Veelgestelde vragen Voetzorg

Transcriptie

1 Veelgestelde vragen Voetzorg

2 Overeenkomst podotherapeuten Wat zijn de voorwaarden voor een praktijk podotherapie om in aanmerking te komen voor een overeenkomst met Zorg en Zekerheid? - Op alle podotherapeuten werkzaam in de praktijk is artikel 34 van de Wet BIG van toepassing. - Alle podotherapeuten werkzaam in de praktijk staan ingeschreven als kwaliteitsgeregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici (in het Kwaliteitsregister Paramedici (KP) zijn podotherapeuten opgenomen die voldoen aan de door de NVVP gestelde kwaliteitseisen). - Het praktijkadres en de hieraan gekoppelde nevenvestigingen voldoen aan de vigerende inrichtingseisen van de beroepsvereniging en staan geregistreerd in Vektis (voor informatie over de vigerende inrichtingseisen podotherapie opgesteld door de NVVP kunt u terecht bij uw beroepsvereniging). - Alle podotherapeuten werkzaam in de praktijk dienen hun declaraties in via VeCoZo volgens de meest recente versie van het rapport Externe Integratie opgesteld door Vektis. - Het praktijkadres is niet gevestigd op een woonadres. - Op dit praktijkadres is geen andere podotherapeut gevestigd die een overeenkomst heeft met Zorg en Zekerheid. - Voor meer informatie over de voorwaarden verwijzen wij u naar Regiovisie en Inkoopmodel Paramedie 2015, te vinden op - De praktijk podotherapie heeft minimaal één vestiging binnen het kernwerkgebied van Zorg en Zekerheid (of aan de rand hiervan). Hoe vraag ik als (in het huidige kalenderjaar) niet-gecontracteerde podotherapeut een overeenkomst aan bij Zorg en Zekerheid? Niet-gecontracteerde podotherapeuten komen in aanmerking voor een overeenkomst mits zij voldoen aan de voorwaarden (zie bovenstaande). Voor het aanvragen van een overeenkomst kunt u een sturen naar paramedisch@zorgenzekerheid. nl Vermeld hierin uw naam, uw persoonlijke AGB-code, de AGB-code van de praktijk en het IBAN waarnaar de betalingen overgemaakt kunnen worden. Na ontvangst van uw nemen we uw aanvraag in behandeling en zullen u hierover informeren door middel van een . Zorg en Zekerheid behoudt zich het recht voor om de aanvraag af te wijzen indien niet wordt voldaan aan de voorwaarden. In principe sluiten wij geen overeenkomsten op een praktijkadres waar wij al een overeenkomst mee hebben. In het kader van transparantie en service aan onze verzekerden gaan we er vanuit dat meerdere therapeuten op één praktijkadres samenwerken in dezelfde praktijk. Hoe vraag ik als (in het huidige kalenderjaar) gecontracteerde podotherapeut een overeenkomst aan voor het volgende kalenderjaar? Gecontracteerde zorgaanbieders komen in aanmerking voor een overeenkomst in het volgende kalenderjaar mits zij voldoen aan de voorwaarden (zie bovenstaande). Medio september verstuurt Zorg en Zekerheid de overeenkomst voor het volgende kalenderjaar zodat we uiterlijk op 15 november aan verzekerden inzichtelijk kunnen maken welke zorgaanbieders in het volgende kalenderjaar een overeenkomst hebben. Tot wanneer kan ik als niet-gecontracteerde zorgaanbieder een overeenkomst aanvragen? U kunt het hele jaar door een aanvraag doen voor een overeenkomst. Per wanneer gaat de overeenkomst in en wat is de looptijd van de overeenkomst? Indien de overeenkomst u is aangeboden voor het huidige kalenderjaar gaat deze in op de 1e dag van de maand waarin wij de getekende overeenkomst van u retour hebben ontvangen. De overeenkomst eindigt op 31 december van het huidige kalenderjaar. Voorbeeld: Zorg en Zekerheid ontvangt uw getekende overeenkomst op 15 februari Uw overeenkomst gaat in per 1 februari Declaraties over januari 2015 komen niet voor rechtstreekse vergoeding in aanmerking. In januari 2015 was u immers op onze website niet zichtbaar als gecontracteerd. Mocht u de behandeling gestart zijn zonder gecontracteerd te zijn, dan kunt u de kosten in rekening brengen bij de verzekerde. Echter, voor niet-gecontracteerde zorg hanteert Zorg en Zekerheid een maximum restitutietarief conform de polisvoorwaarden. 2

3 Indien de overeenkomst u is aangeboden voor het volgend kalenderjaar gaat deze in op 1 januari van het volgende kalenderjaar wanneer wij de getekend overeenkomst uiterlijk 31 december van het huidige kalenderjaar van u retour hebben ontvangen. De overeenkomst eindigt op 31 december van het volgende kalenderjaar. Welke controles voert Zorg en Zekerheid uit op de overeenkomsten? Zorg en Zekerheid spant zich in door het continu uitvoeren van controles op de declaraties paramedie. We controleren of de gecontracteerde zorgaanbieders aan de voorwaarden voldoen, maar ook of zij de vigerende wet- en regelgeving naleven. Als blijkt dat de contractant niet aan de voorwaarden voldoet, hij fraudeert of dat de patiëntveiligheid in het geding komt, dan beëindigen wij de overeenkomst. Ook hebben wij dan het recht de onterecht uitbetaalde declaraties terug te vorderen. Wat zijn de consequenties van het niet tekenen van de overeenkomst? Indien de praktijk besluit om geen overeenkomst te tekenen, dan kan de verzekerde maximaal het restitutietarief vergoed krijgen, conform de polisvoorwaarden. Waarom sluit Zorg en Zekerheid alleen contracten met podotherapeuten voor de voetzorg geleverd vanuit de Zorgverzekeringswet? Zorg en Zekerheid contracteert voor 2015 (regionale) podotherapeuten voor voetzorg bij diabetici ten laste van de basisverzekering. Wij zien hier een belangrijke rol voor de podotherapeuten weggelegd, zoals ook in de Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera 2014 is benoemd. De podotherapeut is in onze ogen de casemanager in het onderzoeken en behandelen van de diabetische voet. Door het contracteren van de podotherapeuten kunnen wij de kwaliteit van deze zorg aan onze verzekerden garanderen, gezien de NVAO geaccrediteerde opleiding en kwaliteitsbewaking. Bij de zorg voor onze verzekerden zien wij een grote meerwaarde in de integrale benadering in de vorm van ketenzorg door multidisciplinair samenwerkende zorgverleners. Mogen podotherapeuten en pedicures alleen samenwerken als ze dichtbij elkaar gevestigd zijn? De samenwerkingsovereenkomst tussen een podotherapeut en een pedicure kan worden afgesloten wanneer partijen verder van elkaar zijn verwijderd. Hier zijn geen begrenzingen aan, zolang dit binnen Nederland gebeurt. Op de Zorgzoeker van Zorg en Zekerheid zijn binnenkort de gecontracteerde podotherapeuten zichtbaar. Ook kunnen wij u informeren over de podotherapeuten met wie wij een contract hebben. Welke praktijken heeft Zorg en Zekerheid een overeenkomst aangeboden voor 2015? Voor 2015 hebben we de regionale podotherapie praktijken een overeenkomst aangeboden. We hebben gekeken naar praktijken die een vestiging in ons kernwerkgebied (of aan de rand hiervan) hebben. Nevenvestigingen vallen automatisch onder de overeenkomst, als zij ook onder dezelfde AGB-code vallen. Moeten nevenvestigingen apart vermeld worden op de overeenkomst? De overeenkomst wordt afgesloten op de AGB-code van de praktijk en dient getekend te worden door de praktijkeigenaar. Nevenvestigingen vallen automatisch onder de overeenkomst, als zij ook onder dezelfde AGB-code vallen. Het is niet nodig de nevenlocaties apart op de overeenkomst te vermelden. De overeenkomst is juridisch niet geldig als u er op schrijft. Met welke zorgverlener wordt binnen de keten het contract gesloten voor het leveren van voetzorg aan mensen met zorgprofiel 2, 3 en 4? Binnen de keten sluiten wij contracten met de ketenmanager (veelal de huisarts). 3

4 Vergoedingen voetzorg Wat zijn de vergoedingen voetzorg in 2015? Vanaf 2015 wordt vanuit de basisverzekering zorgprofiel 2, 3 en 4 vergoed en het jaarlijks onderzoek bij zorgprofiel 1. Vanuit de aanvullende verzekering is er een vergoeding mogelijk voor zorgprofiel 0 en 1. Is een verwijzing noodzakelijk? Voor het vaststellen van de Simm s classificatie en het bijbehorende zorgprofiel is een verwijzing van de huisarts of specialist nodig. Voor de te leveren voetzorg is niet de Simm s classificatie, maar het Zorgprofiel bepalend. Wie is verantwoordelijk voor het vaststellen van het zorgprofiel? De podotherapeut is verantwoordelijk voor het vaststellen van het zorgprofiel, veelal in samenwerking met de (medisch) pedicure. Ook de huisarts of specialist kan het zorgprofiel vaststellen. Hoe kunnen de behandelingen geleverd door pedicures worden vergoed? Zorg en Zekerheid contracteert voor 2015 (regionale) podotherapeuten voor voetzorg bij diabetici ten laste van de basisverzekering. Dit betreft het jaarlijks gericht voetonderzoek bij zorgprofiel 1 en voetzorg vallende onder zorgprofiel 2, 3 en 4. De podotherapeut fungeert hierbij als hoofdaannemer van het gehele zorgprofiel en is de declarerende zorgaanbieder. Indien delen van het zorgprofiel door de hoofdaannemer worden uitbesteed aan onderaannemers (pedicures), dan geldt voor de onderlinge dienstverlening tussen hoofd- en onderaannemer een vrij tarief. Wij sluiten hiervoor geen rechtstreekse overeenkomsten met pedicures. Verzekerden krijgen een behandeling uit de Zorgverzekeringswet alleen vergoed als er een samenwerkingsovereenkomst is tussen de podotherapeut en de pedicure. De Nederlandse Vereniging voor Podotherapeuten heeft samen met ProVoet een raamsamenwerkingsovereenkomst opgesteld, die de podotherapeut kan gebruiken voor het aangaan van samenwerkingsovereenkomsten met pedicures. Uitzondering: Pedicures, die alleen diabetici behandelen met zorgprofiel 0 of 1 hoeven geen samenwerkingsverband aan te gaan met een podotherapeut. Het jaarlijks voetonderzoek mag gedeclareerd mag worden door de pedicure. Dit dient elektronisch te gebeuren. Kan Zorg en Zekerheid iets doen als de pedicure de door de podotherapeut aangeboden tarieven te laag vindt? Nee, dit is iets tussen de pedicure en de podotherapeut. Voor deze onderlinge dienstverlening tussen hoofd- en onderaannemer geldt een vrij tarief. 4

5 Declaraties voetzorg Hoe dien ik als gecontracteerde praktijk declaraties in? U kunt declareren vanaf het moment dat wij de getekende overeenkomst van u retour hebben ontvangen. De declaraties kunnen worden ingediend via VECOZO volgens de meest recente versie van het rapport Externe Integratie, opgesteld door Vektis, volgens de declaratiestandaard PM304, prestatiecodelijst 012. Voor informatie over het Vektis Rapport, alle bijbehorende codelijsten en de invulinstructie van PM304 verwijzen wij u naar Ook op de website van de NVVP staat veel informatie over het elektronisch declareren. Kan ik als niet gecontracteerde podotherapeut werkzaam buiten het werkgebied van Zorg en Zekerheid mijn declaraties rechtstreeks indienen? Wanneer u in een plaats buiten ons werkgebied een verzekerde van Zorg en Zekerheid treft kunt u de factuur gewoon indienen via elektronisch declareren en zal deze ook betaald worden. Kan ik mijn declaraties apart indienen van de zorgaanbieders in de praktijk? Het IBAN van de gecontracteerde praktijk wordt door ons bij het praktijk AGB nummer vastgelegd. Bij voorkeur dient elke gecontracteerde praktijk maandelijks 1 gezamenlijke declaratie in waarbij de praktijk de declarant is. Er wordt uitbetaald op het hierbij vastgelegde IBAN nummer. Kan een declaratie ook ten laste worden gelegd van de aanvullende verzekering wanneer er aanspraak op zorg is vanuit de basisverzekering? Indien er aanspraak is op zorg vanuit de basisverzekering gaat de declaratie ten laste van de basisverzekering en niet ten laste van de aanvullende verzekering. Gaat zorg waarvoor aanspraak is vanuit de basisverzekering ten laste van het eigen risico van de verzekerde? Nee, omdat voetzorg geneeskundige zorg is zoals huisartsen die plegen te bieden. Dit is zorg waarop artikel 2.17 Besluit zorgverzekering, lid 1 van toepassing is. Op basis van lid 1 sub b van dit artikel valt voetzorg aan diabetespatiënten onder huisartsenzorg en daarmee buiten het verplicht eigen risico. Kunnen pedicures elektronisch declareren zonder overeenkomst? Omdat elektronisch declareren inmiddels tot de mogelijkheden behoort, hebben veel pedicures hier in de loop van 2014 gebruik van gemaakt. In een zogenaamde betaalovereenkomst werden een aantal werkafspraken vastgelegd om het betaalverkeer soepel te laten verlopen. Net als vorig jaar blijft het mogelijk om elektronisch te declareren. Vanaf 1 januari 2015 kan dit zonder werkafspraak, u kunt er daarbij vanuit gaan dat Zorg en Zekerheid de declaratiebestanden onder de volgende condities uitbetaalt: - binnen 14 dagen na ontvangst van de declaratie; - op het door ons bekende International Bank Account Number (IBAN); - conform de polisvoorwaarden van de aanvullende verzekeringen en de basisverzekering (rekening houdend met het eigen risico). 5

6 Vanaf 2015 geldt er een vergoeding voor zorgprofiel 0 en 1 voor patiënten met DM en voor Reumatoïde Artritis voor patiënten met Reuma vanuit verschillende aanvullende verzekeringen, mits u ingeschreven staat bij het KRP met de aantekening Diabetische Voet of Reumatische Voet of als medische pedicure, zie de volgende tabel: Vergoeding aanvullende verzekering 2015 (zorgprofiel 0 en 1) AV Basis AV Gemak AV Sure AV Standaard AV GeZZin Compact AV Top AV GeZZin AV Plus AV Totaal AV Prima AV Master AV Cum Laude AV Cum Laude Citco AV Gemeente Standaard 100% tot maximaal 150,- per kalenderjaar AV Gemeente Top 100% tot maximaal 250,- per kalenderjaar (Gewijzigd t.o.v. 2014) Voor het elektronisch declareren geldt dat gedeclareerd dient te worden via prestatie codelijst 054 (Overige Sectoren): Prestatiecodes: Omschrijving: Reumatoïde Artritis (Vergoeding aanvullende verzekering) Aangevraagd Jaarlijks gericht voetonderzoek (Vergoeding basisverzekering) Aangevraagd Zorgprofiel 0 (Vergoeding aanvullende verzekering) Aangevraagd Zorgprofiel 1 (Vergoeding aanvullende verzekering) De pedicure stelt de verzekerden op de hoogte van het feit dat hij het te vergoeden deel van de zorgkosten rechtstreeks zal declareren bij Zorg en Zekerheid. Kunnen podotherapeuten elektronisch declareren voor zorg uit de aanvullende verzekering? Als aanvulling op de afspraken uit de overeenkomst met Zorg en Zekerheid zien wij graag dat de podotherapeuten ook elektronisch declareren voor de zorgprofielen 0 en 1 bij voetzorg diabetici. Deze kosten worden vergoed vanuit een aanvullende verzekering (conform de polisvoorwaarden van de verzekerde). Voor het declareren van kosten vanuit een aanvullende verzekering worden geen overeenkomsten afgesloten. Zorg en Zekerheid betaalt de declaratiebestanden onder de volgende condities: - binnen 14 dagen na ontvangst van de declaratie; - op het door ons bekende International Bank Account Number (IBAN); - conform de polisvoorwaarden van de aanvullende verzekeringen en de basisverzekering (rekening houdend met het Eigen Risico). 6

7 Voor 2015 geldt er een vergoeding voor consulten en behandelingen podotherapie vanuit verschillende aanvullende verzekeringen, zie de volgende tabel: Vergoeding aanvullende verzekering 2015 (podotherapie) AV Basis AV Gemak AV Sure AV Standaard AV GeZZin Compact AV Top AV GeZZin AV Plus AV Totaal AV Prima AV Master AV Cum Laude AV Cum Laude Citco AV Gemeente Standaard AV Gemeente Top 100% tot maximaal 50,- per kalenderjaar 100% tot maximaal 50,- per kalenderjaar 100% tot maximaal 125,- per kalenderjaar 100% tot maximaal 125,- per kalenderjaar 100% tot maximaal 50,- per kalenderjaar 100% tot maximaal 250,- per kalenderjaar Voor 2015 geldt er een vergoeding voor steunzolen (hieronder valt ook orthesen en reparaties aan deze hulpmiddelen) vanuit verschillende aanvullende verzekeringen, zie de volgende tabel: Vergoeding aanvullende verzekering 2015 (steunzolen) AV Basis AV Gemak AV Sure AV Standaard AV GeZZin Compact AV Top AV GeZZin AV Plus AV Totaal AV Prima AV Master AV Cum Laude AV Cum Laude Citco AV Gemeente Standaard AV Gemeente Top 50% tot maximaal 35,- per kalenderjaar 50% tot maximaal 35,- per kalenderjaar 100% tot maximaal 35,- per kalenderjaar 7

8 Voor 2015 geldt er een vergoeding voor voetzorg vallend onder zorgprofiel 0 en 1 bij de diabetische voet vanuit verschillende aanvullende verzekeringen, zie onderstaande tabel: Vergoeding aanvullende verzekering 2015 (zorgprofiel 0 en 1) AV Basis AV Gemak AV Sure AV Standaard AV GeZZin Compact AV Top AV GeZZin AV Plus AV Totaal AV Prima AV Master AV Cum Laude AV Cum Laude Citco AV Gemeente Standaard 100% tot maximaal 150,- per kalenderjaar AV Gemeente Top 100% tot maximaal 250,- per kalenderjaar (Gewijzigd t.o.v. 2014) Voor het elektronisch declareren geldt het volgende: 1. Er dient gedeclareerd te worden via prestatie codelijst 012 (PM standaarden) Prestatiecodes: Omschrijving: 9100 Onderzoek/consult podotherapie 9101 Podotherapeutische zolen 9102 Orthesen bij podotherapeut 9103 Reparatie / correctie podotherapeutisch zool 9104 Instrumentele (wond) behandeling 9105 Voetzorg vallend onder Zorgprofiel Voetzorg vallend onder Zorgprofiel 1 2. De zorgverlener stelt de verzekerden op de hoogte van het feit dat hij het te vergoede deel van de zorgkosten rechtstreeks zal declareren bij Zorg en Zekerheid. Kan Zorg en Zekerheid iets doen als de pedicure vindt dat de podotherapeut niet snel genoeg uitbetaald? Nee, dit is iets tussen de pedicure en de podotherapeut. Over de betaaltermijnen kunnen afspraken gemaakt worden in de samenwerkingsovereenkomst. Ik ben pedicure en word door het ziekenhuis gevraagd om de voeten van patiënten te behandelen. Kan ik deze kosten gewoon declareren? Nee, dat kan niet. Voetzorg in het ziekenhuis betreft tweedelijnszorg. Deze kosten worden betaald via een DOT code. Indien het noodzakelijk is dat er een pedicure bij betrokken wordt, dan moeten deze kosten ook gefinancierd worden vanuit de DOT. 8

9 Wijzigingen in de praktijk van de podotherapeut Wat moet ik doen wanneer ik een dependance/nevenvestiging open of er andere wijzigingen zijn m.b.t. mijn praktijkadres? Indien er wijzigingen zijn wat betreft het praktijkadres, maar het eenzelfde AGB-code betreft (zoals het openen van een nieuwe vestiging onder eenzelfde AGB-praktijkcode) registreert u dit in Vektis. Indien er wijzigingen zijn wat betreft het praktijkadres, maar er een andere AGB-praktijkcode mee gepaard gaat (zoals het openen van een nieuwe vestiging onder een andere AGB-praktijkcode), registreert u dit in Vektis. Aangezien Zorg en Zekerheid overeenkomsten afsluit op praktijkniveau (gekoppeld aan de AGB-praktijkcode) dient u een nieuwe overeenkomst aan te vragen bij Zorg en Zekerheid voor de nieuwe AGB-praktijkcode. Wat moet ik doen wanneer een nieuwe zorgaanbieder in dienst komt bij de praktijk of er een zorgaanbieder stopt? Indien er wijzigingen zijn betreft de gegevens van zorgaanbieders binnen de praktijk registreert u dit in Vektis