Adviezen fysieke activiteit. Auteur: Frans Govaerts

Transcriptie

1 Adviezen fysieke activiteit Auteur: Frans Govaerts december 2009

2 Inhoud Motivatie... 1 Doelstelling... 1 Doelpopulatie... 1 Context... 1 De interventie... 1 Klinische vragen... 1 Begrippen en definities... 2 Fysieke activiteit... 2 Oefening... 2 Aerobe oefeningen... 2 Weerstandsoefeningen... 2 Evenwichtsoefeningen... 2 Soepelheidsoefeningen... 2 VO²MAX... 2 Beantwoorden van de klinische vragen... 5 Wat verstaan we onder fysieke activiteit?... 3 Wat valt niet onder het advies over FA?... 3 Welke positieve effecten van het verhogen van de FA kunnen we gebruiken om onze patiënten te motiveren?... 3 Welke vormen van FA zijn allemaal nodig?... 4 Hoe vaak moeten zij uitgevoerd worden?... 4 Is er een minimale duur om positieve effecten te bereiken, en zo ja: hoe lang?... 4 Is er een minimale intensiteit om positieve effecten te bereiken? en zo ja: hoe intensief?... 5 Hoe kan de intensiteit bepaald worden?... 5 Is meer beter?... 6 Voor wie gelden deze adviezen?... 6 Voor wie zijn deze adviezen niet geldig?... 7 Hoe kan men veilig beginnen met het verhogen van de FA?... 7 Moet op voorhand de geschiktheid bepaald worden? En zo ja hoe?... 8 Hoe kan men dit volhouden?... 8 Wat zijn de risico's van het verhogen van de FA?... 9 Wat zijn de specifieke aandachtspunten bij chronisch zieken? Wanneer mag FA niet?... 9 Wanneer moet de FA onmiddellijk gestopt worden? Totstandkoming Zoekmethode Resultaten Beoordeling en verwerking van de gegevens Externe toetsing... 14

3 Adviezen fysieke activiteit Motivatie Verhogen van de graad van fysieke activiteit (FA) van een individu heeft een groot aantal positieve effecten op diens gezondheid, vooral op het domein van cardiovasculaire preventie. Er zijn een aantal opportuniteiten waarbij de huisarts FA kan aankaarten met het oog op het verbeteren van de gezondheid van zijn patiënt 1. Één van die belangrijke opportuniteiten is de begeleiding van chronische zieken. Ook zij hebben baat bij FA. Doelstelling Dit werkmodel levert de concrete inhoud van het advies over FA. Doelpopulatie Alle volwassenen ouder dan 18 jaar, inclusief ouderen en chronisch zieken, voor zover zij niet permanent zijn opgenomen in instellingen. Vallen buiten de doelgroep: obesen, diabetici, zwangere vrouwen, vrouwen postpartum en sporters op competitief niveau. Context Het advies wordt door de huisarts aan zijn patiënt gegeven. De patiënt voert het advies uit in zijn vertrouwde omgeving. Tot die vertrouwde omgeving behoren ook de fitnesscentra en de lokale sportterreinen. De interventie De huisarts motiveert en adviseert zijn patiënt over de voor hem aangewezen vormen van fysieke activiteit. Klinische vragen Wat verstaan we onder fysieke activiteit? Wat valt niet onder het advies over FA? Welke positieve effecten van het verhogen van de FA kunnen we gebruiken om onze patiënt te motiveren? Welke vormen van FA zijn allemaal nodig om positieve effecten te bekomen? Hoe vaak moeten zij uitgevoerd worden om positieve effecten te bekomen? Is er een minimale duur om positieve effecten te bereiken, en zo ja: hoe lang? Is er een minimale intensiteit om positieve effecten te bereiken? Zo ja: hoe intensief? En hoe kan de intensiteit bepaald worden? Is méér beter? Voor wie gelden deze adviezen? Voor wie zijn deze adviezen niet geldig? Hoe kan men veilig beginnen met het verhogen van de FA? Moet op voorhand de geschiktheid bepaald worden? En zo ja hoe? Hoe kan men dit volhouden? Wat zijn de risico's van het verhogen van de FA? Wat zijn de specifieke aandachtspunten bij chronisch zieken? Wanneer mag FA niet? 1 In deze tekst noemen we iedereen die een huisarts consulteert patiënt, ook als hij op dat ogenblik geen ziekte heeft. We gebruiken deze term omdat het die is die huisartsen in die context meestal gebruiken. 1

4 Begrippen en definities Fysieke activiteit 2 Iedere vorm van lichaamsbeweging, veroorzaakt door skeletspieren, die resulteren in een energieverbruik dat hoger ligt dan in rust. Meestal betreft het doorlopend gebruik van grote spiergroepen. Oefening Oefeningen zijn een subcategorie van FA die zich onderscheiden doordat zij gepland, gestructureerd en repetitief uitgevoerd worden. Het doel van oefeningen is het verbeteren of onderhouden van één of meer componenten van de fysieke fitheid. Aerobe oefeningen Oefeningen waarbij het lichaam overwegend gebruik maakt van de aerobe energieproducerende systemen. Weerstandsoefeningen Oefeningen gericht op het verhogen van de spierkracht, spiervermogen, spiermassa en uithouding van de spieren. Evenwichtsoefeningen Statische en dynamische oefeningen gericht op het verbeteren van de individuele capaciteiten om zich te verzetten tegen de gevolgen van houdingsveranderingen of de destabiliserende invloeden van de eigen bewegingen, de omgeving of andere voorwerpen. Soepelheidsoefeningen Oefeningen die de mogelijkheden versterken van de gewrichten opdat zij zich over hun volledige bereik zouden kunnen bewegen. VO²max De maximale hoeveelheid zuurstof die per tijdseenheid door de bloedsomloop kan vervoerd worden en voor spieractiviteit kan worden verbruikt. 2 De term fysieke activiteit wordt gebruikt om duidelijk te maken dat het doel ook kan bereikt worden zonder dat daarvoor een specifiek oefenprogramma moet gevolgd worden; dat dit doel ook op andere manieren kan bereikt worden. 2

5 Beantwoorden van de klinische vragen Wat verstaan we onder fysieke activiteit? Iedere vorm van lichaamsbeweging, veroorzaakt door skeletspieren, die resulteert in een energieverbruik dat hoger ligt dan dat in rust. Meestal betreft het doorlopend gebruik van grote spiergroepen. Concrete voorbeelden Zwemmen, joggen, fietstochten, wandeltochten, Wat valt niet onder het advies over FA? Verderop in de tekst worden adviezen gegeven over duur, intensiteit en frequentie van de FA. Deze activiteiten komen bovenop de routinehandelingen van het dagelijkse leven. De meeste van deze routinehandelingen zijn te kortdurend en te weinig intensief om te voldoen aan de criteria om positieve effecten te bekomen. Als dagdagelijkse activiteiten toch zo langdurig en intensief zijn dat zij voldoen aan de criteria, dan leveren die wel een bijdrage aan het bereiken van de aanbevolen dosis FA (bijvoorbeeld minimum 10 minuten fors doorstappen op weg naar het werk, in de tuin werken met een schoffel,...). Concrete voorbeelden Binnenshuis de trap nemen, vanuit de parkeergarage naar het kantoor stappen, de korte verplaatsingen tussen de halte van het openbaar vervoer en de feitelijke bestemming vallen niet onder FA. Welke positieve effecten van het verhogen van de FA kunnen we gebruiken om onze patiënten te motiveren? Bij gezonde personen FA heeft een positief effect op de levensverwachting. FA heeft een gunstig effect op een aantal belangrijke cardiovasculaire risicofactoren, o.a. het lipidenprofiel, de bloeddruk, de nuchtere glykemie en de insulineresistentie. Onafhankelijk van deze klassieke risicofactoren verlaagt FA op zich het risico op cardiovasculaire aandoeningen. FA verlaagt de kans op CVA. FA vertraagt de leeftijdsgebonden vermindering van de VO²max en stelt daardoor het ogenblik uit dat ouderen zorgafhankelijk worden. FA speelt een belangrijke rol in de bescherming tegen valpartijen, osteoporose en osteoporotische fracturen, o.a. door het verbeteren van de spiermassa en de spierkracht. FA beschermt tegen colorectale kanker en postmenopausale borstkanker. FA kan mogelijk bescherming geven tegen Parkinsonisme en Alzheimerdementie. Bij patiënten met een specifieke pathologie Na een acuut myocardinfarct verlaagt FA de globale mortaliteit met 20% en de mortaliteit ten gevolge van een recidief myocardinfarct met 25% 3. FA verhoogt ook de levenskwaliteit. Weerstandstraining verhoogt het zelfvertrouwen en de mogelijkheden om binnenshuis activiteiten uit te voeren waar veel spierkracht voor nodig is. 3 Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:

6 verlaagt FA het aantal angoraanvallen. vermindert FA de dyspnoe bij mensen met hartfalen, verhoogt het de fysieke capaciteit (met 15-25%) en heeft een positief effect op de levenskwaliteit. verhoogt FA de mobiliteit van mensen na een CVA. vergroot FA de wandelafstand voor mensen met perifere arteriële aandoeningen en claudicatio intermittens. kan FA een doeltreffende behandeling zijn van milde en matige depressie, Alzheimerdementie en ziekte van Parkinson. kan gradueel opgebouwde aerobe FA een vermindering geven van de vermoeidheid in chronisch vermoeidheidssyndroom. Welke vormen van FA zijn allemaal nodig om positieve effecten te bekomen? Iedereen ouder dan 18 jaar heeft baat bij regelmatige, ritmische aerobe activiteit van grote groepen spieren. Iedereen ouder dan 18 jaar heeft baat bij regelmatige weerstandsoefeningen. Ouderen 4 hebben daarenboven baat bij regelmatig verbeteren of in stand houden van hun soepelheid. Ouderen met verhoogd valrisico bevelen we aan om ook regelmatig hun evenwicht te trainen. Hoe vaak moeten zij uitgevoerd worden? Bij gezonde personen Aerobe FA zou best alle dagen beoefend worden, en minstens vijfmaal per week als de intensiteit matig (voor intensiteitsbepaling: zie verder) is, minstens driemaal per week indien de intensiteit hoger is. Weerstandsoefeningen voert men twee tot drie keer per week uit, met wel telkens minstens één dag rust tussen. Verbeteren of in stand houden van de soepelheid: minstens twee keer per week, bij voorkeur in combinaties met aerobe of spierversterkende activiteiten. Evenwichtsoefeningen: 3 keer per week. Na een myocardinfarct Dagelijks aerobe activiteit. Bij patiënten met hartfalen Patiënten met een behoorlijke functionele capaciteit zijn gebaat met 3-5 x sessies per week. Het is aan de huisarts om deze capaciteit globaal in te schatten. Is er een minimale duur om positieve effecten te bereiken, en zo ja: hoe lang? Bij gezonde personen Per dag moet er in totaal 30 minuten matige aerobe FA bedreven worden. Dit mag opgesplitst worden in kortere blokken, met een minimale duur van 10 minuten. Bij sedentaire ouderen verdient het trouwens de voorkeur om te starten met blokken van 10 minuten. Als de FA meer intensief beoefend wordt, dan volstaat 20 minuten. 4 Vanaf welke leeftijd iemand onder de categorie ouderen valt, is moeilijk te bepalen. 50 of 55 jaar lijkt een goede leeftijd om hiervan werk te beginnen maken. Het is echter aan de huisarts om de fitheid van de persoon in te schatten. Iemand van 55 jaar met een sedentair leven wordt best aangespoord tot FA. Een actieve zeventiger heeft daar dan weer weinig boodschap aan. 4

7 Ook combinaties van matig intensieve en zwaar intensieve inspanningen kunnen maken dat men aan de weekdosis geraakt (vb. goed doorstappen gedurende 30 minuten 2 x per week, én daarbij gedurende 20 minuten gaan joggen, ook 2 x per week). Bij patiënten met een cardiovasculaire pathologie Na een myocardinfarct zijn 20 minuten per dag het minimum. Voor alle patiënten met cardiovasculaire pathologie kan het nodig zijn om te starten met kortere periodes en aan een lagere intensiteit. patiënten met hartfalen met een behoorlijke functionele capaciteit zijn gebaat met sessies aerobe activiteit van minuten, 3-5 x per week. Bij patiënten met een minder goede functionele capaciteit worden kortere sessies van 5-10 minuten geadviseerd, meerdere keren per dag. Het is aan de huisarts om deze capaciteit globaal in te schatten. Is er een minimale intensiteit om positieve effecten te bereiken? En zo ja: hoe intensief? De bescherming tegen CVA is aanwezig bij alle graden van aerobe FA boven het sedentaire niveau, maar er is wel een toenemende bescherming bij toenemende intensiteit. Voor preventie van andere aandoeningen moet de aerobe FA minstens matig intensief zijn. Spierversterkende oefeningen zijn bij volwassenen effectief als zij bestaan uit minstens één reeks van acht tot tien herhalingen voor elke grote spiergroep. De belasting tijdens die reeks moet zo hoog zijn dat er op het einde een merkbare maar voorbijgaande vermoeidheid ervaren wordt. Spierversterkende oefeningen bij ouderen zijn effectief als zij bestaan uit minstens één reeks van tien tot vijftien herhalingen voor elke grote spiergroep. De belasting tijdens die reeks moet een subjectieve intensiteit geven van 5-8 op een schaal van Na een myocardinfarct Voor patiënten met een coronair ischemisch probleem in de voorgeschiedenis, wordt in eerste instantie aangeraden niet boven de individuele ventilatory threshold te trainen (te bepalen met behulp van een ergospirometrie). Dit komt globaal overeen met 75% van de maximale hartfrequentie (zie verder) van deze patiënt. Aerobe FA wordt bedreven aan een intensiteit die een lichte mate van kortademigheid veroorzaakt. Hoe kan de intensiteit bepaald worden? Matige intensiteit Er is een lichte stijging van de ademfrequentie en diepte van de ademhaling, maar het blijft mogelijk om vlot een gesprek te voeren. Matig intensieve FA komt overeen met 60-75% van de persoonlijke maximale leeftijdsspecifieke hartfrequentie. Deze maximale leeftijdsspecifieke hartfrequentie kan bij benadering berekend worden door volgende formule toe te passen: 210-(0,65 x leeftijd). Bij mensen die een bètablokker innemen, moet die hartfrequentie met 10 slagen per minuut verlaagd worden. Voorbeeld: stevig doorstappen. 5 Op deze schaal is 0 helemaal geen beweging, en 10 is maximale kracht. 5

8 Sterke intensiteit De ademfrequentie stijgt sterk en de ademhaling wordt ook veel dieper. Daardoor wordt vlotte conversatie moeilijk, gesprekken bestaan uit korte zinnen. De persoon begint te zweten. De hartfrequentie stijgt dan boven de 75% van de maximale hartfrequentie voor die leeftijd. Maximale leeftijdspecifieke hartfrequentie: 210-(0.75 x leeftijd). Bij mensen die een bètablokker innemen, moet die hartfrequentie met 10 slagen per minuut verlaagd worden. Voorbeeld: joggen. Bij ouderen De intensiteit van aerobe FA bij ouderen, wordt geschat aan de hand van een subjectieve schaal waarbij score nul overeenkomt met rust en score 10 met maximale inspanning. Matige aerobe activiteit komt overeen met een subjectieve score van 5-6.Hartslag en ademhaling versnellen. Heviger aerobe FA voelt subjectief 7-8 aan, met sterke toename in hartslag en ademfrequentie. Is meer beter? Bij gezonde personen Het zou kunnen dat minuten aerobe activiteit, gedurende 5 dagen per week het optimum zijn om kanker te voorkomen. Voor de meeste andere aandoeningen bestaat er een verband tussen hogere dosis en grotere bescherming. Hoge-impactactiviteiten zoals joggen behouden de kwaliteit van het skelet. Bij oudere personen Oudere personen moeten gestimuleerd worden om de minima te overschrijden als zij: hun persoonlijke conditie verder willen verbeteren; dit nodig hebben in het kader van de behandeling van één of meerdere chronische aandoeningen; nog bijkomende gezondheidswinst willen boeken. Voor wie gelden deze adviezen? Deze adviezen gelden zowel voor gezonde personen als voor personen met een specifieke pathologie. Bij patiënten met een specifieke pathologie De aanbevelingen gelden voor mensen met antecedenten van acuut myocardinfarct onafhankelijk van de tijd die verliep sinds het optreden van het infarct. FA kan gestart worden vanaf twee weken na het infarct. Zij gelden ook voor mensen die na een infarct een gestabiliseerde linkerventrikeldisfunctie ontwikkelden. Mensen met pacemakers, stabiele gecompenseerde hartaandoeningen of congenitale klepgebreken kunnen geleidelijk het aanbevolen niveau van FA bereiken. Concreet betekent dit dat eerst minder intensieve, minder langdurige doelstellingen moeten gehaald worden. Aanvankelijk is begeleiding aangewezen. Als de indicatie voor de pacemaker een andere is dan ischemisch hartlijden, dan mag op lage of matige intensiteit fysieke activiteit beoefend worden. Gespecialiseerd advies is vaak nodig, ook omdat mogelijk de instellingen van de pacemaker moeten gewijzigd worden. 6

9 Bij beoefenen van balsporten moet de pacemaker beschermd worden door middel van extra beschermende kledij. Patiënten met hartfalen (van verschillende etiologieën) zijn eveneens gebaat met regelmatige FA. Competitiesport en zware en/of isometrische inspanningen moeten echter vermeden worden. Ook mensen met perifere vasculaire aandoeningen moeten heel geleidelijk de aanbevolen FA bereiken. Voor wie zijn deze adviezen niet geldig? Deze aanbevelingen gelden niet: voor mensen met onstabiele angor, voor mensen met ernstige, symptomatische klepstenosen of regurgitatie, in afwachting van revascularisaties, mensen met hartfalen, NYHA 4, arythmieën die niet reageren op therapie, alle aandoeningen die verergeren door inspanning, vrouwen tijdens zwangerschap en postpartum, mensen met een pacemaker mogen geen sporten beoefenen waarbij de elektrodes of de pacemakers zelf kunnen beschadigd worden. Hoe kan men veilig beginnen met het verhogen van de FA? Sedentaire patiënten werken best geleidelijk toe naar een totaal van 30 minuten per dag. Bij ouderen stijgt de kans op blijvend volhouden als zij een persoonlijk programma krijgen dat rekening houdt met hun huidige conditie, hun interesses en de aanwezige pathologie. Het is voor iedereen veiliger indien de weerstandstraining aanvankelijk uitgevoerd wordt onder supervisie van een bewegingsconsulent 6 of andere gekwalificeerde professional zoals bv. kinesisten die zich in het thema verdiept hebben. De meeste patiënten met cardiale pathologie hebben er baat bij als er bij de start enige mate van supervisie is. Voordelen hiervan zijn de monitoring van eventuele symptomen, de angstreductie en het maatwerk van het programma. Bij ischemisch hartlijden voor mensen met ischemisch hartlijden moet iedere activiteitssessie zeker bestaan uit drie periodes: opwarming, training en cool-down 7. Bij patiënten met gekend ischemisch hartlijden, waarvoor conservatief beleid is gekozen, is het belangrijk na te gaan bij welke hartfrequentie eventueel ischemie, silentieuze ischemie, angina of ritmestoornissen optreden. Het is zeer belangrijk deze patiënten 10 slagen onder deze ischemiedrempel te laten trainen. Na een myocardinfarct Bij voorkeur wordt na een hartinfarct gestart met een cardiaal revalidatieprogramma (na risicostratificatie, zie verder), dat begeleid/ondersteund wordt door een cardiologische dienst. 6 7 In sommige fitnesscentra zijn bewegingsconsulenten aanwezig. Tot hier toe bestaat er nog geen inventaris van bewegingsconsulenten. Dit kan in de toekomst een opportuniteit zijn voor lokale samenwerkingsverbanden om dit in kaart te brengen. We geven hier bewust geen info over de inhoud van oefeningen ter opwarming, training of cool-down. Dit verschilt o.a. naargelang het type activiteit. Domus Medica overweegt hierover een aparte brochure te ontwikkelen. 7

10 Dit revalidatieprogramma bestaat in eerste instantie uit aerobe inspanningen, in tweede tijd aangevuld met krachttraining (zie ook verder). patiënten die de sportieve activiteiten willen hervatten die zij beoefenden voor hun infarct, worden best doorverwezen naar een dienst met ervaring in sportcardiologie of cardiale revalidatie. Na de periode van revalidatie (12 weken), is een nieuwe risicostratificatie een cruciaal punt in het verder voorschrijven van FA aan patiënten die een hartinfarct doormaakten. Afhankelijk van het risico op nieuwe coronaire problemen, kunnen verschillende adviezen gegeven worden, gaande van enkel recreatief sporten, tot hernemen van sport op competitief niveau (al dan niet beperkt tot bepaalde sporttypes). Bij hartfalen Bij hartfalen wordt de training best opgestart in een gespecialiseerde dienst omdat de intensiteit van de inspanningen meer nauwkeurig moet bepaald worden en omdat daarna nog frequent aanpassingen aan het schema nodig zijn. Moet op voorhand de geschiktheid bepaald worden? En zo ja hoe? Uiteindelijk is het de bedoeling dat zo goed als alle Vlamingen meer fysiek actief worden. Het is dan ook niet doenbaar die allemaal op voorhand uitgebreid te screenen. Als de huisarts zelf het advies geeft om fysiek actief te worden, dan moet hij wel meteen nagaan of er geen blijvende of tijdelijke contra-indicaties bestaan. De persoonlijke en familiale anamnese en de gegevens uit het medisch dossier zijn daarbij de belangrijke instrumenten. Hartauscultatie, palpatie van perifere pulsaties en bilaterale bloeddrukmetingen moeten altijd gebeuren. Anamnese en klinisch onderzoek worden herhaald als mannen ouder dan 40 of vrouwen ouder dan 50 jaar beslissen om op een sterk intensief niveau actief te worden. Na een myocardinfarct Na een recent myocardinfarct moet zeker een risicostratificatie gebeuren. Als dit nog niet eerder gebeurde, dan moet de patiënt hiervoor verwezen worden naar een gespecialiseerde dienst (cardiale revalidatie). Bijkomende onderzoeken worden uitgevoerd in functie van de hoogte van het risico. Achteraf volgt dan een aangepast advies. Hoe kan men dit volhouden? De belangrijkste factoren voor succesvol volhouden zijn: starten op een niveau waarop men zich prettig voelt en dan heel geleidelijk opdrijven, eerst van de frequentie, dan de duur en ten slotte de intensiteit; integratie van opwarming, cool-down en stretching in het programma. Dit verkleint de kans dat de FA moet stilgelegd worden omwille van locomotorische problemen; indien beschikbaar een programma opgesteld door een bewegingsconsulent; realistische doelen en programma s opgesteld in overleg met de patiënt zelf; opvolgen van wat besproken werd, ook tijdens contacten voor andere redenen. Waardering tonen voor wat bereikt werd. Bij ouderen bij ouderen is het sociale aspect een bijkomende succesfactor: zij kunnen dit veel beter volhouden als zij in groep fysiek actief kunnen zijn. De ouderen moeten hiertoe dan ook aangemoedigd worden; realistische doelen overeenkomen; indien mogelijk moeten de ouderen de kans krijgen om zich als een rolmodel voor leeftijdsgenoten te manifesteren. Ook dat verhoogt de motivatie om vol te houden; 8

11 samen blijven zoeken naar nieuwe manieren om het plezierig te houden; als huisarts heb je vaak ook relaties met familieleden. Die kun je vragen om de oudere te blijven aanmoedigen. Wat zijn de risico's van het verhogen van de FA? Bij gezonde personen Bij gezonde mensen overtreffen de voordelen van FA duidelijk de nadelen en de risico's. Zeker bij wandelen en fietsen zijn de risico's erg gering. Het risico is het laagst voor wie fysiek actief is op het laagst aanbevolen niveau. Voor wie boven dit niveau gaat, is er een kleine voorbijgaande stijging van het risico op een cardiovasculair incident. Dit risico is het grootst bij wie tot kort daarvoor sedentair was. Daarnaast wordt het licht verhoogde risico op kwetsuren tijdens de FA gecompenseerd door een lager risico op letsels buiten de FA. Als bij weerstandsoefeningen meteen te zwaar belast wordt, of wanneer de gewrichten onder verkeerde standen belast worden, dan bestaat het risico op osteoarthritis. Na een myocardinfarct Er zijn geen bewijzen dat cardiale revalidatie schadelijk is, ook niet in geval van linkerventrikeldisfunctie. Belangrijk is wel om de aangewezen intensiteit niet te overschrijden. De gegevens bij ouderen zijn wel beperkt. Fysieke activiteit op zich, ook bij lage intensiteit sporten, kan een coronair event uitlokken bij patiënten met coronair ischemisch hartlijden. Het risico hierop wordt groter, wanneer de intensiteit van de inspanning verzwaart. Globaal genomen wegen de voordelen van FA wel op tegen de risico s. Erg belangrijk is hier een juiste instructie van de patiënt: verschillende soorten inspanning, met verschillende intensiteit hebben immers verschillende effecten op de autonome tonus 8, wat het uiteindelijke risico van de FA mee bepaalt. Wat zijn de specifieke aandachtspunten bij chronisch zieken? Mensen met chronische ziekten hebben FA nodig als onderdeel van hun behandeling. Zij moeten fysiek actief zijn op het niveau dat nodig is om de aandoening in kwestie doeltreffend en veilig te behandelen. Hiervoor verwijst de huisarts best naar de specialist. Voor die vormen van FA die buiten het therapeutisch plan vallen, gelden dezelfde adviezen als voor de mensen zonder chronische aandoeningen. Zo kan er ook preventief gewerkt worden. In dit geval stellen we een werkplan op dat zowel de preventieve als de therapeutische activiteiten omvat. Wanneer mag FA niet? Tijdelijke contra-indicaties voor het beoefenen van FA zijn: slecht gecontroleerde hypertensie of bloeddruk hoger dan 180/110 mmhg, symptomatische hypotensie: bloeddruk lager dan 90/60 mmhg, acute infecties, koorts, zich onwel voelen, tachycardie of aritmie in rust, slecht gecontroleerde diabetesglykemie <108 mg/dl of >270 mg/dl. 8 Vooral matige inspanningen verhogen de vagale tonus, itt zwaardere inspanningen die de sympaticus stimuleren en de catecholaminerelease activeren, wat tot een verhoogd risico op mogelijk lethale hartritmestoornissen kan leiden. 9

12 als na een eerdere inspanning palpitaties of tachycardie abnormaal lang bleven duren, dan moet de oorzaak daarvan eerst opgespoord worden vooraleer opnieuw een inspanning te doen. Wanneer moet de FA onmiddellijk gestopt worden? Bij angorklachten en thoracale pijn, bij duizeligheid, lichthoofdigheid, neiging tot flauwvallen of na flauwvallen, bij moeilijkheden om vlot te ademen, bij misselijkheid, ongewoon hevig zweten, niet in verhouding tot het niveau van de inspanning, bij hartkloppingen gepaard gaande met zich onwel voelen, ongewoon sterke vermoeidheid, pijn in de benen, zo ernstig dat functie beperkt is, als men fysiek niet meer in staat is om verder te doen, bij diabetici als zij symptomen van hypoglykemie krijgen (beven, hongergevoel, zwaktegevoel, hartkloppingen, tintelingen rond de mond). De mensen moeten het advies krijgen om in deze gevallen zo snel mogelijk medische hulp te zoeken. 10

13 Tabel fysieke activiteit 18 tot 64 jaar zonder chronische pathologie 65 jaar Aerobe uithouding Hoe vaak? Hoe intensief? Hoe lang? Weerstandsoefeningen Hoe vaak? regelmatige, ritmische aerobe activiteit van grote groepen spieren, zoals stevig wandelen, fietsen, zwemmen, joggen. Best dagelijks. Minstens vijf keer per week bij matige intensiteit. Minstens drie keer per week bij hogere intensiteit. Ook combinaties van deze twee zijn mogelijk. Matig intensief lichte stijging van diepte en frequentie van de ademhaling: een gesprek voeren blijft vlot mogelijk % van de maximale leeftijdspecifieke hartfrequentie; die maximale leeftijdspecifieke hartfrequentie wordt bij benadering berekend door volgende formule: 210 (0.65*leeftijd). Hoog intensief gesprek voeren is moeilijk door sterk gestegen ademfrequentie en volume; zweten; hartfrequentie boven 75% van het leeftijdspecifieke maximum. Matig intensief: 30 minuten per dag, eventueel te bereiken in blokken van minimaal 10 minuten. Hoog intensief: 20 minuten per dag. Intensiteit bepalen met een subjectieve schaal. Op deze schaal is 0 rust en 10 maximale inspanning matig intensief subjectief 5 6 hoog intensief subjectief 7 8 Bij sedentaire ouderen steeds starten met blokken van 10 minuten. Oefeningen gericht op het verhogen van de spierkracht, spiervermogen, de spiermassa en uithouding van de spieren. Twee tot drie keer per week maar met minstens één dag tussenpauze. Hoe intensief? Soepelheid Evenwicht bij verhoogd valrisico Minimale belastingen die zo zwaar zijn dat zij na één reeks van acht tot tien herhalingen een matige, voorbijgaande vermoeidheid geven van de spiergroep in kwestie. Minimale belastingen die zo zwaar zijn dat zij na één reeks van tien tot vijftien herhalingen een matige, voorbijgaande vermoeidheid geven van de spiergroep in kwestie. Minstens twee keer per week. Drie keer per week. 11

14 Totstandkoming Zoekmethode Databanken Volgende databanken werden op 3 september 2009 doorzocht: G.I.N. guideline resources: NEHL guidelinefinder: National Guideline Clearinghouse: Trefwoord Physical activity Exclusiecriteria Omdat hierover al aanbevelingen bestaan werden guidelines over obesitas, obesitas bij kinderen en over diabetes, niet weerhouden. Exercise wordt vaak ook gebruikt als term in het kader van de revalidatie na een incident 9 of ongeval. Aanbevelingen die exercise alleen in die betekenis hanteren, werden uitgesloten. Hetzelfde gold als de richtlijn uitsluitend bedoeld is voor gebruik in ziekenhuizen of revalidatie-instellingen. Publication type: position statement, consensus statement werden uitgesloten als zij onvoldoende informatie leveren om de Agree-toetsing te kunnen toepassen. Resultaten G-I-N 26 treffers voor de zoekterm «physical activity», waarvan weerhouden: 1. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. American Cancer Society. NGC: Occupational therapy interventions and physical activity interventions to promote the mental wellbeing of older people in primary care and residential care. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), p. (Public health guidance; no. 16). 3. Doyle C, Kushi LH, Byers T, et al, for the 2006 Nutrition, Physical Activity and Cancer Survivorship Advisory Committee, American Cancer Society. Nutrition and physical activity during and after cancer treatment: an American Cancer Society guide for informed choices. CA Cancer J Clin 2006;56(6): Niet weerhouden omdat het geen antwoord gaf op de geformuleerde klinische vragen. 4. Gordon NF, Gulanick M, Costa F, et al. Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention [trunc]. Circulation 2004;109(16): Niet weerhouden omdat dit bijna uitsluitend handelt over het beleid in revalidatie-instellingen en geen richtlijnen bevat voor het beleid in thuisomgeving of rusthuizen. 5. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al., for the American College of Sports Medicine, American Heart Association. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007;116(9): Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al., for the American College of Sports Medicine, American Heart Association. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from 9 Bijvoorbeeld CVA 12

15 the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007;116(9): Briffa TG, Maiorana A, Sheerin NJ, et al. Physical activity for people with cardiovascular disease: recommendations of the National Heart Foundation of Australia. MJA 2006;184:71-5/ [laatst geraadpleegd op 16/10/2009] 8. Finnish Medical Society Duodecim. Physical activity in the prevention, treatment and rehabilitation of diseases. In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [Internet]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons, Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, et al., for the American Heart Association, American Stroke Association Stroke Council. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council [trunc]. Circulation 2006;113(24):e Maron BJ, Chaitman BR, Ackerman MJ, et al. Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases. Circulation 2004;109(22): Niet weerhouden wegens laag niveau van de bewijskracht (expertopinie) en zeldzaam voorkomen van de aandoening in de huisartsenpraktijk. NEHL guidelinefinder 32 treffers voor de zoekterm «physical activity», waarvan weerhouden op basis van titel, beschikbaarheid en inhoudstabel: 1. American Thoracic Society/ European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Niet weerhouden omdat dit bijna volledig bestaat uit aanbevelingen die enkel in gespecialiseerde revalidatiediensten kunnen uitgevoerd worden. 2. SIGN perifere vaatziekten: Niet weerhouden wegens te weinig specifieke richtlijnen. De auteurs wijzen op het heterogene karakter van de interventies waardoor het niet mogelijk is algemene conclusies te trekken. Stellen ook dat oefeningen zonder supervisie geen effect hebben. National Guideline Clearinghouse 628 treffers voor de zoekterm «physical activity»; 7 weerhouden na instellen van limits: Keyword: physical activity Guideline Categories: Prevention Intended Users: Patients Clinical Specialty: Family Practice Age Range: Adult (19 to 44 years), Aged (65 to 79 years), Aged, 80 and over 1. National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care. Clinical practice guideline for the assessment and prevention of falls in older people. London (UK): National Institute for Clinical Excellence (NICE) 2004; 185 p. 2. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110(2): Doyle C, Kushi LH, Byers T, et al., for the 2006 Nutrition, Physical Activity and Cancer Survivorship Advisory Committee, American Cancer Society. Nutrition and physical activity during and after cancer treatment: an American Cancer Society guide for informed choices. CA Cancer J Clin 2006;56(6): Reeds gevonden via GIN, maar niet weerhouden omdat het geen antwoord gaf op de geformuleerde klinische vragen. 4. Medical Services Commission. Cardiovascular disease-primary prevention. Toronto (ON): British Columbia Medical Association, 2008; 18 p. 13

16 5. Occupational therapy interventions and physical activity interventions to promote the mental wellbeing of older people in primary care and residential care. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), p. (Public health guidance; no. 16). Reeds gevonden via GIN. 6. Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, et al., Expert Panel/Writing Group, American Heart Association, American Academy of Family Physicians, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Cardiology Foundation, Society of Thoracic Surgeons, American Medical Women's Association, Centers for Disease Control and Prevention, Office of Research on Women's Health, Association of Black Cardiologists, American College of Physicians, World Heart Federation, National Heart, Lung, and Blood Institute, American College of Nurse Practitioners. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update. Circulation 2007;115(11): National Collaborating Centre for Primary Care. Post myocardial infarction: secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction. London (UK): Royal College of General Practitioners, 2007; 231 p. Beoordeling en verwerking van de gegevens Alle weerhouden aanbevelingen werden geëvalueerd aan de hand van de AGREE-criteria. De antwoorden op de klinische vragen werden per aanbeveling in een tabel verwerkt. Per klinische vraag werden de verschillende antwoorden overlopen. Als de antwoorden in elk van de aanbevelingen overeenkwamen, dan werd dit antwoord overgenomen. Als de antwoorden niet overeenstemden, werd nagegaan welke aanbeveling het best onderbouwd was. De Agree-score was daarbij het belangrijkste criterium. Als die scores dicht bij mekaar lagen, dan werd in de aanbeveling zelf gekeken naar de onderbouw voor die specifieke stellingname. Als dan nog geen goed gemotiveerde beslissing mogelijk was, dan werd de vraag voorgelegd aan de externe experts. Externe toetsing De eerste werkversie van de tekst werd voorgelegd aan drie experts (dr. C. De Maeyer, cardioloog UZA; dr. D. Cambier, voorzitter vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, universiteit Gent; dr. D. Van Duppen, huisarts). Hun opmerkingen werden overlopen en becommentarieerd. Waar nodig werd de werktekst aangepast. De commentaar van de experts en wat daarmee gebeurde kan opgevraagd worden. 14