y.m.van der linden, e.steenland, w.j.post, w.b.van den hout, j.c.j.m.de haes en j.w.h.leer

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Eenmalige bestraling van pijnlijke botmetastasen even effectief als meervoudige bestraling. Uitkomsten van de Nederlandse botmetastasenstudie * y.m.van der linden, e.steenland, w.j.post, w.b.van den hout, j.c.j.m.de haes en j.w.h.leer Een aanzienlijk deel van de patiënten met kanker ontwikkelt in de loop van de ziekte één of meerdere (pijnlijke) metastasen in het skelet (tot 7-85% in autopsiestudies). 1-3 Omdat deze patiënten in het algemeen een korte levensverwachting hebben, is een eenvoudige (poliklinische), weinig belastende en effectieve behandeling van pijn aangewezen. Radiotherapie heeft een belangrijke plaats in het scala van behandelingen. Andere opties zijn het gebruik van analgetica, palliatieve chemotherapie of hormonale therapie, radioactieve isotopen (bijvoorbeeld strontium-89), embolisatie van aanvoerende arteriën of chirurgische fixatie. Gedurende het ziekteproces ondergaat de patiënt vaak meerdere van deze behandelingen. Na bestraling treedt binnen dagen tot enkele weken vermindering van pijn op. In geval van een lytische of expansieve botmetastase kan door reossificatie versteviging van de cortex optreden en neemt de kans op een spontane fractuur of myelumcompressie af. In Nederland worden per jaar ongeveer 3 patiënten voor pijnlijke botmetastasen bestraald. Dit beslaat ongeveer 1% van het totale aantal bestralingsbehandelingen. Er bestond tot voor kort onduidelijkheid over het optimale bestralingsschema; eenmalige of juist meervoudige (gefractioneerde) bestraling. Verschillende gerandomiseerde trials tonen geen voordeel van gefractioneerde boven eenmalige bestraling De follow-up van deze studies is echter vaak kort, de patiëntengroepen zijn klein of de compliantie is matig. Andere studies wijzen op een voordeel van gefractioneerde bestraling, met samenvatting Doel. Bepalen of bij de behandeling van pijnlijke botmetastasen eenmalige bestraling even effectief is als meervoudige bestraling. Opzet. Prospectief, gerandomiseerd, open. Patiënten en methode. In de periode 1 maart augustus 1998 werden patiënten met pijnlijke botmetastasen gerandomiseerd naar behandeling met 1 fractie van 8 Gy (behandelduur: 1 dag) of 6 fracties van 4 Gy (behandelduur: 1,5 week). Met frequente vragenlijsten werden gegevens van de patiënt verzameld over pijn, analgeticagebruik, bijwerkingen en kwaliteit van leven en over zaken waarvan medische en overige kosten werden afgeleid. Pijnrespons werd gedefinieerd als een afname van minimaal 2 punten ten opzichte van de initiële pijnscore op een schaal van (= geen pijn) tot 1 (= ergst denkbare pijn). Indien de pijnscore tot of 1 daalde, werd dit beschouwd als een complete respons. Resultaten. Er werden 1157 patiënten behandeld (624 mannen en 533 vrouwen, met een leeftijd van jaar): 579 met 1 fractie en 578 met 6 fracties. De primaire tumor was mammacarcinoom bij 39%, prostaatcarcinoom bij 23%, longcarcinoom bij 25% en overig bij 13%. Metastasen bevonden zich in wervelkolom (3%), bekken (36%), femur (1%), ribben (8%), humerus (6%) en overig (1%). In totaal bereikte 71% van de patiënten een pijnrespons en 35% een complete pijnrespons. De beide behandelgroepen verschilden niet in pijnreductie. Ook was er geen verschil in analgeticagebruik, bijwerkingen of algehele kwaliteit van leven tussen beide groepen. Eenmalige bestraling was 1777 euro ( euro) goedkoper dan frequentere bestraling. Conclusie. In de behandeling van pijnlijke botmetastasen was eenmalige bestraling even effectief als meervoudige bestraling, terwijl het niet met meer bijwerkingen gepaard ging en met minder kosten. *De resultaten van dit onderzoek zijn eerder gepubliceerd in Radiotherapy & Oncology (1999;52:11-9) met als titel The effect of a single fraction compared to multiple fractions on painful bone metastases: a global analysis of the Dutch Bone Metastasis Study. Namens de Nederlandse Botmetastasenstudiegroep, waarvan de leden achteraan dit artikel staan genoemd. Leids Universitair Medisch Centrum, Postbus 96, 23 RC Leiden. Afd. Klinische Oncologie: mw.y.m.van der Linden, radiotherapeutoncoloog. Afd. Medische Statistiek: mw.dr.w.j.post, statisticus. Afd. Medische Besliskunde: dr.w.b.van den Hout, econometrist. Altrecht Geestelijke Gezondheidszorg, Utrecht. Mw.E.Steenland, psycholoog. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Medische Psychologie, Amsterdam. Mw.prof.dr.J.C.J.M.de Haes, medisch psycholoog. Universitair Medisch Centrum St Radboud, Radiotherapeutisch Instituut Arnhem-Nijmegen, Nijmegen. Prof.dr.J.W.H.Leer, radiotherapeut-oncoloog. Correspondentieadres: mw.y.m.van der Linden (ymvdlinden@lumc. nl). name voor patiënten met een te verwachten langere overleving. De Nederlandse Botmetastasenstudiegroep startte in maart 1996 een gerandomiseerde equivalentiestudie, waarbij 1 fractie van 8 Gy werd vergeleken met 6 fracties van 4 Gy. Als uitkomstmaten werden gekozen: het effect op pijn, analgeticagebruik, bijwerkingen en kwaliteit van leven. Aanvullend verrichtten wij een kostenanalyse. patiënten en methode In de periode 1 maart augustus 1998 werden in 17 van de 21 Nederlandse bestralingsinstituten patiënten met pijnlijke botmetastasen geïncludeerd. Nadat de patiënt in deelname had toegestemd, werd centraal gerandomiseerd voor twee groepen: een groep ontving gedurende 1,5 week 6 fracties van 4 Gy en de andere eenma- Ned Tijdschr Geneeskd augustus;146(35) 1645

2 TABEL 1. Inclusie- en exclusiecriteria in het beschreven onderzoek naar het effect van bestraling op pijn bij patiënten met botmetastase(n) inclusie informed consent pijnlijke botmetastase(n) van een solide tumor pijnscore minimaal 2 op 11-puntsschaal ( = geen pijn, 1 = ergst denkbare pijn) metastase(n) te bevatten in één bestralingsveld metastase(n) in een nog niet eerder bestraald deel van het lichaam exclusie pathologische fractuur en/of noodzakelijk chirurgisch ingrijpen myelumcompressie metastase(n) van melanoom of niercelcarcinoom (vanwege verwachte verschillende biologische respons) metastase(n) in cervicale wervelkolom (vanwege verwachte kans op radiatiegeïnduceerde myelopathie) TABEL 2. Kenmerken van patiënten met pijnlijke botmetastasen in 17 van de 21 Nederlandse bestralingsinstituten, 1 maart augustus 1998 (n = 2913) en van degenen die werden behandeld in trialverband (n = 1157)* karakteristieken bestraling registratiegroep (n = 2 913) 6 m 4 Gy 1 m 8 Gy (n = 578) (n = 579) geslacht man 317 (55) 37 (53) (47) vrouw 261 (45) 272 (47) (53) leeftijd (in jaren) uitersten gemiddeld mediaan Karnofsky-score spreiding mediaan primaire tumorlokalisatie mamma 218 (38) 233 () 1 1 (42) prostaat 138 (24) 129 (22) 542 (2) long 147 (25) 141 (25) 516 (19) overige 75 (13) 76 (13) 51 (19) lokalisatie botmetastase thoracolumbale wervelkolom 176 (3) 166 (29) 991 (37) bekken 224 (39) 199 (34) 775 (29) femur 61 (11) 49 (9) 437 (16) ribben 46 (8) 53 (9) 124 (5) humerus 28 (5) 34 (6) 112 (4) overige 43 (7) 78 (13) 237 (9) initiële pijnscore 6,3 6,3 6,3 overige metastasen geen 151 (26) 162 (28) long 23 (4) 17 (3) lever 21 (4) 23 (4) bot (niet pijnlijk) 284 (49) 284 (49) lymfeklieren 34 (6) 39 (7) overige 65 (11) 54 (9) systemische behandeling 39 (53) 315 (54) pijnmedicatie geen 67 (12) 75 (13) paracetamol/nsaid s 223 (39) 221 (38) NSAID s/codeïne 43 (7) 55 (1) opiaten 245 (42) 228 (39) *De getallen zijn aantallen (%) patiënten, behalve bij leeftijd, Karnofsky-score en pijnscore. Allemaal: p >,5, voor het verschil tussen de behandelgroepen en de registratiegroep. Karnofsky-score: een score voor functioneren (van 1 = normale situatie, geen klachten tot = overleden). Aantallen alleen vermeld indien bekend bij registratie. Exclusie melanoom en niercelcarcinoom, in de registratiegroep respectievelijk n = 44 en n = 164, benevens n = 6 met primaire tumor niet vermeld. Exclusief cervicale wervelkolom, in de registratiegroep exclusief 237 patiënten bij wie de lokalisatie niet was ingevuld. lig 1 fractie van 8 Gy. Patiënten die deelname weigerden of niet voldeden aan de inclusiecriteria (tabel 1) werden geregistreerd om te beoordelen of er selectie was. Van hen werden de patiëntkarakteristieken op een formulier geregistreerd. Vóór (1 maal) en na de behandeling ontvingen patiënten 13 wekelijkse vragenlijsten met vragen over pijn, gebruik van pijnmedicatie, bijwerkingen en kwaliteit van leven. Daarna werden maximaal 23 maandelijkse vragenlijsten ingevuld tot aan het moment van overlijden of einde van de studie. Pijn werd gemeten met een 11-puntsschaal van (= geen pijn) tot 1 (= ergst denkbare pijn). Voor het meten van bijwerkingen en van de kwaliteit van leven werd gebruikgemaakt van een visueel-analoge schaal, de Rotterdam symptom checklist 15 en 5 EuroQol-vragen. 16 Definities. Respons werd gedefinieerd als een afname van de pijnscore met minimaal 2 punten. Indien de pijnscore tot of 1 daalde, werd dit beschouwd als een complete respons. Progressie werd gedefinieerd als een terugkeer naar de initiële pijnscore of hoger. Netto pijnafname werd gedefinieerd als het gemiddeld aantal weken dat de patiënt leefde in respons, gedeeld door de gemiddelde totale overleving in weken. Kostenanalyse. In 3 bestralingsinstituten (Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; Arnhem Radio- Therapeutisch Instituut (ARTI), Arnhem; en Westeinde Ziekenhuis, Den Haag) werd een kostenanalyse verricht, waarbij gebruikgemaakt werd van een kostenmodel. Kosten voor staf, apparatuur, materiaal, behuizing en overhead werden over 1997 berekend (ƒ 2,2 = 1 euro). Patiënten uit de 3 instituten werd gevraagd aanvullend 6 kostenvragenlijsten in te vullen over zowel medische kosten (onder andere bestralingsbehandeling, medicatie en opname in zieken- of verpleeghuis) als niet-medische kosten (onder andere reiskosten van patiënt en begeleiders, kosten voor hulp in huishouding, gemiste arbeidsinkomsten en extra kosten in verband met de ziekte). Statistische analyse. Voor de analyse werden de eerste 23 vragenlijsten gebruikt. De behandeluitkomsten voor het eerste jaar vanaf de randomisatie worden hier beschreven. Kaplan-Meier-overlevingscurven en de logranktoets werden gebruikt om het verschil in tijd tot respons en progressie te bepalen. Om rekening te houden met ontbrekende gegevens werden herhaaldemetingen Ned Tijdschr Geneeskd augustus;146(35)

3 analysen verricht. Het intention to treat -principe werd gehanteerd, dat wil zeggen dat alle gegevens van patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria in de analyse werden verwerkt, ongeacht bijzonderheden tijdens de studieperiode. resultaten Er werden 1171 patiënten gerandomiseerd, echter 14 bleken niet aan de inclusiecriteria te voldoen, zodat van 1157 patiënten evalueerbare gegevens overbleven: 578 in de groep met gefractioneerde behandeling en 579 in de groep die eenmalig werd behandeld. Tussen 2913 geregistreerde patiënten en 1157 gerandomiseerde patiënten waren geen verschillen in patiëntkarakteristieken (tabel 2). Er bleken 14 gerandomiseerde patiënten niet aan de inclusiecriteria te voldoen, zodat van 1157 patiënten evalueerbare gegevens overbleven: 578 in de groep met gefractioneerde behandeling en 579 in de groep die eenmalig werd behandeld. In totaal werden vragenlijsten ingevuld (compliantie: 74%), gemiddeld 14 per patiënt. Overleving. De mediane overleving was 3 weken (gefractioneerde bestraling: 28 weken; eenmalige bestraling: 33 weken; p =,24; figuur 1). De mediane overleving voor patiënten, ingedeeld naar primaire tumor, was voor mammacarcinoom: 69 weken; prostaatcarcinoom: weken; bronchuscarcinoom: 13 weken en overig: 16 weken (p <,1). Pijn. Pijnreductie trad met name op in de eerste 4-6 weken (figuur 2). De 95%-betrouwbaarheidsintervallen overlapten elkaar aanzienlijk en in een herhaaldemetingenanalyse was er geen significant verschil tussen beide groepen (p =,24). De mediane tijd tot respons was 3 weken in beide groepen (figuur 3). Tabel 3 toont de responspercentages, in totaal en per tumorsoort. In totaal bereikten 753 patiënten een respons (71%); van hen hadden 374 een complete respons. Tijd tot progressie werd alleen voor de responders geanalyseerd (figuur 4). De gemiddelde tijd tot progressie was 24 weken na gefractioneerde bestraling en 2 weken na eenmalige bestraling. Er was een duidelijk verschil tussen de verschillende primaire tumoren: mammacarcinoompatiënten hadden een langere responsduur dan patiënten met prostaat-, bronchus- of overige carcinoom, met een mediane tijd tot progressie van respectievelijk 36, 2, 1 en 8 weken. Progressie trad uiteindelijk op bij 369 (49%) responders. Patiënten na gefractioneerde bestraling waren gemiddeld 78% van hun resterende leven in respons en patiënten na eenmalige bestraling 71%. Pijnmedicatie. Ten tijde van randomisatie gebruikte 88% van alle patiënten analgetica (zie tabel 2). Het verloop in medicatiegebruik gedurende het eerste jaar nam duidelijk af voor het aantal patiënten dat analgetica gebruikte (niet verschillend tussen beide behandelgroepen). Bijwerkingen. In de eerste 4 weken na randomisatie was er geen verschil tussen beide groepen met betrekking tot het optreden van acute bijwerkingen (misselijkheid, braken, vermoeidheid, jeuk, pijnlijke huid) (data niet getoond). overleving (in %) aantal patiënten at risk 1 8 Gy Gy figuur 1. Overlevingscurven van 1157 patiënten met pijnlijke botmetastasen die werden bestraald met 1 fractie van 8 Gy ( ) of 6 fracties van 4 Gy ( ), berekend volgens de Kaplan-Meier-methode. Kwaliteit van leven. Ten aanzien van algehele kwaliteit van leven liet een herhaaldemetingenanalyse geen statistisch significant verschil zien tussen de twee groepen (p =,22) (data niet getoond). Herbehandeling. Een tweede behandeling werd gegeven aan 147 patiënten (25%) na eenmalige bestraling en 41 (7%) na gefractioneerde bestraling. Volgens de logistischeregressieanalyse hing herbehandeling samen met de voorafgaande pijnscore (p <,1), dat wil zeggen hoe hoger de pijnscore, hoe groter de kans op her- gemiddelde pijnscore figuur 2. Gemiddelde pijnscores van 1157 patiënten met botmetastasen die werden bestraald met 1 fractie van 8 Gy ( ) of 6 fracties van 4 Gy ( ); de verticale lijnstukken geven 95%- betrouwbaarheidsintervallen weer Ned Tijdschr Geneeskd augustus;146(35) 1647

4 kans op respons (in %) aantal patiënten at risk 1 8 Gy Gy figuur 3. Tijd tot optreden van pijnvermindering ( respons ) bij patiënten met pijnlijke botmetastasen die werden bestraald met 1 fractie van 8 Gy (------) of 6 fracties van 4 Gy ( ), berekend volgens de Kaplan-Meier-methode. behandeling. Wanneer de pijnscore buiten beschouwing gelaten werd, was de kans op herbehandeling afhankelijk van het bestralingsschema (p <,1). Herbehandeling vond gemiddeld na 14 weken plaats na eenmalige bestraling en na 23 weken na gefractioneerde bestraling (p <,1). De voorafgaande pijnscore was lager na eenmalige bestraling (6,82) dan na gefractioneerde bestraling (7,52). Kostenanalyse. Van de 996 terug te ontvangen vragenlijsten van de 166 patiënten in de deelnemende 3 instituten, werden 777 (78%) ontvangen. Tabel 4 toont de kosten per radiotherapieschema en de overige medische en niet-medische kosten. De kosten van herbehandeling werden meegenomen in de berekening. Er was per te behandelen patiënt een verschil van 1777 euro ten gunste van eenmalige bestraling (p =,7). beschouwing Eenmalige bestraling was even effectief als meervoudige (gefractioneerde) bestraling in de behandeling van pijnlijke botmetastasen. Er waren geen statistisch significante verschillen tussen de twee randomisatiegroepen met betrekking tot pijnrespons, overleving, het gebruik van pijnmedicatie, algehele kwaliteit van leven of bijwerkingen. Ook tussen de verschillende primaire tumoren was geen statistisch significant verschil per randomisatiegroep (zie tabel 3). Patiënten met een relatief langere overleving, zoals patiënten met een mammacarcinoom, hadden ook een langere responsduur (mediane tijd tot progressie: 36 weken). Herbehandeling werd vaker toegepast in de 1 8 Gy-groep (25% ten opzichte van 7%). De voorafgaande pijnscore was echter lager bij deze eenmalig bestraalde patiënten dan bij meervoudig bestraalde patiënten (respectievelijk 6,82 ten opzichte van 7,52). Ook het aantal weken vanaf de eerste behandeling tot herbehandeling was korter (respectievelijk 14 ten opzichte van 23 weken). Een logische verklaring voor dit gegeven is dat er bij de radiotherapeut-oncoloog nog onvoldoende vertrouwen in de effectiviteit van de nieuwe behandeling bestond, zodat reeds in een eerder stadium werd overgegaan tot een tweede behandeling. Ook was na eenmalige bestraling nog voldoende behandelruimte over. Omdat het voor de meeste patiënten tot 4 weken kon duren voordat een respons bereikt werd (zie figuur 4), stellen wij voor minimaal deze periode te observeren alvorens herbestraling te overwegen. Hoewel uiteindelijk 49% van de responders weer progressie van pijn ervaarde, liet het percentage netto pijnafname zien dat 78 respectievelijk 71% van het resterende leven van meervoudig respectievelijk eenmalig bestraalde patiënten in respons werd doorgebracht. In de keuze tussen twee behandelingen met een gelijke effectiviteit is eenmalige bestraling voor patiënten met een beperkte levensverwachting een prettiger behandeling om te ondergaan dan meervoudige bestraling. De totale duur is tenminste een week korter en vermoeiende en vaak pijnlijke ritten naar het ziekenhuis worden de patiënt bespaard. Het verschil in totale medische en overige kosten van TABEL 3. Pijnrespons en latere -toename bij 1157 patiënten met pijnlijke botmetastasen in 17 van de 21 Nederlandse bestralingsinstituten, 1 maart augustus 1998, die met bestraling werden behandeld* bestraling 6 4 Gy 1 8 Gy totaal respons mamma 152/23 (75) 169/218 (78) 321/421 (76) prostaat 96/124 (77) 95/121 (78) 191/245 (78) long 72/125 (58) 83/133 (62) 155/258 (6) overig 41/68 (6) 45/7 (64) 86/138 (62) totaal 361/52 (69) 392/542 (72) 753/162 (71) complete respons mamma 81/26 (39) 18/219 (49) 189/425 (44) prostaat 55/125 (44) 46/122 (38) 11/247 (41) long 24/127 (19) 37/133 (28) 61/26 (24) overig 15/7 (21) 8/71 (11) 23/141 (16) totaal 175/528 (33) 199/545 (37) 374/173 (35) progressie mamma 55/152 (36) 7/169 (41) 125/321 (39) prostaat 51/96 (53) 58/95 (61)) 19/191 (57) long 33/72 (46) 46/83 (55) 79/155 (51) overig 27/41 (66) 29/45 (64) 56/86 (65) totaal 166/361 (46) 23/392 (52) 369/753 (49) *Wegens ontbrekende gegevens werden de responspercentages berekend op minder dan 1157 patiënten. Respons: afname van de pijnscore met minimaal 2 punten op een 11-puntsschaal. Complete respons: daling van de pijnscore tot of 1 op een 11-puntsschaal. Progressie: terugkeer naar de initiële pijnscore of hoger Ned Tijdschr Geneeskd augustus;146(35)

5 kans op progressie (in %) aantal patiënten at risk 1 8 Gy Gy figuur 4. Tijd tot optreden van een terugkeer naar de initiële pijnscore of hoger ( progressie ) bij patiënten met pijnlijke botmetastasen die werden bestraald met 1 fractie van 8 Gy ( ) of 6 fracties van 4 Gy ( ), berekend volgens de Kaplan- Meier-methode euro ten faveure van eenmalige bestraling is opvallend. Vanuit een economisch oogpunt echter is met name winst in het vrijkomen van capaciteit een groot voordeel van eenmalige bestraling. Gezien de huidige zorgelijke wachtlijst- en capaciteitsproblematiek in de radiotherapie is een even effectieve, maar patiëntvriendelijker en kortere behandeling te prefereren. In november 2 is het Masterplan Radiotherapie Het TABEL 4. Medische en niet-medische kosten (in euro) per bestralingsschema, bij 1157 patiënten met pijnlijke botmetastasen in 17 van de 21 Nederlandse bestralingsinstituten, 1 maart augustus Gy 1 8 Gy (n = 578) (n = 579) radiotherapie 1e behandeling* per serie à per fractie à 9, per Gray à 7, herbehandeling niet-medisch subtotaal overige medisch niet-medisch subtotaal totaal *Vaste kosten; de andere kosten zijn gebaseerd op rapportages van de bestraalde patiënten. In de 1 8 Gy-groep waren 3,5 zoveel herbehandelingen. tekort: ook uw zorg door de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangeboden. 17 Hierin worden de groeiende tekorten aan menskracht en faciliteiten binnen de radiotherapie kenbaar gemaakt. Naast uitbreiding van capaciteit zal een verandering in werkwijze, die op basis van wetenschappelijk onderzoek is te onderbouwen, eveneens helpen het capaciteitsprobleem te verkleinen. Deze studie is hiervan een voorbeeld. Na het bekend worden van de resultaten (de oorspronkelijke publicatie werd in 1999 gepubliceerd) werd medio 2 een landelijke enquête verricht naar de implementatie ervan (de uitkomsten zijn niet gepubliceerd). Hieruit bleek dat eenmalige bestraling (bijna) overal in Nederland de standaardbehandeling was geworden. Andere analysen zijn momenteel in gang. conclusie Eenmalige bestraling in de behandeling van pijnlijke botmetastasen was even effectief als meervoudige bestraling, hoewel er een grotere kans was op herbehandeling. Zowel voor de patiënt als de bestralingsafdeling strekte eenmalige bestraling tot voordeel. De Nederlandse Botmetastasenstudiegroep bestond uit de auteurs en de volgende personen: prof.dr.j.c.van Houwelingen, statisticus, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), Leiden; prof.dr.j.kievit, chirurg-besliskundige, LUMC, Leiden; dr.h.martijn, radiotherapeut, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; S.B.Oei, radiotherapeut-oncoloog, Dr.Bernard Verbeeten Instituut, Tilburg; E.Vonk, radiotherapeut-oncoloog, Radiotherapeutisch Instituut Stedendriehoek en Omstreken, Deventer; mw.e.m.van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog, Arnhems Radiotherapeutisch Instituut, Arnhem; R.G.J.Wiggenraad, radiotherapeut, Westeinde Ziekenhuis, Den Haag; dr.j.hoogenhout, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen; mw.c.wárlám-rodenhuis, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Utrecht; dr.g.van Tienhoven, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; S.L.Wanders, radiotherapeut-oncoloog, Radiotherapeutisch Instituut Limburg, Heerlen; mw.dr.j.pomp, radiotherapeut-oncoloog, Stichting Samenwerkende Delftse Ziekenhuizen, Delft; M.van Reijn, radiotherapeut-oncoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede; mw.m.j.m.van Mierlo, radiotherapeut-oncoloog, Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam; E.H.J.M.Rutten, radiotherapeut, Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar; J.A.L.Metsaars, radiotherapeut, Leyenburg Ziekenhuis, Den Haag; G.Botke, radiotherapeut, Radiotherapeutisch Instituut Friesland, Leeuwarden; prof.dr.b.g. Szabó, radiotherapeut, Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen. Financiering: Ziekenfondsraad (ontwikkelingsgeneeskundeproject, nummer OG 95-5). abstract Single-dose irradiation of painful bone metastases is as effective as multiple fractions. Outcome of the Dutch Bone Metastasis Study Objective. To determine whether a single fraction of radiotherapy is as effective as multiple fractions for the palliation of painful bone metastases. Ned Tijdschr Geneeskd augustus;146(35) 1649

6 Design. Prospective, randomised, open. Patients and method. In the period from 1 March 1996 to 31 August 1998, patients with painful bone metastases were randomised between 1 fraction of 8 Gy (on 1 day) and 6 fractions of 4 Gy (during 1,5 week). Frequent questionnaires were mailed to them to collect information on pain, consumption of analgesics, side effects and quality of life, and regarding matters from which the medical and other costs could be derived. Pain response was defined as a decrease of at least two points compared to the initial pain score (on a scale from = no pain to 1 = the worst imaginable pain). If the pain score decreased to or 1, this was interpreted as a complete response. Results. Of the 1157 patients treated (624 men and 533 women with an age range of years), 579 received a single dose and 578 received 6 fractions. The primary tumour was mammary carcinoma in 39%, carcinoma of the prostate in 23%, pulmonary carcinoma in 25% and others in 13%. Metastases were found in the spinal column (3%), pelvis (36%), femur (1%), ribs (8%), humerus (6%) and other sites (1%). Overall, 71% patients achieved a pain response and 35% a complete pain response. There was no difference between the two treatment groups in pain reduction. There was also no difference between the two groups with regard to the use of analgesics, side effects and overall quality of life. Single-dose irradiation was less expensive than repeated irradiation ( = 1777 euros). Conclusion. Single-dose radiotherapy is as effective as fractionated radiotherapy in the treatment of painful bone metastases, while it is less expensive and is not accompanied by any more side effects. literatuur 1 Galasko CS. Incidence of skeletal metastases. J Nucl Med 1977;18: Tubiana-Hulin M. Incidence, prevalence and distribution of bone metastases. Bone 1991;12 Suppl 1:S Stoll BA. Natural history, prognosis and staging of bone metastases. New York: Raven Press; Gy single fraction radiotherapy for the treatment of metastatic skeletal pain: randomised comparison with a multifraction schedule over 12 months of patient follow-up. Bone Pain Trial Working Party. Radiother Oncol 1999;52: Cole DJ. A randomized trial of a single treatment versus conventional fractionation in the palliative radiotherapy of painful bone metastases. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1989;1: Gaze MN, Kelly CG, Kerr GR, Cull A, Cowie VJ, Gregor A, et al. Pain relief and quality of life following radiotherapy for bone metastases: a randomised trial of two fractionation schedules. Radiother Oncol 1997;45: Nielsen OS, Bentzen SM, Sandberg E, Gadeberg CC, Timothy AR. Randomized trial of single dose versus fractionated palliative radiotherapy of bone metastases. Radiother Oncol 1998;47: Niewald M, Tkocz HJ, Abel U, Scheib T, Walter K, Nieder C, et al. Rapid course radiation therapy vs. more standard treatment: a randomized trial for bone metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;36: Price P, Hoskin PJ, Easton D, Austin D, Palmer SG, Yarnold JR. Prospective randomised trial of single and multifraction radiotherapy schedules in the treatment of painful bony metastases. Radiother Oncol 1986;6: Rasmusson B, Vejborg L, Jensen AB, Andersson M, Banning AM, Hoffmann T, et al. Irradiation of bone metastases in breast cancer patients: a randomized study with 1 year follow-up. Radiother Oncol 1995;34: Roos DE. Continuing reluctance to use single fractions of radiotherapy for metastatic bone pain: an Australian and New Zealand practice survey and literature review. Radiother Oncol 2;56: Tong D, Gillick L, Hendrickson FR. The palliation of symptomatic osseous metastases: final results of the Study by the Radiation Therapy Oncology Group. Cancer 1982;5: Ratanatharathorn V, Powers WE, Moss WT, Perez CA. Bone metastasis: review and critical analysis of random allocation trials of local field treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44: Blitzer PH. Reanalysis of the RTOG study of the palliation of symptomatic osseous metastasis. Cancer 1985;55: Haes H de, Olschewski M, Fayers P, Visser MRM, Cull A, Hopwood P, et al. Measuring the quality of life of cancer patients with the Rotterdam Symptom Checklist (RSCL). A manual. Groningen: Northern Centre for Healthcare Research; EuroQol a new facility for the measurement of health-related quality of life. The EuroQol Group. Health Policy 199;16: Twijnstra Gudde. Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie. Masterplan Radiotherapie Het tekort: ook uw zorg. Amersfoort: Twijnstra Gudde; 2. Aanvaard op 13 maart 22 Bladvulling Het Tijdschrift en de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst En ten slotte de zaak van het Tijdschrift. Het doet mij genoegen dat dit punt eindelijk langs dezen officiëelen weg tot ons komt. Ik heb de warme verdediging van den Redacteur Prof. straub gelezen en de handigheid van zijn betoog bewonderd. Na lezing van dit betoog, speet het mij dat ik niet eenige jaargangen van het Tijdschrift bewaard had, om daaruit eens samen te stellen een bloemlezing van opstellen, waaraan de practische arts niets heeft en waarvan hij soms bitter weinig begrijpt. Als men dan die bloemlezing nog liet volgen door een optelling van het aantal bladzijden door deze geleerde opstellen ingenomen, dan zou die een aardig pendant kunnen vormen tegenover de bloemlezing door Prof. straub uit den jaargang 191 geput. Mijnentwege kan de band tusschen Maatschappij en Tijdschrift blijven bestaan; mijnentwege kan het Tijdschrift orgaan der Maatschappij blijven, maar dan moet absoluut het 2de voorstel van de Rapporteurs worden aangenomen. Dan moet de Maatschappij een afzonderlijk gedeelte in het Tijdschrift ter beschikking hebben onder eigen redactie. Maar buitendien behoort de Redactie meer te streven naar het doel, om ook het wetenschappelijk gedeelte meer in overeenstemming te brengen met de behoeften van de practische artsen. Waar zooals tot nu toe de leden der Maatschappij ongeveer ƒ 3 aan het Tijdschrift betalen, behooren die leden het recht te hebben invloed te oefenen op den inhoud. Ook ben ik van meening, dat de Vereeniging die het Tijdschrift uitgeeft haar geldelijke verbintenis met de Maatschappij behoort te herzien. Waar zeer zeker andere vakbladen te vinden zijn, die gratis de acta der Maatschappij zouden willen publiceeren, acht ik voor de Maatschappij met ƒ 3 de eer te duur gekocht, dit in het Tijdschrift te mogen doen. (Ingezonden. Ned Tijdschr Geneeskd 192;46II:394-5.) 165 Ned Tijdschr Geneeskd augustus;146(35)