VERWIKKELINGEN van Chronisch nierlijden (CNL) LMN Noord-Antwerpen 29 september 2016 Dr. Jan Monballyu AZ KLINA Brasschaat AZ St.

Transcriptie

1 VERWIKKELINGEN van Chronisch nierlijden (CNL) LMN Noord-Antwerpen 29 september 2016 Dr. Jan Monballyu AZ KLINA Brasschaat AZ St. Jozef Malle

2

3 Streefdoelen bij chronisch nierlijden: Proteïnurie: < 0.2gram/gram creatinine. Voorgeschreven eiwitinname: 0,8 g/kg/dag. Vermijden van nefrotoxische medicatie, fosfaathoudende laxativa en lavementen, jodiumhoudend contrast en gadolinium. Tijdelijk stoppen van diuretica en/of RAAS-inhibitoren bij acuut braken en/of diarree. BMI: 20 à 25 kg/m². Bloeddruk: 130 à 139/80 à 85 mmhg (120 à 130/70 à 80 mmhg zo albuminurie > 30 mg/g creat of proteinurie > 1 gram/dag). Voorgeschreven zoutinname bij CNL en hypertensie/overvulling: < 6 g/dag. HbA1c: < 53 mmol/mol; < 58 mmol/mol zo macroangiopathie; < 64 mmol/mol zo > 75 jaar Vermijden aanprikken dominante arm of arm met AV fistel bij bloedname. Lichaamsbeweging: minimum 30' per dag matige activiteit. Lipiden: > 50 jaar: statine; jaar: statine zo diabetes mellitus en/of gekende atheromatose en/of SCRORE > 10%. Acetylsalicylzuur tenzij contra-indicatie, AVVZ dieet, rookstop, beperken alcoholgebruik. Gecorrigeerd Calcium: 2,2 à 2,55 mmol/l. Fosfor: stadium 3 en 4: 0,8 à 1,48 mmol/l ; stadium 5: 1,13 à 1,77 mmol/l. Parathormoon: stadium 3 < 70 pg/ml; stadium 4 < 110 pg/ml; stadium à 300 pg/ml 25 OH Vitamine D3: 30 à 60 ng/ml Kalium: 3,5 à 5,5 mmol/l. Bicarbonaat: > 22 meq/l. Natrium: meq/l. Hemoglobine: 10 à 11.5 g/dl. Transferrinesaturatie: > 20 %. Ferritine: > 100 ng/ml. Vaccinaties: jaarlijks tegen griep; om de 5 jaar tegen Pneumococcen; Hepatitis B vaccinatie zodat anti HBS antistoffen > 10

4 Streefdoelen bij chronisch nierlijden: Proteïnurie Eiwitinname Vermijden van nefrotoxische medicatie, jodiumhoudend contrast BMI Bloeddruk Zoutinname HbA1c Lichaamsbeweging Lipiden Acetylsalicylzuur, AVVZ dieet, rookstop; beperken alcoholgebruik. Calcium Fosfor Parathormoon - 25 OH Vitamine D3 Kalium - Bicarbonaat - Natrium Hemoglobine Transferrinesaturatie Ferritine Vaccinaties

5 Streefdoelen bij chronisch nierlijden: Evolutie naar terminale nierinsufficiëntie Proteïnurie verlagen Eiwitinname beperken Vermijden van nefrotoxische medicatie, jodiumhoudend contrast BMI Bloeddruk 130 à 139/80 à 85 mmhg (120 à 130/70 à 80 mmhg zo albuminurie > 30 mg/g creat of proteinurie > 1 g/d). Zoutinname HbA1c Lichaamsbeweging Lipiden Acetylsalicylzuur, AVVZ dieet, rookstop; beperken alcoholgebruik. Calcium Fosfor Parathormoon - 25 OH Vitamine D3 Kalium - Bicarbonaat - Natrium Hemoglobine Transferrinesaturatie Ferritine Vaccinaties: griep; Pneumococcen; Hepatitis B

6 Streefdoelen bij chronisch nierlijden: Cardiovasculair risico Proteïnurie Eiwitinname Vermijden van nefrotoxische medicatie, jodiumhoudend contrast BMI Bloeddruk Zoutinname HbA1c Lichaamsbeweging Lipiden Acetylsalicylzuur, AVVZ dieet, rookstop; beperken alcoholgebruik. Calcium Fosfor Parathormoon - 25 OH Vitamine D3 Kalium - Bicarbonaat - Natrium Hemoglobine Transferrinesaturatie Ferritine Vaccinaties: griep; Pneumococcen; Hepatitis B

7 Streefdoelen bij chronisch nierlijden: Proteïnurie Eiwitinname Vermijden van nefrotoxische medicatie, jodiumhoudend contrast BMI: 20 à 25 kg/m². Bloeddruk Zoutinname HbA1c Lichaamsbeweging Lipiden CV preventie: acetylsalicylzuur, AVVZ dieet, rookstop; beperken alcoholgebruik. Mineral bone disorder CKD-MBD Calcium Fosfor Parathormoon - 25 OH Vitamine D3 Kalium - Bicarbonaat - Natrium Hemoglobine Transferrinesaturatie Ferritine Vaccinaties: griep; Pneumococcen; Hepatitis B

8 Streefdoelen bij chronisch nierlijden: Proteïnurie Eiwitinname Vermijden van nefrotoxische medicatie, jodiumhoudend contrast BMI: 20 à 25 kg/m². Bloeddruk Zoutinname HbA1c Lichaamsbeweging Lipiden CV preventie: acetylsalicylzuur, AVVZ dieet, rookstop; beperken alcoholgebruik. Calcium Fosfor Parathormoon - 25 OH Vitamine D3 Electrolietenstooornissen Kalium - Bicarbonaat - Natrium Hemoglobine Transferrinesaturatie Ferritine Vaccinaties: griep; Pneumococcen; Hepatitis B

9 Streefdoelen bij chronisch nierlijden: Proteïnurie Eiwitinname Vermijden van nefrotoxische medicatie, jodiumhoudend contrast BMI: 20 à 25 kg/m². Bloeddruk Zoutinname HbA1c Lichaamsbeweging Lipiden CV preventie: acetylsalicylzuur, AVVZ dieet, rookstop; beperken alcoholgebruik. Calcium Fosfor Parathormoon - 25 OH Vitamine D3 Kalium - Bicarbonaat Secundaire anemie Hemoglobine Transferrinesaturatie Ferritine Vaccinaties: griep; Pneumococcen; Hepatitis B

10 Streefdoelen bij chronisch nierlijden: Proteïnurie Eiwitinname Vermijden van nefrotoxische medicatie, jodiumhoudend contrast BMI: 20 à 25 kg/m². Bloeddruk Zoutinname HbA1c Lichaamsbeweging Lipiden CV preventie: acetylsalicylzuur, AVVZ dieet, rookstop; beperken alcoholgebruik. Calcium Fosfor Parathormoon - 25 OH Vitamine D3 Kalium - Bicarbonaat - Natrium Hemoglobine Transferrinesaturatie Ferritine Infecties Vaccinaties: griep; Pneumococcen; Hepatitis B

11 Verwikkelingen chronisch nierlijden Hoog cardiovasculair risico Evolutie naar terminale nierinsufficiëntie Mineral bone disease (CKD-MBD) Electrolietenstoornissen Secundaire anemie Infecties (plus overdosis medicatie, jicht, jeuk, moeheid, ondervoeding, neuropathie, restless legs, impotentie, pericarditis, )

12

13 Mortaliteit en morbiditeit bij CNL NEJM 2004;351: Patiënt met CNL heeft meer kans om te bezwijken aan (vooral cardiovasculaire) problemen dan om aan dialyse te komen. De patiënten met terminaal nierlijden zijn de overlevers

14

15 Correctie van de vullingstoestand

16 Correctie van de vullingstoestand - De vullingstoestand wordt bepaald door de zoutbalans en niet door de vochtinname. - De meeste patienten (uitz. salt-loosing nefropathie) vertonen een beperkte zoutexcretie en hierdoor neiging tot overvulling en arteriële hypertensie. - De meeste patienten (uitz. salt-loosing nefropathie) met CNL hebben dan ook nood aan een zoutarm dieet: < 6 gr NaCl per dag. - Compliance? urinaire natriumexcretie/24 u: < 100 meq/24u - Zo dit dieet niet gevolgd wordt en/of bij geassocieerd corfalen zijn lisdiuretica nodig. - Anderzijds kan ondervulling (te strict dieet, teveel diuretica, braken, diarree ) tot achteruitgang van de nierfunctie leiden.!!! Bij diarree en/of braken dienen diuretica, ACEI/ARB enkele dagen onderbroken te worden ter preventie van ANI en levensbedreigende hyperkaliemie.

17 Waaraan herken je de goede nefroloog?

18 d) Bioimpedantie e) Echo thorax

19 Correctie arteriële hypertensie - Bedoeling: - verlagen CV risico (Mills ea JAMA 2016,315: ) - vertragen evolutie nierlijden (Cochrane 2010; 12; CD006763/ Cochrane 2015;2; CD010070) - Streefcijfers: à 139/80 à 85 mmhg à 130/70 à 80 mmhg zo DM met albuminurie > 30 mg/g creat of niet DM met proteinurie > 1 g/dag - Niet farmacologisch: - ZA dieet - Vermageren - Beweging - Beperken ethanol

20 Correctie arteriële hypertensie - Farmacologisch: - DM met albuminurie > 30 mg/g creat of niet DM met proteinurie > 1 g/d: 1. ACEI/ARB eerste keus 2. Diureticum (vooral zo niet compliant qua zoutinname) 3. Diltiazem - Geen DM en geen proteinurie: - BD controle belangrijker dan keuze antihypertensivum - Bij het starten van een ACE/ARB is een creatininestijging tot 30% mmol/l prognostisch gunstig: bewijst het gewenste effect op de intraglomerulaire druk. - Dosis al dan niet aanpassen aan nierfunctie: - Hoger doseren: lisdiuretica - Lager doseren: ACEI, atenolol, celiprolol, acebutolol, moxonidine - Niet aanpassen: ARB,CB,carvedilol,nebivolol,metoprolol,bisoprolol, propanolol,prazosine;terazosine,dihydralazine,minoxidil - Vermijden: thiaziden en kaliumsparende diuretica bij GFR < 30

21 Correctie van de dyslipidemie Niet farmacologisch: Gewichtsreductie AVVZ dieet ( o.a. door eiwitarm dieet!) Beweging Farmacologisch: 2011

22 Streefdoelen bij chronisch nierlijden: Evolutie nierlijden naar terminale NI Proteïnurie verlagen Eiwitinname beperken tot 0,8 g/kg/dag Vermijden van nefrotoxische medicatie, jodiumhoudend contrast BMI < 25 kg/m² Bloeddruk 130 à 139/80 à 85 mmhg (120 à 130/70 à 80 mmhg zo albuminurie > 30 mg/g creat of proteinurie > 1 g/d). Zoutinname beperken tot 6 gram per dag HbA1c Lichaamsbeweging Lipiden Acetylsalicylzuur, AVVZ dieet, rookstop; beperken alcoholgebruik. Calcium Fosfor Parathormoon - 25 OH Vitamine D3 Kalium - Bicarbonaat - Natrium Hemoglobine Transferrinesaturatie Ferritine Vaccinaties: griep; Pneumococcen; Hepatitis B

23 Evolutie naar terminale nierinsufficiëntie Man van 58 jaar met bioptisch bewezen nefroangiosclerose

24 Jones, NDT, 2006

25 Glycemiecontrole

26 Evolutie nierfunctie na bariatrische heelkunde Chang ea,kidney Int. (2016) 90,

27 Invloed van roken op de nierfunctie Chuahirun T, Wesson DE. Smoking predicts faster progression of established diabetic nephropathy despite ACE inhibition. Am J Kidney Dis. 2002;39:

28 Streefdoelen bij chronisch nierlijden: Mineral bone disorder CKD-MBD Proteïnurie Eiwitinname Vermijden van nefrotoxische medicatie, jodiumhoudend contrast BMI: 20 à 25 kg/m². Bloeddruk Zoutinname HbA1c Lichaamsbeweging Lipiden CV preventie: acetylsalicylzuur, AVVZ dieet, rookstop; beperken alcoholgebruik. Calcium Fosfor Parathormoon - 25 OH Vitamine D3 en de bloedvaten Kalium - Bicarbonaat - Natrium Hemoglobine Transferrinesaturatie Ferritine Vaccinaties: griep; Pneumococcen; Hepatitis B

29

30

31

32

33 CKD MBD: therapie Fosfaat: Vanaf stadium 3: fosfaatarm dieet (! Additieven) Zo toch > 1,75 mmol/l: Fosfaatbinders: Vitamine D calciumcarbonaat/calciumacetaat Renepho (calciumacetaat en magnesiumcarbonaat) Renagel (sevelamer) Fosrenol (lanthanum) Velphoro (sucroferri-oxyhydroxide) D Cure zodat 25OHvitD3 > 30 ng/ml Secundaire hyperparathyreoidie: Actief vitamine D: 1 Alpha/Rocaltrol Correctie metabole acidose! Cave hypercalciemie! Cave bloedvaten

34 CKD MBD: denk ook aan de bloedvaten

35 Streefdoelen bij chronisch nierlijden: Proteïnurie Eiwitinname Vermijden van nefrotoxische medicatie, jodiumhoudend contrast BMI: 20 à 25 kg/m². Bloeddruk Zoutinname HbA1c Lichaamsbeweging Lipiden CV preventie: acetylsalicylzuur, AVVZ dieet, rookstop; beperken alcoholgebruik. Electrolietenstooornissen Calcium Fosfor Parathormoon - 25 OH Vitamine D3 Kalium - Bicarbonaat - Natrium Hemoglobine Transferrinesaturatie Ferritine Vaccinaties: griep; Pneumococcen; Hepatitis B

36 Hyperkaliemie Meestal pas vanaf stadium 4 tot 5 Oorzaken:! Hemolytisch staal Hoge kaliuminname bij een verminderde excretie Fruit(sap), groenten, vervangzouten Medicatie ACEI/ARB K-sparende diuretica NSAID Cyclosporine, cotrimoxazole Metabole acidose Behandeling: - Kaliumarm dieet Gevolgen: Spierzwakte Geleidingsstoornissen en levensbedreigende hartritmestoornissen - Aanpassing medicatie: stoppen bovenstaande vs toevoegen lisdiureticum - Correctie metabole acidose met NaHCO 3 - Sorbisterit, Kayexalaat bij de voeding (plus lactulose!) 36

37 Metabole acidose Meestal pas vanaf stadium 4 (tenzij analgeticanefropathie, RTA) Oorzaak: beperkte renale excretie H+ versus productie van 1 meq/kg/dag vanuit afbraak eiwitten Gevolgen: Snellere daling nierfunctie Misselijkheid, malnutritie, katabolisme Osteoporose Hyperkaliëmie Behandeling: Eiwitarm dieet Natriumbicarbonaat zodra serumbicarbonaat < 22 mmol/l Na de maaltijden 3 tot 6 gram/d Draagt bij tot de natriumexcretie (12 meq/gram) maar niet tot de (over)vulling 37

38 Hypo/hypernatriemie - De dilutiecapaciteit van de nieren om voldoende vrij water te excreteren blijft meestal bewaard tot stadium 4 à 5. Pas dan kan een te hoge waterinname (zelden) leiden tot waterintoxicatie en hyponatriemie. Meestal spelen diuretica een rol.

39 Hypo/hypernatriemie - De dilutiecapaciteit van de nieren om voldoende vrij water te excreteren blijft meestal bewaard tot stadium 4 à 5. Een te hoge waterinname kan dan (zelden) leiden tot water-intoxicatie en hyponatriemie. Meestal spelen diuretica een rol. - CNL gaat ook gepaard verminderde concentratiecapaciteit van de nieren met een obligaat urinair verlies van water. Dit is vooral het geval bij lithiumnefropathie

40 Hypo/hypernatriemie - De dilutiecapaciteit van de nieren om voldoende vrij water te excreteren blijft meestal bewaard tot stadium 4 à 5. Een te hoge waterinname kan dan (zelden) leiden tot water-intoxicatie en hyponatriemie. Meestal spelen diuretica een rol. - CNL gaat ook gepaard met een min of meer (cfr lithiumnefropathie) verminderde concentratiecapaciteit van de nieren met een obligaat urinair verlies van water - Meestal kan men aan de patient de raad geven te drinken volgens dorst. Extra veel drinken is slechts aangewezen bij polycystose, recidiverende urinaire infecties en urolithiasis, voor zover geen hyponatremie optreedt. - Als een patiënt met nefrogene diabetes insipidus agv lithiumnefropathie om één of andere reden niet kan drinken volgens dorst, treedt zeer snel hypernatremie op (R/infuus)

41 Streefdoelen bij chronisch nierlijden: Proteïnurie Eiwitinname Vermijden van nefrotoxische medicatie, jodiumhoudend contrast BMI: 20 à 25 kg/m². Bloeddruk Zoutinname HbA1c Lichaamsbeweging Lipiden CV preventie: acetylsalicylzuur, AVVZ dieet, rookstop; beperken alcoholgebruik. Calcium Fosfor Parathormoon - 25 OH Vitamine D3 Kalium - Bicarbonaat Secundaire anemie Hemoglobine Transferrinesaturatie Ferritine Vaccinaties: griep; Pneumococcen; Hepatitis B

42 Secundaire anemie

43

44

45

46

47 TREAT study met Aranesp

48

49 Secundaire anemie Principes van epo-behandeling: - Sluit eerst andere oorzaken van anemie uit: Fe-tekort; vit B12- en FZ tekort; inflammatie; hemolyse; ACEI; myeloom, hemoglobinopathie - Start EPO zo Hb < 10 g/dl en klachten - EPO pas terugbetaald (al of niet via ZTN) zo Creat Cl < 45 ml/min, Hb < 11 g% en zo Fe-tekort uitgesloten werd - Start Aranesp 20 µg/2wk of Eprex/Neorecormon 4000 E/week SC - Streef naar een Hb 10-11,5 g/dl (maximaal 13 g/dl) - Pas de dosis niet sneller aan dan om de 4 weken en hou de trend in het oog

50 - En vooral: geef voldoende ijzer: zodra ferritine < 100 ng/ml en/of TFS < 20% PO Ferogradumet, Losferon IM Fercayl 5 x 200 mg IV Injectafer 2 x 500 mg via daghospitaal

51 Streefdoelen bij chronisch nierlijden: Proteïnurie Eiwitinname Vermijden van nefrotoxische medicatie, jodiumhoudend contrast BMI: 20 à 25 kg/m². Bloeddruk Zoutinname HbA1c Lichaamsbeweging Lipiden CV preventie: acetylsalicylzuur, AVVZ dieet, rookstop; beperken alcoholgebruik. Calcium Fosfor Parathormoon - 25 OH Vitamine D3 Kalium - Bicarbonaat - Natrium Hemoglobine Transferrinesaturatie Ferritine Infecties Vaccinaties: Griepvaccin jaarlijks Pneumococcen: Prevenar 13 en na 6 md Pneumovax 23, te herhalen om de 5 jaar Hepatitis B: HB vax pro 40 µg dag 0, 30 en 180 Fendrix 20 µg op dag 0, 30, 60, 180

52 Wat gebben we heleerd? Blablablabla 1. Dialysepatiënten zijn de overlevers. 2. Nefroprotectie is steeds ook cardioprotectie. 3. Een goede nefroloog herken je aan zijn kamerplanten. 4. Eiwitarm dieet biedt veel voordelen: - Vertraagt (mogelijks) de evolutie van CNL - Minder verzadigde vetten - Minder calorieën - Minder zout - Minder fosfaat - Minder kalium - Minder zuur - Minder urinezuur

53