OVEREENKOMST Zorg en Zekerheid Eerstelijns Paramedische Zorg 2015

Transcriptie

1 OVEREENKOMST Zorg en Zekerheid Eerstelijns Paramedische Zorg 2015 DEEL II: BIJZONDERE CONTRACTUELE BEPALINGEN Artikel 1 Toepasselijkheid Deze overeenkomst heeft betrekking op paramedische zorg zoals deze is vastgelegd in de polisvoorwaarden van de zorgverzekeringen die Zorg en Zekerheid voert en/of de zorg waar de verzekerde conform de polisvoorwaarden van de aanvullende verzekering aanspraak op heeft. Zorg verleend aan verzekerden met een AWBZ-indicatie komt alleen voor vergoeding in aanmerking indien de zorg een monodisciplinair karakter heeft en de zorg niet gericht is op de aandoening, beperking of handicap die de grondslag vormt voor de AWBZ-indicatie. Artikel 2 Definities In deze overeenkomst wordt verstaan onder: a. Chronische aandoening Een in, op de dag waarop de gedeclareerde prestatie is geleverd geldende, Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering aangegeven aandoening. b. Praktijkadres Het in deel I van deze overeenkomst vermelde adres, waar de praktijkruimte(n) van de paramedicus(-ci) zich bevindt dan wel bevinden. c. Paramedicus De fysiotherapeut (artikel 3 Wet BIG) en de zorgaanbieder die valt onder één van de paramedische beroepen welke bij Algemene Maatregel van Bestuur op grond van artikel 34 Wet BIG zijn geregeld. d. Verwijzer De behandelend arts (huisarts, jeugdarts of medisch specialist) of tandarts die een verwijzing voor behandeling door een paramedicus heeft afgegeven. Artikel 3 Verwijzing 1. De fysiotherapeut dan wel oefentherapeut verleent zorg betreffende een aandoening die voorkomt op Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering uitsluitend op basis van een schriftelijke en van een datum voorziene verwijzing afkomstig van een verwijzer als bedoeld in artikel 2 onder d. Een verwijzing heeft een geldigheidsduur van maximaal drie (3) jaar na de afgiftedatum, met uitzondering van lid De verwijzing is niet meer geldig indien meer dan zes (6) maanden zijn verstreken tussen de datum van afgifte van de verwijzing tot de dag waarop de eerste behandeling door de Paramedicus plaatsvindt. 3. De verwijzing dient minimaal de volgende gegevens te bevatten: a. (digitale) handtekening, datum van afgifte van de verwijzing en naam van de arts; b. de naam, de geboortedatum, de woonplaats, het verzekeringsnummer en het burgerservicenummer (BSN) van de verzekerde; c. medische indicatie gesteld en ingevuld door de arts. 4. In aanvulling op de artikelen 6 en 7 van de Algemene Voorwaarden Zorginkoop Zorg en Zekerheid registreert de Zorgaanbieder in ieder geval per verzekerde op overzichtelijke wijze, voor zover passend binnen de wettelijke kaders, de naam en praktijkadresgegevens van de verwijzer en de medische indicatie van de verwijzing.

2 Artikel 4 Fysiotherapie en oefentherapie 1. Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden. 2. In afwijking van artikel 3 lid 2 van de Algemene Voorwaarden Zorginkoop Zorg en Zekerheid kan een fysiotherapeut die werkzaam is bij de Zorgaanbieder, met inachtneming van de voorwaarden zoals hieronder gesteld, groepsbehandeling verlenen indien de groepsbehandeling voldoet aan de voorwaarden gesteld op de Bijlage Voorwaarden vergoeding groepszittingen van Zorg en Zekerheid. 3. Per dag kan per verzekerde één prestatie gedeclareerd worden, tenzij er voor meerdere prestaties op één dag een medische noodzaak bestaat en deze verantwoord gespreid zijn. De fysiotherapeut en/of oefentherapeut vraagt hiervoor vóór de behandeling toestemming aan Zorg en Zekerheid. 4. De verbijzonderingen fysiotherapie, te weten manuele therapie, kinderfysiotherapie, oedeemtherapie, bekkentherapie, psychosomatische fysiotherapie en/of geriatrie fysiotherapie, kunnen aan de verzekerde verleend en bij de zorgverzekeraar gedeclareerd worden, indien de behandelend fysiotherapeut geregistreerd staat in het Centraal Kwaliteits Register van de KNGF en tevens de verbijzondering vermeld staat in Vektis bij de zorgaanbieder. De verbijzonderingen kinderoefentherapie en/of psychosomatische oefentherapie kunnen aan de verzekerde verleend en bij de zorgverzekeraar gedeclareerd worden, indien de behandelend oefentherapeut geregistreerd staat in het Kwaliteitsregister Paramedici en de verbijzondering vermeld staat in Vektis bij de zorgaanbieder. De zorgaanbieder is ervoor verantwoordelijk dat de verbijzondering(en) juist vermeld staan in Vektis. 5. Voor de vergoeding van de hulp ter bespoediging van het herstel na ontslag naar huis of de beëindiging van de dagbehandeling na opname in een ziekenhuis, een verpleeginrichting of een instelling voor revalidatie dan wel na dagbehandeling in een instelling voor revalidatie dient vooraf toestemming bij Zorg en Zekerheid te zijn aangevraagd. Toewijzing op basis van code diverse D5 vindt plaats op basis van een gerichte aanvraag per patiënt bij de paramedisch adviseur van Zorg en Zekerheid. Artikel 5 Ergotherapie Ergotherapie omvat zorg zoals ergotherapeuten die plegen te bieden, mits deze als doel heeft de zelfzorg en de zelfredzaamheid van de verzekerde te bevorderen en te herstellen. De zorg geboden door de ergotherapeut in het kader van de zorgverzekering is beperkt tot een maximum van tien (10) behandeluren per kalenderjaar. Artikel 6 Logopedie 1. Logopedie omvat zorg zoals logopedisten die plegen te bieden, mits de zorg een geneeskundig doel heeft en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht. 2. In afwijking van artikel 3 lid 2 van de Algemene Voorwaarden Zorginkoop kan een logopedist die werkzaam is bij de Zorgaanbieder, met inachtneming van de voorwaarden zoals hieronder gesteld, groepsbehandeling verlenen. a. de groepsbehandeling wordt gegeven aan groepen met een groepsgrootte van twee (2), drie (3) of vier (4) personen of aan groepen met een groepsgrootte van minimaal vijf (5) en maximaal tien (10) personen per logopedist; b. een verzekerde die deelneemt aan een groepsbehandeling kan niet op basis van dezelfde indicatie gedurende dezelfde periode waarin de groepsbehandeling wordt verleend tevens individuele logopedie ondergaan. Artikel 7 Dieetadvisering Dieetadvisering omvat voorlichting met een medisch doel over voeding en eetgewoonten tot een maximum van drie (3) behandeluren per kalenderjaar.

3 Artikel 8 Paramedische zorg op school 1. Het geven van fysiotherapie, oefentherapie en/of ergotherapie op school is toegestaan indien wordt voldaan aan de richtlijnen die vastgelegd zijn in het vigerende landelijke protocol van de desbetreffende beroepsvereniging. Deze dient te voldoen aan de Randvoorwaarden van het protocol paramedie in de onderwijssetting. Voor de behandeling op school is een verwijzing van de (huis)arts noodzakelijk. Alleen individuele behandeling op school komt voor vergoeding in aanmerking. 2. Zorg en Zekerheid vergoedt geen logopedie verleend op school (regulier en speciaal basisonderwijs). 3. Als uitzondering op artikel 9 lid 2 in aanvulling op de bepalingen in deze overeenkomst, is het verlenen van logopedische zorg in een praktijkruimte welke is gevestigd binnen de muren van een school of gevestigd op de grond welke toebehoort aan de school alleen toegestaan wanneer wordt voldaan aan onderstaande eisen: a. de praktijk heeft een eigen entree en is herkenbaar als logopedie praktijk; b. de praktijk is toegankelijk voor alle verzekerden van Zorg en Zekerheid; c. met het oog op de continuïteit van zorg hanteert de praktijk eigen openingstijden: de praktijk is ook open buiten schooltijden en in de schoolvakanties; d. de praktijk verleent alleen zorg aan kinderen waaraan een hulpvraag van de ouders/verzorgers ten grondslag ligt; e. er is een verwijzing van de behandeld arts (huisarts of medisch specialist) aanwezig; f. per verzekerde is bij minimaal 50% van de behandelingen één van de ouders/verzorgers aanwezig; g. de prestaties uitbehandeling of instellingstoeslag mogen niet gedeclareerd worden; h. preventie, screening en advisering aan bij het onderwijs betrokken personen komen niet voor vergoeding in aanmerking; i. er is een marktconforme huurovereenkomst aanwezig met de eigenaar van de ruimte; j. de zorgaanbieder meldt de vestiging binnen de muren of op grond van de school bij Zorg en Zekerheid; k. het adres van de praktijkruimte welke is gevestigd binnen de muren van een school of gevestigd op de grond welke toebehoort aan de school is zichtbaar in Vektis. 4. Behandeling in de schoolsetting is slechts dan incidenteel toegestaan wanneer dit niet in strijd is met de leerplichtwet en het behandeldoel alleen bereikt kan worden door de verzekerde in de schoolsetting te behandelen. Artikel 9 Waarborgen kwaliteit en de verplichtingen van de Zorgaanbieder 1. De Paramedicus, met uitzondering van de fysiotherapeut, die werkzaam is in een praktijk van de Zorgaanbieder voldoet aan de eisen voor inschrijving in het Kwaliteitsregister Paramedici en staat ingeschreven bij dit Kwaliteitsregister als kwaliteitsgeregistreerd. De fysiotherapeut die werkzaam is in een praktijk van de Zorgaanbieder voldoet aan de eisen voor inschrijving in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie (CKR) en staat geregistreerd in het CKR als kwaliteitsgeregistreerd. 2. De Paramedicus kan een patiënt alleen dan in behandeling nemen wanneer hier een verwijzing aan ten grondslag ligt. 3. Discussie over het beleid van Zorg en Zekerheid of de Zorgaanbieder wordt tussen de Zorgaanbieder en Zorg en Zekerheid gevoerd. Hierin wordt de verzekerde niet betrokken. 4. In aanvulling op artikel 5 lid 5 van de Algemene Voorwaarden Zorginkoop dient de praktijkruimte te voldoen aan de richtlijn inrichtingseisen die de specifieke beroepsvereniging van de Zorgaanbieder heeft opgesteld. 5. De Zorgaanbieder ziet erop toe dat de paramedische zorg door een in de praktijk van de zorgaanbieder werkzame Paramedicus persoonlijk wordt uitgevoerd met uitzondering van hetgeen is bepaald in artikel 13.

4 Artikel 10 Honorering 1. Zorg en Zekerheid en de Zorgaanbieder komen onderling overeen welke prestaties worden ingekocht respectievelijk welke prestaties worden geleverd. 2. Zorg en Zekerheid verstrekt aan de Zorgaanbieder voor het verrichten van de paramedische zorg een vergoeding conform de overzichten in de bijlagen. 3. Voorwaarden zoals opgenomen in deze overeenkomst gaan voor op voorwaarden opgenomen in de vigerende prestatiebeschrijvingbeschikking van de Nederlandse Zorgautoriteit NZA voor zover deze laatste geen dwingend karakter hebben. Artikel 11 Declaratie en administratie 1. De Zorgaanbieder declareert de aan de verzekerde verleende behandelingen die voor vergoeding in aanmerking komen op grond van de polisvoorwaarden van de zorgverzekeringen die Zorg en Zekerheid voert en/of van de aanvullende verzekeringen rechtstreeks (in natura) bij Zorg en Zekerheid conform de tarieven vermeld in de desbetreffende bijlage. 2. Bij Zorg en Zekerheid noch bij de verzekerde mag een vergoeding voor verzekerde zorg in rekening worden gebracht die de overeengekomen tarieven overschrijdt. Indien de Zorgaanbieder een hogere vergoeding bij de verzekerde in rekening brengt, is de Zorgaanbieder op eerste verzoek van Zorg en Zekerheid gehouden het teveel in rekening gebrachte bedrag aan de verzekerde terug te betalen. 3. De vergoeding voor handelingen verricht tijdens de zitting, zoals shockwave en dry needling, zijn onderdeel van de reguliere behandeling en mogen niet apart in rekening worden gebracht bij de verzekerde. De kosten van tijdens de behandeling verstrekte materialen, zoals verbandmiddelen en tape, zijn onderdeel van de behandeling en mogen niet apart worden doorberekend aan de verzekerde. Uitzondering hierop zijn compressiemiddelen gebruikt voor de behandeling van lymfeoedeem mits deze vallen binnen de aanspraak hulpmiddelenzorg van de Zorgverzekeringswet. 4. In afwijking van artikel 10 lid d van de Algemene Voorwaarden Zorginkoop komen partijen overeen dat declaraties die binnenkomen meer dan twaalf (12) maanden na de maand waarop zij betrekking hebben, niet meer voor betaling in aanmerking komen, tenzij de Zorgaanbieder kan aantonen dat er sprake is van overmacht. 5. Indien Zorg en Zekerheid onverhoopt niet in staat blijkt een ingediende declaratie die voldoet aan de indieningtermijn omschreven in lid 4 tijdig conform artikel 11 lid 4 Algemene Voorwaarden Zorginkoop betaalbaar te stellen dan zal Zorg en Zekerheid een 100% voorschot aan de Zorgaanbieder verstrekken. 6. Indien en voor zover komt vast te staan dat Zorg en Zekerheid ten onrechte een voorschot als bedoeld in lid 5 heeft verstrekt, zal de Zorgaanbieder vanaf het moment dat hij daarvan schriftelijk op de hoogte is gesteld dit voorschot aan Zorg en Zekerheid voldoen. 7. In aanvulling op artikel 6 lid 2 van de Algemene Voorwaarden Zorginkoop geldt dat, indien Vecozo recht op zorg bevestigt, maar bij declaratie blijkt dat de patiënt ten gevolge van onvoorziene omstandigheden niet meer verzekerd is, de vergoeding zich beperkt tot de geleverde zorg in de maand waar het niet-verzekerd zijn is ontstaan en de daarop volgende maand, tenzij Zorg en Zekerheid de Zorgaanbieder eerder van dit nietverzekerd zijn schriftelijk of digitaal via Vecozo op de hoogte heeft gebracht. In dit laatste geval komen alleen de prestaties voor vergoeding in aanmerking die betrekking hebben op de periode tot de melding van Zorg en Zekerheid. Zorg en Zekerheid informeert de Zorgaanbieder hierover via de afrekenspecificatie. De hier bedoelde vergoeding wordt niet verleend bij wijziging van Zorgverzekeraar op 1 januari van het nieuwe kalender. 8. De Zorgaanbieder dient de declaraties op chronologische volgorde in: eerst worden de eerste twintig (20) behandelingen die niet tot de te verzekeren prestaties horen (zoals omschreven in artikel 2.6 van het Besluit Zorgverzekering) voor een bij de patiënt vastgestelde chronische aandoening gedeclareerd. Daarna vindt de declaratie van de eenentwintigste (21 e ) en volgende behandelingen plaats.

5 9. Zorg en Zekerheid neemt het debiteurenrisico over van de fysiotherapeut dan wel oefentherapeut werkzaam bij de Zorgaanbieder, in het geval van de eerste twintig (20) behandelingen die niet tot de te verzekeren prestaties horen (zoals omschreven in artikel 2.6 van het Besluit Zorgverzekering) voor een bij de patiënt vastgestelde nieuwe chronische aandoening. Indien de verzekerde geen aanvullende verzekering heeft, neemt Zorg en Zekerheid het debiteurenrisico niet over. De eerste twintig (20) behandelingen kunnen in dat geval aan de verzekerde gefactureerd worden. De Zorgaanbieder dient een kopie van de nota van deze eerste twintig (20) behandelingen naar Zorg en Zekerheid te en via De fysiotherapeut dan wel oefentherapeut informeert elke verzekerde die hij behandelt voor aanvang van deze eerste twintig (20) behandelingen over het bestaan van het debiteurenrisico en de mogelijke kosten die aan de verzekerde gefactureerd worden. Zorg en Zekerheid neemt het debiteurenrisico niet over wanneer sprake blijkt te zijn van een onrechtmatige declaratie. 10. Zorg en Zekerheid neemt het debiteurenrisico van de fysiotherapeut werkzaam bij de Zorgaanbieder over in geval van het overschrijden van de dekking fysiotherapie van de aanvullende verzekering. Dit geldt voor de behandeling van chronische en van niet chronische aandoeningen. Indien de verzekerde geen aanvullende verzekering heeft, neemt Zorg en Zekerheid het debiteurenrisico niet over. De behandelingen kunnen in dat geval aan de verzekerde gefactureerd worden. De fysiotherapeut informeert elke verzekerde die hij behandelt over het bestaan van het debiteurenrisico en de mogelijke kosten die aan de verzekerde gefactureerd worden. Deze informatie wordt verstrekt uiterlijk ten tijde van het verlenen van de laatste behandeling die binnen de dekking van de aanvullende verzekering valt. Zorg en Zekerheid neemt het debiteurenrisico niet over wanneer sprake blijkt te zijn van een onrechtmatige declaratie of een declaratie die niet voor vergoeding in aanmerking komt. 11. Zorg en Zekerheid neemt het debiteurenrisico van de Zorgaanbieder over voor het verplicht eigen risico van de verzekerde. 12. In afwijking van het bepaalde in artikel 11 lid 4 van de Algemene Voorwaarden Zorginkoop gaat Zorg en Zekerheid over tot een betaalbaarstelling van de nota van de Zorgaanbieder binnen een termijn van 21 dagen na ontvangst van de nota. 13. Met inachtneming van de uitzonderingen beschreven in de vigerende prestatiebeschrijvingbeschikkingen van de Nederlandse Zorgautoriteit, kan per dag per patiënt één prestatie gedeclareerd worden. 14. De Zorgaanbieder hanteert voor de declaraties Prestatiecodelijst Indien de Zorgaanbieder zorg verleent die het gevolg is van een ongeval, dient de Zorgaanbieder dit aan te geven bij de declaratie. 16. De diëtist levert bij de declaratie de diagnosecode en code einde behandeling aan. Artikel 12 Praktijkadres en behandeling 1. De overeenkomst heeft betrekking op de praktijkuitoefening vanuit het in deze overeenkomst genoemde praktijkadres en de hieraan gekoppelde nevenvestigingen, zoals deze geregistreerd staan in de Landelijke database die beheerd wordt door Vektis. 2. De praktijk en de hieraan gekoppelde nevenvestigingen dienen te voldoen aan de inrichtingseisen van de beroepsvereniging. 3. De Zorgaanbieder verleent de zorg aan de verzekerde op de woon- of verblijfplaats van de verzekerde indien er een medische noodzaak bestaat voor uitbehandeling, gesteld door de behandelend (huis)arts. Artikel 13 Studenten Paramedische zorg In aanvulling op artikel 13 van de Algemene Voorwaarden Zorginkoop Zorg en Zekerheid mag de Paramedicus die werkzaam is bij de Zorgaanbieder ten hoogste één student tegelijk begeleiden. De behandeling van verzekerden door de stagiair vindt plaats met instemming van de verzekerde.

6 Artikel 14 Governance De Zorgaanbieder dient het bestuur, het toezicht en de verantwoording vorm te geven conform de Zorgbrede Governancecode 2010 van de Brancheorganisaties Zorgorganisatie (BoZ). Kleine zorgorganisaties, zijnde zorgorganisaties met minder dan 10 zorggerelateerde personeelsleden en een zorgomzet van minder dan euro zijn hiervoor vrijgesteld, maar worden wel geacht om waar mogelijk steeds in de geest van deze code te handelen. Artikel 15 Informeren verzekerden bij einde overeenkomst Bij het beëindigen van de overeenkomst, is de Zorgaanbieder verplicht om Zorg en Zekerheid verzekerden adequaat te informeren over de consequenties behorend bij het niet hebben van een overeenkomst met Zorg en Zekerheid. Tevens is de Zorgaanbieder op verzoek van de verzekerde verplicht het dossier over te dragen aan een andere praktijk.