BIJLAGE DECLARATIEPROTOCOL ACHMEA ZORG EXCLUSIEF AVÉRO ACHMEA

Transcriptie

1 BIJLAGE DECLARATIEPROTOCOL ACHMEA ZORG EXCLUSIEF AVÉRO ACHMEA Artikel 1 Algemeen 1. Dit declaratieprotocol geldt voor verzekerden van de volgende verzekeraars: - Zilveren Kruis verzekeringen N.V. (tevens voor de merken DVZ, OMS en SBZ) - Groene Land PWZ verzekeringen N.V. - Interpolis Zorgverzekeringen N.V. - N.V. OZF Achmea - verzekeringen N.V. 2. Voor actuele informatie over onder andere het declaratieprotocol c.q. het aanleveren van declaraties, het gebruik van landelijke Vektis coderingen bij uw declaraties en gehanteerde procedures, kunt u terecht op onze internetsite: Op deze site vindt u ook de meest gestelde vragen en antwoorden. Artikel 2 Verzekeringsrecht en inschrijving op naam 1. zal meewerken aan een goede werking van het Centraal Inschrijfbestand indien een meerderheid (in aantallen verzekerden) van de zorgverzekeraars medewerking heeft toegezegd. Zij zal dat doen door middel van een initiële vulling met alle verzekerden van op peildatum 31 december De voormalig ziekenfondsverzekerden zullen voorzien zijn van de AGB-code van de huisarts. Voor de voormalig particulier verzekerden zal een inspanning gedaan worden om vanuit de EI-declaraties 2005 vast te stellen bij welke huisarts de verzekerde (mogelijk) ingeschreven staat. Dit resultaat zal zonder controle bij de verzekerde ook aan het Centraal Inschrijfbestand worden aangeboden. 2. De huisarts zal vervolgens het Centraal Inschrijfbestand aanvullen en actualiseren met nieuwe in- en uitschrijvingen van patiënten, zodat dit bestand door de huisartsen geraadpleegd kan worden voordat tot declaratie van het inschrijftarief wordt overgegaan. Alleen met deze medewerking zal het bestand van waarde zijn voor de huisartsen. 3. zal aan de hand van de (elektronische) declaratie van het inschrijftarief bij de verzekerde de huisarts van inschrijving vastleggen, zodat deze informatie voor iedere huisarts bij een controle verzekeringsrecht beschikbaar is. 4. stelt de verzekerdengegevens aan geautoriseerde zorgverleners beschikbaar via de webapplicatie van Vecozo. Met behulp van deze applicatie kan de huisarts de verzekerdenbestanden van raadplegen om verzekeringsrecht en inschrijving te controleren. De raadpleging kan zowel online plaatsvinden als met behulp van het vigerende Vektis-bericht Controle op Verzekeringsrecht. Gedurende een overgangsperiode kunnen ook voorgaande versies van dit bericht gebruikt worden, zulks nader door Vecozo vast te stellen. 5. zal gedurende een overgangsperiode ook de webapplicatie InsureLink van E.novation LifeLine Networks beschikbaar stellen voor zowel de online controle als de controle met het Vektis-bericht. 6. maakt gebruik van de diensten van E.novation LifeLine Networks B.V. voor de ontsluiting van de verzekerdengegevens. zorgt ervoor dat deze verzekerdenbestanden dagelijks worden geactualiseerd. 7. stelt de COV-applicaties gratis beschikbaar aan de huisarts. Hiermee vervalt de mogelijkheid om verzekerdengegevens telefonisch op te vragen. Declaratieprotocol exclusief Avéro 1

2 Artikel 3 Declaratie algemeen 1. Alvorens tot levering van de gevraagde zorg wordt overgegaan stelt de huisarts vast dat patiënt en verzekerde dezelfde persoon zijn. Indien nodig stelt de huisarts de identiteit van de patiënt vast aan de hand van een identiteitsbewijs. 2. De huisarts is verantwoordelijk voor de juistheid van de declaratiegegevens. 3. De huisarts draagt zorg voor het gebruik van de juiste verzekerdengegevens in de declaratie. Indien een verzekerde ten tijde van de levering van zorg niet stond ingeschreven bij Achmea Zorg, zal afwijzing van de declaraties van deze verzekerde op grond van ontbrekend verzekeringsrecht plaatsvinden. Artikel 4 Declaraties inschrijftarief voor op naam ingeschreven patiënten 1. De huisarts declareert bij ieder kwartaal een kwartaal-inschrijftarief voor alle per peildatum de eerste van het kwartaal bij hem ingeschreven patiënten. Voor patiënten die in de loop van enig kwartaal van huisarts veranderen en daarbij worden in- of uitgeschreven vindt geen verrekening door plaats. 2. Het declareren van de modules Populatiegebonden Vergoedingen, Praktijkondersteuning Huisartsen en Modernisering & Innovatie vindt eveneens plaats per kwartaal met als peildatum de eerste van het kwartaal. Deze modules mogen alleen gedeclareerd worden als het betreffende contract met is afgesloten. 3. De Module Populatiegebonden Vergoedingen is een opslag op het inschrijftarief en wordt per verzekerde in 1 declaratieregel bij gedeclareerd. De module omvat leeftijdgebonden vergoedingen (voor patiënten tussen 65 en 75 jaar en ouder dan 75 jaar) en vergoedingen voor patiënten wonende in achterstandswijken. De voorwaarden en vergoedingen zijn opgenomen in de CTG-tariefbeschikking. 4. De Module Praktijkondersteuning Huisartsen is een opslag op het inschrijftarief en wordt per verzekerde in een aparte declaratieregel met een aparte tariefcode bij gedeclareerd. De hoogte van de vergoeding wordt door in overleg met de huisarts vastgesteld. Deze afspraak wordt in de Overeenkomst Praktijkondersteuning Huisartsen opgenomen. 5. De Module Modernisering & Innovatie is een opslag op het inschrijftarief en wordt per verzekerde in een aparte declaratieregel met een aparte tariefcode (tariefcode 14000) bij gedeclareerd. De hoogte van de vergoeding wordt door vastgesteld (per 1 januari 2006 is het vigerende tarief 1,60 per verzekerde per jaar). Deze toeslag mag de huisarts declareren als hij in het contract een van de submodules heeft aangekruist. 6. De Achmea Modules Samenwerking binnen FTO-groep en NHG Accreditering zijn beiden een opslag op het inschrijftarief. Deze opslag(en) mag de huisarts in 1 declaratieregel declareren (tariefcode 14480) als hij in het contract (een van) deze modules heeft aangekruist. 7. De Achmea Module Polifarmacie wordt per jaar eenmalig gedeclareerd voor de desbetreffende verzekerde met verrichtingencode Deze declaratie wordt gedeclareerd nadat de prestatie geleverd is. 8. De Achmea Module Gestructureerde huisartsenzorg in verzorgingshuizen wordt per jaar eenmalig gedeclareerd voor de desbetreffende verzekerde met verrichtingencode Deze declaratie wordt gedeclareerd nadat de prestatie geleverd is en een rapportage is ingeleverd. 9. Bij het elektronisch aanleveren van alle declaraties (inschrijftarief incl. eventuele opslagen+ verrichtingen) via Vecozo en volgens de aan de vigerende standaard gesteld eisen mag de huisarts ieder kwartaal 0,25 opslag op het inschrijftarief declareren. Hiervoor is door het CTG een aparte tariefcode beschikbaar gesteld. Declaratieprotocol exclusief Avéro 2

3 Artikel 5 Overgangsperiode declaratie en betaling inschrijftarief 1. De huisarts declareert bij het eerste en tweede kwartaal van 2006 een kwartaal inschrijftarief voor alle per peildatum de eerste van het kwartaal bij hem ingeschreven patiënten. De huisarts declareert daarbij ook alle modules zoals beschreven in artikel 4, mits de huisarts een contract met heeft afgesloten of zal gaan afsluiten. 2. De huisarts die zijn declaratie van het inschrijftarief (inclusief alle gecontracteerde modules) elektronisch (Internet, diskette, CDrom) bij de verzekeraar indient, krijgt deze declaratie binnen 30 dagen betaald. 3. De huisarts die begin januari nog niet in staat is elektronisch te declareren, bijv. omdat zijn HIS-pakket daartoe nog niet klaar is, kan kiezen uit de volgende methoden: a. De declaratie wordt volledig gespecificeerd (inclusief gecontracteerde modules) op papier ingediend. Deze declaratie wordt door de verzekeraar binnen 45 dagen betaald. b. De huisarts vraagt een voorschot bij gebaseerd op het totaal aantal verzekerden. Dit voorschot wordt binnen 30 dagen betaald. De specificatie van het voorschot wordt uiterlijk elektronisch bij ingediend. Hierbij wordt het definitieve declaratiebedrag vastgesteld, verschillen worden verrekend met de volgende declaratie van de huisarts. Het voorschot zal gebaseerd zijn op het inschrijftarief inclusief de modules zoals beschreven in artikel zal de declaratie over het eerste kwartaal afhandelen alsof de huisarts een contract met heeft afgesloten. Artikel 6 Declaraties van verrichtingen 1. Alle door de huisarts uitgevoerde verrichtingen bij verzekerden van worden rechtstreeks bij gedeclareerd. Tot 1 juli 2006 mogen de declaraties zowel elektronisch (bij voorkeur) als op papier ingediend worden. Na 1 juli 2006 worden declaraties in principe elektronisch ingediend. De huisarts kan na 1 juli 2006 ook op papier declareren. Hierover heeft overleg met plaatsgevonden, waarbij de overgang naar elektronisch declareren is besproken. 2. Het is niet toegestaan om restitutienota s aan verzekerden van te sturen. Deze zullen niet worden vergoed. Artikel 7 Declaratie aanlevering 1. De huisarts levert de declaraties van de geleverde zorg (consulten en verrichtingen) maandelijks aan met een maximum van 12 keer per jaar en een minimum van 4 keer per jaar. 2. Het declareren van inschrijfgelden en modules vindt gelijktijdig plaats met de declaraties van de consulten en verrichtingen, daardoor in 1 factuur. De declaraties van de in 2005 geleverde zorg worden ingediend onder de oude AGB-code verzekeraar, declaraties van in 2006 geleverde zorg en van het inschrijftarief worden ingediend onder de nieuwe uzovi. 3. De huisarts levert zijn elektronische declaratie aan, bij voorkeur via Vecozo of via de beveiligde internettoepassing van, volgens het vigerende Vektis rapport voor Externe integratie declaraties Huisartsen (momenteel HA34). Elektronische declaraties die niet aan deze standaard voldoen, worden niet in behandeling genomen. 4. Declaraties, met een behandeldatum vanaf 1 januari 2006, worden per uzovi-nummer (voorheen AGB code zorgverzekeraar) van aangeleverd. kent de volgende uzovi-nummers: - Zilveren Kruis Zorgverzekeringen / DVZ uzovi Groene Land PWZ Zorgverzekeringen uzovi Interpolis Zorgverzekeringen NV uzovi NV OZF Achmea uzovi OMS uzovi SBZ uzovi De huisarts ontvangt van de verzekeraar een overzicht van afgewezen declaratieregels. Deze kunnen door de huisarts gecorrigeerd worden en in een volgende periodieke declaratie opnieuw ingediend worden. 6. De huisarts dient de administratie in eigen beheer te archiveren en gedurende vijf jaar te bewaren. Ter toetsing op de nakoming van deze overeenkomst kunnen door binnen de wettelijke mogelijkheden gegevens bij de huisarts opgevraagd worden. Artikel 8 Betaling 1. betaalt de goedgekeurde regels van de correct ingediende declaratie aan de huisarts op het door de huisarts vooraf aangegeven bankrekeningnummer. 2. is niet gehouden declaraties te voldoen die meer dan 18 maanden na de maand van geleverde hulp waarop zij betrekking hebben, binnenkomen, tenzij de huisarts schriftelijk aantoont dat de late indiening hem niet kan worden aangerekend. Declaratieprotocol exclusief Avéro 3

4 3. Het inschrijfgeld wordt uitgekeerd aan de huisarts die het eerst declareert. Declaraties voor dezelfde verzekerde door een andere huisarts worden afgewezen met vermelding van de huisarts aan wie is uitbetaald. De huisarts is zelf verantwoordelijk voor de onderlinge verrekening met de andere huisarts. 4. Indien de declaratie voldoet aan de afgesproken voorwaarden en termijnen zoals deze zijn beschreven in dit declaratieprotocol, zal de declaratie binnen 30 dagen na ontvangst hiervan betaalbaar stellen. 5. Indien afwijkt van de betaaltermijn bij een correct ingediende declaratie, dan zal de huisarts een voorschot verstrekken ter hoogte van 100% van de ingezonden declaratie. Dit voorschot zal worden verrekend met de betaling van de afgehandelde declaratie. Het eventuele teveel betaalde voorschot zal worden verrekend met de eerstvolgende betaling aan de huisarts. 6. Indien bij de verwerking van een declaratie blijkt dat de verzekerde op de behandeldatum bij de verzekeraar verzekerd was, en een eigen risico heeft, zal het te vergoeden bedrag inclusief het eigen risico uitbetalen aan de huisarts. zal het eigen risico vervolgens bij de verzekerde incasseren. Indien blijkt dat (een deel van) de geleverde zorg niet onder de dekking van de polis valt (eigen bijdrage), dan wordt (dat deel van) de declaratie niet vergoed aan de huisarts. Artikel 9 Retourinformatie 1. De huisarts ontvangt van een opgave van de definitieve afrekening over de ingediende declaratiemaand. Deze definitieve afrekening bestaat uit een vermelding van het betaalbaar te stellen bedrag en (indien van toepassing) een specificatie van de afgewezen of gecorrigeerde behandelingen. De retourinformatie wordt door binnen 30 dagen na ontvangst van de declaratie beschikbaar gesteld. 2. kan de retourinformatie in elektronisch formaat beschikbaar stellen aan de huisarts, volgens de standaard zoals deze staat beschreven in het Vektis rapport retourinformatie declaraties (momenteel HA35). Per 1 juli 2006 wordt naar verwachting een nieuw bericht voor elektronische retourinformatie van kracht. In nader overleg tussen ZN en LHV zal worden vastgesteld wanneer de papieren afrekening volledig zal worden vervangen door de elektronische afrekening. Artikel 10 Declaraties via derden 1. De huisarts kan de gehele declaratieprocedure aan een gemachtigde derde partij uitbesteden. De huisarts geeft schriftelijk door aan de afdeling Declaratieservice Huisartsen aan welke partij hij zijn declaratiewerkzaamheden heeft uitbesteed en wat het bankrekeningnummer van deze partij is. Beëindiging van deze declaratieprocedure moet ook schriftelijk door de huisarts bij bekend worden gemaakt. 2. De derde partij levert uitsluitend elektronische declaraties aan bij. 3. Alle betalingen worden in dat geval verricht aan de gemachtigde derde partij. 4. stelt de retourinformatie uitsluitend in elektronisch formaat beschikbaar aan deze derde partij. 5. Een eventuele terugvordering bij de huisarts, conform artikel 11, kan leiden tot inhouding van een betaling bij de gemachtigde derde partij. 6. Alle voorwaarden van dit declaratieprotocol zijn ook van toepassing op deze declaraties van derden. 7. De huisarts is en blijft te allen tijde zelf verantwoordelijk en aansprakelijk voor de aangeleverde declaraties door een eventueel ingeschakelde derde partij, ongeacht wat tussen huisarts en de derde partij is overeengekomen. 8. De huisarts heeft nimmer het recht om alsnog een afhandeling en betaling te vragen van voor declaraties die binnen de termijn van artikel 8 lid 4 zijn afgehandeld met de gemachtigde derde partij. Artikel 11 Terugvordering 1. is gerechtigd om een bedrag bij de huisarts terug te vorderen indien er sprake is van: - ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties; - fraude; - incorrecte tarieven. 2. en huisarts overleggen over de geconstateerde fouten. Indien de onrechtmatigheid is bewezen, zal de vordering verrekenen met een volgende betaling aan de huisarts. Declaratieprotocol exclusief Avéro 4

5 Adressen 1. Rechtstreeks aangeleverde elektronische declaraties worden bij voorkeur via Vecozo aangeleverd via de website De huisarts kan ook declareren via de website van op of een diskette sturen naar: 7940 AD Meppel. 2. Papieren declaraties worden gestuurd naar: DeclaratieService 7940 AD, Meppel. 3. Voor vragen over de declaratie en afrekenspecificatie kan de huisarts contact opnemen met: Declaratieservice Huisartsen: telefoonnummer (071) faxnummer (071) Wijzigingen van de adresgegevens kan de huisarts sturen naar: t.a.v. Contractbeheer Zorg Postbus BH Rotterdam. 5. Wijzigingen van de bankrekening kan de huisarts sturen naar: t.a.v. Declaratieservice Huisartsen 7940 AD Meppel Declaratieprotocol exclusief Avéro 5