Menopauze bij borstkanker

Transcriptie

1 Menopauze bij borstkanker P. Neven, Gynaecoloog MBC - Leuven NO COI

2 Menopauze: Definitie 1 dag nl. 1j geen spontane maandstonden Geleidelijk stilvallen van de ovariële E-productie Overgangsperiode en rond 51-52j Bij vrouwen met borstkanker is dit wel anders Plots uitschakelen / wegvallen van oestrogenen Verwerken van veel emoties Geen regels = niet noodzakelijk menopauze

3 Menopauze en borstkanker Menopauzale klachten ~ de vrouw z borstkanker Meestal frequenter en krachtiger Borstkanker is oestrogeen-afhankelijke ziekte Verplicht stoppen van oestrogeentherapie In plaats daarvan: Anti-oestrogenen Eierstokken stilleggen Tamoxifen Aromatase inhibitoren Chemotherapie legt soms ook de eierstokfunctie stil

4 Klinische borstkankertypes ~ Immuno Histo Chemistry ER % Alle Borstkankers HER % Triple negatief 15%

5 Borstkanker: 85% ER-pos ~oestrogeen afhankelijk.. Ook klachten indien ER-neg* Vrouw van 34 Borstkanker en chemotherapie* Borstkanker en moeder eierstokkanker* Vrouw van 48 Borstkanker in overgangsjaren en reeds vapeurs* Vrouw van 56 HST en borstkanker* Orale aromatase remmers Tamoxifen

6 Hormonen en Borst Belangrijke rol bij borstkanker Oestrogenen & Progesterone en Borst Fat

7 Vrouw X 150 (tov man) Leeftijd Zwaar geboortegewicht Jong bij 1 ste regels < 11 jaar Grote gestalte op 14j Geen kinderen Geen of korte lactatie Ouderdom 1 ste zwangerschap (> 35j) Ouderdom menopauze (>55 jaar) De pil na 45j, Hormonen bij menopauze Hoge BMI, DES, Alcohol Hoge borstdensiteit Persoonlijk Familiaal Risicofactoren met onderlinge interactie Alcohol Borstdensiteit MST Onafhankelijk (ook premenopauzaal) Bv. Prem. alcohol~e2~borstdensiteit Ooit borstingreep gehad voor sommige goedaardige letsels Ooit borstkanker gehad hebben Thoraxwandbestraling Hoge socio-economische situatie

8 Eénmaal in de menopauze meer risico Anovulatoire cyclus en minder progestins In de menopauze veel oestrogeen en wel risico

9 Borstkanker ~ vrouwelijk hormoon

10 Cumulative Hazard WHI HRT Study Kans op invasieve borstkanker Invasive Breast Cancer 26% * E+P Placebo Estrogen + Progestin 0.01 Plc Follow-Up Year Writing Group for the Women s Health Initiative. JAMA. 2002;288: *95% nominal CI Hazard Ratio = 1.26 ( )

11 Antihormonen bij ER-pos borstkanker X X X X

12 Selective Estrogen Receptor Modulator: TAMOXIFEN Bone Agonist CVS Uterus Antagonist Breast

13 Soms starten we met algemene therapie, zelfs indien geen uitzaaiïng X-ray Voor starten Anti- Hormoon Therapie Na 6 maanden tamoxifen

14 % reduction Pre- and Postmenopausal Women Adjuvant Tamoxifen Nolvadex Tamoxifen Tamoplex 47 % Tam vs No Tam Adding Tam To Standard CT* 1 year tamoxifen 2 years tamoxifen 5 years tamoxifen 47% 21 % 29 % 12 % 17 % 26 % 13 % 26% Recurrence* 2p< No Data on >5 Yrs Mortality* 2p<0.003 *More data for Postmenopausals; If CT: Consecutive! *Premenopausal women: CT vs CT + TAM only few data! Contralateral breast cancer 2p< EBCTG 2000

15 Hormonotherapie: Schakel (tijdelijk) Oestrogenen Uit A Reduce Estrogen Aromatase Inhibitors ARIMIDEX FEMARA AROMASIN E ER Block Estrogen SERMs (Tamoxifen) CP

16 ER-pos borstkanker Herval 0-5 jaar vs 5-10 jaar ATAC 9 yrs later

17 BJMO 2016: in press

18 Klachten Warmteopwellingen Nachtelijk zweten Hartkloppingen Emotionele veranderingen Gewrichts- en spierklachten Vaginale droogte, verminderd libido Angst en snel geïrriteerd Gewichtstoename Droge irriterende ogen

19 LANGE TERMIJN THERAPIETROUW IS PROBLEEM RCT: *Gemeenschappelijke NW Tamoxifen vs Aromatase Remmers Aromatase Inhibitor Arthralgia* Sexual function CV-risks Bone Tamoxifen Uterine bleeding Polyps, Endometrial cancer Venous Thrombo-embolism Hot flashes/night sweats* *Cognitive function; GI-Upset

20 Wat ga je vandaag vernemen? Voorkomen van klachten? Toch hormonale therapie? Willen dokters het voorschrijven? Willen patiënten het innemen? Efficiëntie/veiligheid van andere behandelingen? Vaginale droogte Osteoporose

21 Therapie van nevenwerkingen Tamoxifen & Aromatase Remmers o Hot flashes o Musculo-skeletal problems o Sexual dysfunction o Cognitive function o Cardio-Vascular Issues o Bone Health Tam > AIs

22

23 Vapeurs & Nachtzweten Intens gevoel van warmtegolven, opstijgend van borstkast naar hoofd en hals met roodheid, palpitaties, draainissen, angst en irritabiliteit Voorkom triggers (core body t ) Life Style Changes : Layering clothing Fan, Open Windows CAMS, Hypnosis, Acupuncture, Cognitive Behavior (Pasted Resp) Therapeutic Agents Clonidine, SSRI, SNRIs Low dose E, P,Tibolone Risks, Benefits, Side Effects, Interaction Pathophysiology Fall in E/P lowers [endorphin]hypothalamus Increased NA activity Release of NE and ST Lowers set point of thermoregulatory nucleus Heat loss triggered by change bodyt

24 Toch oestrogenen na de therapie van borstkanker?

25 Oestrogenen na de therapie van Borstkanker. Veel reeksen gepubliceerd Vrouwen waren receptor negatief Vrouwen waren reeds jaren goed Kwaliteit van de studies is laag!!!

26 Toch oestrogenen na borstkanker? Gerandomiseerde studies oa HABITS en Liberate Vroegtijdige stop gezien meer recidieven Als niets helpt ja informed consent Lage dosis progestagenen: Depo-MPA 1x Veilig? Estriol vaginaal- wsch veilig

27 Dixarit Alternatieven voor HST na de menopauze tamoxifen en warmteopwellingen: Pandya et al Ann Intern Med. May 2000 Double-blind, placebo-controlled :194 using tamoxifen Oral clonidine hydrochloride, 0.1 mg/d/ placebo for 8 weeks (Dixarit, Catapressan) Hot flash : -37% clonidine group -20% placebo group Clonidine more difficulty sleeping (41% vs 21%; P = 0.02). quality-of-life scores (+0.3 points: clonidine vs -0.2 points placebo; P = 0.02) at 8 weeks, although the median difference was 0 in both groups.

28 Venlafaxine (Efexor) tegen warmteopwellingen bij ex-borstkankerpatiënten Efexor A randomised controlled trial. Mean decreases in hot-flash scores. placebo vs 75 mg and 150 mg, p<0 0001; placebo vs 37 5 mg, P=0 008; Note that doses increased gradually in the 75 mg and 150 mg groups. Loprinzi CL, et al. Lancet 2000;356:

29 Prozac Phase III evaluatie van Prozac tegen warmteopwellingen Mean hot flash score changes from baseline for the two study arms Loprinzi CL, et al. J Clin Oncol 2002;20:

30 !Opgepast! Aktieve tamoxifen metabolieten na geven van selective serotonin reuptake inhibitor paroxetine (Seroxat).

31 Ganglion Stellatum Block

32 Niet-hormonale alternatieven Vapeurs en nachtelijk zweten Verschillende lagen van lichte kleding over elkaar (gemakkelijk iets uitspelen) Alcohol, hete dranken, (caffeïne, koffie, thé) Op temperatuur baden nemen ipv hete baden Zacht katoenen doek voor s nachts Pasted respiration Accupunctuur 2X ½ dosis van tamoxifen Nieuwe geneesmiddelen : Gabapentine,

33 Phyto-oestrogenen Cholesterol-verlagend Osteoporose Vaginale droogte Warmteopwellingen Preventie borstkanker

34

35 Effect is onbekend Mogelijke Problemen Warmteopwellingen Veiligheid Bot Arts weet het niet Borst Geen controle door volksgezondheid Wisselend in kwaliteit Geen studies over toxicologie Interactie met anti-oestrogenen? = Medicijn per definitie Bevat actief bestanddeel dat ER bindt Waarschijnlijk zeer laag gedoseerd: Sensitiviteit speelt ook me

36 o Hot flashes o Musculo-skeletal problems o Sexual dysfunction o Cognitive function o Cardio-Vascular Issues o Bone Health (RE Coleman)

37

38 Spier en Gewrichtsklachten Orale Aromatase Remmers Trigger finger on AI Morales et al. BCRT 2007 *Hand, knee, neck, shoulder, feet Awakening with hand stiffness, functional disability Not always pain No radiological or bone scan abnormality EMG: mediane nerve neuropathy Exact tissue relevant to problem? Bone, tendon, nerve, inflammatory tissue, cartilage? -Menopause arthralgia~ cartilage defects and OA -AI: fluid retention/ teno-synovial thickening/reversible Hand surgery Rheumatology Radiology Physiotherapy Medical Oncology Complementary Medicine Most no problem at all!! Poor effect of R/ Poor compliance (also tam) Effects survival

39 Proposed therapies for AIMSS Calcium vit D (Breast Cancer Res Treat Jul 28) (Breast Cancer Res Treat. 2010) Diuretics (Breast 2010 Jun;19(3):249-50) Switch to another AI (Breast Cancer Res Treat. 2010) Switch to tamoxifen Transdermal anti-inflammatory agents

40 Therapie van nevenwerkingen Tamoxifen & Aromatase Remmers o Hot flashes o Musculo-skeletal problems o Sexual dysfunction o Cognitive function o Cardio-Vascular Issues o Bone Health AIs > TAM

41 Sexual function: AI HSDD: Factors Affecting Sexual Desire interaction Dopamine/ Serotonine/ Noradrenaline Low-estrogen & Sexual Functioning Desire - Arousal - Orgasm Vaginal Dryness (Pain)

42 Een droge vagina

43 Effect of estrogen therapy on urogenital atrophy 100 % Vaginal atrophy Before > 12 w 20 0 oestrogeen Vaginal Estradiol n=164 Placebo Vaginal estriol in sexual active letrozole users Adapted from Erik sen & Rasmussen 1992

44 Replens Randomized double-blind study to evaluate the efficacy of a polycarbophil-based vaginal moisturizer in women with breast cancer. Loprinzi et al J Clin Oncol vaginal dryness decreased by 62% and 64% in the placebo and Replens groups Average dyspareunia scores also improved by 41% and 60%

45 Een te nauwe vagina

46 Vaginale Droogte & Sexualiteit 1. Lubricants (water/silicone based) 2. Moisturizers (also if no coitus) Polycarbophil-based Replens RCT vs placebo or dienestrol 3. Estriol No effect libido/ Relapse (no data) 4. Androgens (controversial data NEJM/JNCI) Testosterone 300ug/d Patch - AI-users? 2% Testosteone cream AI users? 5. Psycho-educational group intervention Goal: Vaginal PH Local Therapy Sexual Desire 6. Cave SSRI/SNRIs: Lower libido (Bupropion does not)

47 Het bot

48

49

50 Risico op heupfractuur bij ex-borstkankerpatiënten Bewegen Kalkrijke voeding Bisfosfanaten, Denosumab Zwemmen is goed maar niet ndzkelijk voor bot! Alcohol en roken!!! Groenten, vis, noten,.. Familiaal belast?

51 Managing Menopause Breast Cancer Hot flashes Bone Health & breast cancer Musculo-skeletal problems Sexual dysfunction Cognitive function Cardio-Vascular Issues

52 Estrogens: Cognitive Function Ov Supp & memory: Verbal, Working, Dementia Only neuroprotective at certain age!!! Short term vs long term effects Aromatase Inhibitors: Small series, mixed results Pre-treatment variables play Diagnosis, comorbidity, time since surgery, CT Tam > Oral AIs > Placebo How effective are Estrogens?: A new science

53 Change in Cognition after stopping ET: BIG 1-98 data Detection Identification Learning Memory Shopping list Delayed recall Performance Speed Performance Speed Performance Accuracy Performance Accuracy N correct responses N correct responses Managing cognitive dysfunction? We can reassure our patients on AI, Tam

54 Managing Menopause Breast Cancer Hot flashes Bone Health & breast cancer Musculo-skeletal problems Sexual dysfunction Cognitive function Cardio-Vascular Issues

55 Hart- en bloedvaten bij exborstkankerpatiënten Bewegen Voeding: Dierlijke eiwitten Bloeddruk controle Cholesterolverlagers Bloedverdunners

56 Whole-grain rye bread, an important source of fibre and lignans and red clover, a source of isoflavones

57

58 Randomized controlled trial: Regelmatig bewegen na borstkanker: cardiopulmonary and quality of life outcomes. Courneya et al J Clin Oncol. May 2003.

59 Physische activiteit: Hoeveel? Sleep Sedentary Light intensity Moderate intensity Vigorous intensity Tremblay et al. (2010) Appl Physiol Nutr Metab

60 Hoe kan fysische activiteit beschermen? Fysische activiteit SHBG Oestradiol Visceraal vet Spieren Anti-inflammatoire myokines Systemische inflammatie Chronische laag-gradige systemische inflammatie en effect op morbiditeit door inactiviteit

61 Increased post-diagnostic physical activity (PA) lowers all-cause and breast cancer-specific mortality. Higher mortality risk among women who reduced their post-diagnostic PA levels. Health care professionals should consider adding PA as a part of primary cancer treatment. This is a preview. The number of pages displayed is limited. AIMSS (startpijn) beter met beweging (HOPE-trial)

62

63

64 Het leven verandert Elke dag telt Anders is niet slechter Alles kan beter Spreken helpt