Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen. Onderzoek bij Bureau Jeugdzorg Overijssel

Transcriptie

1 Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen Onderzoek bij Bureau Jeugdzorg Overijssel Inspectie jeugdzorg Utrecht, januari 2010

2 2 Inspectie jeugdzorg

3 Samenvatting De Inspectie jeugdzorg heeft op verzoek van de Minister voor Jeugd en Gezin in de tweede helft van 2009 landelijk onderzoek gedaan naar risicomanagement bij de afdeling jeugdbescherming van de vijftien bureaus jeugdzorg en de drie landelijk werkende instellingen William Schrikker Groep, Leger des Heils Jeugdzorg en Reclassering en de Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn. De onderzoeksvraag die hierbij centraal stond was of de instellingen risicomanagement systematisch toepassen bij de kinderen die onder hun toezicht zijn gesteld. Aanleiding voor dit onderzoek waren de resultaten uit eerdere onderzoeken van de inspectie naar risicomanagement (in 2007 en 2008). Uit deze onderzoeken kwam naar voren dat risicomanagement binnen de jeugdbescherming nog onvoldoende systematisch en professioneel wordt toegepast. Met het huidige onderzoek is nagegaan of de aanbevelingen van de inspectie hebben geleid tot een betere kwaliteit van risicomanagement. Het onderzoek richt zich op vier thema s: - deskundigheidsbevordering van medewerkers met betrekking tot risicomanagement; - risico s inschatten; - risico s beperken; - interne en externe overdrachten. De inspectie verwacht van bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen dat medewerkers geschoold zijn in het uitvoeren van risicomanagement, dat zij systematisch risico s voor de veiligheid van onder toezicht gestelde kinderen inschatten en dat zij deze vervolgens beperken. Daarnaast dient er systematisch informatie-overdracht plaats te vinden bij zowel interne overdrachten van een ondertoezichtstelling (binnen een instelling) als bij externe overdrachten (tussen instellingen). Het eindoordeel van de inspectie luidt dat BJZ Overijssel risicomanagement voldoende systematisch toepast voor de kinderen die onder zijn toezicht zijn gesteld. Risicomanagement staat duidelijk op de agenda bij BJZ Overijssel en de implementatie is in volle gang ten tijde van het inspectie-onderzoek. De thema s deskundigheidsbevordering en overdracht voldoen aan de verwachtingen van de inspectie. Binnen de thema s risico s inschatten en risico s beperken is verbetering nodig. Bij deze thema s ziet de inspectie risico s voor de veiligheid van de onder toezicht gestelde kinderen. De inspectie is van oordeel dat de bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen op operationeel niveau dienen te functioneren wat betreft de toepassing van risicomanagement. Aangezien dit bij BJZ Overijssel nog niet bij alle indicatoren het geval is (9 van de 12 indicatoren zijn operationeel), beveelt de inspectie BJZ Overijssel aan om ervoor te zorgen dat alle indicatoren (zoals 3

4 aangegeven in het beoordelingskader) binnen een jaar operationeel zijn. De inspectie beveelt de provincie Overijssel aan erop toe te zien dat BJZ Overijssel hieraan voldoet. 4

5 INHOUDSOPGAVE Samenvatting...3 Hoofdstuk 1 Inleiding...7 Hoofdstuk 2 Oordeel en onderbouwing Deskundigheidsbevordering Risico's inschatten Risico's beperken Overdracht...17 Hoofdstuk 3 Eindoordeel en aanbevelingen Eindoordeel Aanbevelingen...20 Bijlage 1 Beoordelingskader Risicomanagement

6 6 Inspectie jeugdzorg

7 Hoofdstuk 1 Inleiding Aanleiding Het is van belang dat de jeugdbescherming zicht heeft op risico s voor de veiligheid van het onder toezicht gestelde kind en alert blijft op mogelijke nieuwe risico s die zich tijdens de ondertoezichtstelling kunnen voordoen. Dit proces wordt aangeduid met de term risicomanagement. Onder risicomanagement wordt verstaan: alle activiteiten die zijn gericht op het onderzoeken, taxeren en beperken van het risico op voor de jeugdige ernstig bedreigende gebeurtenissen 1. Bij risicomanagement gaat het in de eerste plaats om de veiligheid van het kind. In 2007 en 2008 heeft de Inspectie jeugdzorg onderzoek gedaan naar risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen 2. Op basis van deze onderzoeken kwam de inspectie tot het oordeel dat risicomanagement binnen de jeugdbescherming nog onvoldoende systematisch en professioneel wordt toegepast (oktober 2008). De Minister voor Jeugd en Gezin heeft de Tweede Kamer laten weten het beeld uit de inspectie-onderzoeken zorgwekkend te vinden. De resultaten bij bureaus jeugdzorg die bezig waren om volgens de Deltamethode te gaan werken, bleken positiever. De Deltamethode is een landelijke methode voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling, waarin de ontwikkeling en de veiligheid van het kind centraal staat. Uitgangspunt hierbij is dat gezinsvoogden een lagere caseload hebben dan voorheen (gemiddeld 15 tot 17 onder hun toezicht gestelde kinderen). De ondertoezichtstelling wordt volgens het 4-stappenmodel uitgevoerd (inventariseren, analyseren van bedreigingen, formuleren van gewenste ontwikkelingsuitkomsten en opstellen van een actie-agenda). Een belangrijk aspect van de Deltamethode is risicomanagement. De gezinsvoogd moet vanaf de start van de ondertoezichtstelling zicht krijgen op de bedreigingen voor het kind, in de gaten houden welk risico het kind loopt en hier actie op ondernemen. De Deltamethode onderscheidt zogeheten kernbeslissingen. Dit zijn belangrijke beslissingen, die een gezinsvoogd niet alleen mag nemen. Tijdens de uitvoering van de OTS gaat het om de volgende vier kernbeslissingen: de reactie op nieuwe signalen of meldingen, de beslissing om een machtiging uithuisplaatsing te vragen, de beslissing om een uithuis geplaatst kind terug naar huis te laten gaan, en de beslissing om een verlenging van de OTS te vragen, de OTS te laten beëindigen dan wel een verder strekkende maatregel te bevorderen. De minister heeft met de provincies en stadsregio s afgesproken dat het onderdeel risicomanagement uit de Deltamethode versneld wordt ingevoerd bij alle bureaus jeugdzorg. 1 Definitie uit het Handboek Deltamethode Gezinsvoogdij: De nieuwe methode voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling, Utrecht: MOgroep (januari 2007). 2 De inspectie heeft een schriftelijk onderzoek uitgevoerd bij alle bureaus jeugdzorg en een verdiepend onderzoek naar de praktijk in de provincies Utrecht, Noord-Brabant en Zeeland en de stadsregio Amsterdam. Dit heeft onder andere geresulteerd in de notitie Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen: Een notitie naar aanleiding van onderzoek van de Inspectie jeugdzorg (oktober 2008). 7

8 Op verzoek van de minister heeft de inspectie het oorspronkelijk in 2010 beoogde onderzoek naar de Deltamethode gezinsvoogdij voor wat betreft het onderdeel risicomanagement in de tweede helft van 2009 uitgevoerd bij de vijftien bureaus jeugdzorg (BJZ) en de drie landelijk werkende instellingen; William Schrikker Groep (WSG), Leger des Heils Jeugdzorg en Reclassering (LJ&R) en de Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn (SGJ). Verwachtingen inspectie De inspectie heeft met dit onderzoek getoetst of risicomanagement binnen de jeugdbescherming systematisch wordt toegepast. Hierbij is zij nagegaan of de aanbevelingen van de inspectie (oktober 2008) hebben geleid tot een betere kwaliteit van risicomanagement. De inspectie verwacht van instellingen dat zij systematisch aan risicomanagement doen door te zorgen voor scholing van medewerkers in de uitvoering van risicomanagement, door te zorgen voor beleid van voldoende kwaliteit, én door te zorgen dat medewerkers dit beleid adequaat in de praktijk brengen. Daarom heeft de inspectie zowel de deskundigheidsbevordering, het beleid als de praktijk van de instellingen in het onderzoek betrokken. Het onderzoek De inspectie heeft de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: Passen de bureaus jeugdzorg en de landelijk werkende instellingen risicomanagement systematisch toe bij de kinderen die onder hun toezicht zijn gesteld? Het onderzoek is verricht aan de hand van een beoordelingskader (zie bijlage 1). In het beoordelingskader zijn de verwachtingen van de inspectie die in het toetsingskader zijn geformuleerd, uitgewerkt aan de hand van vier criteria: - de instelling voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers met betrekking tot risicomanagement; - de instelling voert risico-inschattingen systematisch uit; - de instelling handelt systematisch bij het beperken van risico s; - de instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten. De criteria zijn nader uitgewerkt in indicatoren. Bij het oordeel van de inspectie is gebruik gemaakt van een driepuntsschaal: "afwezig", "aanwezig" en "operationeel". Deze scores houden kort gezegd in: - afwezig: er is geen beleid of het aanwezige beleid is te onvolledig/onduidelijk om de medewerkers van de instelling informatie te geven die hen kan leiden; - aanwezig: er is volledig/duidelijk beleid, dat de medewerkers van de instelling voldoende informatie geeft die hen kan leiden; - operationeel: het beleid is aanwezig én de medewerkers in de instelling kennen het beleid en handelen ernaar. 8

9 De inspectie verwacht in dit onderzoek voor elke indicator een score operationeel. Het onderzoek is uitgevoerd in twee fasen: een beleidsanalyse en een praktijkonderzoek. De inspectie heeft via een schriftelijke vragenlijst in juli 2009 het beleid van alle bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen voor risicomanagement opgevraagd en dit beleid vervolgens geanalyseerd. Onder beleid is zowel specifieke instellingsbeleid gerekend als het Handboek Deltamethode Gezinsvoogdij (januari 2007). In overleg met de instelling is afgesproken op welke locatie het praktijkonderzoek zou plaatsvinden. Vervolgens heeft de inspectie in oktober 2009 het praktijkonderzoek bij BJZ Overijssel, locatie Enschede, uitgevoerd, waarin de toepassing van het beleid in de praktijk is getoetst. Het praktijkonderzoek bestond uit de volgende onderdelen: twee groepsinterviews met twee (Enschede) respectievelijk vier gezinsvoogden (Enschede en Hengelo), een interview met twee praktijkleiders (Enschede en Hengelo), een analyse van een vijftal dossiers en het bijwonen van een multidisciplinair casuïstiek overleg. Voor alle onderdelen van het praktijkonderzoek zijn gestructureerde vragenlijsten gebruikt. Leeswijzer Dit rapport geeft de resultaten weer van het onderzoek van de Inspectie jeugdzorg bij BJZ Overijssel. In Hoofdstuk 2 staan de bevindingen van de inspectie over het toepassen van risicomanagement door BJZ Overijssel bij onder toezicht gestelde kinderen. In Hoofdstuk 3 geeft de inspectie haar eindoordeel en doet zij aanbevelingen aan BJZ Overijssel en de provincie Overijssel. In Bijlage 1 staat het beoordelingskader, waarin de vier thema s worden beschreven waarop de inspectie toetst (deskundigheidsbevordering, risico s inschatten, risico s beperken en overdracht). 9

10 10 Inspectie jeugdzorg

11 Hoofdstuk 2 Oordeel en onderbouwing Inleiding Dit hoofdstuk bevat vier paragrafen die gewijd zijn aan de vier criteria uit het beoordelingskader: deskundigheidsbevordering, risico s inschatten, risico s beperken en overdracht. Elke paragraaf begint met een tabel, met daarin de uitwerking van het criterium in indicatoren en de scores van de inspectie per indicator, hierna volgt steeds een onderbouwing van de scores. 2.1 Deskundigheidsbevordering Criterium De instelling voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers m.b.t. risicomanagement Indicator Scholing medewerkers in de uitvoering van risicomanagement Afwezig Aanwezig Operationeel Onderbouwing Medewerkers zijn geschoold in de uitvoering van risicomanagement Het document Strategisch Opleidingsbeleid van juli 2009 geldt voor BJZ Overijssel breed. Om te bereiken dat alle medewerkers ontwikkeld worden naar de benodigde competenties zijn doelstellingen geformuleerd voor de komende jaren. Een hiervan is de ambitie dat het Deltaplan bij de gezinsvoogdij geïmplementeerd is. Het beleidsplan noemt als voorbeeld van te volgen functiegerelateerde verdiepingsscholing de deltascholing. Een specifieke termijn wordt hierbij niet genoemd. Op de peildatum (1 juli 2009) heeft 50% van de gezinsvoogden en 90% van de praktijkleiders de Deltatraining afgerond. BJZ Overijssel werkt met praktijkleiders die een sterk inhoudelijke rol hebben. De planning en de verwachting is dat 83% van de gezinsvoogden van BJZ Overijssel in de loop van november in de Deltamethodiek geschoold zal zijn. De gezinsvoogden in Enschede zijn bijna allen geschoold in risico-management. Voor Hengelo is dat driekwart. Het uitvoeringsbeleid voor risicomanagement komt vooral aan de orde in casuïstiekoverleggen met de praktijkleider. 11

12 2.2 Risico's inschatten Criterium De instelling voert risico-inschattingen systematisch uit Indicatoren Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze Vaste momenten waarop risico-inschattingen plaatsvinden Criteria om risico s opnieuw in te schatten buiten de vaste momenten Multidisciplinaire besluitvorming bij risico-inschattingen Vastleggen van risico-inschattingen, inclusief eindoordeel Afwezig Aanwezig Operationeel Onderbouwing Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze Het beleid van BJZ Overijssel voor risicotaxatie is volop in ontwikkeling. In de notitie Veiligheidsbeleid en Risicomanagement BJzO, van medio juni 2009, is een planning opgenomen van beleidsacties om te komen tot beleid voor risico-inschatting, risicobeperking en overdracht. Ook de uniforme toetsing van de uitvoering van risicomanagement wordt hierin genoemd. Termijn voor vaststelling van dit beleid is juli Dit is ten tijde van het onderzoek nog niet gehaald: vaststelling en implementatie van dit beleid is nog gaande. Het Beslisformulier beëindiging uithuisplaatsing" bevat al wel de onderdelen Risicofactoren Kindermishandeling en Veiligheidsindicatoren. Hoewel het beleid nog niet is vastgesteld, is inmiddels vaste werkwijze in Enschede dat de Delta veiligheidslijst 3 ingevuld wordt, meestal samen met de ouders. Gestart wordt met box 2, waarna box 1 aan de orde komt. Het plan van aanpak bevat zorgpunten: een vertaling van de informatie uit de Delta veiligheidslijst. Vervolgens worden de ontwikkelingsbedreigingen vastgesteld. Het concept plan van aanpak en de veiligheidslijst worden in wisselwerking met elkaar opgesteld. Het plan van aanpak komt tot stand in overleg met ouders. De dossiers bevestigen het beeld. In Hengelo vullen ook de gezinsvoogden die nog niet in de Deltamethode geschoold zijn de Delta veiligheidslijst in. De eerste 6 á 8 weken hebben de gezinsvoogden eens per week of per twee weken contact met het kind/gezin, meestal in de vorm van een huisbezoek. De contactfrequentie is daarna afhankelijk van of er al hulpverlening in het gezin is. Als hiervan sprake is, en dat is bijna altijd zo, dan staat de gezinsvoogd meer aan de zijlijn. De contactfrequentie is dan meestal ongeveer eens in de 4 weken. 3 De Delta veiligheidslijst is een hulpmiddel om gesystematiseerd informatie te verzamelen en te beoordelen. Het invullen van de vragen uit box 1 (risicofactoren) en box 2 (veiligheidsindicatoren) geeft inzicht in de veiligheid van het kind en de factoren die deze veiligheid kunnen bedreigen. De lijst heeft betrekking op de situatie van de biologische ouders van het ondertoezicht gestelde kind, ook als het kind uit huis is geplaatst. 12

13 De gezinsvoogd ziet het kind regelmatig in contact met zijn ouders. Thuiswonende kinderen boven de 4 jaar zien ze apart. Om informatie over het kind te krijgen wordt de school standaard benaderd. Dat geldt voor de huisarts ook, wat Hengelo betreft. Enschede doet dat niet standaard. Verder wordt bijna altijd contact met familie van het kind/gezin opgenomen. Ook kan het zijn dat buren, de voetbaltrainer of de woningbouwvereniging benaderd worden. Tot slot is er eens per twee weken (telefonisch) contact met de hulpverlening, bijvoorbeeld de ambulante hulpverlening. Vaste momenten waarop risico-inschattingen plaatsvinden In het beleidsvoorstel staat hierover: risico-inschattingen standaard gebruiken: bij de start van de ots voor het maken van 1 e plan van aanpak en bij einde ots (toetsende taak Raad). In de praktijk vindt invulling van de Delta veiligheidslijst plaats bij het opstellen van het eerste plan van aanpak en bij de jaarlijkse evaluatie van het plan van aanpak/het opstellen van een nieuw plan. Dit blijkt ook uit de dossiers. Criteria om risico's opnieuw in te schatten buiten deze vaste momenten Het beleidsvoorstel beschrijft dat rondom de kernbelissingen risico s altijd opnieuw ingeschat moeten worden. Dit zijn: de reactie op nieuwe signalen of meldingen, de beslissing een machtiging uithuisplaatsing aan te vragen, de beslissing tot thuisplaatsing en de beslissing over verlenging van de OTS of een verderstrekkende maatregel. In de praktijk wordt conform het beleid gewerkt: de Delta veiligheidslijst wordt opnieuw ingevuld bij kernbeslissingen zoals uithuisplaatsingen, terugplaatsingen en bij verlenging of beëindiging van de OTS. Verder vindt invulling plaats bij een niet-pluisgevoel (bijvoorbeeld bij tegenstrijdige signalen) of wanneer de woonsituatie van het kind verandert. Eigenlijk, zo geven de gezinsvoogden aan, ben je voortdurend bezig met het risico inschatten. Multidisciplinaire besluitvorming bij risico-inschattingen Het beleid beschrijft dat in een aantal situaties, bijvoorbeeld bij alle uithuisplaatsingen en bij terugplaatsingen en bij vermoeden of melding van kindermishandeling, overleg met de praktijkleider moet plaatsvinden. Op het beslisformulier beëindiging uithuisplaatsing, waarin verwezen wordt naar de relevante aspecten uit box 1 en box 2, is bespreking van de gezinsvoogd met de praktijkleider opgenomen: datum bespreking, beslissing overleg (achteraf invullen) en toelichting op beslissing praktijkleider. Het beleidsvoorstel beschrijft dat bij belangrijke besluiten het overleg tussen gezinsvoogd, praktijkleider en ook de gedragswetenschapper bij uitkomst van een risico-inschatting door de gezinsvoogd vastgelegd dient te worden in IJ. 13

14 In de praktijk wordt de Delta veiligheidslijst (die voor alle thuiswonende kinderen wordt ingevuld) besproken met de praktijkleider in de werkbegeleiding. Deze bespreking die sterk inhoudelijk is, vindt plaats afhankelijk van de werkervaring van gezinsvoogden eens per week (soms dagelijks) tot eens per 3 á 4 weken. Bij veranderingen in het gezin informeren de gezinsvoogden de praktijkleider, eventuele gevolgen voor de risico s worden dan besproken. Wanneer er ernstige zorgen zijn, schakelt de gezinsvoogd in overleg met de praktijkleider de gedragsdeskundige in. Dat gebeurt niet vaak. Eens per 2 weken is er een methodische casuïstiekbespreking tussen een deel van het team en de praktijkleider. De gedragswetenschapper kan hierbij aanwezig zijn. Er wordt dan één casus doorgespit. In de bijgewoonde methodische casuïstiekbespreking is het werken met de Deltamethode zichtbaar. Bij de bespreking kwam één casus aan de orde. Hoewel niet expliciet een risico-inschatting werd gemaakt, is veiligheid wel besproken. Relatief veel tijd werd aan formuleringen ten behoeve van het plan van aanpak van de gezinsvoogd besteed. Gezinsvoogden kunnen zelf aangeven waaraan zij bij de bespreking behoefte hebben. De multidisciplinaire bespreking van de risico-inschattingen komt niet tot uitdrukking in de dossiers; ook ondertekent de praktijkleider het plan van aanpak niet. Vastleggen van risico-inschattingen, inclusief eindoordeel Volgens het beleidsvoorstel zijn het Delta plan van aanpak en de veiligheidslijst onderdeel van het dossier. Uitkomst van de risico-inschatting dient te worden vastgelegd in IJ onder vermelding van welke disciplines betrokken waren. In de praktijk wordt niet volgens dit beleid gewerkt: de gezinsvoogden geven aan dat van een expliciet eindoordeel over de gesignaleerde risico s in de praktijk geen sprake is. De dossiers bevestigen dit beeld grotendeels. Hoewel de ontwikkelingsbedeigingen wel beschreven worden, is geen expliciete aandacht voor inschatting van het risico op ernstige bedreigingen. Bij geïndiceerde hulp wordt wel gewerkt met een classificering: rood, oranje of groen dossier. 2.3 Risico's beperken Criterium De instelling handelt systematisch bij het beperken van risico's Indicatoren Richtlijnen hoe te handelen bij een verhoogd risico voor de veiligheid Maken en vastleggen van afspraken/ eisen t.a.v. de veiligheid van het kind Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/ veiligheidseisen Multidisciplinaire afspraken/ veiligheidseisen Afwezig Aanwezig Operationeel 14

15 Onderbouwing Richtlijnen hoe te handelen bij een verhoogd risico voor de veiligheid BJZ Overijssel heeft in het Protocol van handelen bij vermoedens van kindermishandeling vastgelegd dat de praktijkleider betrokken moet worden. In enkele gevallen kunnen of dienen de collega s van het AMK ingeschakeld te worden. Conclusies, besluiten en afspraken dienen in het dossier te worden vastgelegd. Dit protocol is van mei 2007 en geldt voor alle medewerkers van BJZ Overijssel. In het beleidsvoorstel wordt gesteld dat dit protocol prima te gebruiken is voor het beleid voor risico beperken. Verder wordt het onderdeel risico beperken uitgevoerd aan de hand van de Deltamethode. Volgens de Deltamethode dienen op basis van de risico-inschatting besluiten te worden genomen en indien nodig eisen te worden geformuleerd. Het vier-stappenmodel van de Deltamethode dient te worden gehanteerd om tot kernbeslissingen te komen. Maatregelen om risico s te beperken moeten volgens de Deltamethode waar mogelijk samen met het gezin worden bedacht, besproken en bewaakt. Intern overleg is volgens de Deltamethode cruciaal bij het beslissen hoe te handelen bij signalen van of geconstateerde veiligheidsrisico s. In de praktijk overlegt de gezinsvoogd bij een verhoogd risico altijd met de praktijkleider en vaak ook met de gedragsdeskundige. Wat ingezet wordt aan hulp is verschillend: zo kan Families First worden ingeschakeld, een schriftelijke aanwijzing worden gegeven of kan het kind uit huis worden geplaatst. Er is een cyclisch proces van zorgpunten en acties waarover de gezinsvoogden en de praktijkleider overleggen. Verder kijkt de praktijkleider van het team in Hengelo iedere ochtend met het team wie er afwezig of ziek is en wat er moet gebeuren aan bepaalde taken op het gebied van veiligheid. Vervolgens stelt hij prioriteiten. Bij het team in Enschede gebeurt dit ook als dat nodig is bij bijvoorbeeld ziekte, maar niet iedere ochtend. Maken en vastleggen van afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind De Deltamethode geeft concrete handvatten van in te zetten middelen in stap 4 van de Deltamethode. Volgens de Deltamethode dienen afspraken met betrekking tot de veiligheid waar mogelijk samen met het gezin te worden bedacht, besproken en vastgelegd. Middels een actie-agenda moeten afspraken over in te zetten middelen worden opgesteld en vastgelegd. In de praktijk wordt nog niet geheel conform het beleid gewerkt. Enschede werkt met de actie-agenda, maar de afspraken zijn nog te weinig concreet. De actie-agenda wordt bij de start van een casus opgesteld en wordt aangepast wanneer dat nodig is. Soms wordt vanaf het begin een eis gesteld, maar meestal gaat het om werkdoelen. Het moet dan gaan om concrete smalle doelen, al is dit nog wel voor verbetering vatbaar vinden de praktijkleiders, want de afspraken blijven vaak nog te veel hangen in ontwikkelingsuitkomst. Vertaling in wat ouders concreet moeten doen is dan nog nodig. Gezinsvoogden geven aan dat zij, in het casuïstiekoverleg en collega s raadplegend, steeds bezig zijn om de kwaliteit van de doelen en afspraken beter neer te zetten. De werkwijze rondom de actieagenda is persoonsafhankelijk: soms wordt de actie-agenda, die samen met ouders wordt ingevuld, bij 15

16 de ouders achter gelaten. Maar het kan ook zijn dat ouders deze ondertekenen waarna de gezinsvoogd het meeneemt of dat ouders zelf de afspraken/acties wat te verbeteren of te ontwikkelen opschrijven. Ook kan het zijn dat later na het huisbezoek de actie-agenda of een brief over de afspraken naar ouders wordt gestuurd. De actie-agenda s zijn in de dossiers in Enschede, waar het dossieronderzoek is uitgevoerd, aanwezig, maar vaak waren de afspraken hierin niet concreet en ook meestal niet concreet gericht op veiligheid. In Hengelo wordt nog weinig met de actie-agenda gewerkt. Na ieder huisbezoek worden daar de afspraken in het contactjournaal in IJ gezet. Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/veiligheidseisen Volgens de Deltamethode worden afspraken met betrekking tot de veiligheid van het kind vastgelegd en bewaakt middels een actie-agenda. BJZ Overijssel heeft voor deze bewaking geen (aanvullend) beleid. Wat betreft de praktijk van het bewaken van het nakomen van veiligheidseisen geven de gezinsvoogden aan het jammer te vinden dat het blauwe formulier niet meer gebruikt wordt. In dit formulier was expliciet de bewaking van afspraken opgenomen. De gezinsvoogden in Enschede en Hengelo geven verder aan vaak uit te gaan van vertrouwen in ouders. Ook is bewaking afhankelijk van het soort afspraken. Zo is de eis moeder moet meewerken aan gezinshulp gemakkelijk te controleren. En de voorwaarde geen drugs meer gebruiken, kan via de huisarts met urinecontroles gecontroleerd worden. Dit heeft wel eens tot uithuisplaatsing van het kind geleid. Hoewel soms de wijkagent of de buurvrouw hierbij ingeschakeld kan worden, is een voorbeeld van een lastiger te checken eis geen huiselijk geweld meer. De dossiers in Enschede, waar het dossieronderzoek is uitgevoerd, geven een wisselend beeld over de bewaking. Zichtbaar in de dossiers is wel dat de doelen uit het plan van aanpak geëvalueerd worden. Wat de interne bewaking betreft geven de praktijkleiders aan dat er een cyclisch proces van zorgpunten en acties is waarvan zij door de gezinsvoogden op de hoogte wordt gehouden: het bewaken van het nakomen van acties door de praktijkleider komt terug in de werkbegeleiding. Als het nakomen van afspraken door ouders steeds niet lukt, wordt met de gezinsvoogd besproken wat dan te doen, bijvoorbeeld kleinere stapjes maken. Bewaking van nakoming wordt bemoeilijkt doordat de afspraken/acties nog niet voldoende concreet zijn. Dat is de reden dat de inspectie niet operationeel heeft gescoord. Multidisciplinaire afspraken/veiligheidseisen In het Protocol van handelen bij vermoedens van kindermishandeling wordt beschreven dat bij een dergelijk vermoeden of het gegrond zijn hiervan de vervolgstappen in het plan van aanpak vastgelegd moeten worden. Voorafgaand dient de praktijkleider te worden ingeschakeld. In de praktijk blijkt dat conform het beleid gewerkt wordt: afspraken/ actie-agenda worden met de 16

17 praktijkleider besproken, al is het overleg met praktijkleiders in de dossiers niet zichtbaar. De gedragswetenschappers kunnen - indien nodig - ingeschakeld worden; zij zijn aan de teams gekoppeld en zijn goed toegankelijk volgens de praktijkleiders. 2.4 Overdracht Criterium De instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten Indicatoren Schriftelijke informatie-uitwisseling over de risico s bij (interne en externe) overdracht Mondelinge/telefonische informatie-uitwisseling bij een verhoogd risico Afwezig Aanwezig Operationeel Onderbouwing Schriftelijke informatie-uitwisseling over de risico's bij (interne en externe) overdracht Het beleid van BJZ Overijssel bevat geen informatie over overdracht van een zaak aan een andere gezinsvoogd of andere instelling. Buiten de caseload verlaging gerekend, vindt interne overdracht van ondertoezichtstellingen niet vaak plaats. In de praktijk worden de dossiers overgedragen met daarin de Delta veiligheidslijst. Dat geldt ook voor overdracht naar een andere gezinsvoogdij-instelling. Mondelinge of telefonische informatie-uitwisseling bij een verhoogd risico Bij interne overdracht van zaken wordt informatie (ook in IJ) via een overleg overgedragen: overdracht vindt altijd mondeling plaats of er nu sprake is van een verhoogd risico of niet. Soms, is de praktijkleider hierbij. De casus wordt inhoudelijk doorgesproken, waarbij ook de risico s/zorgpunten aan de orde komen. Het dossier met het plan van aanpak en de veiligheidslijsten ligt op tafel. Het plan van aanpak staat centraal in het overleg. Veiligheid wordt meegenomen in de overdracht, al wordt de Delta veiligheidslijst niet altijd expliciet besproken. Overdracht naar een andere gezinsvoogdijinstelling vindt op ongeveer dezelfde manier plaats, zij het dat gezinsvoogden soms moeten staan op een overdrachtsgesprek. Externe overdrachten gaan daardoor minder soepel dan interne. 17

18 18 Inspectie jeugdzorg

19 Hoofdstuk 3 Eindoordeel en aanbevelingen In dit hoofdstuk geeft de Inspectie jeugdzorg haar eindoordeel over de mate waarin BJZ Overijssel systematisch risicomanagement toepast bij onder toezicht gestelde kinderen. Vervolgens doet de inspectie, op basis van haar bevindingen en eindoordeel aanbevelingen aan BJZ Overijssel en aan de provincie Overijssel. 3.1 Eindoordeel De inspectie verwacht van bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen dat medewerkers geschoold zijn in het uitvoeren van risicomanagement, dat zij systematisch risico s voor de veiligheid van onder toezicht gestelde kinderen inschatten en dat zij deze vervolgens beperken. Daarnaast dient er systematisch informatieoverdracht plaats te vinden bij zowel interne overdrachten van een ondertoezichtstelling (binnen een instelling) als bij externe overdrachten (tussen instellingen). Het eindoordeel van de inspectie luidt dat BJZ Overijssel risicomanagement voldoende systematisch toepast voor de kinderen die onder zijn toezicht zijn gesteld. BJZ Overijssel scoort op 9 van de 12 indicatoren "operationeel" en voldoet daarmee voldoende aan de verwachting van de inspectie. Risicomanagement staat duidelijk op de agenda bij BJZ Overijssel en de implementatie is in volle gang ten tijde van het inspectie-onderzoek. De thema s deskundigheidsbevordering en overdracht voldoen aan de verwachtingen van de inspectie. Binnen de thema s risico s inschatten en risico s beperken is verbetering nodig. Bij deze thema s ziet de inspectie risico s voor de veiligheid van de ondertoezicht gestelde kinderen. De inspectie is positief over de volgende thema s: - deskundigheidsbevordering met betrekking tot risicomanagement Nagenoeg alle gezinsvoogden en praktijkleiders zijn geschoold in risico-management via de Deltamethode. - systematische overdracht van ondertoezichtstellingen Bij zowel interne als externe overdracht wordt schriftelijk informatie uitgewisseld over de risico s, door middel van een overdracht van het dossier met daarin een risicotaxatie. In de praktijk vindt ook mondelinge overdracht plaats bij interne overdracht, verhoogd risico of niet. Bij externe overdrachten streeft BJZ Overijssel naar mondelinge overdracht. Beleid over overdracht ontbreekt. Dit is een aandachtspunt voor BJZ Overijssel. 19

20 Verbetering is nodig binnen de volgende thema s: - het systematisch inschatten van risico s Een expliciet eindoordeel over de gesignaleerde risico s ontbreekt bij BJZ Overijssel. Daarmee wordt geen uitspraak gedaan over op welke risico's het meest gelet moet worden. Risico voor het kind hiervan is dat zo nodig niet op tijd wordt ingegrepen. Positief is de inspectie over de andere vier indicatoren: risicotaxatie vindt standaard plaats door middel van de Delta veiligheidslijst bij ieder plan van aanpak/evaluatie daarvan en wordt multidisciplinair besproken. Ook vindt risicotaxatie plaats bij kernbeslissingen, bij een niet-pluisgevoel en bij verandering van de woonsituatie van het kind. De risicotaxaties worden vastgelegd. - het systematisch beperken van risico's De gezinsvoogden van BJZ Overijssel formuleren de afspraken/acties nog niet concreet genoeg. Ook zijn de afspraken vaak niet concreet op veiligheid gericht. Wanneer afspraken niet concreet zijn, is een adequate bewaking van het nakomen hiervan niet goed mogelijk. Hierdoor lopen onder toezicht gestelde kinderen het risico dat hun veiligheid onvoldoende wordt bewaakt en beschermd. Positief is dat medewerkers handelen naar de richtlijnen bij een verhoogd risico voor de veiligheid van het kind. Verder is positief dat BJZ Overijssel met actie-agenda s werkt en dat de afspraken/ actie-agenda met de praktijkleider worden besproken. 3.2 Aanbevelingen De inspectie is van oordeel dat de bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen op operationeel niveau dienen te functioneren wat betreft de toepassing van risicomanagement. Aangezien dit bij BJZ Overijssel nog niet bij alle indicatoren het geval is (9 van de 12 indicatoren zijn operationeel), beveelt de inspectie BJZ Overijssel aan om ervoor te zorgen dat alle indicatoren (zoals aangegeven in het beoordelingskader) binnen een jaar operationeel zijn. De inspectie beveelt de provincie Overijssel aan erop toe te zien dat BJZ Overijssel hieraan voldoet.. 20

21 Bijlage 1 Beoordelingskader Risicomanagement Inspectie jeugdzorg Op basis van het toetsingskader komt de inspectie tot haar oordeel over de kwaliteit van het handelen van de instellingen op de onderzochte thema s per indicator. De instelling krijgt een score voor elke indicator in één van de volgende drie categorieën 4 : - Afwezig; dit wil zeggen dat er geen beleid is of dat het aanwezige beleid zo onvolledig/onduidelijk is dat het beleid geen informatie geeft aan de medewerkers van de instelling die hen kan leiden; - Aanwezig; dit wil zeggen dat er volledig/duidelijk beleid is dat voldoende informatie geeft aan de medewerkers van de instelling die hen kan leiden; - Operationeel; dit wil zeggen dat het beleid voldoende is (zie hierboven onder "aanwezig") en dat de medewerkers in de instelling het beleid kennen en ernaar handelen; de score operationeel vooronderstelt dus dat het beleid voldoet aan de omschrijving onder "aanwezig". Toelichting op scoreclassificaties per indicator 5 Thema Deskundigheidsbevordering Criterium; BJZ/LWI voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers m.b.t. risicomanagement Indicator Afwezig Aanwezig Operationeel Minimale criteria 1. Medewerkers zijn geschoold in de uitvoering van risicomanagement. Het beleid beschrijft niet dat medewerkers geschoold worden in het uitvoeren van risicomanagement, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. In het beleid staat dat medewerkers geschoold worden in het uitvoeren van risicomanagement. Medewerkers zijn geschoold in het uitvoeren van risicomanagement. Minimaal 90% van de gezinsvoogden die langer dan een jaar in dienst zijn. Er is een opleidingsplan. 4 De inspectie verwacht niet dat de instellingen het niveau geborgd hebben bereikt voor de toepassing van risicomanagement. De implementatie van risicomanagement (meestal als onderdeel van de implementatie van de Deltamethode) is bij de meeste instellingen namelijk nog gaande of pas recent afgerond. Geborgd houdt in dat leidinggevenden in de instelling zorgen voor informatie, controle en bijsturing van de medewerkers én zorgen dat het beleid en de uitvoering periodiek geëvalueerd en zo nodig verbeterd wordt, dus dat de instelling op instellingsniveau leert van haar ervaringen; hiervoor is het nodig dat op onderdelen geregistreerd wordt wat er gebeurt. De score geborgd vooronderstelt dat het beleid voldoet en dat de medewerkers het beleid in de praktijk brengen. 5 De score van BJZ Overijssel per criterium is vetgedrukt. 21

22 Thema Risico s inschatten Criterium: De instelling voert risico-inschattingen systematisch uit Indicator Afwezig Aanwezig Operationeel Minimale criteria 1. Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze 2. Vaste momenten waarop risicoinschattingen plaatsvinden 3. Criteria om risico s opnieuw in te schatten buiten de vaste momenten 4. Multidisciplinaire besluitvorming bij risicoinschattingen Het beleid beschrijft niet hoe risico-inschattingen standaard plaatsvinden tijdens de ots, en hoe hierbij een gestandaardiseerd instrument te gebruiken, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. Het beleid beschrijft niet op welke vaste momenten risicoinschattingen plaatsvinden tijdens de ondertoezichtstelling, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. Het beleid beschrijft niet de criteria op grond waarvan risico s opnieuw moeten worden ingeschat buiten deze vaste momenten dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft niet hoe bij risico-inschattingen multidisciplinaire besluitvorming plaatsvindt, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft hoe risicoinschattingen standaard plaatsvinden tijdens de ots, in ieder geval hoe hierbij een gestandaardiseerd instrument te gebruiken. Het beleid beschrijft op welke momenten risico-inschattingen standaard plaatsvinden tijdens de ots. Het beleid beschrijft de criteria op grond waarvan risico s opnieuw moeten worden ingeschat buiten de vaste momenten. Het beleid beschrijft hoe bij risico-inschattingen multidisciplinaire besluitvorming plaatsvindt Medewerkers weten hoe risico-inschattingen tijdens de ots moeten plaatsvinden en hoe hierbij een gestandaardiseerd instrument te gebruiken en werken overeenkomstig. Medewerkers weten op welke momenten risicoinschattingen tijdens de ots moeten plaatsvinden en werken overeenkomstig. Medewerkers kennen deze criteria en werken overeenkomstig. Medewerkers weten hoe bij risico-inschattingen multidisciplinaire besluitvorming plaatsvindt en werken overeenkomstig. - Actief informatie verzamelen: in ieder geval betrekken (formeel en informeel) netwerk - Kind zelf zien - Gestandaardiseerd instrument Vaste momenten, in ieder geval: - Bij aanvang ots - Bij aanvraag verlenging of beëindiging ots/ bij evaluatie pva - Bij life-events, (bijvoorbeeld wisseling samenstelling gezin; verhuizing). - Bij signalen, meldingen van onveiligheid, kindermishandeling - Bij aanvraag en beëindiging uhp Gezinsvoogden: brengen iedere risicoinschatting in mdo in. Gedragsdeskundigen/ teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat: - Risico-inschattingen multidisciplinair worden besproken Zichtbaar in kinddossiers: - Minimaal: risico-inschatting besproken met praktijkleider/ teamleider, naast de gezinsvoogd - Bij voorkeur: risico-inschatting besproken met een gedragsdes- 22

23 kundige, naast de gezinsvoogd 5. Vastleggen van risicoinschattingen Het beleid beschrijft niet hoe uitkomsten van risicoinschattingen in de dossiers worden vastgelegd, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft hoe uitkomsten van risicoinschattingen in de dossiers worden vastgelegd Medewerkers weten hoe de uitkomsten van de risicoinschattingen vastgelegd moeten worden in de dossiers en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden leggen risicoinschattingen, inclusief een eindoordeel, vast in de dossiers. Gedragsdeskundigen/ teamleiders/ praktijkleiders: bewaken dat risicoinschattingen, inclusief een eindoordeel, in de dossiers worden vastgelegd Zichtbaar in kinddossiers: - Welke risico s - Eindoordeel: hoe bedreigend 23

24 Thema Risico s beperken Criterium: De instelling handelt systematisch bij het beperken van risico s Indicator Afwezig Aanwezig Operationeel Minimale criteria 1. Richtlijnen hoe te handelen bij verhoogd risico voor de veiligheid Het beleid beschrijft niet hoe te handelen bij een verhoogd risico voor de veiligheid van het kind en/of (een vermoeden van) kindermishandeling, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft hoe te handelen bij een verhoogd risico. De medewerkers weten hoe te handelen bij een verhoogd risico en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden handelen conform de richtlijnen bij een verhoogd risico voor het kind en/of (een vermoeden van) kindermishandeling. Gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bewaken het handelen bij een verhoogd veiligheidsrisico conform richtlijnen. Conform richtlijnen: - Handelen bijstellen nav risicotaxatie. - Actief betrekken en activeren opvoeders en (formeel en informeel) netwerk. 2. Maken en vastleggen van afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid kind Het beleid beschrijft niet dat bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden gemaakt/gesteld en worden vastgelegd in de dossiers, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. Het beleid beschrijft dat bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden gemaakt/gesteld en worden vastgelegd in de dossiers. Medewerkers weten dat bij geconstateerde risico s afspraken moeten worden gemaakt/eisen moeten worden gesteld t.a.v. de veiligheid van het kind, dat deze moeten worden vastgelegd in de dossiers en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden maken concrete afspraken/stellen concrete eisen t.a.v. de veiligheid van het kind en leggen deze vast in het dossier. Gedragswetenschappers/ teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat concrete afspraken worden gemaakt/ concrete eisen worden gesteld t.a.v. de veiligheid van het kind en dat deze worden vastgelegd in dossiers. Opvoeders (schriftelijk) informeren over afspraken. 24

25 3. Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/veiligheidseisen 4. Multidisciplinaire afspraken/veiligheidseisen Het beleid beschrijft niet dat gemaakte afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden bewaakt, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk Het beleid beschrijft niet hoe bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken over het handelen multidisciplinair gemaakt moeten worden, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. Het beleid beschrijft dat gemaakte afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden bewaakt. Het beleid beschrijft hoe bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken multidisciplinair gemaakt worden. Medewerkers weten dat gemaakte afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind moeten worden bewaakt en werken overeenkomstig. Medewerkers weten hoe bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken over het handelen multidisciplinair gemaakt moeten worden en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden bewaken het nakomen van de gemaakte afspraken/eisen. Gedragswetenschappers/ teamleiders/ praktijkleiders zien hier op toe. Gezinsvoogden betrekken de gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bij de besluitvorming. Gedragswetenschappers/ teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind multidisciplinair worden gemaakt. 25

26 Thema Overdracht Criterium: De instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten Indicator Afwezig Aanwezig Operationeel Minimale criteria 1. Schriftelijk informatie uitwisseling over de risico s bij interne en externe overdracht Het beleid beschrijft niet dat bij interne of externe overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over risico s en wat er gedaan is om deze te beperken, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft dat bij interne of externe overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over de risico s en wat er gedaan is om deze te beperken. Medewerkers weten dat bij interne/externe overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over de risico s en wat er gedaan is om deze te beperken en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden weten dat bij overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over de risico s en wat er gedaan is om die te beperken en handelen overeenkomstig. Gedragswetenschappers/ teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat bij overdracht schriftelijk informatie wordt uitgewisseld over de risico s en wat er gedaan is om deze te beperken. 2. Mondelinge of telefonische informatieuitwisseling over de risico s bij een verhoogd risico Het beleid beschrijft niet dat bij een verhoogd risico mondeling/ telefonisch informatie over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties wordt uitgewisseld, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. In het beleid staat dat bij een verhoogd risico mondeling/ telefonisch informatie over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties wordt uitgewisseld. Medewerkers weten dat bij een verhoogd risico mondeling/ telefonisch informatie moet worden uitgewisseld over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden weten dat bij een verhoogd risico mondeling of telefonisch informatie over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties moet worden uitgewisseld en handelen overeenkomstig. Gedragswetenschappers/ teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat bij een verhoogd risico mondeling of telefonisch informatie over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties wordt uitgewisseld. 26