BELEID BIJ CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE

Transcriptie

1 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE ziekenhuisnetwerk antwerpen

2 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE 1. INLEIDING Ernst van nieraandoeningen Overzicht beleid chronische nieraandoening 6 2. SAMENWERKING HUISARTS-NEFROLOOG Screening van risicopatiënten Evaluatie van de GFR Evaluatie van de proteïnurie Aanpak ingeval van afwijkende testen 9 3. REVERSIBELE OORZAKEN BEHANDELEN Verminderde perfusie van de nieren Toediening van nefrotoxische farmaca Postrenale nierinsufficiëntie VERDERE ACHTERUITGANG VAN DE NIERFUNCTIE TEGENGAAN Inleiding Hypertensie Pathogenese Bloeddrukstreefwaarden Antihypertensiva 12 ACE-inhibitoren 12 Angiotensine II receptor blokkers (ARB) 13 Problemen bij gebruik van ACE-i en ARB s en hoe aan te pakken 13 Diuretica 14 Andere antihypertensiva Opvolgen van de therapierespons bij proteïnurie Antihypertensiva bij patiënten met gevorderde nierinsufficiëntie Nierinsufficiëntie zonder hypertensie Inname van proteïnes Hyperlipidemie Chronische nierinsufficiëntie en dialyse Nefrotisch syndroom COMPLICATIES VAN NIERINSUFFICIËNTIE Afwijkingen van het botmetabolisme Pathogenese Klinische implicaties Behandeling 19 2

3 INHOUDSOPGAVE 5.2. Metabole acidose Pathogenese Klinische implicaties Behandeling Anemie Pathogenese Toediening van epo Verschillende types epo Neveneffecten Resistentie tegen epo Hoe voorschrijven? Volume overload Malnutritie Uremische bloedingen Uremische Pericarditis PATIËNT VOORBEREIDEN OP NIERFUNCTIEVERVANGENDE THERAPIE Absolute indicaties Relatieve indicaties Bepaling van de GFR Aanbevelingen Voedingstoestand SAMENVATTING Wanneer starten met nefroprotectieve therapie? Hypertensie behandelen bij de chronisch nierinsufficiënte patiënt Doel van de therapie Starten met ACE-I Plaats van ARB Andere antihypertensiva Hyperfosfatemie Hyperparathyroïdie Andere DIEET BIJ CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE TAAK VAN DE MAATSCHAPPELIJK ASSISTENTE BIJ DE MULTIDISCIPLINAIRE OPVANG VOORSTELLING ARTSEN ZNA AFDELING NEFROLOGIE 36 3

4 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE 4

5 INLEIDING 1. INLEIDING 1.1. Ernst van nieraandoeningen Een chronische nieraandoening is een nierbeschadiging of verminderde glomerulaire filtratie (GFR) die minstens drie maanden aanhoudt. Ook proteïnurie of hematurie zonder dat er een daling is van de GFR wordt beschouwd als nieraandoening. Een klaring van 120 tot 130 ml/min per 1,73m2 bij jonge volwassenen is normaal. Nierinsufficiëntie wordt gedefinieerd als verminderde GFR. Wanneer de GFR daalt tot < 60 ml/min/1,73m2 begint de frequentie van complicaties toe te nemen. Het grootste verlies in GFR komt voor bij verschuiving van het serumcreatinine binnen het gebied tussen 1 en 2 mg%. Dit wijst immers bij vele patiënten op een achteruitgang van 100 naar 50 ml/min. Naarmate de patiënt ouder wordt zal ook zijn GFR dalen als deel van het normale verouderingsproces. Grofweg mag men stellen dat vanaf de leeftijd van 40 jaar de GFR daalt met 1 ml/min per jaar te starten van 100 ml/min. Een man van 70 jaar zal dus normaal gezien nog een klaring van 70 ml/min moeten hebben, bij vrouwen ligt dit iets lager. Meer nauwkeurig werden wel percentielen opgesteld i.f.v. leeftijd en geslacht. 160 Mannen 160 Vrouwen P Creatinineklaring (ml/min) P90 P75 P50 P25 P10 P P97 P90 P75 P50 P25 P10 P Leeftijd (jaar) Leeftijd (jaar)

6 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE Een vermindering van de GFR tot minder dan 15 ml/min/1,73m2 (meestal met tekens van gevorderde uremie) wordt beschouwd als eindstadium nierfalen. De verschillende klassen van ernst van nieraandoening worden samengevat in onderstaande tabel: Stadium Beschrijving GFR %* Actie - Verhoogd risico > 60 - Screening 1 2 Nierbeschadiging met normale GFR Nierbeschadiging met lichte daling GFR > 90 3,3 % Diagnose en behandeling ,0 % Progressie inschatten 3 Matig gedaalde GFR ,3 % Complicaties evalueren en behandelen 4 Ernstig gedaalde GFR ,2 % NVT** voorbereiden 5 Eindstadium nierfalen < 15 0,1 % NVT** (niervervangende therapie) * % van de algemene bevolking **NVT = nierfunctievervangende therapie HET IJSBERGMODEL Met het ijsbergmodel van nierinsufficiëntie wijst men erop dat eindstadium nierfalen (dialyse-patiënten) maar het tipje van de ijsberg zijn. Nierfalen begint immers al veel vroeger, bv. wanneer de patiënt proteïnurie heeft, en het is van belang dit vroeg te ontdekken en te behandelen Overzicht beleid chronische nieraandoening Indien een nieraandoening wordt vastgesteld moet men een aantal stappen volgen: 1. Diagnose stellen: kijken of de nieraandoening reversibel is 2. De verdere achteruitgang van de nierfunctie tegen gaan 6 3. De complicaties van nierinsufficiëntie opvangen 4. De patiënt tijdig voorbereiden op nierfunctievervangende therapie (dialyse, of (pre-emptieve) niertransplantatie)

7 2. SAMENWERKING HUISARTS-NEFROLOOG 2.1. Screening van risicopatiënten SAMENWERKING HUISARTS-NEFROLOOG Bij patiënten met een verhoogd risico op chronisch nierlijden moet de huisarts op regelmatige basis hiervoor screenen. We denken hierbij vooral aan diabetici, patiënten met hypertensie, polyvasculair lijden, benigne prostaathypertrofie, paraproteïnemie en patiënten ouder dan 60 jaar. Ook bepaalde etnische groepen zoals Hindoestanen en Afrikanen evenals patiënten met een familiale voorgeschiedenis van chronisch nierlijden komen hiervoor in aanmerking. De screening gebeurt d.m.v. bloedafname met creatininebepaling, en urine-afname met opsporen van macro-albuminurie/proteïnurie en hematurie/leukocyturie. Opsporen van macro-albuminurie/proteïnurie mag gebeuren d.m.v. een urinestick. Indien ook een tweede stix positief is moet dit verder onderzocht worden (urine biochemie). Het belang van deze screening en van het vroegtijdig ontdekken van nierinsufficiëntie mag zeker niet onderschat worden. Dit wordt mooi geïllustreerd door een Britse studie gepubliceerd in Family Practice (2005; 22; ). Hierbij ging men bij meer dan patiënten uit 12 grote praktijken de bloedresultaten bekijken. Bij patiënten was een serumcreatinine beschikbaar en kon een GFR bepaald worden. Binnen deze groep had iets meer dan 5000 patiënten (18,9%) een GFR lager dan 60 ml/min/1,73 m2. Van deze 5000 was maar 73% bekend met de diagnose nierinsufficiëntie, en 346 kregen zelfs nefrotoxische medicatie toegediend. 7

8 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE 2.2. Evaluatie van de GFR Men mag zeker niet enkel het serum creatinine gebruiken als maat voor de GFR. Het creatinine begint in de regel immers pas te stijgen als de helft van de nierfunctie reeds werd ingeleverd. Zeker bij oudere patiënten en bij vrouwen is serum creatinine een slechte maat voor GFR omdat zij een verminderde spiermassa hebben. VOORBEELD Creat. 1 mg% = klaring 120 ml/min Creat. 1 mg% = klaring 40 ml/min 8 Men kan de GFR beter benaderen d.m.v. de Cockcroft-Gault formule: GFR= ((140 leeftijd) x gewicht in kg) / (72 x creatinine) voor vrouwen x 85% Het meten van de GFR door het verrichten van een 24-uurs urinecollecte blijkt niet preciezer te zijn dan de benadering middels bovenstaande formule. Meer recent werd de vereenvoudigde MDRD-formule ontwikkeld als benadering voor de GFR. Groot voordeel hiervan is dat men voor deze formule geen lichaamsgewicht nodig heeft, enkel leeftijd, en geslacht. Deze formule is zeer betrouwbaar voor klaringen lager dan 60 ml/min/1.73m2 en wordt door steeds meer labo s standaard uitgerekend en als resultaat weergegeven indien een serum-creatinine wordt aangevraagd, zo ook in de ZNA-ziekenhuizen. Het lichaamsgewicht komt in deze formule niet voor waardoor

9 SAMENWERKING HUISARTS-NEFROLOOG de klaring uitgedrukt wordt per 1.73 m2 lichaamsoppervlak. Bij extreem over- en/of ondergewicht dient, om een correcte klaring te bekomen, de resultante van de formule dus nog gecorrigeerd te worden voor het lichaamsoppervlak. Bij obese patiënten zal de totale GFR dus iets hoger liggen, bij erg magere patiënten integendeel iets lager Evaluatie van de proteïnurie Proteïnurie d.m.v. een 24-uurs urinecollecte is nog steeds de gouden standaard. Soms is het echter niet praktisch, en in de plaats hiervan kan men de ratio urinaire proteïne-concentratie (mg/dl) /urinaire creatinine-concentratie (g/dl) bepalen op een staal. Indien deze ratio hoger is dan 30 mg/g spreekt men van (micro-)proteïnurie. Deze methode is veel makkelijker (vergt geen collectie), wordt niet beïnvloed door eventuele onvolledigheid van een collectie en is bovendien niet afhankelijk van bepaalde factoren zoals dehydratatie Aanpak ingeval van afwijkende testen Bij het stellen van een nieuwe diagnose van nierinsufficiëntie dient steeds gezocht te worden naar een onderliggende oorzaak. Een aantal oorzaken zijn immers reversibel (cfr. infra) en dienen dan ook zo snel mogelijk behandeld te worden om verdere schade aan de nieren te vermijden. Hierbij is veelal een consult bij een nefroloog aangewezen. Een adequate behandeling van nierinsufficiëntie moet tijdig gestart worden zodat de evolutie naar terminaal nierfalen kan afgeremd worden. Het precieze tijdstip waarop dit moet gebeuren is afhankelijk van verschillende factoren zoals GFR, leeftijd, geslacht, onderliggend lijden Ook hier kan een consult bij een nefroloog nuttig zijn. De verdere follow-up kan door de huisarts (afhankelijk van de onderliggende nierziekte al dan niet in samenwerking met de nefroloog) gebeuren. Wanneer de GFR daalt tot < ml/min moet een patiënt opnieuw verwezen worden naar een nefroloog. Amerikaanse studies tonen aan dat in de VS zowat 25 tot 50% van de patiënten die worden verwezen naar een nefroloog reeds binnen de maand na hun eerste consultatie in dialyse komen. Verschillende studies tonen aan dat deze laat verwezen patiënten (in de literatuur spreekt men van late referrals ) een aanzienlijk hogere mortaliteit hebben dan patiënten die vroeger verwezen worden. 9

10 REVERSIBELE OORZAKEN BEHANDELEN 3. REVERSIBELE OORZAKEN BEHANDELEN Belangrijke opmerking: Een aantal farmaca verhogen de creatininemie zonder dat deze verhoging een weerspiegeling is van gedaalde GFR (bv. cimetidine, trimethoprim, cefoxitin welke de tubulaire creatinine excretie blokkeren) Verminderde perfusie van de nieren Alle oorzaken van hypovolemie zoals braken, diarree, gebruik van diuretica en bloedingen kunnen (met name bij patiënten onder ACE inhibitoren en/of ARB s) een reversibele achteruitgang van de nierfunctie veroorzaken. Ook acute hypotensie door myocardinfarct of pericarditis kan achteruitgang van de nierfunctie veroorzaken. Tenslotte kunnen ook farmaca zoals ACE-i en NSAID s de glomerulaire filtratie verminderen. Zij interfereren met de verdedigingsmechanismen waarover de nier beschikt om de GFR adequaat te houden bij dreigende hypoperfusie. Dit wil echter niet zeggen dat ACE-inhibitoren niet mogen gebruikt worden bij nierinsufficiëntie, wel integendeel Toediening van nefrotoxische farmaca Het gebruik van nefrotoxische farmaca dient zoveel mogelijk vermeden te worden. We denken daarbij met name aan aminoglycosiden en radio-contraststoffen. Let op: de stijging van het creatinine na toediening van ACE-i of ARB s is geen nefrotoxisch effect maar een hemodynamisch effect. De stijging is immers reversibel na het stoppen met deze produkten (zie later) Postrenale nierinsufficiëntie Een postrenale nierinsufficiëntie door prostaathypertrofie of door een tumor geeft aanleiding tot hydronefrose, en deze is initieel reversibel. Het is dus belangrijk snel in te grijpen opdat de nierfunctie volledig kan herstellen. Let op: vooral nierinsufficiëntie door obstructieve prostaathypertrofie is frequent. Onderzoek naar een globus en echo van de nieren zijn dan ook onontbeerlijk bij vaststellen van een nieuwe nierinsufficiëntie! 10

11 VERDERE ACHTERUITGANG VAN DE NIERFUNCTIE TEGENGAAN 4. VERDERE ACHTERUITGANG VAN DE NIERFUNCTIE TEGENGAAN 4.1. Inleiding De progressieve achteruitgang van de nierfunctie is niet alleen een gevolg van de progressie van de primaire nierziekte, maar er ontstaan een aantal secundaire processen die de nierfunctie verder compromitteren. Het feit dat bij uitval van nefronen, de overblijvende nefronen een deel van de functie van de verloren nefronen gaan overnemen door te hyperfiltreren, is op korte termijn gunstig voor de GFR. Op middellange termijn resulteert deze hyperfiltratie evenwel in progressieve beschadiging van de desbetreffende nefronen, waardoor deze sneller dan anders bezwijken, met een versnelde achteruitgang van de nierfunctie als eindresultaat. Als we met deze hyperfiltratie en/ of secundaire processen zoals hypertensie kunnen interfereren, kunnen we de verdere achteruitgang van de nierfunctie aanzienlijk vertragen Hypertensie Pathogenese Wanneer de GFR daalt zullen een aantal compensatiemechanismen in werking treden om deze daling tegen te gaan. Chronische nierinsufficiëntie Glomerulaire sclerose Zoutretentie Stimuleren RAS Diuretica ACE-I ARB Hyperfiltratie Hypertensie Uit bovenstaand schema wordt snel duidelijk dat ACE-inhibitoren/ARB s en diuretica de beste middelen zijn om hypertensie en hyperfiltratie bij nierinsufficiëntie te behandelen. ACE-i en ARB s inhiberen de activatie van het renine-angiotensine systeem (RAS). Diuretica gaan de zoutretentie tegen. 11

12 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE Bloeddrukstreefwaarden Het allerbelangrijkste streefdoel bij patiënten met NI blijft het bereiken van een goede bloeddruk: bij proteïnurie > 1,5 g/dag is het streefdoel <125/<75 mm Hg; anders <130/<80 mm Hg. Hierbij zijn de eerste keuzepreparaten, gezien hun interferentie met de pathofysiologische processen die bijdragen tot hypertensie bij nierfalen, de ACE-i, ARB s en ook diuretica. Eén van de belangrijkste trials die dit heeft aangetoond is de MDRD-trial. Deze studie werd gepubliceerd in de NEJM in 1994, 585 patiënten werden geïncludeerd. De bedoeling was na te gaan of een agressievere bloeddrukcontrole (<125/<75mmHg) beter was dan klassieke bloeddrukcontrole (<130/<80mmHg) voor preventie van de progressie van nierfalen bij patiënten met proteïnurie. De rol van ACE-i hierbij werd niet geëvalueerd, maar de patiënten kregen wel een ACE-i als eerstelijns antihypertensieve medicatie. Resultaat was dat de agressieve BD-controle significant beter was in de groep met een proteïnurie > 3 g/dag, matig (zij het blijvend significant) beter in de groep met proteïnurie tussen 1 en 3 g/ dag, en niet beter in de groep met proteïnurie < 1 g/dag Antihypertensiva ACE-inhibitoren ACE-i kunnen de intraglomerulaire (filtratie-)druk doen dalen en kunnen daardoor de glomerulaire hyperfiltratie verminderen met 35 tot 40%. Dit is vooral zo bij patiënten die een zoutarm dieet hebben of behandeld worden met diuretica, omdat zij een extra stimulatie hebben van het RAS. Blokkeren van ACE zal dus des te meer effect hebben. De (prognostisch gunstige) daling van proteïnurie die hiermee gepaard gaat is grotendeels een directe uiting van deze gereduceerde hyperfiltratie. Naast de daling van de intraglomerulaire druk zijn er waarschijnlijk nog andere mechanismen die meespelen in het antiproteïnurisch effect van de ACE-i. Waarschijnlijk hebben ACE-i ook een rechtstreeks effect op de permeabiliteit van de glomerulaire filter. Bij patiënten met belangrijke proteïnurie streeft men ernaar de proteïnurie te doen dalen onder de 1,5 g/dag. Reductie van de proteïnurie bleek in verschillende grote studies prognostisch gunstig voor wat betreft vertraging van de progressie van het nierlijden. 12

13 VERDERE ACHTERUITGANG VAN DE NIERFUNCTIE TEGENGAAN Angiotensine II receptor blokkers (ARB) ARB s blijken even effectief in het verlagen van de proteïnurie en het afremmen van de evolutie naar terminale nierinsufficiëntie. Dit werd vooral aangetoond bij diabetes type II patiënten. Ook bij andere renale aandoeningen zoals IgA nefropathie werd een gunstig effect beschreven. ACE-i of ARB s? Theoretisch hebben de ARB s enkele voordelen t.o.v. de ACE-i. In de praktijk blijkt er echter geen verschil in efficiëntie te zijn. In vergelijkende studies is er bij ARB s 10% uitval van patiënten door neveneffecten, bij ACE-i is dit 15%. Vooral prikkelhoest en het verlagen van de drempel voor anafylaxie zijn bekende neveneffecten van ACE-i. Wij zien twee indicaties voor de ARB s, nl. intolerantie voor ACE-i en de combinatie van ARB s en ACE-i bij patiënten met belangrijke proteïnurie (cfr. later de COO- PERATE trial). Problemen bij gebruik van ACE-i en ARB s en hoe aan te pakken 1) Stijging van het creatinine Men ziet dikwijls een stijging van het creatinine na het starten met een ACEi/ARB. Zolang deze stijging minder is dan 30% t.o.v. de beginwaarde mag dit zeker geen reden zijn om te stoppen met de ACE-i/ARB, integendeel. Er zijn zelfs studies die hebben aangetoond dat patiënten die initieel na het starten een stijging hebben van hun creatinine het op langere termijn beter doen qua behoud van de nierfunctie. Deze stijging van het creatinine wijst immers niet op een structurele nierbeschadiging, maar wel op het gewenste reversibele hemodynamisch effect op de glomerulaire filtratie. 2) Hyperkaliëmie Ook kunnen ze hyperkaliëmie veroorzaken. Om de kaliëmie te verlagen kan men een diureticum (uitgezonderd kaliumsparende diuretica) associëren. Bij een klaring hoger dan 30 ml/min kan men associëren met een thiazide, bij lagere klaring kan men combineren met een lisdiureticum. 3) Plotse daling van de bloeddruk Indien de bloeddruk plots daalt kan dit wijzen op een verminderd circulerend volume (diuretica, diarree ), sepsis of het gebruik van NSAID s, cyclosporine e.d.! 13

14 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE 14 Wat betreft de combinatie van de 2 behandelingen is er actueel minder bewijs van effectiviteit, hoewel sommige kleinere studies wel wijzen in die richting. Als advies kan men geven dat, indien het doel van de behandeling (een zo groot mogelijke reductie van de proteïnurie) niet bereikt wordt met een ACE-i alleen, men dan een ARB kan toevoegen (cfr. COOPERATE trial). In de praktijk zal men dit vooral toedienen bij ernstig nefrotisch syndroom. Indien men met bovenstaande therapie niet de gewenste bloeddruk bereikt zal men andere antihypertensiva toevoegen. Het is vaak zinvoller om eens de maximale dosis van een anti-hypertensivum bereikt een anti-hypertensivum van een andere klasse te associëren eerder dan te veranderen van klasse in de hoop met monotherapie de streefwaarden te bereiken. De meeste studies tonen aan dat wanneer men een BD heeft die 20/10 mm Hg hoger is dan de streefwaarde is, dat men dan quasi steeds minimum 2 antihypertensiva zal nodig hebben om de streefwaarde te bereiken. In de meeste gevallen zijn patiënten met chronisch nierfalen (subklinisch) overvuld en kan men een diureticum toevoegen. β-blokkers en calciumantagonisten zijn andere mogelijkheden. Diuretica Diuretica hebben in combinatie met ACE-i of ARB s een bijkomend effect van reductie van proteïnurie. Dit geldt zowel voor de thiaziden, de lisdiuretica als voor spironolactone. Ze zijn zeer belangrijk in de behandeling van hypertensie bij nierinsufficiëntie. Ze gaan immers de zoutretentie tegen die typisch is bij nierinsufficiëntie en zijn bijgevolg zeer effectief in de behandeling van hypertensie. Soms zien we toch onvoldoende effect van diuretica. Onvoldoende zoutbeperking kan een reden zijn van onvoldoende effectiviteit. Ook kan men bij langdurige toediening van lisdiuretica resistentie ontstaan. Deze kan overwonnen worden door de dosis op te drijven of door te associëren met een thiazide diureticum dat in combinatie ook bij lagere GFR effectief is. Eens de klaring lager dan 30 ml/min hebben thiazidediuretica in monotherapie geen effect meer. Lisdiuretica zoals bumetanide (Burinex) en furosemide (Lasix) krijgen dan de voorkeur!! Furosemide (Lasix) of bumetanide (Burinex)? Voor bumetanide werd een veel stabielere resorptie aangetoond dan voor furosemide en het verdient daarom de voorkeur. De halfwaardetijd van zowel furosemide als bumetanide is vrij kort. Ingeval van onvoldoende effectiviteit kan men dan ook best 2 keer per dag doseren (8u en 12u).

15 VERDERE ACHTERUITGANG VAN DE NIERFUNCTIE TEGENGAAN Andere antihypertensiva β-blokkers en α-blokkers hadden in de meeste studies minder effect op de proteïnurie en preventie van progressie van nierfalen. De dihydropyridine Ca-antagonisten (type amlodipine en nifedipine) hebben afhankelijk van de studie verschillende effecten gaande van een daling tot een stijging van de proteïnurie/snelheid van progressie van het nierlijden. Deze produkten veroorzaken dilatatie van vooral de afferente arteriole waardoor de intraglomerulaire druk (en daarmee de ongunstige hyperfiltratie) kan stijgen Opvolgen van de therapierespons bij proteïnurie Bij diabetespatiënten met proteïnurie zal een terminale nierinsufficiëntie optreden na 6 tot 7 jaar indien men geen behandeling instelt. Patiënten bij wie therapie resulteert in een daling van hun proteïnurie doen het duidelijk beter qua nierfunctie dan de andere patiënten. Omgekeerd zal een verlies van de antiproteïnurische respons gepaard gaan met progressief verlies van de nierfunctie Antihypertensiva bij patiënten met gevorderde nierinsufficiëntie Ook bij patiënten met gevorderde nierinsufficiëntie blijft het gebruik van ACE-i geïndiceerd. Dit werd bevestigd door de benazepril II trial. 224 patiënten met een creatinine tussen 3,1 en 5 mg% werden gerandomiseerd tussen een ACE-i en placebo waarbij de BD goed geregeld werd. In de placebogroep bereikte 60% van de patiënten het eindpunt (verdubbeling van serum creatinine, eindstadium nierfalen of overlijden), in de ACE-i groep was dit maar 22%. Zelfs bij patiënten die reeds in peritoneaal dialyse waren, was er in de ACE-I (ramipril) groep een verbeterd behoud van de residuele nierfunctie Nierinsufficiëntie zonder hypertensie Allereerst dient gezegd te worden dat de meeste patiënten met nierinsufficiëntie ook hypertensie hebben. In de meeste trials blijkt ongeveer 90% van de patiënten ook hypertensie te hebben. Voor de 10% patiënten zonder hypertensie moet men nog een onderscheid maken tussen degenen mét proteïnurie en degenen zonder proteïnurie: Voor de patiënten mét proteïnurie (volgens de DOQI-guidelines gedefinieerd als een uitscheiding van 200 mg proteïnes per 1000 mg creatinurie) dient men ook de hyperfiltratie van de overige glomeruli te onderbreken d.m.v. ACE-i. Voor patiënten zonder proteïnurie is dit minder duidelijk, maar ook hier zijn er met name dierexperimentele studieresultaten die het gebruik van ACE-i motiveren. Er zijn 15

16 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE 16 actueel trials lopende die deze hypothese onderzoeken bij mensen Inname van proteïnes Het voordeel om een belangrijke eiwitbeperking in te voeren (0,6 tot 0,7 g/kg) blijft controversieel. Bovendien is de inspanning die door patiënten, centrum en huisarts moet geleverd worden zeer groot, compliance is niet altijd gemakkelijk. Daarenboven bestaat het risico op ontwikkelen van eiwit-malnutritie. Mogelijk is dit anders voor diabetische nefropathie, waar een aantal studies wel een voordeel aantoonden, maar deze studies werden verricht toen ACE-i nog niet beschikbaar waren. Algemeen raadt men dus aan om naast een goede bloeddrukcontrole de eiwitinname te beperken tot 0,8 tot 1 g/kg van hoog-biologische eiwitten Hyperlipidemie Chronische nierinsufficiëntie en dialyse Inleiding De voornaamste afwijking bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie is hypertriglyceridemie. Het totale cholesterol is meestal normaal, mogelijk door malnutritie. De hypertriglyceridemie is het gevolg van een verminderde uitscheiding. Klinische implicaties De hypertriglyceridemie bij nierinsufficiëntie is meestal op zich onvoldoende om een verhoogd coronair risico te veroorzaken. Of ze ook rechtstreeks de nier beschadigen is minder duidelijk. Bij proefdieren werd dit wel aangetoond. Andere oorzaken van verhoogd coronair risico bij deze patiënten zijn: Een lichte daling van het HDL-cholesterol. Verhoogde spiegels van lipoproteïne A, en hierop hebben statines geen effect. Hypercholesterolemie bij patiënten onder CAPD. Verminderde klaring van postprandiale chylomicronen. Behandeling Meestal geeft men enkel dieet. Farmaca geeft men slechts zelden want er werd nooit aangetoond dat ze de overleving verbeteren, en er is het risico op myopathieën. Van fibraten zijn geen veiligheidsgegevens beschikbaar bij vergevorderd nierlijden. Zij kunnen tubulusnecrose veroorzaken. I.g.v. hypercholesterolemie geeft men statines. Er is één kleinere studie met atorvas-

17 VERDERE ACHTERUITGANG VAN DE NIERFUNCTIE TEGENGAAN tatine die een gunstig effect toont op de nierfunctie. Het is vooral wachten op de grote SHARP-studie die patiënten met nierinsufficiëntie randomiseert tussen simvastatine/ ezetimibe en placebo. Over het gebruik van statines bij dialysepatiënten met DM II bestaat toch twijfel: de 4D-studie randomiseerde 1255 patiënten tussen atorvastatine en placebo. Atorvastatine deed wel het cholesterol dalen, maar dit had geen enkele invloed op de mortaliteit. Er waren zelfs meer CVA s in de statinegroep Nefrotisch syndroom Inleiding Een nefrotisch syndroom wordt gedefinieerd als proteïnurie hoger dan 3 g/dag, oedemen en natriumretentie. Zowat 53% van de patiënten met nefrotisch syndroom heeft een cholesterol > 300 mg%, en 25% zelfs > 400 mg%. Daarnaast is ook hypertriglyceridemie zeer frequent. Klinische implicaties Hoewel dit specifiek bij patiënten met nefrotisch syndroom nog niet bestudeerd werd weten we dat hypercholesterolemie een belangrijke risicofactor is voor coronaire ziekte, en dat het behandelen hiervan de coronaire aantasting kan doen regresseren. Behandeling Statines zijn actueel de eerste keuzemiddelen in de behandeling van hyperlipidemie bij patiënten met nefrotisch syndroom. Ze kunnen het cholesterol met 20 tot 45% doen dalen. Bij patiënten die cyclosporine of een fibraat nemen moet men beducht zijn voor myopathieën. In dat geval is pravastatine het eerstekeuze produkt. 17

18 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE COMPLICATIES VAN NIERINSUFFICIËNTIE 5.1. Afwijkingen van het botmetabolisme Pathogenese Door een verminderde glomerulaire filtratie wordt er minder fosfaat renaal uitgescheiden. De fosfatemie stijgt hierdoor. Daarnaast is er ook een verminderde omzetting van inactief naar actief vitamine D in de falende nier waardoor er minder opname van calcium uit de darmtractus is. De calcemie dreigt hierdoor te dalen. Door het hoge fosfaat enerzijds, en het lage actieve vitamine D en calcium anderzijds ontstaat een secundaire hyperparathyroïdie waardoor calcium wordt vrijgezet uit het bot en waardoor er een verminderde renale reabsorptie is van fosfaat. Een milde graad van hyperparathyroïdie wordt dan ook als een gunstig adaptatiemechanisme beschouwd bij nierinsufficiëntie. Deze secundaire hyperparathyroidie kan aanvankelijk tot een GFR van 25 tot 30 ml/min de calcemie en de fosfatemie op een normaal peil houden, weliswaar ten koste van renale osteodystrofie. Bij ernstiger nierfalen neemt de hyperparathyroïdie in de regel toe zonder dat deze verder bijdraagt tot verhoging van de fosfaatexcretie in dit stadium is progressie van de hyperparathyroïdie als nadelig te beschouwen. De begeleidende renale osteodystrofie kan verschillende vormen aannemen, maar resulteert meestal in progressieve osteopenie met verhoogd fractuurrisico. In het preterminale stadium van nierfalen kan men met een fosfaatbeperkend dieet de hyperfosfatemie en zo ook het PTH binnen aanvaardbare grenzen houden maar meestal niet normaliseren. Dikwijls zijn fosfaat-binders dan noodzakelijk. Zij binden het fosfaat in de darm zodat het niet meer kan geresorbeerd worden en via de faeces wordt uitgescheiden. Eens een patiënt in dialyse is er helemaal geen excretie van fosfaat meer mogelijk, en fosfaatbinders zijn dan een must. De activatiegraad van de bijschildklieren kan worden getemperd door toediening van actief vitamine D (calcitriol) en/of door toediening van calcimimetica (zie verder) Klinische implicaties Zoals hierboven reeds gemeld zal de hyperfosfatemie en de hyperparathyroïdie aanleiding geven tot renale osteodystrofie. Daarnaast werd uitgebreid aangetoond dat patiënten met een verhoogd fosfaat of een verhoogd calcium-fosfor produkt een verhoogde mortaliteit hebben. Wanneer het calcium-fosforprodukt hoger is dan 70 mg2/dl2 kunnen er calcium-fosfaat precipitaten ontstaan in arteriën, gewrichten, weke delen en organen. Dit proces noemt men metas-

19 COMPLICATIES VAN NIERINSUFFICIËNTIE tatische calcificaties, of ook calciphylaxie wanneer het gepaard gaat met ischemie. Tenslotte blijkt ook de ernst van de hyperparathyroïdie een mortaliteitspredictor te zijn en afremming van hyperparathyroïdie middels actief vitamine D resulteert in reductie van mortaliteit Behandeling Fosfaatarm dieet Bij patiënten die nog niet in dialyse zijn moet men de fosfaatinname beperken tot mg/dag wanneer het fosfaat boven de 4,6 mg% stijgt. Ook aan dialysepatiënten geeft men een fosfaatarm dieet wanneer het fosfor boven de 5,5 mg% stijgt. Voedingswaren waar veel fosfor in zit zijn Cola, Schweppes en Bitter Lemon, bepaalde kazen (vooral smeerkaas), melkprodukten, volkoren produkten, bepaalde groeten (champignons en spruiten), peulvruchten, schaal- en schelpdieren, gedroogde vruchten en noten en chocolade. Deze moeten moet bij hyperfosfatemie vermeden worden. Fosfaatbinders Calciumzouten Enerzijds kunnen calciumzouten fosfaat binden in de darm waardoor het niet meer wordt opgenomen. Anderzijds kunnen ze ook de hypocalcemie corrigeren. Meestal wordt calciumcarbonaat/calciumacetaat gebruikt. De dosis wordt geleidelijk opgedreven tot men een normale fosfaatspiegel bekomt (4,5 tot 5,5 mg% of 1,5 tot 1,8 mmol/liter) of tot er een hypercalcemie ontstaat. Men begint met doses van 3 x 1 g calciumcarbonaat, op te drijven tot maximum 3 x 2 g/dag, magistraal voor te schrijven. Calciumcarbonaat moet net voor of tijdens de maaltijd ingenomen worden zodat het onmiddellijk fosfaat kan binden. Hypercalcemie kan vooral ontstaan als er tegelijk actief vitamine D (calcitriol) wordt gegeven (waardoor de calciumabsorptie gestimuleerd wordt) of wanneer er een hyperparathyroïdie bestaat zodat calcium niet in het bot kan afgezet worden. Renagel Deze fosfaatbinder is niet absorbeerbaar en bevat geen calcium. Het grote voordeel is dat er veel minder hypercalcemie kan ontstaan. Doordat het tevens interfereert met de opname van cholesterol resulteert het ook in een lager LDL cholesterol. 19

20 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE Renagel is geïndiceerd wanneer er hyperfosfatemie blijft bestaan ondanks gebruik van calciumcarbonaat samen met fosfaatbeperking in het dieet, of wanneer calciumbevattende fosfaatbindingstherapie in hypercalcemie resulteert. Ook i.g.v. weke weefsel calcificaties mag geen calciumcarbonaat gebruikt worden. In België is het terugbetaald mits attest van de adviseur wanneer het calcium-fosfor produkt hoger is dan 60 mg2/dl2. Op de ASN eind 2005 werd de DCOR-studie voorgesteld, een grote studie waarin patiënten gerandomiseerd werden tussen calciumcarbonaat en Renagel. Er bleek een gelijke overleving te zijn tussen de 2 groepen. Enkel bij post-hoc subgroepanalyse zouden enkele groepen patiënten het iets beter doen met Renagel. Behandeling van hyperparathyroïdie Streefwaarden PTH Vooraleer men streefwaarden vooropstelt moet men goed weten welke labo-assay gebruikt wordt om het PTH te bepalen.. Men onderscheidt op dit moment nog 2 bepalingen: De bepaling waarbij men PTH (7-84) doseert (intact PTH) De bepaling waarbij men PTH (1-84) doseert (super-intact PTH). Deze laatste is de helft van de eerste waarde. De meeste labo s bepalen nog het PTH (7-84). De streefwaarden van PTH gelden dan ook voor deze bepaling. De streefwaarden zijn hoger naarmate de nierfunctie achteruitgaat: Voor CNI stadium III (GFR ml/min) streeft men naar een PTH tussen 35 en 70 pg/ml Voor CNI stadium IV (GFR ml/min) streeft men naar een PTH tussen 70 en 110 pg/ml Voor dialysepatiënten streeft men naar een PTH tussen 150 en 300 pg/ml Actief vitamine D PTH kan onderdrukt worden als men calcitriol toedient in een dosis van 0,5 tot 0,75 μg/dag. Wij gebruiken α-leo in een startdosis van 0,25 μg/dag. Dit kan geleidelijk opgedreven worden tot 1 μg/dag. Hiervoor moet wel een terugbetalingsattest gemaakt worden. Een tweedegeneratieprodukt is paricalcitol. Het zou minder hypercalcemie veroorzaken dan calcitriol. Ook zou de mortaliteit lager liggen dan bij patiënten die calcitriol innemen. Dit produkt wordt IV toegediend en bestaat onder de merknaam Zemplar, maar in België wordt het niet gecommercialiseerd. 20

21 COMPLICATIES VAN NIERINSUFFICIËNTIE Calcimimetica (Cinacalcet ) Cinacalcet behoort tot een nieuwe klasse medicamenten, de calcimimetica. Deze produkten binden de calciumreceptoren op de bijschildklier en simuleren via deze receptor een hogere calcemie. Hierdoor wordt de PTH-produktie onderdrukt. Bij dialysepatiënten is er reeds een uitgebreide ervaring met dit produkt. Groot voordeel is dat calcimimetica het fosforgehalte doen dalen, dit in tegenstelling tot actief vitamine D. Bij predialysepatiënten bestaat er veel minder ervaring. De eerste resultaten wijzen toch op een minder gunstig effect met ondermeer een stijging van het fosforgehalte, dit in tegenstelling tot het gebruik bij dialysepatiënten. Parathyroïdectomie Er bestaan geen trials die de medicamenteuze therapie vergelijken met de chirurgische. De richtlijnen voor parathyroïdectomie zijn dan ook eerder expert-based-opinion. De voornaamste indicaties voor parathyroïdectomie zijn: Belangrijke hypercalcemie Progressieve renale oseodystrofie Refractaire pruritus Progressieve extraskeletale calcificaties Onverklaarde symptomatische myopathie/cardiomyopathie Patiënten wachtend op een niertransplantatie Qua PTH-waarden zit men bij de meeste patiënten die een parathyroïdectomie ondergaan aan waarden > 1000 pg/ml. Of men patiënten onder maximale medicamenteuze therapie en blijvende hoge PTHwaarden tussen 200 en 1000 moet opereren bestaat nog veel discussie. Dialyse De klassieke dialyse kan onvoldoende fosfaat verwijderen omdat het lang duurt vooraleer het fosfaat van intracellulair naar het plasma gaat. Dit probleem kan men enkel oplossen door langdurige dialyse technieken toe te passen zoals nachtelijke dialyse Metabole acidose Pathogenese Ons metabolisme (met name eiwit catabolisme) resulteert in een dagelijkse produktie van circa 100 meq metabool (niet vluchtig) zuur (protonen). Het zuurbase evenwicht wordt (voor wat het niet vluchtig zuur betreft) normalerwijze bereikt door de uitscheiding van protonen via de nier. Wanneer de GFR daalt kan de uitscheiding van zuur (protonen) per nefron opgedreven worden waardoor er geen verstoring van het zuur-base 21

22 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE 22 evenwicht optreedt zolang de GFR boven de 40 tot 50 ml/min blijft. Van zodra de patiënt een preterminale nierinsufficiëntie ontwikkelt ontstaat uremische acidose en stabiliseert het bicarbonaat op 12 tot 20 meq/liter. Meestal is de anion gap verhoogd door accumulatie van anionen zoals fosfaat, sulfaat, uraat en hippuraat. Een klein aantal patiënten heeft toch een normaal bicarbonaat en anion gap. Dit komt meestal voor bij diabetici, de oorzaak is waarschijnlijk een verminderde inname van proteïnes Klinische implicaties Het zuur zal deels gebufferd worden door het bot, maar hierbij zal calcium en fosfaat worden vrijgesteld. Als men dus de acidose kan verminderen, bv. door in het dialysebad bicarbonaat toe te voegen of perorale bicarbonaat supplementen toe te dienen, kan men ook de osteodystrofie tegengaan. De uremische acidose kan de spierafbraak bevorderen, zeker in combinatie met een eiwitbeperkend dieet. Door acidose ontstaat compensatoir een verhoogde ammoniak produktie in de nog functionerende nefronen. Dit ammoniak kan aanleiding geven tot tubulo-interstitiële schade Behandeling Bij patiënten die nog niet in dialyse zijn start men met natriumbicarbonaat in een dosis van 0,5 tot 1 meq/kg per dag. Natriumbicarbonaat wordt steeds toegediend weg van de maaltijden en nooit samen met calciumcarbonaat. In geval van acidose door nierinsufficiëntie (bicarbonaat < 21 meq/l) start men met natriumbicarbonaat 3 x 500 mg/dag (magistraal voor te schrijven). Ook Vichywater bevat veel bicarbonaat. Bij dialyse patiënten gebeurt de bicarbonaatsubstitutie via diffusie vanuit het dialysaat bij persisterende acidose is perorale substitutie zinvol Anemie Pathogenese Erytropoïetine (epo) wordt aangemaakt in de nier. Door nierinsufficiëntie wordt er minder epo aangemaakt waardoor een anemie ontstaat. Daarnaast hebben de erythrocyten bij nierinsufficiëntie een kortere overlevingsduur. Vooraleer men de anemie toeschrijft aan nierinsufficiëntie moet men eerst andere oorzaken uitgesloten hebben:

23 COMPLICATIES VAN NIERINSUFFICIËNTIE Er mag GEEN ijzerdeficiëntie zijn, denk in dat geval aan overvloedige menses bij jonge vrouwen of gastro-intestinaal bloedverlies (maagulcera, oesofagitis, colontumor ) bij anderen. De bloedformule en de andere hematologische parameters moeten normaal zijn. Zoniet, denk dan steeds aan een beenmergaandoening. De reticulocytose moet laag zijn, zoniet denk aan bloedverlies of hemolyse. I.g.v. anemie en nierinsufficiëntie doet men best ook steeds een eiwitelektroforese met immunoelektroforese om een myeloom uit te sluiten. Ook vitamine B12, foliumzuurdeficiëntie en hypothyroïdie moeten uitgesloten worden Toediening van epo Respons De respons op epo is dosisafhankelijk, maar verschilt wel van patiënt tot patiënt. De respons hangt ook af van de manier van toediening, IV of SC. De S.C toediening is meer effectief. De respons kan verminderd zijn i.g.v. ijzerdeficiëntie, beenmergfibrose, ernstige hyperparathyroïdie, inflammatie, neoplasie en onvoldoende dialyse. Soms kan EPO therapie resulteren in hypertensie, vooral wanneer het hematocriet te snel stijgt. Gunstige effecten van EPO therapie Verbetering van de overleving. Vermindering van de linker ventrikel hypertrofie met 10 tot 30%. Het verminderen van een aantal uremische symptomen zoals pruritus, sexuele dysfunctie bij mannen en een gebrekkig suiker en cortisol metabolisme. Verbetering van quality of life, vooral slaap en vitaliteit. Een lichte daling van cholesterol en TRG spiegels. Een vermindering van maculair oedeem bij diabetici. Verbeterde cognitieve functie en cerebrale doorbloeding. Vermindering van de verhoogde bloedingsneiging. Verklaring hiervoor is dat erythrocyten door hun vorm en grootte vooral en het midden van een bloedstroom zitten en thrombocyten aan de buitenkant van een bloedstroom. Als er anemie is zijn er dus minder erythrocyten in het midden en dus ook minder thrombocyten aan de buitenkant van de bloedstroom. Dit speelt een rol in de verhoogde bloedingsneiging. Target hemoglobine waarde De DOQI guidelines adviseren om te streven naar een hemoglobine tussen 11 en 12 g%. Het bereiken van normale waarden (in vergelijking met 11-12g%) is vermoedelijk 23

24 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE niet nuttig. Dit werd onderzocht bij patiënten met hartfalen en coronarosclerose, en er was een tendens tot hogere mortaliteit in de groep met Ht van 42% t.o.v. 30%. In de predialysesetting kon men geen overlevingsvoordeel aantonen voor de hogere hemoglobinewaarden. Dit werd aangetoond door de CREATE-trial (ASN 2005) waar men een groot aantal patiënten randomiseerde tussen een target hemoglobine van 10,5 tot 11,5 g% enerzijds en 13 tot 15 g% anderzijds. Ook de linker ventrikelhypertrofie was hetzelfde in de 2 groepen. Er was enkel een licht voordeel in levenskwaliteit voor de groep met hoger hemoglobine. Deze resultaten werden intussen bevestigd door de CHOIR-trial Verschillende types epo Epoïetine-alfa en -beta Epoïetine-alfa was het eerste produkt op de markt. Het bestaat onder de merknaam Eprex. Nadien kwam epoïetine-beta onder de merknaam Neorecormon. Men start met: 80 tot 120 E/kg SC per week. 120 tot 180 E/kg IV verdeeld in 3 doses per week voor dialysepatiënten. Met dit schema zal men bij zowat 90% van de patiënten na 3 maanden een goed hemoglobine bereiken. Meestal ziet men na 1 maand behandeling een stijging van het hemoglobine met 1 g%. Indien men onvoldoende respons bekomt dient men de dosis met 25% te verhogen. Indien het hemoglobine > 13 g% bedraagt dient men de epo toediening 2 weken te stoppen. Darbepoïetine Darbepoïetine kwam veel later op de markt. Het heeft een andere structuur dan epo maar stimuleert wel dezelfde receptor. De halfwaardetijd is 2 tot 3 keer langer dan die van epo (24 u IV en 48 uur SC). Qua klinisch effect is er geen verschil tussen gelijkwaardige dosissen epo en darbepoïetine. Wel moet men het uiteraard minder frequent toedienen. De standaarddosis bedraagt 0,45 μg/kg éénmaal per week, meestal 60 μg per week Neveneffecten De meest frequente neveneffecten zijn hoofdpijn (15%) en griepaal syndroom (5%). Bij een 80-tal patiënten werd aplastische anemie (PRCA) beschreven. Dit probleem bleek te berusten op een fout in het productieproces van één van de produkten (Eprex ), hoewel het ook bij de andere produkten, zij het in veel mindere mate, werd beschreven. Dit is intussen opgelost, en de incidentie is daardoor opnieuw sterk gedaald. 24

25 COMPLICATIES VAN NIERINSUFFICIËNTIE Resistentie tegen epo Resistentie tegen epo wordt gedefinieerd als onvoldoende respons bij dosissen hoger dan 8000 E per dialysesessie. De meest frequente oorzaak is een ijzertekort geïnduceerd door de snelle erytropoiese. Andere oorzaken zijn: Beenmergfibrose door secundaire hyperparathyroïdie Occulte maligniteit Foliumzuurdeficiëntie Chronische inflammatie (bv. van een oude niet-functionerende AV-fistel). Accumulatie van aluminium in bot Malnutritie Hemoglobinopathieën Toediening van ACE-I of ARB s Hoe voorschrijven? Om terugbetaling te bekomen voor epo moet steeds eerst een terugbetalingsattest gemaakt worden door een arts verbonden aan een dialysecentrum. Om de terugbetaling te bekomen moet de patiënt voldoen aan 3 terugbetalingscriteria: Hematocriet lager dan 35% GFR lager dan 45 ml/min Normale ijzerparameters Verlengingen van voorschriften mogen door de huisarts gemaakt worden. Belangrijk is wel dat epo niet verkrijgbaar is bij de perifere apotheek. Enkel ziekenhuisapotheken kunnen het produkt afleveren Volume overload Meestal blijft de vochtbalans bij nierinsufficiënte patiënten in evenwicht tot de klaring daalt onder 10 tot 15 ml/min. In acute omstandigheden zoals plotse vochttoediening kunnen deze patiënten uiteraard wel snel decompenseren. Patiënten met oedeem en nierinsufficiëntie reageren meestal goed op zoutrestrictie en een lisdiureticum. Thiaziden in monotherapie zijn niet efficiënt van zodra de creatinineklaring daalt onder de 30 ml/min Malnutritie Een daling van de GFR tot onder 30 ml/min is sterk geassocieerd met malnutritie, met een daling van het albumine tot gevolg. Een laag albumine bij het opstarten van dialysetherapie wijst op een minder goede prognose. Een specifiek dieet dient opgesteld te 25

26 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE worden, liefst in samenwerking met een diëtiste met ervaring met deze pathologie Uremische bloedingen Zowel bij acute als bij chronische nierinsufficiëntie ontstaat er een verminderde plaatjesfunctie met verhoogde bloedingsneiging tot gevolg. Bij asymptomatische patiënten is hiervoor geen behandeling nodig. Bij symptomatische patiënten of bij patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan kan men verschillende preventieve maatregelen nemen zoals correctie van de anemie, toediening van DDAVP, cryoprecipitaat, of oestrogenen en/of het starten met dialyse Uremische Pericarditis Vergevorderde uremie kan exsudatieve pericarditis (met gevaar voor harttamponnade) voor gevolg hebben. Dit komt actueel nog zeer zelden voor. 26

27 PATIËNT VOORBEREIDEN OP NIER- FUNCTIEVERVANGENDE THERAPIE 6. PATIËNT VOORBEREIDEN OP NIERFUNCTIEVERVANGENDE THERAPIE 6.1. Absolute indicaties Het opstarten van hemodialyse enkel met het oog op de klaring is controversieel. Algemeen lijkt opstarten van nierfunctievervangende therapie zeker aangewezen bij klaringen lager dan of gelijk aan 5 ml/minuut, en lager dan of gelijk aan 10 ml/min bij diabetes-patiënten. Daarenboven zijn er een aantal absolute indicaties tot het opstarten van dialyse. Sommige van deze indicaties zijn echter levensbedreigend, en men kan dus best reeds voor het optreden hiervan starten met dialyse. Overvulling of longoedeem refractair aan diuretica Geaccelereerde hypertensie niet beantwoordend aan antihypertensiva Persisterende misselijkheid en braken Uremische encefalopathie, neuropathie of pericarditis, of verhoogde bloedingsneiging door uremie Relatieve indicaties Anorexie voorafgaand aan nausea en braken, evolutie naar malnutritie Verminderd concentratievermogen Ernstige anemie niet reagerend op epo waarvoor geen andere oorzaak kan gevonden worden. Aanhoudende jeuk of restless legs syndroom Men dient er wel aan te denken dat bepaalde farmaca ook bovenstaande symptomen kunnen induceren. Oraal ijzer kan nausea veroorzaken, en centraal werkende antihypertensiva kunnen slaperigheid induceren Bepaling van de GFR De GFR kan berekend worden d.m.v. de Cockcroft-Gault formule. Met name bij vergevorderd nierfalen zal deze formule de restnierfunctie aanzienlijk overschatten omdat de creatinemie steeds het resultaat is van evenwicht tussen creatinine-aanmaak en -excretie welke zelf de som is van glomerulaire filtratie en tubulaire secretie. Het tubulair secretie-aandeel zal bij vergevorderd nierfalen relatief belangrijker worden. De formule houdt geen rekening met het complementair afnemend relatief aandeel van de glomerulaire filtratie in de totale excretie waardoor de formule de glomerulaire filtratie met 50 tot zelfs 100% overschat bij vergevorderd (eindstadium) nierfalen. Wat betreft de ureumklaring krijgt men net het omgekeerde fenomeen (tubulaire reabsorptie). 27

28 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE 6.4. Aanbevelingen Wanneer de patiënt een creatinine klaring van 15 tot 20 ml/min heeft moet men hem beginnen voorbereiden voor dialyse, d.w.z. uitleg geven over de verschillende therapieopties met telkens voor- en nadelen (PD versus HD versus niertransplantatie). Afhankelijk van de gekozen dialysemodaliteit kan een toegangsweg gepland worden (arterioveneuze fistel, greffe, hemodialyscatheter of PD-catheter) Voedingstoestand Er werd een duidelijk verband aangetoond tussen overleving en de voedingstoestand op het moment van starten van hemodialyse-therapie. Een maat voor de voedingstoestand zijn albumine en creatinine. Patiënten met een albumine lager dan 35 tot 40 g/l op het moment van starten van dialyse hebben een minder goede overleving. 28

29 SAMENVATTING 7. SAMENVATTING 7.1. Wanneer starten met nefroprotectieve therapie? Het is belangrijk te melden dat men reeds vroegtijdig moet beginnen met het instellen van een behandeling, nl. voordat creatinine boven de 1,5 tot 2 mg% stijgt Hypertensie behandelen bij de chronisch nierinsufficiënte patiënt Doel van de therapie Patiënten zonder nierinsufficiëntie: target <140/<90 mm Hg Patiënten met NI zonder proteïnurie: <130/<80 mm Hg Patiënten met NI met ook proteïnurie: <125/<75 mm Hg EN een bijkomend doel is ook om de proteïnurie met 60% te doen dalen Starten met ACE-I Men start meestal met een ACE-i. Best start men met een lage dosis, en men ziet de patiënt terug na 1 week voor controle nierfunctie en kaliëmie. Als de creatininemie niet gestegen is met meer dan 30% boven de uitgangswaarde, en er geen ernstige hyperkaliëmie ontstaat, mag men de dosis verder opdrijven. Doel is een zo laag mogelijke proteinurie te bekomen. Belangrijk hierbij is te melden dat de dosissen hiervoor hoger liggen dan de dosissen om een maximaal antihypertensief effect te bekomen. Wanneer men na het bereiken van de klassieke maximum dosis de bloeddruk niet onder controle krijgt is een associatie met een tweede antihypertensivum aangewezen. Eerste keuze hierbij is zeker een diureticum, omdat men (1) hiermee de hyperkaliëmie door de ACEinhibitor kan verminderen, (2) door de lichte ondervulling ook de proteïnurie kan verminderen, en (3) door het natriuretisch effect ook de bloeddruk goed kan behandelen aangezien zoutretentie bij chronisch nierfalen een belangrijke rol speelt in de pathogenese van hypertensie. Ook bij patiënten met een slechte nierfunctie mag men dus starten met een ACE-I. Men kan best wel eerst alle diuretica stoppen en starten met een kleine dosis op geleide van de nierfunctie, ionogram en de bloeddruk. Men ziet dikwijls een stijging van het creatinine na het starten met een ACE-I. Zolang deze stijging minder is dan 30% t.o.v. de beginwaarde mag dit zeker geen reden zijn om te stoppen met de ACE-I, integendeel. Er zijn zelfs studies die hebben aangetoond dat patiënten die initieel na het starten een stijging hebben van hun creatinine het op langere termijn beter doen qua preservatie van de nierfunctie. Deze stijging van 29

30 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE 30 het creatinine wijst immers niet op een structurele nierbeschadiging, maar wel op het gewenste reversibele hemodynamisch effect op de glomerulaire hyperfiltratie. Indien de bloeddruk plots daalt kan dit wijzen op een verminderd circulerend volume (diuretica, diarree ), sepsis of het gebruik van NSAID s, cyclosporine e.d Plaats van ARB Voor diabetes type II zijn er meer literatuurgegevens over ARB s, minder over ACEi. Dit heeft vooral te maken met marketing. Zowel Aprovel (150 tot 300 mg/dag) als Cozaar/Losartan ( mg/dag) hebben hun effectiviteit bewezen. Recent werd de equivalentie van een ACE-i (Enalapril) t.o.v. een ARB (Telmisartan) aangetoond. Ook i.g.v. intolerantie kan men overschakelen op een ARB. Indien men onder een ACE-i onvoldoende daling heeft van de proteïnurie kan men nog een ARB toevoegen Andere antihypertensiva I.g.v. vochtoverbelasting voegt men een diureticum toe. Zolang de creatinineklaring hoger is dan 30 ml/min kan men nog een thiazide geven. Bij lagere klaring geeft men een lisdiureticum omdat de thiazidediuretica dan minder werkzaam zijn. β-blokkers kunnen uiteraard ook gebruikt worden. Wat betreft de dihydropyridine calciumantagonisten bestaat er discussie in de literatuur of ze de hyperfiltratie in de glomerulaire filter al dan niet verhogen, en dus al dan niet op lange termijn een negatief effect hebben op de nierfunctie Hyperfosfatemie De hyperfosfatemie moet behandeld worden met fosfaatbeperkend dieet, calciumcarbonaat of Sevelamer (Renagel ). I.g.v. hypocalcemie/normocalcemie start men met calciumcarbonaat in een dosis van 3 x 1g/dag tijdens de maaltijden. Dit kan nog verder opgedreven worden tot 3 x 2 g/ dag Hyperparathyroïdie Secundaire hyperparathyroidie wordt behandeld door correctie van de uitlokkende factoren voor zover mogelijk: correctie van hyperfosfatemie (dieet, fosfaatbinders), correctie van hypocalcemie (calciumsupplementen), en correctie van een eventueel natief vitamine D tekort (substitutie). Daarnaast kan men gebruik maken van het rechtstreeks PTH onderdrukkend effect van 1,25- OH vitamine D (aktief vitamine D, 1 alpha leo), waarbij wordt gestart met een dosis van 0.25 μg/dag. Serum calcium en fosfor moeten daarbij regelmatig gecontroleerd wor-