit gaf de inspectie echter geen concreet beeld van de uitwerking van de verbetermaatregelen in de praktijk, daarom heeft de inspectie besloten om onverwacht toezicht uit te voeren bij de locatie Almelo. Toetsingskader Het toezicht is uitgevoerd aan de hand van twee thema s uit het toetsingskader Verantwoorde hulp voor jeugd: uitvoering hulpverlening en veiligheid. Met deze thema s uit het toetsingskader heeft de inspectie zicht gekregen op de uitvoering van de hulpverlening en de veiligheid van de jongeren bij Intermetzo, locatie Almelo, in de praktijk. Het toetsingskader is opgenomen in bijlage 1. 5 Inspectie Jeugdzorg

8 2 Bevindingen In dit hoofdstuk geeft de Inspectie Jeugdzorg haar oordeel weer op de thema s uitvoering hulpverlening en veiligheid. Beide thema s zijn uitgewerkt in een aantal criteria. Elke paragraaf bevat de verwachting van de inspectie en een tabel met de oordelen van de inspectie over elk criterium: V O voldoende onvoldoende De criteria die als onvoldoende zijn beoordeeld, worden toegelicht aan de hand van de bevindingen. In het toetsingskader dat is opgenomen in bijlage 1 staat beschreven wat de inspectie moet hebben aangetroffen om tot het oordeel voldoende te komen. 2.1 Uitvoering hulpverlening De inspectie verwacht dat kinderen die jeugdhulp krijgen, de hulp krijgen die zij nodig hebben om zich onbedreigd te kunnen ontwikkelen. Oordeel 1. Uitvoering hulpverlening 1.1 Professionals bieden passende hulp. V 1.2 Professionals bieden hulp van goede kwaliteit. O 1.3 Professionals betrekken kinderen en ouders bij de hulp. V 1.4 Professionals stemmen af met de bij de kinderen en hun ouders betrokken instanties. V Onderbouwing Ad 1.2. Professionals bieden hulp van goede kwaliteit De inspectie constateert dat de residentiële jeugdhulp van Intermetzo, locatie Almelo op drie van de vier criteria voldoende is als het gaat om de uitvoering van de hulpverlening. Na het inspectiebezoek van vorig jaar zijn verbetermaatregelen doorgevoerd. De samenwerking met de GGZ-polikliniek is sterk verbeterd en de pedagogisch medewerkers krijgen voldoende deskundigheidsbevordering en ondersteuning bij hun werk. Veel medewerkers die een opleiding hebben op MBO-niveau zijn bezig met een EVC traject waarmee ze kunnen aantonen over een HBO werk- en denkniveau te beschikken. De medewerkers werken volgens professionele 6 Inspectie Jeugdzorg

9 standaarden en zetten de hulp tijdig in. Kernbeslissingen worden in multidisciplinair verband genomen. Een onderdeel van kwaliteit van de hulp aan jongeren en ouders is ook dat er sprake is van continuïteit in de uitvoering van de hulp, zodat gewerkt wordt aan het bieden van een (lange termijn) perspectief voor een optimale ontwikkeling van de jongere. Deze continuïteit in de uitvoering van de hulp is bij de locatie Almelo onvoldoende vanwege wisselingen van medewerkers en onzekerheid over het aantal pedagogisch medewerkers en jongeren per groep. Daarnaast is de deskundigheidsbevordering van alle medewerkers niet structureel geborgd. Deze punten zijn van cruciaal belang gezien de complexiteit van de problematiek van opgenomen jongeren en worden hieronder nader toegelicht. Door bezuinigingen en reorganisatie zijn zowel pedagogisch medewerkers, als gedragswetenschappers en leidinggevenden bij de locatie Almelo overgeplaatst of vervangen. Recent zijn twee ervaren pedagogisch medewerkers van de Purperen Populier overgeplaatst, waardoor de stabiliteit van het personeel op deze groep wordt bedreigd. Verschuivingen in personeel zijn risicovol voor de kwetsbare kinderen (waaronder kinderen met complexe trauma s) die bij de locatie Almelo verblijven. Wanneer goed ingewerkte en deskundige pedagogisch medewerkers vertrekken en worden vervangen door nieuwe krachten komt het leefklimaat voor die jongeren onder druk te staan. De wisselingen in personeel gelden zowel voor pedagogisch medewerkers als voor gedragswetenschappers. Deze laatste spelen een essentiële rol, mede omdat de pedagogisch medewerkers over het algemeen MBO zijn opgeleid. Ook zijn er veel wisselingen bij de integraal leidinggevenden. Na de zomer van 2014 kon op de Oranje Olm geen extra personeel meer worden ingezet en moest de bezetting uitgebreid worden van zes naar acht jongeren. Na signalen vanuit het personeel en een ouder heeft de directie van Intermetzo besloten om extra geld beschikbaar te stellen voor deze groep. Hierdoor is de bezetting van drie pedagogisch medewerkers wanneer de jongeren op de groep zijn op de Oranje Olm momenteel toereikend. Ook zal het aantal jongeren dat op de groep verblijft via natuurlijk verloop weer teruggebracht worden naar zes jongeren. De medewerkers weten niet tot hoe lang extra personeel ingezet kan worden, maar zij vinden dat deze bezetting noodzakelijk is gezien de complexe doelgroep. Een groot deel van de jongeren dat op de locatie Almelo verblijft, met name op de groepen de Oranje Olm en de Purperen Populier, is afkomstig uit de kinder- en jeugdpsychiatrie. Om tot een betere afstemming te komen tussen de zorgvraag van kinderen en jongeren met een meervoudig, complexe hulpvraag die niet beantwoord kan worden met de inzet van het bestaande aanbod, maar waarbij hulp op maat moet worden gecreëerd en het aanbod van Intermetzo is een stappenplan complexe casuïstiek opgesteld. 7 Inspectie Jeugdzorg

10 Binnen de behandel- en woongroepen van de locatie Almelo verblijven met regelmaat een of meerdere jongeren die dusdanige complexe problematiek hebben dat het steeds de vraag is of de locatie Almelo de jongeren kan blijven bieden wat hij of zij nodig heeft en of de kwaliteit en de veiligheid, ondanks de inzet, nog door het team gewaarborgd kan worden. Het kan hierbij gaan om zowel externaliserende problematiek (agressie gericht op de omgeving) als om internaliserende problematiek (automutilatie en dreiging van suïcide). Deze jongeren hebben zeer intensieve zorg nodig. De inzet van extra personeel en het intensiveren van deskundigheidsbevordering door zowel de gedragswetenschapper als de kinder- en jeugdpsychiater zijn maatregelen die op een aantal groepen van de locatie Almelo zijn ingezet. De kinder- en jeugdpsychiater, die gekoppeld is aan een groot deel van de kinderen dat op de locatie Almelo verblijft, geeft op uitnodiging van een medewerker of team achtergrond informatie over bepaalde stoornissen. De problematiek van de verblijvende jongeren vraagt echter om een meer structurele vorm van scholing en deskundigheidsbevordering voor alle behandel- en woongroepen. Positief is dat voor de locatie Almelo voor 2015 een training gepland staat voor alle pedagogisch medewerkers Zorgen voor getraumatiseerde kinderen. 2.2 Veiligheid De inspectie verwacht dat kinderen die jeugdhulp krijgen, worden beschermd tegen gevaren die hun ontwikkeling bedreigen. Oordeel 2. Veiligheid 2.1 Professionals houden goed zicht op de veiligheid van kinderen. V 2.2 Professionals beperken de veiligheidsrisico s voor kinderen. V 2.3 Professionals zorgen ervoor dat acuut onveilige situaties voor kinderen worden opgeheven. O Onderbouwing Ad 2.3 Professionals zorgen ervoor dat acuut onveilige situaties voor kinderen worden opgeheven De inspectie constateert dat de residentiële jeugdhulp van Intermetzo, locatie Almelo op twee van de drie punten voldoende is als het gaat om de veiligheid van jongeren. Na het inspectiebezoek van vorig jaar zijn verbetermaatregelen doorgevoerd. Alle medewerkers hebben een herhalingstraining de-escalerend werken gekregen. Op het moment dat een onveilige situatie voor een jongere door een professional wordt gesignaleerd, moet de professional direct handelen. Dit handelen moet ertoe leiden dat de situatie weer veilig wordt voor de betreffende jongere, de medewerkers en de overige jongeren op de 8 Inspectie Jeugdzorg

11 groep. Dit is voor de locatie Almelo continue een aandachtspunt vanwege de ernst van de problematiek van enkele van de verblijvende jongeren en de daarmee gepaard gaande veiligheidsrisico s. Hoewel de inspectie constateert dat de medewerkers bij acute onveiligheid actief optreden en zij multidisciplinair bepalen hoe bij acute onveiligheid van jongeren te handelen, kunnen de medewerkers een onveilige situatie niet altijd volledig opheffen. Een aantal incidenten dat door medewerkers wordt genoemd zijn fors en van grote impact op zowel de pedagogisch medewerkers als de andere jongeren die op de groep verblijven. De inspectie ziet hierbij als aanvullend risico dat het voortzetten van het verblijf van een jongere met zeer ernstige problematiek een negatieve invloed kan hebben op de andere jongeren op de groep. Daarnaast heeft de inspectie geconstateerd dat beperkende maatregelen die worden ingezet niet structureel zijn opgenomen in het behandelplan van de betreffende jongere, dat niet op alle groepen met een signaleringsplan wordt gewerkt en dat de rol van de gedragswetenschapper en de psychiater bij de inzet van beperkende maatregelen niet is vastgelegd. 9 Inspectie Jeugdzorg

12 3 Eindoordeel en vervolg Het eindoordeel van de inspectie luidt dat de kwaliteit van de uitvoering van de residentiële jeugdhulp van Intermetzo, locatie Almelo matig is. Op de locatie Almelo worden jongeren opgevangen met meervoudige psychiatrische- en gedragsproblemen. Om jongeren met dergelijke problematiek adequaat te behandelen is een integrale en multidisciplinaire benadering noodzakelijk. Daarnaast is het van belang dat professionals voldoende zijn toegerust om met dergelijke problematiek om te gaan. Intermetzo heeft na het inspectieonderzoek van 2014 verbeteringen doorgevoerd binnen de organisatie en de werkwijze. Met name in de samenwerking met de GGZ-polikliniek en de deskundigheid van het personeel is vooruitgang geboekt. De intensivering van de samenwerking met de GGZ levert een positieve bijdrage aan het nemen van kernbeslissingen en inhoudelijke afstemming van de hulp. Het vergroten van de kennis en versterken van de vaardigheden bij de medewerkers heeft ertoe geleid dat zij beter zijn toegerust om de zware doelgroep de hulp te bieden die zij nodig heeft. Vijf van de zeven criteria beoordeelt de inspectie als voldoende. De inspectie constateert tegelijkertijd dat de verbeteringen kwetsbaar zijn, door wisselingen in het personeel, onzekerheid over het aantal pedagogisch medewerkers en jongeren per groep en het feit dat het op peil houden van de deskundigheid van het personeel niet structureel is geborgd. Deze tekortkomingen zijn bij de complexe doelgroep van directe invloed op het kunnen garanderen van de veiligheid van jongeren en medewerkers. Dit maakt het borgen van deze verbeterpunten van cruciaal belang voor het bieden van verantwoorde hulp. Daarnaast ziet de inspectie een taak weggelegd voor Intermetzo om het geconstateerde plaatsingsprobleem voor jongeren met complexe psychiatrische problematiek te maken tot een gezamenlijke maatschappelijke verantwoordelijkheid door hierover in gesprek te gaan met ketenpartners en de gemeenten in de regio. Het onderzoek is uitgevoerd aan de hand van twee thema s uit het toetsingskader Verantwoorde hulp voor jeugd: uitvoering hulpverlening en veiligheid. De inspectie is van oordeel dat de kwaliteit van de residentiële jeugdhulp van Intermetzo, locatie Almelo op alle criteria van deze thema s voldoende dient te zijn. Bij de onderzochte locatie van Intermetzo is dit bij vijf van de zeven criteria het geval. De inspectie verwacht dat Intermetzo ervoor zorgt vóór 1 september 2015 aan de twee criteria te voldoen die nu nog van onvoldoende kwaliteit zijn. Intermetzo dient hiertoe concrete verbetermaatregelen te treffen en hierbij specifiek aan te geven hoe deze verbeteringen geborgd worden. De inspectie volgt de uitvoering van de verbetermaatregelen. 10 Inspectie Jeugdzorg

13 Bijlage 1 Toetsingskader Verantwoorde hulp voor jeugd Het toetsingskader bestaat uit de thema s uitvoering hulpverlening, veiligheid, leefklimaat, cliëntenpositie en organisatie. Bij dit toezicht heeft de inspectie gebruik gemaakt van de thema s uitvoering hulpverlening en veiligheid. Ieder thema is uitgewerkt in een aantal criteria. Om van de oordelen op de verschillende criteria te komen tot het eindoordeel, hanteert de inspectie de onderstaande beslisregel. De inspectie wijkt alleen gemotiveerd van deze beslisregel af als op inhoudelijke gronden hiervoor aanleiding bestaat. Het eindoordeel is: 1. voldoende als 75 procent van de criteria of meer als een voldoende is beoordeeld; 2. matig als tussen de 65 en 75 procent van de criteria als een voldoende is beoordeeld; 3. onvoldoende als minder dan 65 procent van de criteria als een voldoende is beoordeeld, of als een instelling op één of meerdere thema s op alle criteria als onvoldoende is beoordeeld. 1. UITVOERING HULPVERLENING Kinderen krijgen de hulp die zij nodig hebben om zich onbedreigd te kunnen ontwikkelen. 1.1 Professionals bieden passende hulp. Verwachtingen: Professionals bieden hulp die aansluit bij de relevante ontwikkelgebieden en de problematiek van de kinderen. Professionals bieden hulp die aansluit bij de achtergrond, eigen mogelijkheden en het probleemoplossend vermogen van kinderen, hun ouders en hun netwerk. Professionals zorgen ervoor dat kinderen contact kunnen (onder)houden met hun ouders en hun netwerk. 1.2 Professionals bieden hulp van goede kwaliteit. Verwachtingen: Professionals werken volgens professionele standaarden. Professionals zetten de hulp tijdig in. Professionals nemen kernbeslissingen in multidisciplinair verband. Professionals zorgen voor continuïteit van de hulp. 1.3 Professionals betrekken kinderen en ouders bij de hulp. Verwachtingen: Professionals werken met een plan dat door of in overleg met kinderen en hun ouders is opgesteld. Professionals bieden kinderen en hun ouders duidelijkheid over de inhoud en uitvoering van de hulp. Professionals bejegenen kinderen en hun ouders met respect en nemen hen serieus bij de uitvoering van de hulp. 1.4 Professionals stemmen af met de bij de kinderen en hun ouders betrokken instanties. Verwachtingen: Professionals stemmen het plan af met de plannen van de overige betrokken instanties. Professionals evalueren regelmatig het resultaat van de geboden hulp met de overige betrokken instanties. Professionals zorgen voor een tijdige en volledige overdracht naar de overige betrokken instanties. 11 Inspectie Jeugdzorg

14 2. VEILIGHEID Kinderen worden beschermd tegen gevaren die hun ontwikkeling bedreigen. 2.1 Professionals houden goed zicht op de veiligheid van kinderen. Verwachtingen: Professionals hebben een actueel beeld van de veiligheid van kinderen. Professionals schatten de veiligheid van kinderen in aan de hand van een gestandaardiseerd risicotaxatie instrument. Professionals beoordelen de veiligheid in multidisciplinair verband. 2.2 Professionals beperken de veiligheidsrisico s voor kinderen. Verwachtingen: Professionals bepalen mede op basis van de veiligheidsrisico s de in te zetten hulp. Professionals bewaken de gemaakte afspraken over het beperken van de veiligheidsrisico s. Professionals stellen vast of de veiligheidsrisico s zijn verminderd. 2.3 Professionals zorgen ervoor dat acuut onveilige situaties voor kinderen worden opgeheven. Verwachtingen: Professionals treden bij acute onveiligheid actief op. Professionals bepalen multidisciplinair hoe bij acute onveiligheid van kinderen te handelen. Professionals zijn toegerust om met acuut onveilige situaties voor kinderen om te kunnen gaan. 12 Inspectie Jeugdzorg

15 Bijlage 2 Verantwoording Bij Intermetzo, locatie Almelo is het toezicht onverwacht en onaangekondigd uitgevoerd op 27 maart Het toezicht bestond uit de volgende onderdelen: 1. Gestructureerde (groeps)interviews met: De integraal leidinggevende Wonen; De gedragswetenschapper van de Purperen Populier; Twee pedagogisch medewerkers van de Oranje Olm Twee pedagogisch medewerkers van de Purperen Populier; Een jeugdige van de Oranje Olm; Drie jeugdigen van de Purperen Populier. 2. De check van vier dossiers van jongeren, onder andere op de aanwezigheid van een plan en risico-inschattingen en beoordelingen. De inspectie heeft zelf de dossiers geselecteerd. 3. Inzage in de geregistreerde incidenten van vijf verschillende leefgroepen over verschillende perioden. De inspectie heeft zelf de leefgroepen en de perioden geselecteerd. 4. Telefonische interviews met de gedragswetenschapper van de Oranje Olm en met een kinder- en jeugdpsychiater van de polikliniek. 13 Inspectie Jeugdzorg

16 14 Inspectie Jeugdzorg

17 Inspectie Jeugdzorg Postbus AL Utrecht Inspectie Jeugdzorg