FAQ pedicures. 1. Algemeen:

Transcriptie

1 FAQ pedicures 1. Algemeen: a. Wat is diabetesketenzorg? Het woord zegt het eigenlijk al, een keten van zorg rondom een patiënt met diabetes. In dit geval specifiek patiënten met Diabetes Mellitus type 2. Het is een totaal pakket van zorg dat integraal ingekocht is via een zorggroep. Integraal betekent dat meerdere zorgverleners hierbij betrokken zijn, hiervoor is één totaal tarief afgesproken met verzekeraars. Dit tarief wordt door een zorggroep, zoals de GHC, gedeclareerd bij de verzekeraars en uitbetaald aan de aangesloten zorgverleners. b. Welke zorgverleners zijn betrokken bij de diabetesketenzorg? Bij de GHC zijn dat op dit moment de huisartsenpraktijken, diëtisten, specialisten (oogartsen en internisten), podotherapeuten en natuurlijk de pedicures. c. Wat is de rol van de Groninger Huisartsen Coöperatie (GHC)? De GHC contracteert, faciliteert en coördineert de ketenzorg in de provincie Groningen en Noord Drenthe. De GHC heeft als zorggroep een overeenkomst gesloten met de zorgverzekeraars voor o.a. de diabetesketenzorg en is daarmee verantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg. De GHC maakt afspraken met betrokken zorgverleners (zowel inhoudelijk als ook financieel) en sluit overeenkomsten met deze partijen. d. Wat gebeurt er als een huisarts niet meedoet aan diabetesketenzorg? Van alle gevestigd huisartsen (praktijkhouders) in het gebied van de GHC is momenteel zo n 90% aangesloten bij de GHC, op de website van de GHC 1 is de lijst in te zien. Als een huisarts niet is aangesloten bij de GHC dan kunnen patiënten van deze huisarts ook niet bij de GHC gedeclareerd worden. De GHC ontvangt immers ook geen financiering voor deze patiënten. Het is daarom belangrijk dit te controleren voordat een nota bij de GHC ingediend wordt. Uw cliënten zullen de nota zelf bij hun verzekeraar in moeten dienen. 2. Contractering: a. Waarom zou ik een contract sluiten met de GHC? De inzet van de pedicure is onderdeel van de diabetesketenzorg en dus ook van het tarief dat de GHC declareert bij de verzekeraars. Patiënten worden vanuit de huisartsenpraktijk verwezen naar een pedicure die aangesloten is bij de GHC. De voetzorg wordt alleen vergoed als het medisch noodzakelijke voetzorg betreft en de behandeling uitgevoerd wordt door een aangesloten pedicure. Dit betreft basisverzekerde zorg die niet van het eigen risico af gaat. Als u geen overeenkomst sluit met de GHC dan zult u geen verwijzing meer krijgen, tenzij uw cliënt bereid is dit zelf te betalen (dit kan dan ook niet ingediend worden bij de verzekeraar). b. Welke voorwaarden stelt de GHC bij contractering? De volgende voorwaarden zijn van toepassing: - De pedicure is in het bezit van het certificaat 'Diabetische voet' en/of 'Medische Pedicure; - De pedicure staat ingeschreven in het ProCERT KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP) of het Register Paramedische Voetzorg. - De Pedicure voldoet aan de door ProCERT vastgestelde eisen betreffende het accreditatie-systeem. c. Ik wil graag een contract sluiten met de GHC. Hoe doe ik dit? De overeenkomst staat op de website van de GHC 2. Het sluiten van deze overeenkomst met de GHC geschiedt als volgt: U vult op pagina 1 van de overeenkomst de gevraagde gegevens

2 in en zet op pagina 2 uw handtekening. U stuurt gelijktijdig met de overeenkomst de volgende gegevens mee: - Kopie geldig paspoort of ID-bewijs - Kopie Certificaat Diabetische voet en/of Medisch Pedicure - Afschrift bewijs van inschrijving bij ProCERT Kwaliteitsregister voor Pedicures (KRP) of het Register Paramedische Voetzorg De samenwerkingsovereenkomst en de benodigde bijlagen kunt u per post toesturen aan: GHC, t.a.v. Astrid Mol, Damsterdiep 191 e, 9713 EC Groningen. U kunt de betreffende documenten uiteraard ook mailen, dit kan naar a.mol@ghcgroningen.nl. d. Voor welke periode sluit ik een contract met de GHC? De overeenkomst tussen de GHC en de pedicure wordt afgesloten voor een duur van 12 maanden (1 januari december 2013). 3. Voetzorg in de DBC: a. Hoe is de samenwerkingsafspraak tussen GHC en pedicures tot stand gekomen? In de loop van het vierde kwartaal 2012 werd duidelijk dat de inzet van de pedicure voor een deel van de diabetespatiënten binnen de diabetesketenzorg zou vallen. De GHC was al in overleg met de vertegenwoordiger van de pedicures, mevr. Osinga. Met haar zijn samenwerkingsafspraken gemaakt. Vooral door de korte termijn waarop e.e.a. geregeld moest worden zijn we tegen een aantal opstartproblemen aangelopen. De komende periode zullen wij er alles aan doen deze op te lossen. b. Welke afspraken zijn er gemaakt tussen de GHC en pedicures? De samenwerkingsafspraken zijn op de website van de GHC 3 terug te vinden. Kortgezegd komt het er op neer dat DMtype2 patiënten met de volgende Simm s classificering naar de pedicure verwezen kunnen worden: - Simm s 1 met beperkende factoren (slechte visus, cognitieve problemen of beperkte gewrichtsbeweeglijkheid) - Simm s 2 - Simm s 3 zonder (concrete dreiging van) wondjes of actief ulcus. NB: verwijzing alleen naar Medisch Pedicure c. Vergoeding van voetzorg Bij Simm s 1 en 2 geldt dat cliënten maximaal acht behandelingen per jaar vergoed krijgen, bij Simm s drie maximaal 12 behandelingen per jaar (alleen door Medisch Pedicure). Per behandeling geldt een vastgesteld tarief van 16,66 voor de medisch noodzakelijke voetzorg d. Waarom moet de Simm s classificatie opnieuw vastgesteld worden? In veel gevallen bleek dat de Simm s classificatie niet of niet goed was vastgesteld. Omdat de vergoeding van de voetzorg vanuit de basisverzekering niet voor alle cliënten van toepassing is, is het noodzakelijk om de classificatie opnieuw vast te stellen. e. Wie stelt de Simm s classificatie vast en kan dit versneld gedaan worden? De classificatie wordt door de huisarts vastgesteld, eventueel in samenwerking met een podotherapeut na een eenmalig consult. De GHC heeft met de aangesloten huisartsen afgesproken dat patiënten versneld opgeroepen worden om de classificatie vast te stellen. Mocht u constateren dat dit niet gebeurt dan kunt u het beste direct contact leggen met de huisartsenpraktijk en ze wijzen op deze afspraak. Mogelijk kunt u aangeven om welke cliënten het gaat, zodat ze versneld opgeroepen kunnen worden

3 f. Ik ben het niet eens met de Simm s classificatie zoals die door de huisarts/poh is vastgesteld, wat nu? U kunt het beste contact opnemen met de huisartsenpraktijk om dit te bespreken. De huisarts is verantwoordelijk voor het vaststellen van de juiste classificatie en kan dit eventueel aanpassen. g. Wat te doen als mijn cliënt niet door een huisarts behandeld wordt, maar door de specialist in het ziekenhuis? In dit geval zal uw cliënt de nota zelf moeten betalen, dit kan ingediend worden bij de zorgverzekeraar. De GHC kan alleen declaraties in behandeling nemen als een bij de GHC aangesloten huisarts hoofdbehandelaar is van uw cliënt en deze huisarts de cliënt naar u heeft verwezen met het GHC verwijsformulier. 4. Vergoeding voor mijn cliënt: a. Wat wordt er precies door de GHC vergoed voor mijn cliënten? Dit is afhankelijk van de vastgestelde Simm s classificatie. Als uw cliënt is verwezen door een bij de GHC aangesloten huisarts middels het GHC verwijsformulier en als er sprake is van een Simm s 1 met beperkende factoren (slechte visus, cognitieve problemen of beperkte gewrichtsbeweeglijkheid), een Simm s 2 of een Simm s 3 zonder (concrete dreiging van) wondjes of actief ulcus, dan komt uw cliënt voor vergoeding in aanmerking. Deze vergoeding bedraagt 16,66 per behandeling. Per kalenderjaar heeft uw cliënt recht op maximaal acht instrumentele behandelingen bij Simm s 1 en 2, en maximaal 12 behandelingen bij Simm s 3 (alleen door Medisch Pedicure). Dit betreft basisverzekerde zorg en zal niet van het eigen risico van uw cliënt ingehouden worden. Het gaat hierbij om de medisch noodzakelijke voetzorg, zoals beschreven in de Zorgmodule opgesteld door ProVoet en de Nederlandse Vereniging voor Podotherapie. U brengt deze behandelingen rechtstreeks bij de GHC in rekening en dus niet bij uw cliënt. Mocht u daarnaast nog andere behandelingen uitvoeren bij uw cliënt, dan kunt u dit bij deze cliënt in rekening brengen. Uw cliënt is echter niet verplicht deze andere behandelingen, anders dan medisch noodzakelijke voetzorg, af te nemen. Afhankelijk van een eventuele aanvullende verzekering en de daarvoor geldende polisvoorwaarden kan dit bij de verzekeraar ingediend worden. b. Maakt het ook uit bij welke verzekeraar mijn klant verzekerd is? De GHC heeft met alle zorgverzekeraars dezelfde afspraak gemaakt. Het maakt dus niet uit waar uw cliënt verzekerd is, de afspraak met de GHC is in alle gevallen van toepassing. Behandelingen die buiten de afspraak met de GHC vallen kunt u rechtstreeks bij de cliënt in rekening brengen, uiteraard alleen als uw cliënt deze behandeling wenst af te nemen. Of uw cliënt dit vergoed krijgt hangt af van de aanvullende verzekering, uw cliënt kan dit bij twijfel het beste met zijn/haar verzekeraar kortsluiten. c. Hoe moet ik omgaan met het verschil tussen de basis en de aanvullende verzekering? De medisch noodzakelijke voetzorg die onderdeel uitmaakt van de afspraak met de GHC valt binnen de basisverzekering, dit kunt u zelf bij de GHC declareren. Overige voetverzorging, indien uw cliënt dit wenst, kunt u bij uw cliënt in rekening brengen, dit kan eventueel vanuit een aanvullende verzekering vergoed worden aan uw cliënt. d. Krijgt een cliënt die niet binnen de diabetesketenzorg van de GHC valt wel een vergoeding voor voetzorg? Als een cliënt niet in de diabetesketenzorg van de GHC valt omdat de betreffende huisarts niet is aangesloten bij de GHC, dan zal uw cliënt de nota zelf moeten betalen. Deze nota kan vervolgens bij de verzekeraar ingediend worden. 3

4 5. Verwijsformulieren: a. Ik heb van een cliënt een algemeen (niet GHC) verwijsformulier ontvangen, is dit ook geldig? Nee. De GHC kan alleen declaraties verwerken en uitbetalen als de betreffende cliënt bekend is bij de GHC en als de cliënt middels het GHC verwijsformulier verwezen is door een bij de GHC aangesloten huisarts. b. De huisarts / POH heeft het GHC verwijsformulier niet of niet volledig ingevuld, wat moet ik nu doen? U kunt het beste rechtstreeks overleggen met de verwijzer zodat deze het verwijsformulier aan kan passen. Uiteraard kunt u ook uw cliënt vragen om dit te bespreken met zijn/haar huisarts. Mocht u er niet uitkomen met de huisartsenpraktijk dan kunt u contact leggen met de GHC. Het is niet toegestaan om het verwijsformulier zelf aan te passen, de GHC controleert hier ook op. c. Ik heb zelf bij cliënten in het verleden een Simm s classificatie vastgesteld, heeft mijn cliënt dan nog een GHC verwijsformulier nodig? Ja. In alle gevallen heeft uw cliënt een GHC verwijsformulier nodig, alleen als u over dit formulier beschikt kan de GHC uw declaratie in behandeling nemen. d. Vorig kwartaal heb ik een patiënt gedeclareerd, moet ik bij deze cliënt in het volgende kwartaal opnieuw een verwijsformulier meesturen? Nee. Het verwijsformulier is één jaar geldig. U hoeft het verwijsformulier dus maar eens per jaar mee te sturen met uw (digitale) declaratie. Wij houden per patiënt bij hoeveel behandelingen al gedeclareerd zijn per behandeljaar (jaar na verwijsdatum). e. Mijn cliënt is bij de specialist in het ziekenhuis onder behandeling en beschikt niet over een GHC verwijsformulier. Hoe moet ik hier mee omgaan? Dat is correct. Het GHC verwijsformulier is alleen van toepassing voor cliënten waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is. Het formulier dient alleen gebruikt te worden voor cliënten die in aanmerking komen voor een vergoeding van de voetzorg via de GHC. 6. Declareren/uitbetaling: a. Wat declareer ik waar, wanneer en hoe? Indien een cliënt is verwezen middels het GHC verwijsformulier door een bij de GHC aangesloten huisarts en de cliënt komt daarmee voor een vergoeding in aanmerking, dan kunt u dit declareren bij de GHC. Dit doet u door het digitale declaratieformat 4 in te vullen. Na verwijzing / start van een behandeling dient u eenmaal per behandeljaar (jaar na verwijzing) een verwijsformulier mee te sturen. Per behandeling kunt u 16,66 declareren, het gaat hierbij alleen om de medisch noodzakelijke voetzorg. De GHC vergoedt per kalenderjaar maximaal acht behandelingen per cliënt (Simm s 3 door Medisch Pedicure: 12 behandelingen). Indien u los daarvan volgens de wens van de cliënt overige behandelingen in het kader van voetverzorging uitvoert, dan kunt u deze kosten bij uw cliënt in rekening brengen. De cliënt kan dit eventueel indienen bij de verzekeraar, afhankelijk van het aanvullende pakket en de daarvoor geldende polisvoorwaarden. U kunt uw declaratie per maand bij de GHC indienen, maar alleen als u het digitale GHC declaratieformat gebruikt en dit via de mail indient (voetzorg@ghcgroningen.nl). In alle andere gevallen kunt alleen per kwartaal declareren. b. Hoe kan ik mijn behandelingen declareren bij de GHC? U kunt uw declaratie (verzamelnota) per maand bij de GHC indienen, maar alleen als u het digitale declaratieformat van de GHC invult en dit indient via voetzorg@ghcgroningen.nl

5 Indien u geen gebruik maakt van dit format, kan de GHC alleen kwartaaldeclaraties in behandeling nemen. c. Waarom werkt de GHC met een kwartaal declaratie? Dit was alleen het eerste kwartaal van 2013 het geval. De belangrijkste reden hiervoor is dat ook de GHC werkt met een kwartaaldeclaratie bij verzekeraars. Wij hebben ervoor gekozen om hier vanaf te stappen in het belang van de pedicures, maar enkel onder de voorwaarde dat het digitale GHC declaratieformat (excelbestand) gebruikt wordt. d. Mijn cliënt beschikt nog niet over het GHC verwijsformulier, ik kan de behandeling daarom nog niet declareren. Kan ik dit bij een volgende declaratie als nog indienen? Het kan inderdaad voorkomen dat u een cliënt behandelt die nog niet beschikt over een (correct ingevuld) verwijsformulier. Deze behandelingen kunt u inderdaad bij een volgende declaratie meenemen. e. Ik kan niet alle velden van het declaratieformulier invullen, klopt dit? Dat is inderdaad correct. Het betreft een beveiligd Excelbestand waarvan alleen de gekleurde cellen ingevuld kunnen worden, de andere cellen worden automatisch gevuld. Wanneer u bij een cliënt het aantal behandelingen invult, wordt automatisch het te declareren bedrag uitgerekend. Mocht het aantal regels in het bestand niet voldoende zijn dan kunt u een tweede bestand aanmaken. f. Wanneer vindt de uitbetaling door de GHC plaats? De GHC zal binnen twee weken na ontvangst van uw declaratie uitbetalen. Overigens kan het zijn dat er op een later moment vragen zijn over declaratieregels, bijvoorbeeld omdat blijkt dat een cliënt niet bekend is bij de GHC of omdat het maximale aantal behandelingen al gedeclareerd is. Indien dit aan de orde is dan zal de GHC dit met u verrekenen. g. GHC geeft aan het recht voor te behouden bepaalde behandelingen niet uit te betalen. Waarom is dat en om welke cliënten gaat dit? Er zijn diverse redenen denkbaar waarom de GHC een behandeling niet uit kan betalen. Zo kan het zijn dat uw cliënt al het maximale aantal behandelingen heeft ontvangen. Ook kan het zijn dat uw cliënt niet bekend is bij de GHC omdat hij/zij geen type 2 diabeet is, of omdat de huisarts van uw cliënt niet aangesloten is bij de GHC of niet de hoofdbehandelaar is van uw cliënt. Een andere reden kan zijn dat het verwijsformulier niet meegestuurd of onvolledig is. De GHC controleert alle declaratieregels en kan, uiteraard met opgaaf van reden, besluiten niet uit te betalen. Ook kan het zijn dat een reeds uitbetaalde declaratie op een later moment verrekend wordt. h. Kan ik declareren zonder een GHC verwijsformulier? Voor elke cliënt die bij u onder behandeling is dient u eenmaal per jaar het GHC verwijsformulier mee te sturen (het verwijsformulier is een jaar geldig na verwijzing, zie datum op verwijsformulier). U kunt dus alleen declareren zonder het GHC verwijsformulier als u dit formulier bij een eerdere declaratie al meegestuurd heeft en dit formulier nog geldig is. 7. Overig a. Bij wie kan ik terecht met vragen? Bij vragen over de inhoudelijke samenwerkingsafspraken kunt u het beste contact leggen met uw woordvoerder van het ProVoet Pedicurenetwerk, mevrouw Silvia Osinga, info@futurewellnessandbeauty.nl. Bij vragen over uw declaratie kunt u contact opnemen met de GHC, voetzorg@ghcgroningen.nl. b. Waar kan ik de informatie voor pedicures vinden? De informatie is te vinden op de website van de GHC: 5