onbewaakte kopie Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Heelkunde en overige handelingen

Transcriptie

1 Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Heelkunde en overige handelingen

2 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 1 Inhoudsopgave Wond...1 Zwart Geel Rood...5 Wondverzorging...7 Spoelen van de wond...9 Hypergranulatie...10 Hechtingen en agrafen...12 Lymfoedeem en compressietherapie arm...15 Ulcus cruris venosum...17 Hypostatisch eczeem...20 Compressietherapie been...21 Hulpmiddelen voor aan- en uittrekken therapeutische elastische kousen...24 Wanneer is hulp nodig bij aantrekken kousen...26 Complicaties ambulante compressietherapie been...27 Stompverzorging...28 Drainage algemeen...30 Complicaties en aandachtspunten bij wonddrainage...31 Indicaties en contraindicaties VAC therapie...32 Werkwijze bij VAC -therapie...34 Complicaties vac therapie...38 Het negatieve druktherapie systeem V1STA...40 Indicaties en contraïndicaties negatieve druktherapie V1STA...42 Werkwijze negatieve druktherapie...43 Complicatie negatieve druktherapie V1STA...45 Redonsedrain...46 Exudrain...48 Galdrain...51 Thoraxdrain...52 Aandachtspunten en complicaties thoraxdrainage...54 Fixateur externe...56 Soorten stoma...58 Verzorgen stoma...64 Complicaties en aandachtspunten stoma...66 Darmspoelen via stoma...68 Darmspoelen (rectaal) bij volwassenen...70 Darmspoelen (rectaal) bij kinderen...72 Aandachtspunten darmspoelen bij kinderen...73 Aandachtspunten en complicaties darmspoelen...74 Ledigen van de maag...76 Aandachtspunten en complicaties ledigen maag...77 Steunpessaria...78 Irrigeren van de vagina...80 Obstipatie...82 Madentherapie...85 Neusbloeding...88 Therapeutisch elastische armkous...90 Elastische kousen...91 Elektronisch hulpmiddel voor aan- en uittrekken elastische kousen...93 Wondbedekkers bij VAC -therapie...94 Drains voor VAC-therapie...96 Vacuümsystemen voor VAC-therapie...97 Opvangmateriaal stoma Peristeen anaal irrigatie set Flexi-Seal FMS (rectaal katheter) Vilans

3 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 1 Wond Definitie Een wond is een verbreking van de continuïteit van het weefsel¹. Soorten wonden De volgende soorten wonden zijn te onderscheiden¹: mechanische wonden: door scherp of stompgeweld van buitenaf: chirurgische wonden, steekwonden, snijwonden, schaafwonden, schotwonden, scheurwonden, kneuswonden; chemische wonden: door inwerking van chemische stoffen, zoals: sterke zuren, basen, sommige zouten, chloor, traangas, oorlogsgassen, vloeibare organische brandstoffen; thermische wonden: door verbranding of bevriezing. elektriciteitswonden: via blikseminslag, stroomstoot; stralingswonden: door zonnebrand, röntgen- of radioactieve straling; infectiewonden: door onvoldoende (plaatselijke) afweer tegen micro-organismen: parasieten, bacteriën, virussen, schimmels, gisten; oncologische wonden: door primaire huidcarcinomen of huidmetastasen van carcinomen elders in het lichaam; circulatiestoorniswonden: door onvoldoende zuurstofvoorziening en/of voeding van de weefselcellen, zoals decubitus, ulcus cruris, diabetische voet. Wondgenezing Er wordt een onderscheid gemaakt in¹: primaire wondgenezing bij een chirurgische, gesloten wond kan een ongestoorde of primaire wondgenezing plaatsvinden; secundaire wondgenezing vertraagde of secundaire wondgenezing vindt plaats als een (chirurgische) wond niet direct gesloten kan worden, bijvoorbeeld doordat wondvocht (exsudaat) wordt geproduceerd, de wond geïnfecteerd is of het huiddefect niet kan worden overbrugd. Een chronische wond of ulcus ontstaat indien er langdurig belemmerende factoren voor de wondgenezing bestaan. Deze factoren kunnen van lokale en/of algemene aard zijn. Fasen in wondgenezing De genezing van een wond verloopt volgens een vast patroon. De drie hierin te onderscheiden fasen verlopen in een chronologische volgorde. In een grotere wond kunnen soms meerdere genezingsfasen tegelijk voorkomen, maar de uiteindelijke wondsluiting zal toch pas plaatsvinden als ook de laatste fase is voltooid. Een groot aantal factoren spelen in deze fasen een rol. Als één factor ontbreekt en/of een fase slechts onvolledig verloopt, stagneert het genezingsproces en ontstaat een chronische wond¹. Vilans Achtergrondinformatie Wond: 1 (van 4)

4 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 2 De drie fasen, in het proces van wondgenezing zijn¹: reactiefase; regeneratiefase; rijpingsfase. Deze fasen worden nader toegelicht. Reactiefase In deze fase zijn de acties erop gericht uitbreiding van de verwonding te voorkomen (bloedingsfase) en aansluitend het wondgebied voor te bereiden op de genezing (ontstekingsfase). Eerst wordt een eventuele bloeding tot staan gebracht door het stollingsproces. Door o.a. histamine wordt tevens een vaatvernauwing veroorzaakt. Het uitgetreden bloed vormt een stolsel waarin zich fibrinedraden hebben gevormd uit fibrinogeen afkomstig van het bloedplasma. Deze fibrinedraden vormen een netwerk dat bij een niet-gapende (chirurgisch gesloten) wond de wondranden verbindt en verkleeft. Bij grote wonden wordt alleen het wondbed bedekt. Binnen dit fibrinenetwerk bevinden zich samengeklonterde bloedplaatjes, rode en witte bloedlichaampjes. Het stolsel sluit de wond af en vormt bij indroging een beschermende korst¹. Na het stoppen van de bloeding bevinden zich in het wondbed dode cellen en veelal ook microorganismen (debris). Dit moet worden opgeruimd voordat de opbouw van nieuw weefsel kan beginnen. Stoffen uit de vernietigde cellen (cytokines) veroorzaken een verwijding van de kleine boedvaten (capillairen) direct rond het wondgebied. Deze bloedvaten worden hierdoor meer doorlaatbaar en witte bloedcellen (granulocyten) worden vanuit het bloedvat naar het beschadigde weefsel getrokken. Hier veranderen zij in macrofagen, die in staat zijn dode cellen op te ruimen en bacteriën onschadelijk te maken door het proces van fagocytose. Met deze witte bloedcellen verlaten ook veel vocht en eiwitten het bloedvat. De afvoerende lymfevaten zijn ook beschadigd en niet meer in staat dit vocht voldoende af te voeren. Zo ontstaat zwelling van het weefsel rond de wond. De toxinen van de beschadigde cellen prikkelen ook de pijnzenuwen. Hierdoor gaat de wondomgeving de klassieke ontstekingsverschijnselen vertonen: roodheid, warmte, zwelling pijn. Deze fase vraagt een grote inzet van het afweerapparaat; bij grote wonden kan dit zelfs aanleiding geven tot een licht verhoogde lichaamstemperatuur. Als het debris is opgeruimd en het wondbed schoon is, kan de volgende fase beginnen¹. Regeneratiefase 1 In deze fase wordt de verloren gegane dermis vervangen door nieuw weefsel (reparatie) en wordt de wond gesloten (regeneratie van epitheel). De macrofagen, in dit stadium ook overvloedig in de wond aanwezig, hebben een centrale rol. Zij stimuleren de aanmaak van nieuwe bloedvaatjes. De zuurstofvoorziening van het weefsel rond de wond is hierbij van groot belang. Daarnaast trekken de macrofagen een groot aantal fibroblasten naar de wond. Fibroblasten hebben een aantal voor de wondgenezing belangrijke eigenschappen: de vorming van collageenfibrillen, welke zich bundelen tot collageenvezels; de vorming van proteoglycanen. Deze substantie bevat vocht en bepaalt het vochtige milieu in de wond; de vorming in hun cel van eiwitcomponenten die vergelijkbaar zijn met de eiwitcomponenten in glad spierweefsel. Zij worden dan myofibrolasten genoemd. Deze cellen hebben de 1 Deze fase wordt ook wel fibroblastenfase of proliferatiefase genoemd. Vilans Achtergrondinformatie Wond: 2 (van 4)

5 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 3 eigenschap te kunnen samentrekken. Wondcontractie wordt gezien als het resultaat van het samenbundelen van de collageenvezels (cross-linking) en de werking van de myofibrolasten. Het nieuw ontstane weefsel dat de verloren gegane dermis vervangt heet granulatieweefsel. Het heeft een vochtig, helder rood en korrelig aspect en bevat o.a.: macrofagen. Hierdoor bestaat er een goede bacteriële weerstand. zeer fijne bloedvaatjes met een één cellaag dikke wand. Het is hierdoor erg kwetsbaar voor mechanische invloeden en snel bloedend. proteoglycanen, voor een vochtig milieu waarin cellen zich makkelijk verplaatsen. fibroblasten collageen in diverse stadia¹. Bij de opbouw van granulatieweefsel worden de fibrinedraden gebruikt als steiger voor de groeiende bloedvaatjes. Is er geen fibrinesteiger, dan moet het granulatieweefsel vanuit de wondbodem opgestapeld worden, wat een zeer langdurig proces kan zijn. Voor de vorming van granulatieweefsel zijn verschillende voedingsstoffen nodig, zoals eiwitten, mineralen, vitamine A en C, zuurstof, groeifactoren, enzymen en hormonen. Indien één van deze stoffen onvoldoende aanwezig is of ontbreekt, vertraagt of stagneert de wondgenezing. Als het granulatieweefsel het niveau van de kiemlaag heeft bereikt, beginnen de epitheelcellen aan de wondrand zich onder invloed van groeifactoren te vermenigvuldigen en bedekken het granulatieweefsel. Wanneer de epitheelcellen elkaar in het centrum raken stopt deze oppervlaktegroei en is de wond gesloten. Er wordt dan ook geen nieuw granulatie meer gevormd. Vanuit de randen begint de diktegroei van de epidermis en tevens de verankering van de epidermis d.m.v. het basaal membraan. In deze tijd is de jonge epitheellaag nog zeer kwetsbaar en kan snel blaarvorming geven bij mechanische belasting door druk en/of wrijving¹. Rijpingsfase Deze fase wordt in de literatuur ook omschreven als maturatiefase of remodelleringsfase. Het granulatieweefsel dat de dermis heeft vervangen moet uitrijpen tot een dun, soepel en wit bindweefsel litteken. Als na het sluiten van de wond de bedekkende epidermis weer de volle dikte bereikt, is nog goed te zien dat het onderliggende weefsel rood, dik en stuk is. Dit uitrijpen gebeurt onder invloed van de macrofagen en fibroblasten, die zorgen voor de afbraak van de overmaat aan bloedvaatjes en de omvorming van jong collageen naar rijp collageen, waardoor de uiteindelijke trekkracht van het litteken wordt bepaald. Dit proces kan 6 maanden tot 2 jaar duren¹. Niet-genezende wond Genezing van een oncologische wond zal alleen mogelijk zijn door de behandeling van de tumor. Vochtige wondgenezing Een vochtig milieu doet de reactiefase en de regeneratiefase sneller verlopen. Indrogen van een wondbed betekent verdieping van de wond en vertraging van het genezingsproces. Maar ook verweking van een wondbed en/of wondrand veroorzaakt celdood en vergroting/verdieping van de wond en is bron van infectie. Bij een passieve wondbedekker die alleen wondvocht absorbeert en één of meerdere malen per dag verwisseld moet worden, zullen bij iedere verbandwisseling ook de belangrijke cellen (macrofagen, fibroblasten), groeifactoren, hormonen en enzymen verwijderd worden. Deze moeten dus steeds opnieuw aangemaakt en naar het wondbed getransporteerd worden; samen met de temperatuursdaling in de wond vertraagt dit de wondgenezing. Door de ontwikkeling van de moderne (semi-) occlusieve wondbedekkers is het creëren van het juiste vochtige wondmilieu mogelijk geworden. Deze interactieve wondbedekkers absorberen een overmaat aan wondvocht maar zorgen ook dat de bovengenoemde belangrijke cellen en Vilans Achtergrondinformatie Wond: 3 (van 4)

6 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 4 wondgenezingsfactoren in de wond blijven en hun werk kunnen doen. Voorwaarde hierbij is dat deze wondbedekkers dan wel meerdere dagen op de wond kunnen blijven. Het vinden van een juiste balans tussen de hoeveelheid exsudaat en de absorptiecapaciteit van het verband is essentieel. Vochtpockets onder het verband moeten worden voorkomen. Als een rode granulerende wond bedekt wordt met een droog verband zal de bovenste laag granulatieweefsel veranderen in een droge korst. Dit geeft verdieping van het wondbed. De epitheelcellen moeten zich nu een weg banen onder deze korst door. Dit gaat beduidend minder snel dan wanneer deze cellen zich soepel over een vochtige granulatieweefsellaag kunnen verplaatsen. Tevens zijn barsten in een wondkorst een porte d entree voor microorganismen. Door bij de verbandwisseling het oude verband goed te observeren kan men zien of dit verband aan de behoefte voldoet: absorptie van de overmaat aan wondvocht met de mogelijkheid gedurende langere tijd op de wond te blijven zonder verkleving aan het wondbed. Tevens is observatie van de wondranden van belang. Bij een agressief exsudaat kan een wondrandbeschermer gebruikt worden¹. Bronnen 1. WCS Wondenboek, 2009, 9 e druk. Woundcare Consultant Society, Leiden. Vilans Achtergrondinformatie Wond: 4 (van 4)

7 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 5 Zwart geel rood 1 Het WCS-classificatiemodel, het zwartgeelrood model, kan toegepast worden op met name mechanische wonden en is een hulpmiddel bij het bepalen van het doel van de lokale wondbehandeling. Door naar de wond te kijken en de kleur van de wond vast te stellen, weet men in welke fase van wondgenezing de wond zich bevindt. Hierop kan men de juiste behandeldoelen formuleren en beslissen aan welke criteria de wondbedekker moet voldoen. Het model is niet toepasbaar op brandwonden en oncologische wonden. Zwarte wond Zwart betekent dat zich in de wond afgestorven (necrotisch) weefsel bevindt. Dit hoeft niet altijd een zwart aspect te geven, maar kan ook een bruin-grijs-gelige kleur hebben. De uiteindelijke kleur is afhankelijk van de plaats van de wond en de conditie van het weefsel vóór het letsel. Deze wond bevindt zich in de reactiefase: het debris moet worden opgeruimd. Zolang er zwart necrotisch weefsel in de wond is, kan de wond niet helen. Dood weefsel is een voedingsbodem voor bacterieën. Necrose kan zich voordoen als een droge harde korst (bijvoorbeeld ingedroogde hiel decubitus). Hieronder kan de wond probleemloos genezen. Dit is vergelijkbaar met een ingedroogde blaar. Maar onder de harde necrotische korst kan zich ook een weke massa aangetast weefsel bevinden. De omgeving van de wond is dan meestel rood en warm, de wondranden laten los, er komt vocht vrij en de cliënt geeft pijn aan (ontstekingsverschijnselen). In dit geval moet de necrose beslist worden verwijderd. Vervloeiende (natte) necrose behoort altijd verwijderd te worden. Verwijderen van de necrose/debris geschiedt door: een necrotomie: dit is de meest snelle methode, maar niet iedere wond is hiervoor geschikt: er moet een goede demarcatie zijn tussen necrotisch en vitaal weefsel. Andere methoden van het verwijderen van het debris zijn: enzymatisch: afbreken van dood weefsel door enzymen autolytisch: afbreken van dood weefsel door de marcofagen uit het wondvocht (het lichaam doet het zelf) mechanische reiniging: verwijderen van dood weefsel door spoelen, poetsen, natdroogverband, alginaten, gels. Kan ook chirurgisch (necrotomie) Gele wond Het wondbed is bedekt met een beslag dat een gelig aspect heeft. Vaak is het een dikke, halfvloeibare, soms taaie laag. Hierin bevinden zich celresten en samengeklonterde eiwitten. Deze laag moet verwijderd worden. De wond bevindt zich ook nog in de reactiefase; het wondbed is nog niet geschikt voor de vorming van granulatieweefsel. Vaak produceren deze wonden veel exsudaat. Het doel van de behandeling is: reinigen van het wondbed en absorptie van de overmaat aan exsudaat. De wond heeft baat bij een vochtig milieu, maar vochtpockets moeten worden voorkomen. In geval van ontstekingsverschijnselen kan een antibacterieel product worden gebruikt. Op geleide van een kweek wordt de wond gericht behandeld met een systematisch toegediende antibiotica. Antibiotica wordt niet lokaal toegepast in verband met sensibilisatie en resistentievorming. Bij sterk geurende wonden kan een geurneutraliserend (koolstof) verband worden gebruikt. Bij verbandwisseling wordt de wond altijd schoongespoeld (zo mogelijk met de douche). Kraanwater moet eerst 30 seconden gestroomd hebben ivm aanwezige bacteriën. 1 Uit WCS-wondenboek Vilans Achtergrondinformatie Zwart Geel Rood: 1 (van 2)

8 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 6 Rode wond In de rode wond bevindt het wondbed zich in de regeneratiefase en wordt het bedekt door granulatieweefsel dat eruit ziet als een korrelige, vochtig-glanzende, helderrode weefsellaag. Deze wondbodem moet beschermd worden en uitdroging moet worden voorkomen. Wondbedekkers mogen niet met het wondbed verkleven zodat beschadiging van het granulatieweefsel bij de verbandwisseling wordt voorkomen. Bij oorspronkelijke diepe wonden begint de epithelialisatie vanuit de wondranden. Aan de randen verandert de rode kleur naar roze en het oppervlak wordt droog. Bij oppervlakkige wonden ontstaat er ook een deling van de kiemcellen rond haren en zweetklieren. Dit wordt zichtbaar door het ontstaan van roze, doffe eilandjes in het wondbed. De epithelialisatie gaat door tot de gehele wond bedekt en droog is. Om beschadiging of blaarvorming van deze kwetsbare nog dunne epitheellaag te voorkomen, is de keuze van een verbandmiddel met een huidvriendelijke kleeflaag belangrijk. Vilans Achtergrondinformatie Zwart Geel Rood: 2 (van 2)

9 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 7 Wondverzorging Met de juiste wondverzorging en hygiëne wordt de kans op infectie verminderd, omdat het binnendringen van ziektekiemen wordt gereduceerd. Bovendien wordt de huid beschermd tegen verweking en ontvelling door contact met irriterende wondafscheiding. Het opvangen van de wondafscheiding om de vocht- en elektrolytenbalans te kunnen bijhouden, maakt ook deel uit van de wondverzorging. Wondvocht kan worden opgevangen door middel van verband, een drain of een opvangzak. Wanneer de wond niet te veel en geen bijtend drainagevocht produceert, is een verband de beste keus. Welk verbandmateriaal gebruikt wordt is afhankelijk van de soort wond. Gewoonlijk is gaasverband voldoende bij een (gedraineerde) wond die weinig vocht afscheidt of bij een wond met een geringe pusafscheiding. Er moet echter altijd contact zijn tussen verbandmateriaal en de wondbodem. Bij grotere wonden kan het nodig zijn de wondholte op te vullen met (natte) gazen of een (kanten-klare) tampon. Het wondbeleid wordt zonodig vastgesteld in overleg met de behandelend arts of wondverpleegkundige. Verzorgen van wonden 1 Een wond dient regelmatig te worden geïnspecteerd. Het is van belang om afspraken te maken over de frequentie. In ieder geval bij koorts, of wanneer de wond tekenen van roodheid, zwelling of pijn vertoont is overleg over hoe de behandeling gecontinueerd dient te worden van belang. Inspecteer de wond op grootte, diepte, geur, kleur, wondranden en exsudaat. Voor aanvang van de wondverzorging worden de handen gewassen en/of ingewreven met handalcohol. Bij wondverzorging wordt hygiënisch gewerkt. De bij de wondverzorging te gebruiken instrumenten dienen schoon te zijn. Instrumenten die in contact komen met de wond zelf, dienen steriel te zijn. Vloeistoffen voor wondreiniging en desinfectie dienen steriel te zijn. Als de verpakking is aangebroken, is de vloeistof niet langer dan 24 uur houdbaar. Verwijderen van wondbedekking Bij het verwijderen van verband, drains of katheters worden niet-steriele handschoenen gedragen. Wanneer er kans bestaat op het nat worden van de kleding wordt ook een plastic schort gedragen 2. Bij het verwijderen van het verband wordt zoveel mogelijk vermeden dat het verband in aanraking komt met de omgeving. Het verband wordt direct in een afvalzak gedeponeerd en de afvalzak wordt gesloten. Verband kan een bron van micro-organismen zijn 3. Trek het in gebruik zijnde verband los door met de ene hand de huid van de cliënt te ondersteunen en met de andere de pleister los te trekken in de richting van de wond. Bij het verwijderen van folie s dient de spanning op het folie in stand te blijven. Hiermee wordt nieuw gevormd weefsel beschermd en spanning op de wond voorkomen. 1 Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart ( november 2006). 2 Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart ( november 2006). 3 Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart ( november 2006). Vilans Achtergrondinformatie Wondverzorging: 7 (van 2)

10 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 8 Aanbrengen nieuwe wondbedekking 1 De vervangingsfrequentie van het wondverband is afhankelijk van de mate van wondvochtproductie en het materiaal dat wordt gebruikt. De frequentie dient zoveel mogelijk te worden beperkt. Voorkomen moet worden dat het verband aan de buitenkant vochtig wordt. Bij het manipuleren van de wond worden niet-steriele handschoenen gedragen. Zorg dat voor de handeling alle materialen (open) klaargelegd zijn binnen handbereik. Zalven en crèmes worden gebruikt uit tubes en niet uit potten. Als toch zalf of crème uit een pot moet worden gebruikt, moet aanraking met de handen of handschoenen worden voorkomen. De zalf of crème wordt dan opgebracht met een spatel, die niet voor de tweede keer in de pot mag worden gedaan of tegen de tube worden gehouden. Bij het aanbrengen van nieuwe wondbedekking worden schone, niet-steriele handschoenen gedragen. Bij het openen van steriel verpakte materialen (verband, instrumenten e.d.) mag het steriele materiaal niet in aanraking komen met niet-steriel materiaal. Wanneer dit toch gebeurt, wordt een nieuwe verpakking genomen. Onsteriele scharen en pincetten worden gedesinfecteerd met alcohol chloorhexidine 70%. Operatiewonden en hun verzorging 2 Voor de verzorging van operatiewonden wordt een indeling in de volgende typen gehanteerd: OK-wond droog/nat met agraves/(niet) oplosbare hechtingen Schone, gesloten wond zonder drain(s). Het verband blijft in principe 48 uur zitten, tenzij er redenen zijn de wond eerder te inspecteren. Bij een droge wond is geen verband meer nodig. Schone, gesloten wond met drain(s). Open wond, schoon en granulerend. De verzorging vindt plaats afhankelijk van de vochtproductie. Zonodig wordt de wond vochtig gehouden door middel van uitgeknepen gazen met steriel fysiologisch zout. De gazen kunnen uitgeknepen worden met behulp van een pincet. Een geopende fles fysiologisch zout mag niet langer dan 24 uur worden gebruikt. Verdere behandeling c.q. verzorging van de wond vindt plaats op aanwijzing van de behandelend arts of gespecialiseerde wondverpleegkundige. Open, geïnfecteerde wond. Debris en necrose dienen te worden verwijderd. Als chirurgische verwijdering nodig is, geschiedt dit door een arts (of gespecialiseerd verpleegkundige wondverzorging). Verdere verzorging dient plaats te vinden op aanwijzingen van de behandelend arts of gespecialiseerd wondverpleegkundige. 1 Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart ( november 2006). 2 Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart ( november 2006). Vilans Achtergrondinformatie Wondverzorging: 8 (van 2)

11 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 9 Spoelen van een wond Het kan nodig zijn de wond te spoelen. Indicaties hiervoor zijn: verontreiniging van de wond, door bijvoorbeeld straatvuil; onoverzichtelijkheid van de wondbodem, bijvoorbeeld bij ondermijning van de wondranden of fistelvorming; tijdens de verbandwisseling als: de wond wondvocht produceert; het wondbed is bedekt met los debris; een verbandmiddel wordt gebruikt dat partikels in de wond kan achterlaten (bijv. hydrocolloïd of alginaat). Soorten spoelvloeistof Vloeistoffen voor wondreiniging dienen steriel te zijn. Als de verpakking is aangebroken, is de vloeistof niet langer dan 24 uur houdbaar. Gebruik van water uit een flink stromende kraan voor het uitspoelen van wonden is toegestaan. Laat de kraan eerst minimaal 30 sec. doorstromen. Op indicatie en volgens voorschrift arts kunnen andere spoelvloeistoffen worden gebruikt, zoals: fysiologisch zout; antibacteriële vloeistoffen, zoals Metrodinazol (Flagyl ) en Fucidine; ioniserende vloeistoffen, zoals Natriumhypochlorietoplossing (Eusol) en waterstofperoxide. Met deze laatste dient terughoudend te worden omgegaan. De stoffen kunnen pijnlijk zijn in de wond en kunnen het granulatieweefsel beschadigen. Daarnaast breekt natriumhypochloriet polyurethaan af, een materiaal waaruit de meeste schuimverbanden zijn vervaardigd. Methodes wondspoelen Het meest eenvoudig is de wond te spoelen onder de douche. Dit geldt vooral voor oppervlakkige wonden. De douchecel dient daarna huishoudelijk te worden gereinigd 1. Indien douchen niet mogelijk is, kan voor het spoelen een spuit worden gebruikt. Om de straal krachtiger te maken kan een injectienaald op de spuit worden geplaatst. Wanneer een wond diep en/of onoverzichtelijk is, kan een eenmalige (vrouwen)katheter of zuurstofkatheter op de spuit worden aangebracht om dieper in de wond te kunnen spoelen. Afhankelijk van de aard en diepte van de wond wordt de meest geschikte katheter gekozen. Een zuurstofkatheter is met name geschikt voor smalle, diepe wonden of fistels. Bron WCS Wondenboek. Leiden: Woundcare Consultant Society. 1 Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart ( nov. 2004). Vilans Achtergrondinformatie Spoelen van de wond: 1 (van 1)

12 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 10 Hypergranulatie In elke wond wordt in de fase van genezing granulatieweefsel gevormd. Het granulatieweefsel vult de wond en als het tot aan het niveau van de wondranden komt, groeien die er vanzelf overheen. Echter het komt voor dat er teveel wordt gevormd, zoveel dat het granulatieweefsel boven het niveau van de omliggende huid uitsteekt. Dit wordt hypergranulatie genoemd. Dit is te herkennen als rode bobbeltjes op het littekenweefsel. Hypergranulatieweefsel kan zich ook voordoen rondom stoma's, zoals een tracheo- of gastrostoma. Hypergranulatie vertraagt de wondgenezing, de epitheelrand kan er niet goed overheen groeien. Een Hypergranulatie kan voorafgaan aan een mogelijke ontsteking en dient daarom altijd behandeld te worden. Hypergranulatie kan ontstaan door infectie, of door te lang doorbehandelen met granulatieweefsel bevorderende wondbedekkers zoals hydrocolloiden. Het kan worden behandeld met chirurgische technieken (egaliseren met een mesje, curretteren) of worden aangestipt met zilvernitraat. Het aanstippen gebeurt volgens voorschrift van de arts. Zilvernitraat Het zilvernitraat (vroeger ook wel helse steen genoemd) heeft een rechtstreekse chemische, etsende werking op het granulatieweefsel, dat hierdoor vernietigd wordt. De zilvernitraat stift, op de punt is zilvernitraat in geconcentreerde vorm aangebracht. Indicaties zilvernitraat Zilvernitraat kan worden toegepast bij: hypergranulatieweefsel; wratten. Zilvernitraat wordt soms op een rode doorbloedde wond aangebracht om versnelde groei af te laten nemen zodat de huid er weer overheen kan gaan groeien. Contra-indicaties zilvernitraat Zilvernitraat mag niet worden toegepast op: lever- en moedervlekken; op en rond de ogen. Gebruik zilvernitraatstift Aan het uiteinde van de stift zit de zilvernitraatsteen. Deze is soms voorzien van een waslaag. De waslaag dient te worden verwijderd voor het gebruik. Het aanstippen met een zilvernitraatstift is precisie werk. De omliggende huid kan hierbij beschadiging oplopen. Deze kan met vaseline of een vloeibare filmlaag of spray worden beschermd. Bij het aanstippen met zilvernitraat worden handschoenen gedragen. De vaseline, filmlaag of huidbeschermende spray wordt opgebracht vóórdat de zilvernitraatstift wordt gebruikt. Indien het zilvernitraat toch nog uitloopt op gezond weefsel, kan dit met NaCl 0,9% worden verwijderd. NaCl 0,9% heft de werking van zilvernitraat op. Als er geen NaCl 0,9% beschikbaar is kan ook (kraan)water gebruikt worden. Vilans Achtergrondinformatie Hypergranulatie: 1 (van 2)

13 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 11 Voor het aanstippen van het weefsel dient de zilvernitraatsteen vochtig te worden gemaakt. Zorg dat de stift niet te nat is bij opbrengen omdat er dan een risico bestaat om ook omliggend weefsel te beschadigen. Tijdens het aanstippen ontstaat er binnen een paar seconden een grijswitte verkleuring. Het contact tussen het wild vlees en de punt van de zilvernitraatstift mag niet langer dan twee minuten duren. Zilvernitraat geeft zwarte vlekken op kleding, vloerbedekking en beddengoed. Voorkom morsen. Als de wond van zichzelf vochtig is, moet het wondgebied voor het gebruik van zilvernitraat goed met een gaasje drooggedept worden. Anders bestaat de kans dat het zilvernitraat vervloeit met het wondvocht, hetgeen tot brandwonden kan leiden. Complicaties bij gebruik zilvernitraat Onderstaande complicaties kunnen optreden bij gebruik van zilvernitraat. Morsen op gezond weefsel of in de wond. Handelwijze: Wassen / spoelen met bij voorkeur NaCl 0,9% of indien niet beschikbaar met (kraan)water. Rode vlekken of ontsteking van het aan te stippen gebied. Handelwijze: Staak de behandeling en waarschuw de arts. Brandwonden. Handelwijze: Staak de behandeling en waarschuw de arts. Bron Apotheek. Bijsluiter zilvernitraat. V&VN, Richtlijn 2 Huidpoortverzorging: pre operatief ontstoken huidpoort / tunnel wild vlees, mei 2009 Vilans Achtergrondinformatie Hypergranulatie: 2 (van 2)

14 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 12 Hechtingen en agrafen Voor het hechten van een wond (= het sluiten van een incisie) kan men kiezen uit een grote verscheidenheid aan methoden en materiaal. Hechtmethoden en soorten hechtingen Voor het hechten kan men zijde, katoen, metaal, nylon, linnen, darm en dacron (polyester vezel) of metalen clips (agrafen) gebruiken. Er bestaan verschillende methoden om te wonden te hechten (zie plaatjes): Met agrafen worden wondranden aan elkaar 'geniet'; hiervan bestaan twee mogelijkheden: agrafen volgens Wachtenfeld (a); agrafen volgens Michel (b). Elke hechting wordt afzonderlijk geknoopt (A en B). Er wordt een rij van (onderhuidse) hechtingen gemaakt met één draad die alleen aan het begin en aan het eind wordt geknoopt (C, D, E). Soms wordt gebruik gemaakt van onderhuidse hechtingen die na verloop van tijd worden geabsorbeerd door de huid (oplossen). Er kan ook een combinatie van verschillende technieken worden gebruikt. A. Individueel geknoopte hechtingen B. Individueel geknoopte matrashechtingen C. Doorlopende hechting D. Doorlopende matrashechting E. Festonsteek Verwijderen van hechtingen/agrafen Hechtingen/agrafen worden verwijderd nadat de wond is genezen. Het moment waarop de hechtingen worden verwijderd varieert en gebeurt op voorschrift van de arts. Dit is doorgaans Vilans Achtergrondinformatie Hechtingen en agrafen: 1 (van 3)

15 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 13 zeven tot veertien dagen na het hechten. Het hangt af van het type operatie en doorbloeding van het wondgebied. Ter indicatie, na een heupoperatie worden agrafen na ongeveer 14 dagen verwijderd. Hechtingen in het gezicht kunnen al na 3 à 4 dagen worden verwijderd, omdat de bloedvoorziening daar erg goed is en de nadelen van littekens groter zijn. Hechtingen op de rug daarentegen blijven meestal het langst zitten vanwege de slechte doorbloeding. Bij gebruik van een onderhuidse hechting bestaande uit één draad die absorbeert, hoeven alleen de externe knoopjes te worden verwijderd. Afhankelijk van de soort hechting/agrafe en de wondgenezing worden soms, op voorschrift van de arts, de hechtingen/agrafen om en om verwijderd. Zodra de wond droog en genezen is, is een wondverband meestal niet nodig. Bij kleine oppervlakkige wonden en wanneer de wondranden plaatselijk nog onvoldoende aansluiten, kan men een steri-strip ('zwaluwstaartje') gebruiken om de wondranden tegen elkaar aan te drukken. Techniek van verwijderen van hechtingen/agrafen De techniek van het verwijderen van de hechtingen/agrafen hangt af van de hechtingsmethode. Het is in ieder geval van belang dat de huid intact blijft tijdens de handeling en dat geen microorganismen de huid kunnen binnendringen. Hechtingen worden verwijderd met een steriel mesje (stitchcutter) of, bij voorkeur spitse, steriele schaar. Indien gebruik wordt gemaakt van een schaar die niet gesteriliseerd is, dient deze vooraf gedesinfecteerd te worden met een gaas met alcohol 70% (1 minuut laten drogen voor gebruik). Agrafen worden meestal verwijderd met een speciaal daarvoor ontworpen agrafentang. Bij de Wachtenfeldagrafen worden de uit elkaar staande einden met de tang naar elkaar toe gedrukt, waardoor de hechting er uit komt. Vilans Achtergrondinformatie Hechtingen en agrafen: 2 (van 3)

16 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 14 Bij de Michelagrafen wordt de agrafe in het midden opgepakt. Door de tang dicht te knijpen, wordt de hechting naar buiten gelicht. Bronnen Bouma MR, Kerstens JAM, Klei LD, Oldenburger H. Vaardigheden specifieke verpleegkunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, Hamilton HK, Rose MB. Verpleegkundige handelingen en procedures. De praktijk van het verplegen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart ( nov. 2004). Vilans Achtergrondinformatie Hechtingen en agrafen: 3 (van 3)

17 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 15 Lymfoedeem en compressietherapie arm Lymfoedeem in de arm¹ Naast bloedvaten kent het lichaam ook lymfevaten. Door de lymfevaten wordt eiwitrijk weefselvocht (lymfe) teruggevoerd naar het bloedvaatstelsel. Lymfoedeem is een abnormale ophoping van eiwitten en vocht in het lichaamsweefsel als gevolg van een verstoord evenwicht tussen aan- en afvoer van vocht. Na een operatie voor borstkanker, waarbij de lymfklieren uit de oksel zijn verwijderd, is er kans op het ontstaan van lymfoedeem. De kans op lymfoedeem wordt groter als de oksel na deze operatie bestraald moet worden. Lymfoedeem kan jaren na de operatie nog ontstaan, daarom blijft het van belang om aandacht te besteden aan het voorkomen ervan.¹ Klachten lymfeoedeem De klachten die kunnen ontstaan bij lymfoedeem zijn: zwelling vermoeid en zwaar gevoel pijn beperkingen in de bewegingen en of beperkingen in het dagelijks functioneren huidafwijkingen infecties.¹ Doel compressietherapie arm Het doel van compressietherapie is, door druk van buitenaf: oedeem snel en blijvend te laten verdwijnen de bloed- en lymfestroom te verbeteren door de functie van de kapotte kleppen in de bloedvaten te ondersteunen. Contra-indicaties Contra-indicaties voor compressietherapie kunnen zijn: arteriële insufficiëntie totaal afgesloten diep veneus systeem aanwezigheid van actieve huidaandoeningen allergie voor een van de bestanddelen van de zwachtels of therapeutische elastische kousen cardiale klachten (geen absolute contra-indicatie). De compressietherapie van de arm bestaat uit het zwachtelen van de arm of een elastische armkous. Zwachtelen van de arm Zwachtelen is het inzwachtelen van de gezwollen arm of het been met (meestal niet-elastisch = korte-rek) verband. Gebruik van polsterwatten bij het zwachtelen bevordert een gelijkmatige druk. De gelijkmatige druk van het verband zorgt voor een betere afvoer van het weefselvocht. Een ander gunstig effect is dat de 'spierpomp' beter werkt. Door de tegendruk van het verband, drukken kleine spierbewegingen het onderhuidse weefsel en de huid steeds tegen het verband Vilans Achtergrondinformatie Lymfoedeem en compressietherapie arm: 1 (van 2)

18 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 16 aan. Elke spierbeweging werkt daardoor als een soort pomp. Een zo normaal mogelijk gebruik van de arm of het been is een extra stimulans voor die pomp.³ Zwachtelen is een zeer efficiënte manier om oedeem terug te dringen. Regelmatig wordt de omvang van de ledemaat opgemeten. Pas als deze niet meer afneemt, wordt een elastische armkous opgemeten. Aandachtspunten bij het zwachtelen van de arm: Door het zwachtelen slinkt de arm. Verwissel daarom voor een goede compressie het verband aanvankelijk tweemaal per week (of vaker als het verband afzakt), tot het oedeem voldoende is afgenomen, en daarna eenmaal per week. De zwachtels kunnen s nachts blijven zitten. Tijdens het zwachtelen houdt de cliënt de hand zodanig dat de hulpverlener op de handrug kijkt. Kijk tijdens het zwachtelen in de rol, dan blijft de zwachtel als het ware tegen de huid kleven en wordt de vorm van de arm gevolgd. Breng de zwachtels glad en zonder kreukels aan om drukplekken te voorkomen. Als alle zwachtels zijn aangelegd, mogen er geen openingen ( vensters ) te zien zijn. Zet de zwachtels vast met pleister/tape, niet met fixatieklemmetjes. Een nylonkous om de gezwachtelde arm vergemakkelijkt het aan- en uittrekken van kleding. Bij pijn, tintelingen, prikkelingen of bij verkleuringen moet men de zwachtels afdoen. Een zwachtel of kous die te strak zit, kan meer goed dan kwaad doen. Bronnen: 1 Website lymfeoedeem 2 Website KWF kankerbestrijding 3 Website Oncoline Vilans Achtergrondinformatie Lymfoedeem en compressietherapie arm: 2 (van 2)

19 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 17 Ulcus cruris Een ulcus cruris of open been is een wond aan het (onder)been waarbij de genezing langzaam of niet plaatsvindt. De wond is vaak met een geel beslag of met een korst bedekt. Soms is de wond bedekt met dode huid en bindweefselcellen die een zwart vlies vormen over de bodem ervan. Omdat het voor de behandeling erg belangrijk is of de oorsprong van veneuze (van de ader) of arteriële (slagader) aard is wordt aan beide vormen (ulcus cruris venosum en arteriële ulcus cruris) aandacht besteed. Ulcus cruris venosum Wanneer het veneuze (bloedvaten met zuurstof-arm bloed) systeem bij de aandoening betrokken is, spreekt men van een ulcus cruris venosum. Bij chronische onvoldoende werking van de bloedvaten (veneuze insufficiëntie) klagen de cliënten over een moe, zwaar gevoel in de benen. Dit gaat vaak gepaard met (nachtelijke) krampen. Men kan last hebben van restless legs : tintelingen, krampen of een hinderlijk gevoel in de onderbenen, wat een onbedwingbare onrust in de benen geeft. Verschijnselen van Ulcus Cruris Venosum Als de situatie blijft voortbestaan, komt een proces op gang met een aantal kenmerkende symptomen. Deze symptomen betreffen veranderingen van de huid en de onderliggende weefsels: Oedeem (ophoping van vocht in het weefsel). Kenmerkend voor onvoldoende werking van de bloedvaten is het ontstaan van oedeem als gevolg van de te hoge druk in de bloedvaten. Dit oedeem kan pijnlijk zijn, vooral ter hoogte van het scheenbeen. Vaatafwijkingen. Door overdruk van bloed in de bloedvaten ontstaan vaatafwijkingen als spataderen, corona flebetatica (kleine spataderen aan de binnenzijde van de voet) en besenreiser (takkenbosvenen). Verkleuring huid. Door uittreden van rode bloedcellen (erytrocyten) uit de bloedbaan onder invloed van de overdruk verkleurd de huid bruin. Keratose. Abnormale verhoorning van de huid (keratose). Door deze abnormaleverhoorning liggen dikke schubben op de huid. Achteruitgang conditie huid. De stuwing en het oedeem belemmeren de aan- en afvoer van bloed. Aan de ene kant betekent dit dat onvoldoende zuurstof en voedingsstoffen worden aangevoerd. Aan de andere kant is het gevolg dat giftige afvalstoffen in het weefsel achterblijven. De conditie van de huid en de onderliggende weefsels wordt hierdoor op den duur steeds slechter. Ontstekingsverschijnselen en eczeem. Als reactie op het eiwit in het oedeem ontstaan ontstekingsverschijnselen. De huid vertoont hierdoor een rode verkleuring en voelt warm aan. Door de slechte conditie van de huid wordt het afweervermogen van de huid steeds kleiner. De huid wordt dunner en kwetsbaarder. Er ontstaan ontstekingachtige verschijnselen met vocht- en blaasjesvorming. Vaak ontstaat Vilans Achtergrondinformatie Ulcus cruris venosum: 1 (van 3)

20 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 18 eczeem als reactie van de huid op deze veranderingen. Littekenvorming: lipodermatosclerose. Door de ontsteking ontstaat littekenvorming in het onderhuidse bindweefsel met als gevolg verharding (sclerose) en inkrimping van het weefsel. Dit gebeurt vooral in het gebied van de enkel, terwijl het been daarboven dik blijft door het oedeem. In zeer extreme gevallen wordt dit 'flessenhalsfenomeen' genoemd. Grijze atrofie (atrofie = afname van weefselmassa). Ten slotte wordt de conditie van de weefsels zo slecht dat atrofie van de huid optreedt. Deze atrofie manifesteert zich in het gebied rond de enkel, vooral aan de binnenzijde van de enkel. Eerst wordt een grijze verkleuring van de huid zichtbaar: grijze atrofie. Witte atrofie. Daarna ontstaat witte atrofie: 'atrofie blanche'. In de witte atrofie kunnen open plekjes ontstaan; het ulcus cruris venosum. Ontstaan en uitingsvorm van Ulcus Cruris Venosum Het ulcus cruris kan ontstaan als gevolg van een vaak heel licht trauma, maar ook spontaan. Het veneuze ulcus wordt meestal gevonden rondom de enkel en in het gebied tussen enkel en het begin van de kuitspier, vooral aan de binnenkant en soms aan de buitenkant van het been. De wond kan variëren in grootte van 1 cm tot circulair om het onderbeen en is meestal niet scherp begrensd. Doordat het gebied oedemateus is, zal het ulcus veel wondvocht produceren, waarin veel pus; dit is aantrekkelijke situatie voor bacteriën. In de wond is soms zwarte en gele necrose zichtbaar. Compressietherapie bij Ulcus Cruris Venosum Bij een ongecompliceerd ulcus cruris venosum is compressietherapie eerste keuze van behandeling. Ambulante compressietherapie wordt uitgevoerd bij cliënten die kunnen lopen (de spierpomp gebruiken) met korte-rekzwachtels of met niet-elastische zwachtels. Wanneer men op correcte wijze zwachtelt met korte-rekzwachtels, kan op goedkope wijze adequate oedeemreductie, meestal na vrij korte periode, worden bewerkstelligd. Daarna kan worden overgegaan op een therapeutisch elastisch kous (TEK). Arteriële ulcus cruris Arteriële ulcus cruris wordt veroorzaakt door gehele of gedeeltelijke afsluiting van de arteriële (slagaderlijke) bloedvoorziening. Atherosclerosis, ophoping van een vetachtige substantie aan de binnenzijde van de wand van het bloedvat, is één van de belangrijkste oorzaken. De klachten en verschijnselen verschillen van die van het veneuze ulcus cruris. Verschijnselen van arteriële ulcus cruris De voeten zien er bleek uit en voelen koud aan. De huid van de benen is vaak dun en glad. Meestal geen oedeem. Weinig beharing. De cliënten hebben meestal pijn in de kuiten na enige tijd wandelen en moeten dan even stilstaan tot de pijn weg is (claudicatio intermittens). De pijn ontstaat vaak liggend in bed, en deze pijn gaat over wanneer de benen even omlaag worden houden of door het voeteneind van het bed lager te zetten, zodat de arteriële doorbloeding verbetert. Vilans Achtergrondinformatie Ulcus cruris venosum: 2 (van 3)

21 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 19 Bij arteriële insufficiëntie zijn de pulsaties (hartslag) van de perifere arteriën (van het been) meestal niet te voelen. Door de vernauwing van de aanvoerende bloedvaten krijgen de weefsels te weinig zuurstof en voedingsstoffen. Dit leidt tot weefselversterf (zwarte necrose of gangreen). De wond kan niet genezen, maar zal gaan ulcereren (zweren). Arteriële ulcus cruris vinden we meestal op plaatsen die van nature minder goed doorbloed zijn, zoals de buitenste voetrand, de voetrug, het achillespeesgebied en het scheenbeen. De wond kan variëren in grootte, is vaak scherp begrensd, is meestal diep en pijnlijk, vooral bij liggen. De pijn verdwijnt vaak bij afhangende benen (zittend slapen). Door de slechte bloedtoevoer is er in het algemeen weinig wondvocht. Vaak zien we een gelige wondbodem met zwarte necrose. Soms treden gemengde ulcera op, dat wil zeggen dat de oorzaak ten dele op het arteriële en ten dele op het veneuze vlak ligt. Zelden is er sprake van een zuiver arteriële oorzaak. Belangrijk: Onderscheid in de behandeling van een veneus Ulcus en een arteriële ulcus Ernstige arteriële insufficiëntie vormt een contra-indicatie voor (ambulante) compressietherapie. Compressietherapie wordt dus streng ontraden bij arteriële insufficiëntie! Bronnen: WCS (Wound Care Society). Wondenboek. Vilans Achtergrondinformatie Ulcus cruris venosum: 3 (van 3)

22 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 20 Hypostatisch eczeem Hypostatisch eczeem is een vorm van eczeem die vaak wordt gezien bij cliënten die worden gezwachteld (compressie therapie). In weefsels waarin zich veel vocht ophoopt kan de huid vurig rood worden en gaan glanzen. De ontstekingsreactie wordt waarschijnlijk veroorzaakt door eiwitten die uit de bloedbaan lekken naar de ruimte tussen de cellen. Als er zoveel vocht in de huid zit, raakt die makkelijk beschadigd, terwijl wondjes slecht genezen. Er is dus grote kans op het ontstaan van infecties. Hypostatisch eczeem is daarnaast ook een risicofactor voor het verkrijgen van een contactallergisch eczeem. Verschijnselen hypostatisch eczeem Hypostatisch eczeem is te herkennen aan: Onscherp begrensde rode schilferige plekken op de (onder)benen. Veel jeuk. Vaak zijn er naast het eczeem ook andere kenmerken zichtbaar van chronisch veneuze insufficiëntie (hyperpigmentatie, nachtelijke pijn, zwaar vermoeid gevoel bij stilstaan, varices). Het eczeem neigt uit te breiden, ook naar het andere been, ook al was hier geen sprake van een chronische veneuze insufficiëntie. Behandeling van hypostatisch eczeem De oorzaak, de chronische veneuze insufficiëntie, dient te worden behandeld. Wanneer er veel oedeem aanwezig is, wordt het aangedane been eerst behandeld met compressietherapie en zodra mogelijk worden er Therapeutische Elastische Kousen (TEK) aangemeten welke levenslang gedragen dienen te worden. Daarnaast kan het eczeem worden behandeld met een lichte tot sterk werkend corticosteroïd crème. De crème dient dun op de benen te worden gesmeerd. Deze behandeling geeft vrij snel verlichting van de jeuk en de roodheid. Langdurig gebruik wordt ontraden vanwege de kans op bijwerkingen zoals dunner worden van de huid en het ontstaan van ulcera. Bronnen: - Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het ulcus cruris venosum (2005) - Protocol Ulcus Cruris (herziene versie 2007). Henri Post. Vilans Achtergrondinformatie Hypostatisch eczeem: 1 (van 1)

23 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 21 Compressietherapie been Compressietherapie kan ingedeeld worden in twee vormen: ambulante compressietherapie met behulp van korte-rekzwachtels niet-ambulante compressietherapie met lange-rekzwachtels. Beide in combinatie met therapeutische elastische kousen (nazorg). Doel compressietherapie Het doel van compressietherapie is, door druk van buitenaf: oedeem snel en blijvend te laten verdwijnen de bloed- en lymfestroom te verbeteren door de functie van de kapotte kleppen in de bloedvaten te ondersteunen. Door vermindering van het oedeem verbetert de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen en is genezing van het ulcus vaak mogelijk. Belangrijk hierbij is dat de arteriele circulatie (zuurstofrijke bloedtoevoer door de slagaderen) niet wordt belemmerd. Indicaties compressietherapie Indicaties voor compressietherapie: onvoldoende werking van de bloedvaten (veneuze insufficiëntie); gevolgen van de onvoldoende werking van de bloedvaten: oedeem; veneus ulcus cruris. Contra-indicaties compressietherapie Contra-indicaties voor compressietherapie kunnen zijn: arteriële insufficiëntie (= onvoldoende werking van de bloedcirculatie door de slagaderen); totale afsluiting van de diepgelegen vaten (totaal afgesloten diep veneus systeem); aanwezigheid van actieve huidaandoeningen; allergie voor een van de bestanddelen van de zwachtels of therapeutische elastische kousen; hartproblemen (cardiale klachten). Dit is geen absolute contra-indicatie. Compressie Compressie betekent het uitoefenen van druk. Bij het geven van compressie moet de druk het hoogst zijn rond de enkels en vandaar geleidelijk afnemen in de richting van het hart (naar de knie). Dit wordt bereikt door de zwachtel onder constante spanning aan te brengen (van voet richting bovenbeen). Daarnaast moet de druk gelijkmatig worden verdeeld over alle zijden van het been. Maar het been is niet overal gelijkmatig rond. Zo steken scheenbeen en enkels uit en kunnen de zijkanten van de enkel (de enkelcoulissen) zelfs hol zijn. Bij het zwachtelen zal de druk het hoogst zijn op de uitstekende delen. De druk zal lager zijn op de flauw gebogen zijkanten van het been, terwijl in de holtes geen druk uitgeoefend wordt. Vilans Achtergrondinformatie Compressietherapie been: 1 (van 3)

24 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 22 Om de druk gelijkmatig te verdelen worden de holtes opgevuld om het been zo rond mogelijk te maken. Gebruik hiervoor polstermateriaal. Plaats het polstermateriaal op het tricot buisverband, omdat dit beter is voor de huid en prettiger aanvoelt voor de cliënt. N.B. Op wond(en) aan het onderbeen mag geen extra druk worden uitgeoefend. Polster dus altijd om deze wond(en) heen. Ambulante compressietherapie met korte-rekzwachtels Ambulante compressietherapie met korte-rekzwachtels wordt toegepast bij cliënten die mobiel zijn. Ambulante compressietherapie (ACT) het woord ambulant verraadt het al is bedoeld voor cliënten die kunnen lopen. De spierpomp moet er samen met de druk van de zwachtels voor zorgen dat de kapotte kleppen in de venen zó ondersteund worden dat het bloed weer op normale wijze terugstroomt naar het hart. Voor immobiele cliënten werkt dat niet. Ambulante compressietherapie met behulp van korte-rekzwachtels wordt in de regel zo lang voortgezet tot het oedeem verdwenen is en het ulcus dicht is. Vervolgens wordt overgegaan op ambulante compressie door therapeutische elastische kousen. Aanbrenge van korte-rek-zwachtels Meestal gebruikt men voor ambulante compressietherapie twee korte-rekzwachtels van 10 cm breed en 5 m lang 1. Gebruik bij langere of kortere voeten/benen zwachtels van respectievelijk 8 of 4 cm breedte gebruikt. De korte-rekzwachtels worden tegen de huid aangerold en in de looprichting van de rol aangetrokken. De druk op beide zijden van het been dient gelijk te zijn. Na de eerste zwachtel wordt een tweede daaroverheen in tegengestelde richting aangebracht. Na het aanbrengen van de zwachtels mogen er geen vensters (openingen) te zien zijn. Het verband wordt gefixeerd met hechtpleister of tape (geen verbandklemmetjes in verband met de kans op beschadigingen van het been). De zwachtel kan in principe 1 week blijven zitten. Controle na 2-3 dagen is wenselijk. Wisseling van het verband kan vaker nodig zijn vanwege de noodzakelijke verzorging van de wond, afname van het oedeem of wanneer de zwachtel niet meer goed zit. Niet-ambulante compressietherapie met lange-rekzwachtels Niet-ambulante compressietherapie (oftewel compressietherapie) wordt toegepast bij cliënten die hun spierpomp niet kunnen gebruiken, omdat ze bijvoorbeeld in een rolstoel zitten. Niet-ambulante compressietherapie wordt uitgevoerd met behulp van lange-rekzwachtels (bijvoorbeeld Dauerbinde ). Elastisch lange-rekzwachtels zijn zwachtels met een vrij hoge rustdruk en een matige werkdruk. Lange-rekzwachtels zijn door hun vrij hoge rustdruk en 1 Naast de korte-rekzwachtels zijn er ook andere compressiesystemen op de markt, zoals een 4-laags compressiesysteem, Coban twee-laags compressiesysteem, UrgoK2 twee-laags compressiesysteem. Hiervoor gelden andere gebruiksinstructies. Vilans Achtergrondinformatie Compressietherapie been: 2 (van 3)

25 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 23 relatief lage werkdruk bij het lopen niet geschikt voor ambulante compressietherapie (zwachtelen met korte-rekzwachtels). Bij niet-ambulante compressietherapie worden 1 of 2 zwachtels gebruik. De techniek van het zwachtelen is dezelfde als bij ambulante compressietherapie 2. De lange-rekzwachtels geeft een lage druk bij beweging en een hoge druk bij rust. Omdat de zwachtels voortdurend een druk bij rust geven dienen s nachts (of bij een lange rustperiode) te worden verwijderd. De constante hoge druk geeft een risico op afknellen. De elastisch lange-rekzwachtels moet dagelijks worden aangelegd. Het aanleggen dient s ochtends te gebeuren, wanneer de cliënt nog op bed ligt, omdat het been dan relatief slank is. Nabehandeling en voorkomen van het opnieuw ontstaan van een ulcus, kan ook na gebruik van lange-rek kousen met behulp van therapeutisch elastisch kousen gebeuren. Compressietherapie met Therapeutische Elastische Kousen (TEK) Wanneer men op correcte wijze zwachtelt, kan oedeemreductie meestal na vrij korte periode bewerkstelligd worden. Wanneer de grootte en mate van exsudatie (vochtuitstorting) van het ulcus dat toelaat, kan daarna op een goed gekozen en juist aangemeten elastische kous worden overgegaan. Aangeraden wordt om 4-6 weken nadat het ulcus is genezen, over te gaan op therapeutische elastische kousen. Therapeutische elastische kousen worden voorgeschreven als nabehandeling bij ambulante- en niet-ambulante compressietherapie en ter voorkoming van het (opnieuw) ontstaan van een ulcus. De uiteindelijke resultaten hangen sterk af van de motivatie en mogelijkheden van de cliënt om de kousen iedere dag te dragen. Daarnaast is het van belang dat de cliënt passende kousen met een juiste drukverdeling draagt. Compressiekous Als er nog geen therapeutisch elastische kous (TEK) is aangemeten kan er eventueel, in overleg met de behandeld arts, gestart worden met compressie kousen (bijvoorbeeld: Venotrain ulcertec compressie kous, Mediven ulcer kit, Rosidal ). De compressiekousen kunnen niet worden gebruikt bij arterieel vaatlijden en/of gecombineerd vaatlijden. Bronnen: Wondenboek. Woundcare Consultant Society (WCS). Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie/Kwaliteitsinstituut CBO. Conceptrichtlijn Ulcus Cruris Venosum, ( nov. 2004). Artikel over compressief zwachtelen uit Nursing (januari 2010) Cruris%20NIEUWE%20VERSIE.pdf 2 De WCS raadt dezelfde werkwijze voor korte-rek- en lange-rekzwachtels aan. De meningen hierover zijn echter verdeeld. Vilans Achtergrondinformatie Compressietherapie been: 3 (van 3)

26 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 24 Hulpmiddelen voor aantrekken therapeutische elastische kousen Het aantrekken van therapeutische elastische kousen levert vaak problemen op. De cliënt moet de kous voor het opstaan aantrekken. Er zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar die het aantrekken kunnen vergemakkelijken. De keuze voor een hulpmiddel is onder meer afhankelijk van de vraag of de cliënt kan bukken en of de cliënt een goede handfunctie heeft. De beslisbomen kunnen helpen het juiste aantrekhulpmiddel te kiezen. Ook is het verstandig om bij het aantrekken van de kousen (huishoud)handschoenen te dragen. Door het dragen van (huishoud)handschoenen ontstaat er meer grip op de kous en wordt voorkomen dat er aan de kous getrokken moet worden. Beslisboom keuze aantrekhulpmiddel Bij aantrekken door zorgverlener Soort therapeutische elastische kous Open teen Gesloten teen Easy-slide Venotrain Glider Easy-slide Caran Eureka aan Venotrain Glider Vilans Achtergrondinformatie Hulpmiddelen voor aan- en uittrekken therapeutische elastische kousen: 1 (van 2)

27 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 25 Beslisboom keuze aantrekhulpmiddel Bij aantrekken door cliënt Soort therapeutische elastische kous Open teen Gesloten teen Gebruiker kan bukken tot de tenen Gebruiker kan niet bukken tot de tenen Gebruiker kan bukken tot de tenen Gebruiker kan wel kracht zetten met voeten of benen. Heeft voldoende armfunctie. Gebruiker kan geen kracht zetten met voeten of benen. Heeft voldoende armfunctie. Gebruiker kan wel kracht zetten met voeten of benen. Heeft voldoende armfunctie. Gebruiker kan geen kracht zetten met voeten of benen. Heeft onvoldoende armfunctie. Easy-slide Juzo Slippie Venotrain Glider Steve Mediven 2 in 1 Easy-slide Caran Eureka Aan Juzo Slippie Venotrain Glider Mediven Butler Steve Cliënt moet geholpen worden (met specifiek hulpmiddel) Easy-slide Caran Eureka Aan Juzo Slippie Venotrain Glider Steve Mediven 2 in 1 Bron: Leidraad voor zorgverleners - Steun de Steunkous; Convenantpartijen Arbeidsomstandigheden Thuiszorg, herziene uitgave Vilans Achtergrondinformatie Hulpmiddelen voor aan- en uittrekken therapeutische elastische kousen: 2 (van 2)

28 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 26 Wanneer is hulp nodig bij het aantrekken van de kousen Ondanks het gebruik van hulpmiddelen is een aantal cliënten niet in staat de kousen zelfstandig aan te trekken. Redenen waarom een cliënt niet zelf de therapeutische elastische kousen aan kan trekken zijn: Beperking in het bewegingsapparaat, waardoor de drager van de therapeutisch elastische kous niet voorover kan bukken en reiken tot de tenen. Evenwichtsstoornis, waardoor de drager van de therapeutisch elastische kous niet voorover kan bukken. Zwaarlijvigheid of zwangerschap, waardoor de drager van de therapeutisch elastische kous niet voorover kan bukken en reiken tot de tenen. Zeer slechte handfunctie, waardoor de drager van de therapeutisch elastische kous niet aan de kous kan trekken. Conditionele beperkingen, waardoor de gevraagde krachtsinspanning te belastend is. Afwijkende vorm van voet of been waardoor het smalle gedeelte van de kous over de dikkere delen van voet en been getrokken moet worden. In deze gevallen kan de drager van de therapeutisch elastische kous, ondanks het ontbreken van verdere beperkingen, de kous meestal niet zelfstandig aan- en uittrekken. Klasse-3- of klasse-4-kousen, die zeer strak zitten. In deze gevallen kan de drager van de therapeutisch elastische kous, ondanks het ontbreken van verdere beperkingen, de kous meestal niet zelfstandig aan- en uittrekken. Verstandelijke beperkingen, waardoor de cliënt de instructies niet begrijpt of vergeet zijn kousen aan te trekken. Als een cliënt door een van bovenstaande redenen niet in staat is om de elastische kousen zelfstandig aan- en/of uit te trekken, wordt gekeken of huisgenoten of andere mantelzorgers de kousen kunnen aan- en/of uit trekken. Redenen waarom een mantelzorger (huisgenoot) niet de therapeutische elastische kousen aan- en/of uit kan trekken zijn: Beperking in het bewegingsapparaat, waardoor de mantelzorger niet voorover kan bukken. Evenwichtsstoornis, waardoor de mantelzorger niet voorover kan bukken. Zwaarlijvigheid of zwangerschap, waardoor de mantelzorger niet voorover kan bukken. Zeer slechte handfunctie, waardoor de mantelzorger niet aan de therapeutisch elastische kous kan trekken. Conditionele beperkingen, waardoor de gevraagde krachtsinspanning te belastend is. Relationele problemen, of het niet willen van een ongelijkwaardige relatie, doordat de hulpvrager afhankelijk van zorg is van zijn partner. Indien er sprake is van een van bovengenoemde situaties, kan de cliënt en eventueel aanwezige mantelzorger de kousen waarschijnlijk niet zelf aan trekken en is hulp van derden of een elektronische aan- en uittrekhulpmiddel nodig. Vilans Achtergrondinformatie Wanneer is hulp nodig bij aantrekken kousen: 1 (van 1)

29 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 27 Complicaties ambulante compressietherapie been De volgende problemen kunnen zich voordoen: Irritatie van de huid Bij irritatie van de huid onder de zwachtel kan een dun tricot buisverband onder de zwachtel worden aangelegd. Venster-oedeem Dit kan optreden indien de zwachtels elkaar niet overlappen, waardoor een venster ontstaat waar geen druk op het onderliggende gedeelte van het been wordt uitgeoefend. Het drukverband moet opnieuw worden aangelegd. Pijn Enige pijn kan optreden na het zwachtelen. De pijn moet verdwijnen wanneer de cliënt gaat lopen. Blijvende pijn, na 15 minuten lopen, kan wijzen op een verkeerd aangelegde zwachtel of op achterliggend arteriële problematiek. Wanneer de pijn aanhoudt na opnieuw zwachtelen, moet de behandelend arts geraadpleegd worden. Kleur tenen Enige blauwe verkleuring van tenen is normaal direct na het zwachtelen. Deze verkleuring moet verdwijnen wanneer de cliënt loopt of wanneer het been passief bewogen wordt. Als de tenen wit zijn na het zwachtelen kan dat duiden op een arteriële aandoening. De zwachtel moet dan verwijderd worden en de behandelend arts moet geraadpleegd worden. Afzakken van de zwachtel Het afzakken van de zwachtel kan het gevolg zijn van een te los aangelegde zwachtel en/of van het snel verdwijnen van het oedeem. Het drukverband moet opnieuw aangelegd worden. Striemen en blaren Ontstaan als er met ongelijke spanning gezwachteld wordt. De zwachtel dient met constante spanning aangebracht te worden en de vorm van het been te volgen. Bron: Wondenboek, Woundcare Consultant Society (WCS) Vilans Achtergrondinformatie Complicaties ambulante compressietherapie been: 1 (van 1)

30 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 28 Stompverzorging Na een amputatie wordt de amputatiewond (stomp) totdat deze is genezen twee maal daags (of vaker op indicatie van de behandelend arts) geïnspecteerd en opnieuw verbonden. Het kan nodig zijn om de stomp vaker te zwachtelen, bijvoorbeeld na het (extra) oefenen, na het losschieten van de zwachtel of na het doorlekken van de wond. Wanneer daarbij (een begin van) infectie wordt geconstateerd, wordt de behandelend arts hiervan direct in kennis gesteld 1 2 Stomp zwachtelen De stomp moet worden gezwachteld als voorbereiding op het dragen van een prothese 1. Nadat de prothese is aangemeten (en de stomp een stabiele omvang heeft), is het nog steeds belangrijk om te zwachtelen. De omvang van de stomp kan namelijk tijdens het oefenen met de prothese weer sterk veranderen. Dit komt doordat de spieren weer intensiever worden gebruikt. Om de omvang van de stomp te behouden moet er gezwachteld worden op de momenten dat de prothese niet gedragen wordt. In plaats hiervan kan er ook een elastische stompkous (een liner) aangemeten worden als alternatief voor het zwachtelen. Door de liner of de zwachtel een korte periode af te laten, kan uitgetest worden of de omvang van de stomp ook zonder zwachtel of liner hetzelfde blijft². Door middel van 'conisch' (kegelvormig) zwachtelen wordt oedeemvorming voorkomen. Wanneer er al sprake is van oedeem wordt door het conisch zwachtelen de resorptie van vocht gestimuleerd. Tevens geeft de zwachtel druk, zodat de stomp een kegelvormig model krijgt. Hierdoor past een prothese beter. Kortom, het zwachtelen van de stomp zorgt voor: vermindering en voorkomen van oedeemvorming; bereiken van een zo goed mogelijke vorm van de stomp; bevordering van het wondgenezingsproces; bescherming van de stomp². Aandachtspunten bij het zwachtelen Bij het zwachtelen zijn de volgende punten van belang: zwachtelen op voorschrift van arts; het drukverband wordt bij voorkeur 's morgens voor het opstaan (opnieuw) aangebracht; huidverzorging, indien nodig, wordt s avonds of s nachts toegepast; om drukplekken te voorkomen, dienen de zwachtels glad en zonder kreukels te worden aangelegd; de zwachtel dient het strakst aan te sluiten om het distale (onderste) eind van de stomp. Naar boven toe wordt minder strak gezwachteld; tijdens het zwachtelen houdt de cliënt de knie of heup gestrekt, niet in flexie; bij het zwachtelen van een bovenbeenstomp tot de lies zwachtelen. Bij te hoog zwachtelen in de lies is er een risico op afknellen; de zwachtels worden vastgezet met pleister, niet met fixatieklemmetjes. Pleister niet circulair om de stomp aanbrengen, omdat dit de bloedsomloop belemmert; het dragen van de zwachtel mag geen kloppend of pijnlijk gevoel geven, of roodheid en wondjes op de huid veroorzaken. Een poster waarop het verschil tussen de zwachteltechnieken voor een onder- of bovenbeenstomp duidelijk te zien is: df Vilans Achtergrondinformatie Stompverzorging: 1 (van 2)

31 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 29 Aandachtspunten ten aanzien van de stomp Bij het verzorgen en behandelen van een stomp is overleg met de arts, fysiotherapeut en ergotherapeut van belang. Na de amputatie kunnen fantoomsensaties (tinteling, druk, warmte of koude) en/of pijn optreden in het ontbrekende lichaamsdeel. Op voorschrift van de arts kan (pijn)medicatie worden gegeven. Neem maatregelen in overleg met fysiotherapeut of ergotherapeut bij neiging tot afwijkende stand van de stomp: bovenbeenstomp kan omhoog gaan staan: regelmatig buikligging kan helpen; onderbeenstomp kan naar beneden hangen; leg in de (rol)stoel een plankje waar onderbeen gestrekt op kan rusten; kussen onder het einde van de stomp (niet bij bovenbeenstomp). Zwachtels voor stompzwachtelen Voor het zwachtelen zijn zwachtels van verschillende lengte, breedte en sterkte verkrijgbaar, afhankelijk van de stomplengte en stompomvang. Kort na de amputatie wordt veelal gestart met een zachte elastische zwachtel, bijvoorbeeld Elset S ³. Wanneer de operatiewond goed genezen is, kan een steviger zwachtel worden gebruikt, bijvoorbeeld Dauerbinde. Zwachtels kunnen worden gewassen. Wanneer ze versleten zijn en/of rek uit de zwachtels is, worden nieuwe gebruikt. Soms wordt bij een bovenbeenamputatie gebruik gemaakt van een compressiekous met broekje in plaats van zwachtels. Deze kousen zijn in verschillende maten verkrijgbaar. Bronnen 1. Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart 2004, revisie maart ( november 2010). 2. Verzorging van wond en stomp na een beenamputatie. Patiënteninformatie. UMC St. Radboud. Maart Medeco. Zwachteltechnieken voor onder- en bovenbeenstompen met Elset s stompbandage. ( geraadpleegd november 2010) 4. Mw. A. Zunnebeld, praktijkbegeleider Dermatologisch centrum Isala, heeft de achtergrondinformatie en het protocol nagekeken. Vilans Achtergrondinformatie Stompverzorging: 2 (van 2)

32 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 30 Drainage algemeen Drains worden gebruikt om bloed of overtollig weefselvocht uit bijvoorbeeld een wondgebied, de galwegen of tussen de pleurabladen af te laten lopen en zo de kans op infectie te verkleinen en genezing te bevorderen. Tevens kunnen drains dienen om pus in geïnfecteerde wonden te verwijderen en om wonden te spoelen. De drain wordt over het algemeen tijdens een operatie in het operatiegebied achtergelaten en met een hechting in de huid gefixeerd om losraken te voorkomen. Er zijn twee soorten wonddrains, namelijk open en gesloten wonddrains. De open wonddrain is bedoeld om een wond open te houden, zodat het wondvocht gedraineerd kan worden. De gedraineerde vloeistof wordt opgevangen in een bedekkend gaas. Dit gaas moet regelmatig vervangen worden. Bij een gesloten wonddrain vormen drain en opvangmateriaal (fles, zak of pot) een gesloten systeem. Het opvangsysteem met drain wordt niet of zo min mogelijk verbroken. Wanneer het systeem geopend moet worden, wordt aseptisch gehandeld 1. Voor het afzuigen van wondvocht wordt gebruik gemaakt van: passieve drainage (hevel door zakje lager te hangen dan de wond) actieve drainage met behulp van vacuümsysteem; persluchtafzuigsysteem of een elektrische pomp die aan de drain wordt gekoppeld. Soorten drains De meest gebruikte drains zijn: wonddrain; galdrain; thoraxdrain. Verzorgen insteekopening drains De insteekopening van drains wordt dagelijks gecontroleerd en gedesinfecteerd met alcohol 70% en weer afgedekt met een steriel gaas 1. Wonddrain verwijderen zonder terugplaatsing Voordat de drain verwijderd wordt, wordt de insteekopening gedesinfecteerd met alcohol 70% 1. In het geval dat een wonddrain blijvend wordt verwijderd sluit de fistel zich normaal gesproken spontaan. Als de fistel zich niet sluit kan het wondje verzorgd worden als een rode of gele wond Werkgroep Infectiepreventie. Ziekenhuizen. Module Drains. Juli 1999 Gewijzigd december 2003 ( december 2008). WCS wondenboek. Vilans Achtergrondinformatie Drainage algemeen: 1 (van 1)

33 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 31 Complicaties en aandachtspunten bij wonddrainage De volgende problemen kunnen zich voordoen: De drain ligt niet meer goed in de wond Bijvoorbeeld doordat de hechting is los geschoten. Soms is de drain helemaal uit de wond geraakt. Dit is merkbaar doordat de wond lekt en/of omdat er geen of veel minder wondvocht geproduceerd wordt. Schuif de drain nooit terug in de wond. Als de drain helemaal uit de wond is, een steriel gaasje op het wondje doen en bevestigen met pleister. Als er veel wondvocht lekt absorberend verband toevoegen. Overleg met de behandelend arts. Ontsteking in het wondgebied of van de huid rond de drainuitgang. De wond gaat meer pijn doen en de huid is rood, gezwollen en drukgevoelig, ook kan er sprake zijn van koorts. Soms lekt er (ontstekings)vocht langs de drain. Overleg met de behandelend arts. Doorgang slang is belemmerd. Zorg dat de slang niet geknikt is en controleer of de klem open is. Let erop dat (te strakke) kleding de afloop niet verhindert. Overleg zonodig met behandelend arts. Doorgang afvoerslang is belemmerd (van afzuigbalg naar afvoerzakje)/ blaasbalg kan niet leeg geknepen worden. Zorg dat de slang niet geknikt is en controleer of de klem open is. Schud de balg voorzichtig, mogelijk zit er een stolsel dat de afvoer verstopt. Door te schudden schiet het stolsel los. Haal zonodig het oude zakje weg, bevestig een nieuw zakje en probeer het opnieuw. Overleg zonodig met behandelend arts. De drain blijft vast zitten tijdens het verwijderen. Draai de drain een paar keer rond om zijn eigen as (met de klok mee en tegen de klok in) 1. 1 Vragen en antwoorden; (november 2005). Vilans Achtergrondinformatie Complicaties en aandachtspunten bij wonddrainage: 1 (van 1)

34 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 32 Indicaties en contraïndicaties V.A.C. Therapy Vacuüm Assisted Closure (V.A.C. ) therapie is een niet-invasieve wondbehandelingsmethode. Met behulp van een nauwkeurig instelbare en computergestuurde pomp (ook unit genoemd) wordt een gecontroleerde negatieve druk in een wond tot stand gebracht. Aanbrengen van V.A.C. Therapy op de wond bevordert de wondgenezing door het prepareren van het wondbed voor sluiting, het verminderen van oedeem, het bevorderen van de vorming van granulatieweefsel, het verhogen van de perfusie en het verwijderen van exsudaat en infectieus materiaal. Indicaties VAC Therapy De therapie kan niet vanuit de eerstelijnszorg (huisarts of wijkverpleegkundige) worden opgestart. De behandelend specialist is eindverantwoordelijk voor de behandeling en neemt dus de beslissingen over starten, wijzigen en stoppen van de therapie. Dit geldt voor alle vormen van vacuümwondbehandeling en bij twijfel wordt aangeraden contact op te nemen met de zorgverzekeraar of hoofdbehandelaar van de patiënt. V.A.C. Therapy kan op veel typen wonden worden toegepast. Over het algemeen is V.A.C. Therapy geïndiceerd voor patiënten met acute, subacute en chronische wonden en voor patiënten waarbij drainage van vocht en infectieus materiaal tot snellere genezing zal leiden. V.A.C. Therapy kan worden toegepast ter voorbereiding op bijvoorbeeld een chirurgische ingreep. V.A.C. Therapy wordt dan gebruikt om een goede doorbloeding te bewerkstellingen en de wond snel gereed te maken voor de vervolgbehandeling. Wonden waarbij V.A.C. Therapy wordt toegepast, zijn: open wonden na chirurgische ingrepen open been (ulcus cruris) diabetische (voet-)wonden doorligwonden (decubitus) huidtransplantaten brandwonden trauma- en ortopedische wonden Voor V.A.C. Therapy moet de wond: liefst omgeven zijn door 2 cm of meer intact weefsel om de luchtdichte afdichting te kunnen bewerkstelligen; open genoeg zijn om de wondbedekker te kunnen aanbrengen; vrij zijn van necrose; aanwezige necrose remt de wondgenezing en dient vóór het toepassen van V.A.C. Therapy te worden verwijderd; vrij zijn van niet-enterocutane fistels of fistels waarvan de oorsprong niet onderzocht is; in kaart kunnen worden gebracht; dat wil zeggen dat de wondranden zichtbaar of voelbaar moeten zijn. Dit om er zeker van te zijn dat de wondbedekker contact heeft met de gehele wondbodem. Is dit niet het geval, dan kan zich in de holte onder de wondbedekker vocht ophopen. Dit kan leiden tot wondinfecties of abcesvorming. Vilans Achtergrondinformatie Indicaties en contraindicaties VAC therapie: 1 (van 2)

35 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 33 Contra-indicaties V.A.C. Therapy Contra-indicaties voor V.A.C. Therapy zijn: Aanwezigheid van necrotisch/dood weefsel Direct aanbrengen van V.A.C. -wondverbanden op blootliggende bloedvaten en/of organen (bv. pezen, ligamenten, bloedvaten, anastomose localities, organen en/of zenuwen) Onbehandelde osteomyelitis Niet-enterocutane of niet-geëxploreerde (onderzochte) fistels Maligniteit in de wond Gevoeligheid voor zilver (alleen voor V.A.C. GranuFoam Silver ) Daarnaast bestaat een aantal waarschuwingen: actieve bloedingen; De bloeding moet gestopt zijn voordat met V.A.C. gestart kan worden Bij patiënten met een verhoogde bloedingsneiging (bijvoorbeeld bij te lage bloedplaatjes of gebruik van bloedverdunnende medicatie) kan V.A.C. Therapy worden toegepast maar extra controle op bloedingen en stollingstijden is geindiceerd. Er moeten voorzorgsmaatregelen worden genomen: bij het aanbrengen van het V.A.C. wondverband in de nabijheid van bloedvaten, organen of blootliggende pezen. Zorg ervoor dat deze voldoende worden beschermd door fascie, weefsel of andere beschermende barrières die er overheen liggen voor verzwakte, bestraalde of gehechte bloedvaten of organen bij aanwezigheid van botfragmenten of scherpe randen. Deze kunnen beschermende barrières, bloedvaten of organen doorboren bij enterocutane fistels, waarvoor speciale voorzorgsmaatregelen nodig zijn om de V.A.C. Therapy te optimaliseren bij gebruik van V.A.C. GranuFoam Silver Gebruik geen lokale oplossingen of middelen die op zilver kunnen reageren (bijvoorbeeld fysiologische zout-oplossing) Laat V.A.C. GranuFoam Silver Dressing niet in contact komen met een elektrocardiogram of andere elektroden, met geleidingsgel tijdens elektronische bewaking of bij elektronische metingen. Daarnaast kunnen producten die zilver bevatten de visualisatie bij bepaalde beeldmodaliteiten verstoren Let erop dat door het aanbrengen van producten die zilver bevatten een tijdelijke verkleuring van het weefsel kan worden veroorzaakt Vilans Achtergrondinformatie Indicaties en contraindicaties VAC therapie: 2 (van 2)

36 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 34 Werkwijze V.A.C. Therapy In de wond wordt een wondbedekker aangebracht en afgeplakt met folie. Vervolgens wordt een SensaT.R.A.C. Pad geplaatst die wordt aangesloten op therapiesysteem. Het systeem kan worden ingesteld op continue of op intermitterende vacuümtherapie. Intermitterende of continue vacuümtherapie Continue vacuümtherapie wordt vooral gebruikt in de reinigingsfase van de therapie. Intermitterende vacuümtherapie wordt vooral toegepast als groei van granulatieweefsel het belangrijkste doel is. Standaard instelling: 5 minuten aan, 2 minuten uit. Deze therapie wordt niet in de reinigingsfase gebruikt. De indicatie voor intermitterende therapie wordt gesteld door de behandelend arts. Intermitterende vacuümtherapie kent ten opzichte van continue therapie een aantal aandachtspunten: Cliënten hebben meer tijd nodig om aan de therapie te wennen. De afwisseling bij de intermitterende behandeling geeft een vervelend gevoel. Bij de intermitterende therapie is het moeilijker om de lekvrije afdichting te houden vooral wanneer er veel vochtproductie is. Instellen druk en intensiviteit Instelling druk Bij de start van de behandeling wordt de negatieve druk (vacuümdruk) op het therapiesysteem ingesteld. Veelal start men met een negatieve druk van 125 mm Hg. De V.A.C. -drukinstelling kan in stappen van 25 mmhg worden verhoogd in gevallen waarbij sprake is van: overmatige drainage grote omvang van de wond V.A.C. WhiteFoam Dressing in de wond of in getunnelde gebieden De V.A.C. -drukinstelling kan in stappen van 25 mmhg omlaag worden bijgesteld in gevallen waarbij: sprake is van zeer oude of jonge patiënten of wanneer de voedingstoestand van de patiënt niet optimaal is sprake is van pijn of ongemak die door de juiste pijnstilling niet kan worden verlicht het risico van een overmatige bloeding aanwezig is (bv. bij patiënten die bloedverdunners gebruiken) de bloedsomloop kwetsbaar is (bv. bij een perifere vaatziekte) er sprake is van overmatige groei van granulatieweefsel Instelling intensiteit De intensiteit houdt verband met de snelheid waarmee de beoogde druk na aanvang van de therapie wordt bereikt. Hoe lager de intensiteitsinstelling, des te langer duurt het voor de beoogde druk is bereikt. Bij een patiënt voor wie deze therapie nieuw is, verdient het aanbeveling te beginnen met de laagste instelling voor intensiteit omdat hierdoor een langzamere, voorzichtige stijging van de negatieve druk en de hieruit voortvloeiende compressie van de foam in de wond mogelijk is. De intensiteit kan gedurende de gehele therapie op de minimale instelling blijven om het comfort voor de patiënt te verhogen, met name bij gebruik van intermitterende therapie. Bij grotere wonden kunnen voor het verkrijgen en/of handhaven van afsluiting hogere intensiteitsinstellingen noodzakelijk zijn. Vilans Achtergrondinformatie Werkwijze bij VAC -therapie: 1 (van 4)

37 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 35 Onderbreek de therapie zo min mogelijk De vacuümtherapie moet minimaal 22 van de 24 uur per dag in gegeven worden. Wanneer de therapie langer dan 2 uur wordt gestopt, dient het wondverband te worden verwijderd (om te voorkomen dat micro-organismen ongecontroleerd kunnen groeien). Gemiddeld duurt de therapie in de thuiszorg zo n 30 dagen. Vacuümtherapie bij meerdere wonden Het is mogelijk om twee wonden met één therapiesysteem te bedienen. In de slang van de opvangbeker wordt dan een Y-stukje aangebracht. Het is dan niet mogelijk verschillende therapieën per wond aan te brengen. Vacuümtherapie bij locaties waarbij de SensaT.R.A.C. Pad op een andere plaats moet worden aangebracht Denk hierbij bijvoorbeeld aan behandeling van een ulcus cruris onder compressie therapie, diabetische voetwond onder gipsverband of een decubitus wond waarbij niet voorkomen kan worden dat de patient af en toe op de wond moet liggen. In al deze gevallen moet een brug gemaakt worden naar een andere lokatie voor de SensaT.R.A.C. Pad. Hiervoor zijn speciale technieken die echter vrij tijdrovend zijn en veel materiaal vragen. Een eenvoudige oplossing is dan gebruik te maken van de Bridge Dressing. Deze wordt door de meeste zorgverzekeraars vergoed maar het verdiend aanbeveling dit vooraf te checken bij de leverancier of de zorgverzekeraar. Tijdbesparende materialen Naast de BridgeDressing is de Simplace Dressing een foamverband dat een flinke tijdbesparing kan opleveren voor de verpleegkundige. Deze dressings zijn voorgeperforeerd waardoor knippen niet meer nodig is. Ook de Simplace Dressing wordt door de meeste zorgverzekeraars vergoed. Keuze van de wondbedekker bij V.A.C. Therapy Bij de start van de behandeling wordt bepaald met welke wondbedekker de wondbehandeling wordt uitgevoerd. Standaard wordt polyurethaan (PU) foamverband (zwart) gebruikt. Bij pijnlijke oppervlakkige wonden of bij split skin grafts (huidtransplantaten) kan het polyurethaan foamverband worden vervangen door een (wit) polyvinyl alcohol schuimverband (PVA). V.A.C. WhiteFoam heeft een minder open structuur waardoor deze meer geschikt is voor schone, oppervlakkige en pijnlijke wonden, tunnels en ondermijningen. Aanbrengen wondbedekker Bij het verzorgen van een wond worden de algemene uitgangspunten voor wondverzorging in acht genomen. Voor het aanbrengen van de wondbedekker bij V.A.C. betekent dat: de bij wondverzorging gebruikte instrumenten schoon dienen te zijn; instrumenten die in contact komen met de wond zelf steriel dienen te zijn; vloeistoffen voor wondreiniging en desinfectie steriel dienen te zijn. Als de verpakking is aangebroken, is de vloeistof niet langer dan 24 uur houdbaar. Gebruik van water uit een flink stromende kraan voor het uitspoelen van wonden is toegestaan; voor aanvang van de wondverzorging wordt handhygiëne toegepast; Vilans Achtergrondinformatie Werkwijze bij VAC -therapie: 2 (van 4)

38 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 36 bij het manipuleren van de wond niet-steriele handschoenen worden gedragen 1. Alvorens de wondbedekker aan te brengen, wordt de omgeving van de wond zo nodig gereinigd en met een steriel gaasje drooggedept. De wondbedekker wordt op maat geknipt. De wondbedekker dient volledig in de wond te liggen en mag de intacte huid niet raken. Dit om te voorkomen dat de vacuümkracht van het therapiesysteem de intacte huid rond de wond beschadigt én om te voorkomen dat het wondvocht op de intacte huid komt (dit kan verweking veroorzaken). De wondbedekker moet de wondbodem raken, omdat anders het vacuüm geen effect heeft. De wond wordt geheel gevuld zonder dat de wondbedekker er in gepropt wordt. Bij het gebruik van meerdere stukken foam wordt het aantal stukken in het zorgdossier genoteerde en/of op de speciaal hiervoor aanwezige sticker op de afvoerslang. Voorkom dat stukken wondbedekker in de wond achterblijven bij verbandwisseling, door: de eenheden voldoende groot te maken zodat ze zichtbaar blijven; het aantal ook met een viltstift op de folie waarmee de wond worden afgeplakt te noteren. De folie wordt over de wondbedekker(s) aangebracht, zodanig dat de wond goed afgedicht wordt. Bij voorkeur wordt één strook folie gebruikt, dit verkleint de kans op lekkage. Indien meerdere stroken folie nodig zijn, bijvoorbeeld bij een wond aan de hiel, worden deze dakpansgewijs aangebracht. De randen van de folie worden goed aangedrukt zodat geen valse lucht aangezogen wordt. In de folie wordt een gat geknipt ter grootte van een muntstuk van 2 euro. Hierop wordt de Sensa T.R.A.C. Pad geplaatst en vastgeplakt. De SensaT.R.A.C. Pad wordt aangesloten op de slang van de opvangbeker van de pomp. De pomp wordt ingesteld op de afgesproken vacuümdruk en gestart. Aandachtspunten bij het aanbrengen van wondbedekker Bloedvaten, zenuwen en pezen die niet bedekt zijn met fascie of weefsel, beschermen met bijvoorbeeld een laag vetgaas. Blootliggend botweefsel met minimale beschadiging aan het periost kan alleen behandeld worden met V.A.C. Therapy na specifieke aanwijzingen van de behandelend arts. Voor het gebruik van V.A.C. Therapy op open fracturen verwijzen we naar de V.A.C. Klinische Richtlijnen 2 Verbandwisseling en controles bij V.A.C. Therapy Verbandwisselingen dienen minimaal 3 keer per week plaats te vinden waarbij het verband maximaal 72 uur in de wond mag blijven. Bij geïnfecteerde wonden om de uur 3. Er wordt 1 Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart ( nov. 2004). 2 VAC Therapy TM Klinische richtlijnen, een naslagwerk voor zorgverleners, pag 25. Nieuwe, herziene editie. KCI Medical BV (september 2007). Vilans Achtergrondinformatie Werkwijze bij VAC -therapie: 3 (van 4)

39 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 37 altijd gebruik gemaakt van steriel verband. Voor het verwijderen van het verband wordt de therapie stopgezet. Door de wondbedekker nat te maken met water kan deze gemakkelijker worden verwijderd. Laat het vocht 15 tot 30 minuten in het wondverband trekken (zonder zuigkracht) alvorens het verband te verwijderen. Wanneer de huid van het lostrekken van de folie geïrriteerd raakt, dient de huid voor het opnieuw aanbrengen te worden beschermd (bijvoorbeeld met een dun hydrocolloïd verband). De wond moet schoon blijven. Necrose dient uit de wond te worden verwijderd. Necrose heeft een negatief effect op de uitkomst van de therapie. Bij huidtransplantaten worden geen verbandwisselingen uitgevoerd, maar wordt het verband na 5 tot 7 dagen door de behandelend specialist verwijderd. Een wond dient regelmatig te worden geïnspecteerd, in ieder geval bij koorts, of wanneer de wond tekenen van roodheid, zwelling of pijn vertoont 4. De wond dient daarnaast regelmatig te worden gecontroleerd op mogelijke complicaties (zie Complicaties). De wond wordt wekelijks gemeten om de wondgenezing te volgen. De gegevens van het meten worden vastgelegd. Einde van de behandeling Wanneer V.A.C. Therapy wordt gestopt, is afhankelijk van de indicatie en behandeldoel. Over het algemeen is dit het moment waarop de wond op huidniveau is, of wanneer de wond geen verbetering laat zien na 1-2 weken behandelen. 3 Gebruikersgids VAC Freedom system, KCI Licensing, Inc. 4 Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart ( nov. 2004; gezien nvo 2009). Vilans Achtergrondinformatie Werkwijze bij VAC -therapie: 4 (van 4)

40 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 38 Complicaties V.A.C.-therapie Bij V.A.C. -therapie kunnen de volgende complicaties optreden: infectie bloeding pijn lek in de afdichting: wondverband is niet vacuüm. Vergelijkbare complicaties kunnen optreden wanneer het therapiesysteem defect raakt. Infectie Infectie van de wond kan gevaarlijk zijn. De wond dient hierop regelmatig te worden gecontroleerd. Als de wondbedekker de wondbodem niet raakt, kan zich daaronder vocht ophopen. Hierdoor kan een infectie of abces ontstaan. Een vroege identificatie en onmiddellijke behandeling van een infectie is van essentieel belang voor het voorkomen van complicaties. Bij patiënten met diabetes kan dit moeilijk zijn, omdat de klassieke symptomen, zoals pijn, erytheem, warmte en purulentie afwezig kunnen zijn. Controleer het weefsel rondom de wond en het exsudaat op tekenen van infectie of op andere complicaties. Een infectie kan ernstig van aard zijn, met of zonder V.A.C. Therapy, en kan tot meer complicaties leiden, inclusief pijn, ongemak, koorts, gangreen, toxische shock en septische shock. Er moet extra zorg en aandacht worden gegeven als er ook maar enig teken is van een mogelijke infectie of hieraan gerelateerde complicaties. Tekenen van een mogelijke infectie zijn onder meer koorts, gevoeligheid, roodheid, zwelling, jeuk, uitslag, verhoogde lichaamstemperatuur in en rondom de wond, purulente afscheiding of een sterke geur. Tekenen van een systemische infectie of complicaties zijn onder meer misselijkheid, overgeven, diarree, hoofdpijn, duizeligheid, flauwvallen, pijnlijke keel met zwelling van de slijmvliezen, desoriëntatie, hoge koorts (> 38,8 C), refractaire hypotensie, orthostatische hypotensie en erythroderma (een zonnebrandachtige uitslag). Als er enig teken is van een ernstige infectie of complicaties, stop dan met de V.A.C. Therapy totdat de infectie of de complicatie is gediagnosticeerd en met de juiste behandeling is gestart. Bloeding Er moeten voorzorgsmaatregelen worden genomen bij patiënten met een actieve bloeding, met een moeilijke wondhemostase of die anticoagulantia gebruiken. Een snelle stijging van helderrood bloed in de afvoerslang en/of de opvangbeker vereist onmiddellijk onderzoek en staken van de therapie totdat de bloeding onder controle is. Patiënten met een verhoogd risico van een bloeding moeten behandeld en bewaakt worden in een zorgomgeving die door de behandelend arts als toereikend wordt beschouwd. Pijn door vacuümtherapie Naarmate de wond begint te genezen zal de ervaring van pijn geleidelijk steeds minder worden. De start van vacuümtherapie kan pijnlijk zijn. Deze pijn verdwijnt na minuten. Starten met een lage druk en met lage intensiteit (L of 1) en geleidelijk opbouwen tot de gewenste druk, kan pijn verminderen of voorkomen. Vilans Achtergrondinformatie Complicaties vac therapie: 1 (van 2)

41 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 39 Geïnfecteerde wond(-rand)en kunnen door de zwelling zeer gevoelig zijn. Adequate pijnstilling tijdens de verbandwisseling is dan extra van belang. Sommige patienten ervaren pijn of ongemak tijdens de behandeling of bij het verwisselen van het wondverband. Wanneer vooral het verwijderen van de wondbedekker pijnlijk is kan dit worden voorkomen of verminderd door de wondbedekker niet te lang te laten zitten (minimaal 3 x per week wisselen en maximaal 72 uur in situ laten). Verder wordt het verwijderen van het verband minder pijnlijk door het vacuüm te stoppen, de wondbedekker te bevochtigen, 15 tot 30 minuten te wachten en daarna het verband in een rollende beweging te verwijderen. Ook kan overwogen worden om over te gaan van een polyurethaan wondbedekker (GranuFoam ) op een polyvinyl alcohol wondbedekker (V.A.C. WhiteFoam). Een plotselinge stijging of verandering in de aard van de pijn vraagt om nader onderzoek. Een lek in de afdichting Een lek in de afdichting maakt dat de vacuümtherapie niet effectief is; dit kan vochtophoping in de wond veroorzaken. Dit laatste kan weer leiden tot lekkages en infecties. Een lek in de afdichting kan veroorzaakt worden door een gaatje, het inadequaat dakpansgewijs afplakken of door kreukels. Het lek kan worden gedicht door de folie goed rond de wond en de drain aan te drukken. Waar nodig kan extra folie worden geplakt. Mocht dit niet afdoende zijn dan dient een volledige verbandwisseling plaats te vinden. Bij een luchtlekkage geeft het systeem een alarm en staat in het scherm welke stappen ondernomen kunnen worden om het alarm op te lossen. Defect therapiesysteem Een defect therapiesysteem kan complicaties veroorzaken, die vergelijkbaar zijn met een onderbroken therapie of een lek in de afdichting. Controleer eerst het systeem door het plaatsen van een V.A.C. afsluitdopje en de slangklem te openen. Het speciale afsluitdopje is te vinden in elke verpakking van de opvangbeker (aan de slang). Door dit dopje te plaatsen (en met een kwartdraai te fixeren) op de slang die uit de opvangbeker komt, kan bepaald worden of de apparatuur defect is of dat er een probleem is met de wondbedekker. Als na het plaatsen van het afsluitdopje geen foutmelding wordt gegeven, werkt de apparatuur normaal. Controleer vervolgens het verband en de folie op luchtlekkage. Ook kan het gat in de folie te klein geknipt zijn. Dit moet ongeveer de grootte hebben van een muntstuk van 2 euro. Zorg er tevens voor dat de patient niet op de SensaTRAC Pad ligt. Dit kan, naast dat het onplezierig of schadelijk kan zijn voor de patient, tevens foutmeldingen veroorzaken. Indien het systeem defect is en niet binnen 2 uur een vervangend systeem aanwezig is, moet het verband worden verwijderd. De wond dient dan op conventionele wijze te worden behandeld. Vilans Achtergrondinformatie Complicaties vac therapie: 2 (van 2)

42 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 40 Het V1STA-systeem Het V1STA systeem bestaat uit de volgende onderdelen: Een V1STA-draagbaar systeem met voedingskabel (de console) Een canister van 250 of 800 ml met connector, bacterieel overloopfilter en geurcontrole Een wondset: flat drain-wondset (oppervlakkige tot diepe wonden minimale tot sterke drainage) channel drain-wondset (ondermijnde wonden en/of fistels lichte tot matige drainage) round drain-wondset small (ondiepe wonden minimale drainage) round drain-wondset large (diepe wonden matige tot sterke drainage) wooding scott set (fistels en wonden met veel sediment) een y-connector (optioneel) Een wondset kiest men aan de hand van de grootte, diepte en hoeveelheid exsudaat van de wond en bevat de volgende onderdelen: papieren wondcentimeter SKIN-PREP doekjes (beschermlaag) niet-verklevende wondcontactlaag fysiologische zoutoplossing antimicrobieel gaas de siliconen drain stomapasta transparante wondfolie tubing met connector zelfklevende fixatiestrips De console De draagbare console is klein, lichtgewicht (1,9 kg) en stil en beschikt over een oplaadbare accubatterij. De capaciteit van de batterij bedraagt 12 uur. De oplaadtijd is 4 uur. Het systeem maakt gebruik van een bacterieel overloopfilter om de pomp te beschermen tegen overlopen en tegen verspreiding van de opgezogen micro-organisme. Het filter is ontworpen voor eenmalig gebruik. Alarmering therapiesysteem Het V1STA systeem heeft een alarmsysteem voor lage batterij, of een vacuümwaarde te hoog boven of te laag onder het vooraf ingestelde niveau. Lage negatieve druk Het alarm gaat af wanneer er twee minuten lang niet de ingestelde negatieve druk bereikt wordt. Mogelijk oorzaken voor negatieve drukverlies zijn: verlies van zuigkracht ter hoogte van het verband. lek ter hoogte van de canister lekkage bij de verbindingsslangen Stel bij een lage negatieve druk eerst vast of dit ter hoogte van de canister of ter hoogte van de drain / verband wordt veroorzaakt. Dit doe je door de volgende stappen: 1. koppel de drain los van de aansluiting; 2. sluit de aanzuiging naar de console af met de hand of sluit het klemmetje. Indien de console de gevraagde negatieve druk kan bereiken dan ligt de oorzaak bij de drain en het verband. Indien de console de gevraagde negatieve druk niet kan bereiken dan ligt de oorzaak bij de canister/tubing. Lage druk problemen oplossen bij de canister Controleer allereerst of de deksel van de canister goed gesloten is. Als dit het geval is controleer dan bij een kleine canister (250 ml) de werking van de canister. De overloopklep kan Vilans Achtergrondinformatie Het negatieve druktherapie systeem V1STA: 1 (van 2)

43 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 41 geblokkeerd zijn. Bij een grote canister (800ml) moet gecontroleerd worden of de klepjes niet onder de deksel zitten. Als dat het geval is moet de overloopklep losgemaakt worden. Lage druk problemen oplossen bij het verband Mogelijk locaties van het lek zijn daar waar de drain uit de wond komt, een plooi of kreuk in het folie of een huidplooi. Om de locatie vast te stellen moet gekeken worden naar het uiterlijk van het verband, geluisterd worden of en zo ja waar gesis vandaan komt. Het lek is (afhankelijk van de locatie) af te sluiten door de pasta rond de drain aan te drukken, de plaats waar de drain onder het folie vandaan komt te fixeren met tape en / of de randen van het folie goed af te sluiten met tape of extra folie. Lage batterij alarm De console waarschuwt in geval van een lage batterij door middel van geluid en een rood lampje. Het alarm gaat af als er slechts 10 minuten batterijtijd overblijft. Te hoge negatieve druk Als de negatieve druk te hoog wordt zal de console druk verminderen en zich instellen op het veilige negatieve druk niveau. Indien het onmogelijk is om een veilig negatieve drukniveau in te stellen zal het alarm afgaan en zal het toestel zichzelf uitschakelen. Een te hoge negatieve druk zal enkel voorkomen indien de console niet goed functioneert. Je kunt proberen de console te herstarten (volledig uit en weer aan), maar indien het probleem zich weer voordoet is de console kapot en zal deze vervangen moeten worden. Onderhoud van de console De pomp heeft weinig onderhoud nodig. De buitenkant en de voedingskabel kan worden afgenomen met een vochtige zachte doek (of wegwerpdoek) met een ontsmettingsmiddel. Het ontsmettingsmiddel moet worden verdund. Controleer vooraf of het ontsmettingsmiddel geschikt is voor kunststof. Tijdens het reinigen moet de stekker uit het stopcontact. Het systeem mag niet ondergedompeld worden in water. Vervangen canister De opvangbeker wordt vervangen wanneer hij vol is; maar minimaal eens per week. In de opvangbeker zit een gelvormer om geurproblemen en klotsen van vloeistof te voorkomen. De opvangbeker wordt weggedaan en is niet geschikt voor hergebruik. Vilans Achtergrondinformatie Het negatieve druktherapie systeem V1STA: 2 (van 2)

44 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 42 Indicaties en contraïndicaties negatieve druktherapie V1STA Negatieve druktherapie is een wondbehandelingsmethode. Met behulp van een nauwkeurig instelbare pomp wordt een gecontroleerde negatieve druk in een wond tot stand gebracht. Dit stimuleert de wondgenezing doordat: exsudaat en andere afvalstoffen uit de wond worden verwijderd; het wondmilieu vochtig blijft; de bloedtoevoer naar het wondbed wordt vergroot; de vorming van granulatieweefsel wordt vermeerderd; fibroblasten en endotheelcellen worden gestimuleerd tot vermenigvuldiging. Indicaties negatieve druktherapie Negatieve druktherapie kan op veel typen wonden worden toegepast. Over het algemeen is Negatieve druktherapie geïndiceerd voor patiënten met acute, subacute en chronische wonden en voor patiënten waarbij drainage van vocht en infectieus materiaal tot snellere genezing zal leiden. Wonden waarbij negatieve druktherapie wordt toegepast, zijn: doorligwonden (decubitus); diabetische en neuropathische ulcera; ulcus cruris; (onderzochte) fistels; traumatische wonden; chirurgische wonden; huidflappen en -transplantaten; brandwonden. Voor negatieve druktherapie moet de wond omgeven zijn door 2 cm of meer intact weefsel om de luchtdichte afdichting te kunnen bewerkstelligen. Contra-indicaties negatieve druktherapie Contra-indicaties voor negatieve druktherapie zijn: necrotische wonden en fibrineuze wonden of wonden met veel beslag; maligne aandoeningen; blootliggende slagaders, aders, inwendige organen of botten; niet-onderzochte fistels; onbehandelde osteomyelitis; onbehandelde ondervoeding; bloedingen. Extra aandacht bij gebruik Bij cliënten die: behandeld worden met antistolling; lijden aan bloedstollingstoornissen; lijden aan ondervoeding; onvoldoende therapie trouwheid; dient extra zorgvuldig gehandeld te worden, door hen goed in de gaten te houden. In geval van bloedingen moet de behandeling onmiddellijk worden gestaakt. Vilans Achtergrondinformatie Indicaties en contraïndicaties negatieve druktherapie V1STA: 1 (van 2)

45 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 43 Werkwijze negatieve druktherapie In het kort In de wond wordt soms op indicatie van de arts een niet-verklevende wondcontactlaag gelegd om het weefsel te extra te beschermen. Dit gebeurt bij bloedvaten, zenuwen en pezen die niet bedekt zijn met fascie of weefsel en bij blootliggend botweefsel met minimale beschadiging aan het periost. Daarop worden minimaal twee lagen antimicrobieel gaaskompressen geplaatst en wordt de drain er tussen gestoken of op de eerste lagen gelegd. Hierna wordt de wond toegedekt met antimicrobieel gaaskompressen tot aan huidniveau. Vervolgens wordt de wond luchtdicht afgedicht met transparante folie. Na het fixeren van de drain met stoma pasta, wordt de drain aangesloten op de canister en wordt de behandeling gestart. Instellen druk en intensiviteit Instelling druk Bij de start van de behandeling wordt de negatieve druk ingesteld. 80 mm Hg wordt als standaard instelling beschouwd. Aanhouden therapie De therapie moet meer dan 22 uur per dag in werking zijn. Wanneer de therapie langer dan 2 uur aan een gesloten wordt gestopt, dient het wondverband te worden verwijderd. Negatieve druk therapie bij meerdere wonden Het is mogelijk om twee wonden met één therapiesysteem te bedienen. Aan de canister wordt dan een Y-stukje aangebracht. Het is dan niet mogelijk verschillende therapieën per wond aan te brengen. Wondvuller bij negatieve druk therapie Voor het goed aanbrengen van de wondvuller gebruikt u soms een niet verklevende wondcontactlaag, antimicorbieel gaaskompres en transparante afdekfolie. Deze middelen zijn in verschillende grootte leverbaar en worden in een pakket geleverd. Aanbrengen wondbedekker Bij het verzorgen van een wond worden de algemene uitgangspunten voor wondverzorging in acht genomen. Dit betekent dat: de bij wondverzorging gebruikte instrumenten schoon dienen te zijn; instrumenten die in contact komen met de wond zelf steriel dienen te zijn; vloeistoffen voor wondreiniging en desinfectie steriel dienen te zijn. Als de verpakking is aangebroken, is de vloeistof niet langer dan 24 uur houdbaar. Gebruik van water uit een flink stromende kraan voor het uitspoelen van wonden is toegestaan; voor aanvang van de wondverzorging wordt handhygiëne toegepast; bij het manipuleren van de wond niet-steriele handschoenen worden gedragen 1. 1 Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart ( nov. 2004). Vilans Achtergrondinformatie Werkwijze negatieve druktherapie: 1 (van 2)

46 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 44 Alvorens de wondbedekker aan te brengen, wordt de omgeving van de wond zo nodig gereinigd en met een steriel gaasje drooggedept. Vervolgens wordt SKIN-PREP aangebracht op de wondranden om de kleefkracht van de transparante folie te verbeteren en om de wondranden te beschermen. Indien voorgeschreven wordt de niet-verklevende wondcontactlaag op maat geknipt. Deze laag dient volledig in de wond te liggen op dát gedeelte van de wond dat je extra wil beschermen en mag de intacte huid niet raken. Dit om te voorkomen dat de vacuümkracht van het therapiesysteem de intacte huid rond de wond beschadigt én om te voorkomen dat het wondvocht op de intacte huid komt (dit kan verweking veroorzaken). Bij het gebruik van meerdere eenheden wordt het aantal eenheden in het zorgdossier genoteerd. Voorkom dat stukken wondcontactlaag en wondvuller in de wond achterblijven bij verbandwisseling, door: de eenheden voldoende groot te maken zodat ze zichtbaar blijven; het aantal ook met een viltstift op de folie waarmee de wond worden afgeplakt te noteren. Vervolgens worden minimaal twee lagen gaas in de wond gelegd waarop de afgeknipte drain geplaatst wordt. De drain moet ongeveer 1 cm van de wond gefixeerd worden met stomapasta. Nadat de wond opgevuld is met bevochtigd antimicrobieel gaaskompores, wordt de wond luchtdicht afgedekt met de transparante afdekfolie. De drain wordt via de tubing op de canister aangesloten en de pomp wordt ingesteld op de afgesproken vacuümdruk en gestart. Verbandwisseling en controles bij negatieve druktherapie Verbandwisselingen vinden standaard tweemaal per week plaats, bij geïnfecteerde wonden wordt verbandwissel op indicatie uitgevoerd. Er wordt altijd gebruik gemaakt van steriel verband. Voor het verwijderen van het verband wordt de therapie stopgezet. Door de wondvuller nat te maken met water kan deze gemakkelijker worden verwijderd. Laat het vocht 15 tot 30 minuten in het wondverband trekken (zonder zuigkracht) alvorens het verband te verwijderen. Wanneer de huid van het lostrekken van de folie geïrriteerd raakt, dient de huid voor het opnieuw aanbrengen te worden beschermd. De wond moet schoon zijn. Necrose, fibrine en beslag dient uit de wond te worden verwijderd. Dit heeft namelijk een negatief effect op de uitkomst van de therapie. Een wond dient regelmatig te worden geïnspecteerd, in ieder geval bij koorts, of wanneer de wond tekenen van roodheid, zwelling of pijn vertoont 2. De wond dient daarnaast regelmatig te worden gecontroleerd op mogelijke complicaties (zie Complicaties negatieve druk therapie). Geadviseerd wordt de wond wekelijks te meten en eventueel gefotografeerd om de wondgenezing te volgen. De gegevens van het meten worden vastgelegd. Einde van de behandeling Wanneer therapie wordt gestopt, is afhankelijk van de indicatie en behandeldoel. Het moment van stoppen wordt door de arts bepaald. Over het algemeen wordt overgestapt op een andere wondbehandeling als de wond bijna op huidniveau is gekomen. 2 Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart ( nov. 2004). Vilans Achtergrondinformatie Werkwijze negatieve druktherapie: 2 (van 2)

47 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 45 Complicaties negatieve druktherapie V1STA Bij negatieve druktherapie kunnen de volgende complicaties optreden: infectie; pijn / trekkend gevoel; bloedingen; lek in de afdichting: wondverband is niet vacuüm. Vergelijkbare complicaties kunnen optreden wanneer het therapiesysteem defect raakt. Infectie Infectie van de wond kan gevaarlijk zijn. De wond dient hierop regelmatig te worden gecontroleerd. Er moet extra zorg en aandacht worden gegeven als er ook maar enig teken is van een mogelijke infectie. Tekenen van een infectie zijn onder meer koorts, gevoeligheid, roodheid, zwelling, jeuk, uitslag, verhoogde lichaamstemperatuur in en om de wond, purulente afscheiding of een sterke geur. Als er enig teken van een infectie is, dient de therapie gestaakt te worden, de arts te worden geraadpleegd en dient er adequate behandeling gestart te worden. Pijn door vacuümtherapie Bij de start van de negatieve druktherapie kan de wond pijnlijk zijn. Deze pijn verdwijnt vaak na minuten. Starten met een lage druk en dit (met lage intensiteit) geleidelijk opbouwen tot de gewenste druk, kan pijn voorkomen. Ook het verwijderen van de wondbedekker kan pijnlijk zijn. Dit kan worden voorkomen of verminderd door het vacuüm te stoppen, de wondbedekker te bevochtigen, 15 tot 30 minuten te wachten en daarna het verband te verwijderen. Wonden kunnen pijnlijk zijn. Adequate pijnstilling tijdens de verbandwisseling is dan van belang. Bloeding Cliënten met stollingsproblemen of cliënten die antistollingsmiddelen nemen, hebben een verhoogd risico van bloeding. In geval van bloedingen moet de therapie onmiddellijk worden gestaakt en de arts worden geraadpleegd. Een lek in de afdichting Het lek kan worden gedicht door de folie goed rond de wond en de drain aan te drukken. Waar nodig kan extra folie worden geplakt. Controleer ook altijd of de lekkage niet wordt veroorzaakt bij de deksel van de canister. De nieuwe generatie canisters zijn gesealed. Lekkages bij de deksel zijn bij deze canisters niet meer mogelijk. Mocht het bovenstaande niet afdoende zijn dan dient een volledige verbandwisseling plaats te vinden. Defect therapiesysteem Een defect therapiesysteem kan complicaties veroorzaken, die vergelijkbaar zijn met een onderbroken therapie of een lek in de afdichting. Indien het systeem defect is en niet binnen 2 uur een vervangende systeem aanwezig is, moet het verband worden verwijderd. De wond dient dan op conventionele wijze te worden behandeld. Vilans Achtergrondinformatie Complicatie negatieve druktherapie V1STA: 1 (van 1)

48 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 46 Redonsedrain Bij de redonsedrain, wordt de afvoerslang aangesloten op een disposable plastic zuigfles (redonfles) waarin een onderdruk bestaat (hoog vacuümsysteem). De slang wordt meestal gefixeerd door middel van een hechting. De zuigfles is voorzien van een schaalverdeling waarop de hoeveelheid wondvocht kan worden afgelezen. Verwisselen van de opvangfles van de redonsedrain Een redonfles wordt vervangen wanneer de fles vol is of wanneer het systeem niet meer functioneert. Wanneer de balg op de bovenkant van de redonfles uitgerekt is, duidt dat erop dat het systeem niet meer vacuüm is en niet meer functioneert. Ook als de hoeveelheid vloeistof in de opvangfles boven een bepaald niveau is, werkt het vacuüm niet meer. Het maximumniveau is meestal aangegeven op de opvangfles of in de gebruiksaanwijzing. Bij het verwisselen van de redonfles dient de afvoerslang te worden afgeklemd (met de schuifklem of met een kocher) om infectie te voorkomen. De te verwisselen fles wordt ontkoppeld en de afgeklemde afvoerslang wordt op een nieuwe redonfles aangesloten, waarna de klemmen worden verwijderd of opengezet. Bij het verwisselen van de redonsedrain wordt aseptisch gehandeld. Er worden handschoenen gedragen. De drainaansluiting wordt gedesinfecteerd met alcohol 70% 1. Verwijderen van de redonsedrain Het verwijderen van de redonsedrain kan erg pijnlijk zijn. Voordat de drain wordt verwijderd, wordt de insteekopening gedesinfecteerd met alcohol 70%. Tijdens het verwijderen van de drain worden niet-steriele handschoenen gedragen. Voor het afplakken met pleisters kunnen de handschoenen worden uitgetrokken 2. De drain wordt zodanig verwijderd dat het vocht uit de drain niet in het drainkanaal achterblijft. Dit kan door het afklemmen van de afvoerslang, vóór het uittrekken van de drain 1. NB Over het al dan niet vacuüm verwijderen van de drain bestaat geen landelijke consensus 3. Raadpleeg hierover de arts. Complicaties en aandachtspunten bij wonddrainage De volgende problemen kunnen zich voordoen: De drain ligt niet meer goed in de wond Bijvoorbeeld doordat de hechting is los geschoten. Soms is de drain helemaal uit de wond geraakt. Dit is merkbaar doordat de wond lekt en/of omdat er geen of veel minder wondvocht geproduceerd wordt. Schuif de drain nooit terug in de wond. Als de drain helemaal uit de wond is, een steriel gaasje op het wondje doen en bevestigen met pleister. Als er veel wondvocht lekt absorberend verband toevoegen. Overleg met de behandelend arts Werkgroep Infectiepreventie. Ziekenhuizen. Module Drains. Juli 1999 Gewijzigd december 2003 ( december 2008). Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart ( nov. 2004). Wondenboek WCS Vilans Achtergrondinformatie Redonsedrain: 1 (van 2)

49 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 47 Ontsteking in het wondgebied of van de huid rond de drainuitgang. De wond gaat meer pijn doen en de huid is rood, gezwollen en drukgevoelig, ook kan er sprake zijn van koorts. Soms lekt er (ontstekings)vocht langs de drain. Overleg met de behandelend arts. Doorgang slang is belemmerd. Zorg dat de slang niet geknikt is en controleer of de klem open is. Let erop dat (te strakke) kleding de afloop niet verhindert. Overleg zonodig met behandelend arts. Doorgang afvoerslang is belemmerd (van afzuigbalg naar afvoerzakje)/ blaasbalg kan niet leeg geknepen worden. Zorg dat de slang niet geknikt is en controleer of de klem open is. Schud de balg voorzichtig, mogelijk zit er een stolsel dat de afvoer verstopt. Door te schudden schiet het stolsel los. Haal zonodig het oude zakje weg, bevestig een nieuw zakje en probeer het opnieuw. Overleg zonodig met behandelend arts. De drain blijft vast zitten tijdens het verwijderen. Draai de drain een paar keer rond om zijn eigen as (met de klok mee en tegen de klok in) 1. 1 Vragen en antwoorden; (november 2005). Vilans Achtergrondinformatie Redonsedrain: 2 (van 2)

50 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 48 Exudrain De Exudrain is een wonddrainage systeem, voorzien van een laagvacuüm systeem. Een Exudrain wordt gebruikt als borstwonddrain na een borstoperatie. In het wond- /okselgebied wordt een katheter met gaatjes achtergelaten. Buiten het lichaam zit een vacuümsysteem dat met laagvacuüm het overtollige vocht - bloed en wondvocht - afzuigt. De Exudrain is een geheel gesloten systeem en bestaat uit katheter, een toevoerslang, een afzuigbalg met afvoerslang en een opvangzakje (zie illustratie). De toe- en afvoerslang zijn bevestigd aan de afzuigbalg en hebben elk één klem. Deze worden gebruikt bij het legen van de afzuigbalg en het opnieuw in werking stellen van het systeem. Twee terugslagventielen, één in het zakje en één in de afzuigbalg, zorgen ervoor dat het vocht niet terug kan stromen. Het zakje is met een schroefkoppeling verbonden met de blaasbalg; zowel de afvoerslang als het zakje zijn voorzien van een afsluitdopje. Het afvoerzakje is voorzien van een maatverdeling zodat de hoeveelheid vocht die (per dag) wordt afgevoerd kan worden gemeten. De Exudrain kan zonder afvoerzakje gebruikt worden. De afvoerslang wordt dan gesloten met het afsluitdopje. Vóór het legen van de afzuigbalg wordt een afvoerzak aangekoppeld. Verzorgen Exudrain De insteekopening van de Exudrain wordt dagelijks gecontroleerd, gedesinfecteerd met alcohol 70% en weer afgedekt met een splitgaas. Drain en opvangzak vormen een gesloten systeem; de drainzak wordt vervangen wanneer het systeem wordt geopend of, als de zak vol raakt. Wanneer het systeem geopend moet worden, wordt aseptisch gehandeld 1. Let er op dat (te strakke) kleding het uitzetten van de afzuigbalg niet verhinderd. Legen Exudrain De afzuigbalg wordt geleegd voordat hij helemaal is uitgezet. Het is handig dit op vaste tijden te doen, bijvoorbeeld s ochtends en s avonds. Kort na de operatie kan het vaker nodig zijn de afzuigbalg te legen. 1 Werkgroep Infectiepreventie. Ziekenhuizen, module Drains, december 2003 ( bezocht december 2008) Vilans Achtergrondinformatie Exudrain : 1 (van 3)

51 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 49 De afzuigbalg wordt geleegd door de klem in de toevoerslang te sluiten en de klem in de afvoerslang te openen. Met de hand wordt langzaam in de afzuigbalg geknepen waardoor het wondvocht naar het zakje stroomt. Het knijpen wordt herhaald totdat de afzuigbalg leeg is (zie illustratie). 1) sluit de toevoerklem; 2) open de afvoerklem; 3) druk de balg samen; 4) sluit de afvoerklem; 5) open de toevoerklem Uit: patiëntenfolder Heelkunde, Exudrain van het Canisius Wilhelminaziekenhuis ( bezocht december 2008). In werking stellen van de Exudrain Na het legen wordt de klem in de afvoerslang gesloten en de klem in de toevoerslang weer geopend. Vervangen van de opvangzak De klem van de afvoerslang dient gesloten te zijn. Het zakje wordt losgeschroefd en afgesloten met het afsluitdopje. Wanneer het systeem geopend moet worden, wordt aseptisch gehandeld. De drainaansluiting wordt gedesinfecteerd met alcohol 70% 1. Het nieuwe zakje wordt op de koppeling geschroefd. Het oude zakje wordt afgesloten en in de afvalbak gegooid. Verwijderen Exudrain Vóór het verwijderen van de drain wordt het vacuum uitgezet 2. Bij het verwijderen van de vastgehechte wonddrain worden niet-steriele handschoenen gedragen. Voor het afplakken met pleisters kunnen de handschoenen worden uitgetrokken 3. Drains worden zodanig verwijderd dat het vocht uit de drain niet in het drainkanaal achterblijft. Voordat de drain wordt verwijderd, wordt de insteekopening gedesinfecteerd met bijvoorbeeld alcohol 70%. Bij het verwijderen bestaat de kans op spatten van bloed, neem daarom beschermende maatregelen 4. 1 Werkgroep Infectiepreventie. Ziekenhuizen, module Drains, december 2003 ( bezocht december 2008). 2 Vragen en antwoorden; (december 2008). 3 Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg, module Verzorgen van wonden, maart 2004 ( bezocht december 2008). 4 Werkgroep Infectiepreventie. Ziekenhuizen, module Drains, december 2003 ( bezocht december 2008). Vilans Achtergrondinformatie Exudrain : 2 (van 3)

52 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 50 Bron Eerder naar huis met Exudrain wonddrains. Patiënten Informatiefolder. Astratech, zoetermeer (ongedateerd) (menu naar chirurgie en vervolgens naar wonddrainageproducten), bezocht op 2 december Vilans Achtergrondinformatie Exudrain : 3 (van 3)

53 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 51 Galdrain Na een galblaasoperatie kan in de galwegen een drain worden geplaatst voor een onbelemmerde afvloed van gal. Soorten galdrains Voor galdrainage worden twee soorten drains gebruikt: eindstandige drain; T-drain: deze heeft aan het uiteinde twee zijstukken (T-vorm). De twee uiteinden worden in de galweg gelegd. De galdrain wordt aangesloten op een opvangzak met een aftapkraantje (bij galdrainage wordt geen vacuüm- of persluchtafzuigsysteem gebruikt). Het geheel dient een gesloten systeem te zijn waarbij de gal kan worden afgetapt via het aftapkraantje. Het systeem dient gesloten te zijn om opstijgende infecties te voorkomen. Herstel normale galafvoer Door het afklemmen van de galdrain wordt gecontroleerd of de normale afvoer van gal uit de galblaas naar het duodenum weer hersteld is. Bij een herstelde passage zal de eerder ontkleurde feces van de patiënt weer normaal van kleur zijn. Voor het afklemmen van de drain wordt een opbouwschema gehanteerd. Toevoegen gal aan sondevoeding Bij langdurige galdrainage wordt soms besloten de gal bijvoorbeeld via sondevoeding weer aan de patiënt toe te dienen, waardoor de normale spijsvertering wordt bevorderd en wordt voorkomen dat de patiënt essentiële mineralen en zouten verliest. Vilans Achtergrondinformatie Galdrain: 1 (van 1)

54 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 52 Thoraxdrain Een thoraxdrain is een drain die ingebracht is in de thoraxholte (borstkas) om lucht of vocht tussen de pleurabladen af te voeren. De drain is via een afloopslang verbonden aan opvangmateriaal. In de pleuraholte bestaat een negatieve druk. Deze is nodig voor een goede ontplooiing van de longen. Door een operatie of ander trauma in de thoraxholte, of door een pneumothorax (ophoping van lucht) valt deze negatieve druk weg. Door middel van thoraxdrainage kan de negatieve druk zich herstellen. Een thoraxdrain wordt bij operaties altijd onder narcose ingebracht. Bij een pneumothorax of vanwege andere redenen, gebeurt dit onder lokale verdoving. Locaties van de thoraxdrain Er zijn twee locaties mogelijk van de thoraxdrain. Tussen de pleurabladen: pleuradrain. Een pleuradrain voor het afzuigen van lucht ligt zo hoog mogelijk in de pleuraholte, terwijl een pleuradrain voor het afzuigen van vocht zo laag mogelijk in de pleuraholte ligt. In het midden van de thoraxholte: centrale drain. Deze ligt in het midden van de thoraxholte, achter het sternum en voert bloed en wondvocht af na een hartoperatie. Een thoraxdrain die alleen lucht afvoert is vaak dunner dan een drain voor vocht. Vormen van thoraxdrainage Thoraxdrainage kan op twee manieren plaatsvinden. Actief: het opvangsysteem wordt aangesloten op een vacuümpomp waarna actief aan de drain wordt gezogen. De kracht en mate waarin eventuele overdruk kan ontsnappen, is afhankelijk van de ingestelde zuigkracht. Passief (op 'waterslot'): voor de drainage dient de zwaartekracht en er is een open verbinding met de buitenlucht. Een voordeel is dat eventuele overdruk in de thoraxholte zo kan ontsnappen. Het waterslot voorkomt dat lucht en/of vocht terugloopt naar de patiënt, mits het opvangsysteem lager staat dan de patiënt. Het waterslot wordt bereikt door het uiteinde van de waterslotbuis onder het wateroppervlak in de waterslotfles te laten eindigen. Over het algemeen wordt hiervoor een lengte van 10 cm. onder het wateroppervlak gehanteerd. Thoraxdrainagesystemen Een thoraxdrainagesysteem bestaat uit: drain; afloopslang: verbinding tussen drain en opvangmateriaal; opvangmateriaal: zak, fles of- pot. Er zijn verschillende systemen en materialen in omloop. De voorkeur gaat uit naar een disposable systeem, omdat dit de minste kans op lekkage heeft en een groot opvangreservoir. Hierdoor blijft het aantal benodigde handelingen aan het systeem beperkt en het systeem Vilans Achtergrondinformatie Thoraxdrain: 1 (van 2)

55 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 53 zoveel mogelijk gesloten. Daarnaast zijn disposable systemen vanuit technisch oogpunt te verkiezen omdat ze meer beveiligingen kennen dan systemen voor meermalig gebruik 1. Er kan gebruik worden gemaakt van (disposable) flessen (een opvangfles en een waterslotfles), maar ook kunnen potten of zakken met verschillende kolommen worden gebruikt. Het systeem met disposable flessen wordt hier uitgewerkt. Om lekkage zoveel mogelijk te beperken, wordt zo min mogelijk gebruik gemaakt van verbindingsstukken 1. Drain en opvangfles/-zak vormen een gesloten systeem 2. Verzorgen insteekopening thoraxdrain De insteekopening wordt iedere 24 uur gecontroleerd, gedesinfecteerd met alcohol 70% en weer afgedekt met steriel splitgaas. Bij luchtlekkage via de insteekopening wordt steriele vaseline aseptisch opgebracht om de lekkage te verminderen. Verwisselen van het opvangsysteem thoraxdrainage 3 Het opvangsysteem wordt verwisseld wanneer dit vol is of wanneer het systeem niet meer functioneert. Wanneer het systeem geopend moet worden, wordt aseptisch gehandeld. Bij het wisselen van het systeem worden (niet-steriele) handschoenen gedragen en worden aansluitpunten gedesinfecteerd met alcohol 70%. Het opvangsysteem wordt op aseptische wijze gevuld met steriel water. Verwijderen van een thoraxdrain Een thoraxdrain wordt altijd door de arts verwijderd. Drains worden zodanig verwijderd dat het vocht uit de drain niet in het drainkanaal achterblijft. Dit kan worden bereikt door de drain zuigend te verwijderen 1. Voordat de drain wordt verwijderd, wordt de insteekopening gedesinfecteerd met bijvoorbeeld alcohol 70% 1. Bij het verwijderen bestaat de kans op spatten van bloed, neem daarom beschermende maatregelen 1. Tijdens het verwijderen van vastgehechte wonddrains worden niet-steriele handschoenen gedragen. Voor het afplakken met pleisters kunnen de handschoenen worden uitgetrokken 1. Bron Beveren I. van. Onder druk van de onderdruk. Nursing, oktober Sesink E. Pleuradrain verwijderen. Verpleegkunde Nieuws, nummer 17, Rosier J. De long uit vorm. Nursing, oktober Werkgroep Infectiepreventie. Ziekenhuizen. Module Drains. Juli ( dec. 2008). Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Diagnostiek en behandeling van maligne pleuravocht, ( nov. 2004). 1 Werkgroep Infectiepreventie. Ziekenhuizen. Module Drains. December ( dec. 2008). 2 Werkgroep Infectiepreventie. Ziekenhuizen. Module Drains. December ( dec. 2008) 3 Werkgroep Infectiepreventie. Ziekenhuizen. Module Drains. December 2003 Juli ( dec. 2008) Vilans Achtergrondinformatie Thoraxdrain: 2 (van 2)

56 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 54 Aandachtspunten en complicaties thoraxdrainage Bij alle drains dient gelet te worden op: Het teruglopen van vloeistof of lucht (bij thoraxdrainage) dient te worden voorkomen. Het niveau van het opvangmateriaal dient lager te zijn dan de wond. Het al dan niet aanwezig zijn van een vacuüm. Verstopping of afknikking van de afvoerslang. De verstopping of afknikking dient opgeheven te worden. Lekkage langs de drain. Kleur en productie van het drainvocht. Conditie van de insteekopening. Specifieke aandachtspunten en complicaties bij thoraxdrainage Let op pijn. Een thoraxdrain kan pijnlijk zijn. Zorg voor adequate pijnbestrijding, die een goede ademhaling bevordert. Laat de patiënt, indien hij bedrust heeft, zoveel mogelijk een halfzittende houding aannemen. Lucht en/of vocht loopt dan zo goed mogelijk af. Stimuleer de patiënt tot diep zuchten en hoesten om een pneumonie te voorkomen. Fixeer de drain met stevige pleister, bijvoorbeeld Fixomull, om tractie aan de drain te voorkomen. Zorg dat er genoeg water in de waterslotfles zit. Het water kan verdampen. Zo nodig extra steriel water toevoegen. Voorkom dat de slangen losraken. Houd altijd twee kochers bij de patiënt om de drain meteen te kunnen afsluiten wanneer de afvoerslang onverhoopt losraakt van de drain. Wanneer stolsels in de afvoerslang zitten, knijp dan voorzichtig in de drain zonder deze helemaal dicht te drukken. Wanneer dit niet helpt, dient de drain door een arts te worden doorgespoten. Let op de hoeveelheid vocht die in de thoraxdrain 'staat'. Het kan de zuigkracht van de pomp verminderen. Laat de slang regelmatig leeglopen in de fles/pot. Voorkom daarbij dat wondvocht terugloopt naar de patiënt, met oog op verergering van de pneumothorax en/of infectiegevaar. Bij grote hoeveelheid pleuravocht (meerdere liters) zal het vocht gefaseerd af moeten lopen om te voorkomen dat de patiënt in shock raakt. De maximaal af te voeren hoeveelheid pleuravocht is 1,5 liter per 24 uur 1. Let op luchtlekkage via de draininsteekopening. Breng bij luchtlekkage steriele vaseline aseptisch aan om luchtlekkage te verminderen 1. 1 Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Diagnostiek en behandeling van maligne pleuravocht, ( nov. 2004). Vilans Achtergrondinformatie Aandachtspunten en complicaties thoraxdrainage: 1 (van 2)

57 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 55 Let op subcutaan emfyseem (ophoping van lucht onder de huid) rondom de insteekopening. Bij subcutaan emfyseem is een knetterend geluid (crepitatie) te horen via de stethoscoop. Subcutaan emfyseem ontstaat doordat er lucht ontsnapt die niet via de drain naar buiten kan, dus er is sprake van verstopping. De patiënt praat nasaal en ziet er opgeblazen uit. Dit is een ernstige situatie, met kans op een spanningspneumothorax. Er dient dan ook meteen een arts te worden gewaarschuwd. Bron Beveren I. van. Onder druk van de onderdruk. Nursing, oktober Sesink E. Pleuradrain verwijderen. Verpleegkunde Nieuws, nummer 17, Rosier J. De long uit vorm. Nursing, oktober Werkgroep Infectiepreventie. Ziekenhuizen. Module Drains. December ( dec. 2008). Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Diagnostiek en behandeling van maligne pleuravocht, ( nov. 2004). 1 Werkgroep Infectiepreventie. Ziekenhuizen. Module Drains. Juli ( nov. 2004). Vilans Achtergrondinformatie Aandachtspunten en complicaties thoraxdrainage: 2 (van 2)

58 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 56 Fixateur externe De fixateur externe is een structuur van metalen pennen die buiten het lichaam wordt gebruikt om fractuurstukken op hun plaats te houden. Indicaties Primaire indicaties voor het aanbrengen van een fixateur externe zijn onder andere: instabiele open fracturen met wekedelenletsel; gesloten fracturen met een hoge graad van verbrijzeling; artrodese; septische fracturen die niet geconsolideerd zijn. Tevens wordt de fixateur externe toegepast: ter bescherming van anastomosen van arterieën of zenuwuiteinden; als onderdeel van plastische chirurgie (cross-leg flaps of het langer maken van een been); bij contra-indicatie voor interne fixatie in verband met een wekedeleninfectie. Behandeling met behulp van fixateur externe Voor een aantal type botbreuken (zoals de ingewikkelde polsbreuken) is de fixateur externe de eerste keus behandeling. Ook kan de fixateur externe worden gebruikt als tijdelijke oplossing voor het op de plaats houden van een breuk. Tijdens een operatie worden proximaal en distaal van de fractuur pennen ingebracht die door een uitwendig frame worden verbonden, zodanig dat de botstukken in één lijn staan en niet kunnen verschuiven. In vergelijking met gips heeft de fixateur externe twee voordelen. Ten eerste blijft goed zicht behouden op een eventueel wekedelenletsel en ten tweede is de wond gemakkelijk toegankelijk. Verzorging fixateur externe Om infectie rondom de pennen (pengatinfectie) te voorkomen, is het van belang dat de fixateur externe goed wordt verzorgd. In de praktijk worden de pennen en de uittredeplaatsen regelmatig schoongemaakt met chloorhexidine alcohol 70% en afgedekt met een splitgaas. Er is echter geen bewijs dat dit toegevoegde waarde heeft boven níet, of met water reinigen 1. Experts 2 bevestigen dat er geen consensus is over het gebruik van water of chloorhexidine alcohol 70 %. Het schoonmaken met alcohol 70 % wordt niet geadviseerd. Informeer bij de behandelend arts hoe de fixateur externe verzorgd moet worden om continuïteit in de verzorging te waarborgen. Patiënten kunnen met een fixateur externe douchen. De gazen kunnen vóór het douchen worden verwijderd, alleen als ze vast zitten, worden ze eerst nat gemaakt. 1 Temple J, Santy J. Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice, juni Uitspraak van expert chirurgische wonden van de WCS de Woundcare consultant society (november 2006). Vilans Achtergrondinformatie Fixateur externe: 1 (van 2)

59 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 57 Mogelijke complicaties van een fixateur externe Mogelijke complicaties bij een fixateur externe zijn: infectie rondom de pennen (pengatinfectie); abces onder de huid. Pengatinfectie Rondom de pennen die door het bot in de huid zijn geschroefd, ontstaat infectie. Hierbij is de huid rood en pijnlijk en kan pusvorming optreden rondom de pennen. Handelwijze: Maak de pengaten en het materiaal regelmatig schoon, volgens voorschrift arts. Behandeling met antibiotica is doorgaans niet zinvol, wel als de infectie zich uitbreidt in de huid of in het bot. Soms moeten bij een ernstige pengatinfectie de pennen worden verplaatst of verwijderd. Abces onder de huid Soms ontstaat een abces onder de huid. Dit moet onder lokale verdoving worden ontlast door middel van incisie in de huid bij de pen. Bronnen Uitwendig fixatie materiaal (fixateur externe) Voorlichtingsfolder. ( nov. 2004). Universitair Medisch Centrum Nijmegen. Verzorging insteekopeningen externe fixateur. Patiëntenfolder. ( nov. 2004). Temple J, Santy J. Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice, juni Vilans Achtergrondinformatie Fixateur externe: 2 (van 2)

60 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 58 Soorten stoma Stoma's zijn als volgt in te delen: ileostoma: uitgang aangebracht op de dunne darm; colostoma: uitgang aangebracht op de dikke darm; urinestoma: opening in de buikwand waardoor een geïsoleerd stukje darm waarin beide ureteren zijn geïmplanteerd naar buiten is gebracht. Colostoma Een colostoma wordt aangelegd als een kunstmatige uitgang van de dikke darm. De ontlasting verlaat niet langer via de anus het lichaam, maar via een uitgang de stoma op de buik. Dit gebeurt als een deel van de dikke darm is verwijderd en het niet meer mogelijk is de twee overgebleven darmdelen weer aan elkaar te hechten. Omdat de stoma geen kringspier heeft die de ontlasting binnenhoudt, kan er op elk moment ontlasting naar buiten komen. Vaak produceert dit stoma na het ontbijt de meeste ontlasting. De ontlasting wordt opgevangen in speciaal stomaopvangmateriaal. Een colostoma kan op verschillende delen van de dikke darm worden aangelegd: hoog of laag op de darm. Ligt een stoma laag op de dikke darm dus is alleen de endeldarm weggenomen dan blijft de ontlasting nog altijd vrij dik. Hoe groter het stuk darm is dat is weggehaald, hoe dunner de ontlasting naar buiten komt. Indicaties colostoma Indicaties voor colostoma kunnen zijn: aangeboren afwijkingen; inflammatoire aandoeningen, bijvoorbeeld Ziekte van Crohn; diverticulitis (ontsteking van de dikke darm); tumoren; traumata; fistels; incontinentie; ischemische colitis ileus; als tijdelijke bescherming van een anastomose (verbinding tussen 2 darmuiteinden). Eindstandig stoma Bij een eindstandig stoma wordt het uiteinde van de darm naar buiten gehaald en in de buikwand vastgehecht. Er komt alleen ontlasting naar buiten. Het stuk darm dat vanuit het rectum komt, is in deze situatie óf helemaal verwijderd òf het laatste stuk endeldarm is dichtgehecht en ligt nog in de buikholte. In de laatste situatie kan er mogelijk nog een hersteloperatie worden uitgevoerd. Als een stuk endeldarm nog in de buikholte ligt, dan is het Vilans Achtergrondinformatie Soorten stoma: 1 (van 6)

61 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 59 mogelijk dat via het rectum slijm wordt afgescheiden. Dubbelloops stoma Bij een tijdelijk stoma wordt soms een dubbelloops stoma aangelegd. Hierbij haalt de chirurg een stuk van de darm door een opening in de buik naar buiten (een darmlis). Dat darmdeel wordt geopend en in de buikwand gehecht. De darm heeft nu een soort omleiding. Er liggen twee openingen naast elkaar: een stuk waaruit ontlasting komt én een stuk waar slijm uitkomt. Het stuk darm waar geen ontlasting langs komt, blijft slijm produceren dat afgevoerd moet worden. Zo wordt bijvoorbeeld een nieuwe verbinding in de darm ontzien, waardoor de genezing veiliger kan verlopen. Het gebeurt ook dat het stuk darm waar het slijm uitkomt onder de huid wordt gehecht, zodat er maar één opening ontstaat. Dan lijkt het net een eindstandig stoma. Tijdelijk of definitief? Een colostoma is niet altijd definitief. Het deel van de darm dat naar de anus leidt, wordt soms ontzien na een operatie of in een periode van veel ontstekingen. Komt dit darmdeel niet tot rust en helpt ook het verwijderen van een stuk darm niet, dan kan toch worden besloten een definitief colostoma aan te leggen. Vilans Achtergrondinformatie Soorten stoma: 2 (van 6)

62 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 60 Ileostoma Een ileostoma wordt aangelegd als kunstmatige uitgang van de dunne darm. De ontlasting verlaat niet langer via de anus het lichaam, maar via een uitgang de stoma op de buik. Dit gebeurt als (een deel van) de dikke darm is verwijderd en het niet meer mogelijk is de twee overgebleven darmdelen weer aan elkaar te hechten. Omdat de stoma geen kringspier heeft die de ontlasting binnen houdt, kan er op elk moment ontlasting naar buiten komen. De stoma produceert de hele dag ontlasting. Die wordt opgevangen in speciaal stomaopvangmateriaal. Een ileostoma kan op verschillende delen van de dunne darm worden aangelegd. Hoe minder dunne darm er over is, hoe meer invloed dit heeft op het welbevinden van mensen, omdat in dit deel van het lichaam de voedingsstoffen worden opgenomen. Indicaties ileostoma Indicaties voor ileostoma kunnen zijn: familiaire polyposis coli (poliepen); chronische darmaandoeningen, bijvoorbeeld Ziekte van Crohn of colitis ulcerosa; maligne aandoeningen; traumata; als tijdelijke bescherming van een anastomose (verbinding tussen 2 darmuiteinden). Eindstandig stoma Bij een eindstandig ileostoma wordt het uiteinde van de dunne darm gehecht in de buikwand. De verderop gelegen dikke darm is dan óf geheel verwijderd óf gesloten in de buik achtergelaten. Het is mogelijk dat de dikke darm als eindstandig colostoma (slijmfistel) wordt ingehecht. De verderop gelegen dikke darm kan alleen worden gesloten als de toegang tot de anus open is. Het slijm dat in dit darmdeel wordt geproduceerd moet namelijk het lichaam kunnen verlaten. Dubbelloops stoma Bij een dubbelloops ileostoma haalt de chirurg een stuk van de darm door een opening in de buik naar buiten (een darmlis). Dat darmdeel wordt geopend en in de buikwand gehecht. De darm heeft nu een soort omleiding. Er liggen twee openingen naast elkaar: een stuk waaruit ontlasting komt én een stuk waaruit slijm komt. Het stuk darm waar geen ontlasting langs komt, Vilans Achtergrondinformatie Soorten stoma: 3 (van 6)

63 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 61 blijft slijm produceren dat afgevoerd moet worden. Dit deel van de darm wordt ontzien, waardoor de genezing veiliger verloopt. Vaak wordt de slijmfistel onderhuids ingehecht, zodat het aan de buitenzijde lijkt alsof er slechts één opening is. Dit gebeurt alleen bij twee stukken dunne darm. Een dubbelloops ileostoma wordt aangelegd als het verder gelegen stuk dunne darm of de hele dikke darm tot rust gebracht moet worden. Dit kan een tijdelijke oplossing zijn, maar kan ook definitief worden. Tijdelijk of definitief? Als de hele dikke darm is verwijderd, kan het zijn dat de ileostoma definitief is. Wordt de stoma aangelegd om de dikke darm te ontzien, dan kan het een tijdelijke oplossing zijn. Herstelt de dikke darm niet of is het niet mogelijk om de stoma op te heffen dan wordt deze alsnog definitief. Urinestoma Bij de aanleg van een urinestoma wordt de blaas verwijderd of buiten werking gesteld. De meest gebruikte oplossing is de Brickerstoma. Bij een urinestoma is het ook mogelijk een onderhuids reservoir (Indiana Pouch) aan te brengen. Dit kan met katheteriseren worden geleegd. Er is dan geen of klein opvangmateriaal nodig. Indicaties urostoma Indicaties voor urostoma kunnen zijn: maligne aandoeningen; traumata; aangeboren afwijkingen, zoals spina bifida; ernstige on(be)handelbare incontinentie; interstitiële cystitis; fistels; neurologische aandoeningen. Brickerstoma De aanleg van een urinestoma volgens de Brickermethode betekent een directe afvoer van de urine naar de huid. Hiervoor gebruikt de uroloog een stukje dunne darm, van circa 15 centimeter, uit het laatste deel van de dunne darm. De bloedvaten van dat stukje darm worden zorgvuldig geselecteerd. De darm houdt zijn peristaltiek (samentrekkende beweging). Het stukje Vilans Achtergrondinformatie Soorten stoma: 4 (van 6)

64 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 62 darm wordt aan één zijde met de twee urineleiders verbonden. Het andere uiteinde wordt in de buikwand gehecht en met omgevouwen randje in de huid geïmplanteerd. Dit vormt de stoma. Omdat het stukje darm nog altijd de samentrekkende beweging maakt, wordt de urine als het ware naar buiten bewogen. De urinestoma steekt twee tot drie centimeter boven de buikwand uit en vormt een kraantje. De stoma werkt als een soort klep en de urine loopt direct in het opvangzakje. De plaats van de stoma is in de meeste gevallen rechts onder op de buik, ook als er tegelijkertijd een darmstoma wordt aangelegd. Continent urinestoma Bij de continent urinestoma (Indiana Pouch) wordt voor het inwendige reservoir de laatste 10 tot 15 centimeter van de dunne darm en het eerste (circa 15 cm) deel van de dikke darm gebruikt. Op de overgang van de dunne darm naar de dikke darm bevindt zich al van nature een klep (Klep van Bauhini) die het terugstromen van de ontlasting in de dunne darm moet voorkomen. Die natuurlijke klep speelt een belangrijke rol om lekkage vanuit het urine-reservoir te voorkomen. De uitgang van de Indiana Pouch wordt meestal in de navel of als een vlak stoma in de onderbuik gehecht en is daardoor nauwelijks zichtbaar. Het is niet langer nodig stomazakjes te dragen. Het reservoir wordt op bepaalde tijden geleegd (gekatheteriseerd). De vlakke stoma wordt afgedekt met een pleister, gaasje of klein opvangzakje. Niet iedereen komt in aanmerking voor een continent urinestoma. Vilans Achtergrondinformatie Soorten stoma: 5 (van 6)

65 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 63 Bron: WCS wondenboek Website De Nederlandse Stoma Vereniging ( Vilans Achtergrondinformatie Soorten stoma: 6 (van 6)

66 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 64 Verzorgen stoma Bij het verzorgen van een stoma zijn onderstaande punten van belang. Bij het verzorgen van de stoma worden niet-steriele handschoenen en een schort gedragen 1. Minstens éénmaal per dag wordt een schoon stomazakje genomen 1. Eventuele haargroei rondom de stoma kan worden verwijderd door knippen. Scheer de huid niet. Gebruik in geen geval ontharingscrème, vanwege kans op huidirritatie. Het vervangen van stomahulpmiddelen vindt plaats op een onderlegger. Dit kan een schone handdoek of een disposable onderlegger zijn 1. Gebruik bij voorkeur een schaar met gebogen punt (nagelschaar) om de huidplaat op maat te knippen. Dit kan ook met behulp van een stomastans. Het opvangzakje wordt van boven naar beneden verwijderd. Druk de huid voorzichtig met een gaasje los van de huidplaat. Leg op de stoma een gaasje om eventuele urine of ontlasting op te vangen. Zo wordt voorkomen dat urine of feaces wegstromen. De huid bij de stoma wordt schoon en droog gehouden, zodat irritatie en infecties worden voorkomen 1. Achtergebleven plakresten van de huidplaat ('kaasplak') worden verwijderd met in lauwwarm water gedrenkte non-wovengaasjes. Het verwijderen van plakresten is niet nodig omdat de plakresten oplossen door de volgende huidplak. Bij het verwijderen van die huidplak worden de oude plakresten mee verwijderd. Het stomahulpmiddel moet nauwkeurig aansluiten op de stoma; dat wil zeggen dat de plaklaag op 1 mm afstand van de stoma zit 1. Wissel de plaats waar de huidplaat wordt aangebracht zo mogelijk af. Breng de nieuwe huidplaat in iets andere richting aan dan de voorgaande, ter ontlasting van de huid. Vóór het aanbrengen van de nieuwe huidplaat kan deze worden verwarmd door deze 5 min. tegen het lichaam te houden. De huidplaat wordt dan soepeler en gemakkelijker aan te brengen. Alleen indien noodzakelijk kan een niet alcoholhoudende pasta worden gebruikt om een goede sluiting te bewerkstelligen. De pasta mag alleen op een intacte huid worden toegepast. Ook een ringetje om de stoma kan voor een goede sluiting zorgen. Om de kans op lekkage door het niet goed op elkaar passen van onderdelen te verkleinen, verdient het aanbeveling om hulpmiddelen van verschillende merken niet door elkaar te gebruiken 1. Gebruikte stomahulpmiddelen worden in speciaal daarvoor ontwikkelde afvalzakjes gedaan. Deze zakjes kunnen bij het huishoudelijk afval worden gedeponeerd 1. Het legen van urineopvangzakken bij een urostoma gebeurt volgens dezelfde regels als voor blaaskatheters 1. De eventueel gebruikte bedpan wordt geleegd en gereinigd (en gedesinfecteerd in de bedpanspoeler) 1. Er is geen hygiënisch bezwaar tegen het douchen zonder stomazakje. Aangeraden wordt ter voorkoming van huidirritatie zeep in de buurt van de stoma te vermijden 1. Reinig de huid rond de stoma voorzichtig met vochtige gaasjes of doekjes, werk van buiten naar binnen 1 Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging bij urinelozing en stoelgang, september ( dec. 2008). Vilans Achtergrondinformatie Verzorgen stoma: 1 (van 2)

67 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 65 Na het wassen van de stoma wordt de huid goed gedroogd met niet-steriele gazen. Gebruik beslist geen alcohol of andere desinfectans. Dit maakt de huid droog en daardoor kwetsbaar 1. Vilans Achtergrondinformatie Verzorgen stoma: 2 (van 2)

68 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 66 Aandachtspunten en complicaties stoma De volgende aandachtspunten en complicaties zijn van belang. Vochthuishouding Bij een ileostoma moet ongeveer ml per dag worden geproduceerd, bij een urinestoma ruim 1 liter per 24 uur. Hoe hoger in de darm de stoma ligt, des te groter is de kans op ontregeling door teveel vochtverlies. Mensen met een ileostoma, of een stoma aan het begin van de dikke darm lopen een groter risico. Urineweginfectie Bij een urinestoma kunnen de urinewegen eerder geïnfecteerd raken. De kaasplak is vaak aangevreten door de bacteriën die de infectie veroorzaken. Huidirritatie Huidirritatie kan ontstaan door onder andere: lekkage; niet goed gedroogde huid; te ruw verwijderen van het materiaal; te sterke kleeflaag; allergische reactie. Lekkage Lekkage kan ontstaan door: niet goed bevestigd stomazakje; een te grote of te kleine opening in de kleeflaag (kaasplak); oneffenheden in de huid, zoals bijvoorbeeld littekens; dat de stoma niet voldoende naar buiten komt. Prolaps Prolaps betekent naar buiten puilen. Dit betekent dat de binnenwand van de stoma naar buiten puilt, terwijl de rand van de stoma blijft zitten. De uitgestulpte darm gaat anders tonen: de darm zwelt aanzienlijk op, gaat er glazig uitzien en wordt donkerblauw van kleur. Raadpleeg dan onmiddellijk de behandelende arts. Breuken De buikwand heeft een sterke spierlaag en een vlies dat alle organen in de buik goed op hun plaats houdt. Er kunnen echter zwakke plekken in de buikwand ontstaan. Die plekken kunnen gaan uitstulpen waardoor op de buik bobbels zichtbaar worden. Bij veelvuldige buikoperaties komen deze breuken voor rond operatielittekens (wondbreuk) of bij de stoma (parastomale hernia). Zo n breuk rond de stoma is gemakkelijk te herkennen: onder of om de stoma ontstaat een bult die met liggen verdwijnt en met persen erger wordt. Tegenwoordig bestaan er technieken om deze breuken met siliconen matjes operatief te herstellen. Dat kan niet altijd. Omdat de verzorging van de stoma moeilijk kan zijn bij zo n breuk kan er ook een steun- of breukband worden gebruikt. Verzonken stoma In een enkel geval is de darm tijdens de operatie niet goed genoeg losgemaakt en is er te weinig darmlengte voor de stoma. Dit kan ook voorkomen als iemand dikker wordt. In eerste instantie wordt geprobeerd voor een goede opvang te zorgen met aangepaste materialen en middelen. Heel soms wordt er een hersteloperatie of een nieuwe operatie uitgevoerd Te nauw Iedere opening in de buikwand heeft de neiging dicht te gaan, dus ook een stoma. Er kunnen darmkrampen ontstaan als de stoma te nauw wordt. Een mogelijkheid is dan om de stoma iets op te rekken. Dit gebeurt met stiften, maar het is zelden succesvol. Om die reden wordt er vaak voor gekozen om toch opnieuw de stoma aan te leggen. Vilans Achtergrondinformatie Complicaties en aandachtspunten stoma: 1 (van 2)

69 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 67 Fistel Een stomafistel is een onnatuurlijke opening tussen de rand van de stoma en de stoma zelf. Zo lijkt het of de stoma twee openingen heeft, waaruit ontlasting komt. Hoe dunner de ontlasting is, des te meer last kan iemand ervan hebben. Het stomazakje zal dan ook vaker los kunnen laten. Gevaarlijk voor de stoma is dit niet, maar dit bemoeilijkt de verzorging ervan wel aanzienlijk. Als het verzorgingsprobleem niet te groot is kan de fistel vanzelf verdwijnen. De arts zal elk geval afzonderlijk bekijken. Bronnen: WCS wondenboek Website De Nederlandse Stomavereniging ( Vilans Achtergrondinformatie Complicaties en aandachtspunten stoma: 2 (van 2)

70 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 68 Darmspoelen via stoma Bij een colonstoma is het eventueel mogelijk om de dikke darm schoon te spoelen met behulp van lauw water (irrigeren). Er moet sprake zijn van een eindstandige colostoma en het grootste deel van het colon dient intact te zijn. Irrigeren duurt ongeveer 1 uur per keer en dient dagelijks of om de dag plaats te vinden. Indicaties darmspoelen via stoma Indicaties zijn: keuze van cliënt: na spoeling vrij van continue productie van ontlasting; obstipatie; ter voorbereiding van een operatie of scopie. Contra-indicaties darmspoelen via stoma Contra-indicaties zijn: een ileostoma; een parastomale hernia; stenose van de stoma; prolaps van de stoma; bestraling; ziekte van Crohn en colitis ulcerosa; diarree; Ziekte van Hirschsprung; Hypotensie en/of slechte hartfunctie. Uitvoering darmspoelen via stoma Het beste tijdstip om te spoelen is s morgens omdat dan de peristaltiek op gang komt. s Avonds spoelen is ook mogelijk maar er moet wel 2 à 3 uur verstreken zijn sinds de laatste maaltijd. Het is belangrijk om een eenmaal gekozen tijdstip te handhaven. Volwassenen worden gespoeld met 1 liter water op lichaamstemperatuur zonder toevoegingen. Voor kinderen wordt uitgegaan van ml spoelvloeistof per kg lichaamsgewicht. Vóór het stomaspoelen wordt de stoma getoucheerd om de loop van de darm te bepalen. Met de pink wordt voorzichtig het verloop van de darm afgetast; hierbij wordt leidingwater gebruikt als glijmiddel. Gebruik geen vaseline, omdat dit te veel vet achterlaat, waardoor het stomazakje niet plakt. Het toucheren geeft bij de cliënt vaak een onaangenaam gevoel. Het water wordt uit een waterreservoir via een slang en een conus in de stoma gebracht. Via een spoelzak die met een kleefvlak op de huid rond de stoma wordt geplakt, kan de spoelvloeistof aflopen. Het hoogteverschil tussen het waterreservoir en de stoma bepaalt de druk waarmee het water inloopt. Dit hoogteverschil mag niet meer dan cm zijn (= waterreservoir op schouderhoogte van degene die gespoeld wordt). Bij het spoelen van een stoma worden bij voorkeur een disposable irrigator en waterreservoir gebruikt 1. 1 Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging bij urinelozing en stoelgang. September ( nov. 2004). Vilans Achtergrondinformatie Darmspoelen via stoma: 1 (van 2)

71 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 69 Wanneer irrigator en hulpstukken meermalig worden gebruikt, zijn ze in ieder geval cliëntgebonden. Deze worden na afloop gereinigd met leidingwater en vervolgens thermisch gedesinfecteerd, of gedesinfecteerd met alcohol 70% 1. De steunplaat en de conus die bij het spoelen van de stoma worden gebruikt, zijn persoonsgebonden. Na het spoelen worden ze gereinigd 1. Darmspoelen via stoma met behulp van irrigatiepomp Voor het spoelen van de darm kan een irrigatiepomp gebruikt worden. Met behulp van een dergelijke pomp kan de inloopsnelheid en de temperatuur van het water nauwkeurig geregeld worden. De irrigatiepomp bestaat uit een waterreservoir, een pompmechanisme en een accu/oplaadbare batterij. De pomp kan door middel van de oplaadadapter aangesloten worden op het lichtnet. Bronnen Woundcare Consultant Society (WCS). Wondenboek. B. Braun Medical BV. Biotrol Iryflex irrigatiepomp, de unieke pomp voor darmirrigaties. Oss, Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging bij urinelozing en stoelgang, september ( dec. 2008). Vilans Achtergrondinformatie Darmspoelen via stoma: 2 (van 2)

72 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 70 Darmspoelen, rectaal bij volwassenen In specifieke situaties kan het nodig zijn de darmen te spoelen om deze geheel of gedeeltelijk vrij te maken van ontlasting. Bijvoorbeeld bij een darmafwijking of ter voorbereiding op een operatie of onderzoek. Indicaties darmspoelen (rectaal) Indicaties voor spoelen van de darmen kunnen zijn: voorbereiding op een darmoperatie; voorbereiding op darmonderzoek, bijvoorbeeld coloscopie of röntgenonderzoek van de darmen; obstipatie; toedienen van medicijnen (bijvoorbeeld bij darm(wand)ontsteking); controle over de defecatie (bijvoorbeeld bij colostoma); blijvende fecale incontinentie; fecale lekkage na anale operatie. Contra-indicaties darmspoelen (rectaal) Darmspoelen wordt niet uitgevoerd in geval van: recent uitgevoerde rectum- of colonoperaties; darmbloedingen; chronische darmontsteking; diarree; fistel; hartklachten; peritonitis; trombopenie; acute buikaandoeningen, bijvoorbeeld appendicitis; stoma. Uitvoeren darmspoelen (rectaal) bij volwassene Bij darmspoelen rectaal wordt een hoeveelheid vloeistof via de anus in het rectum gebracht. De vloeistof kan worden ingebracht via een conus of canule. Wanneer het laatste gedeelte van de dikke darm schoon moet zijn, wordt een canule gebruikt om daarmee de vloeistof hoger in de darmen te kunnen brengen. Een conus reikt tot achter de sluitspier. Tijdens het spoelen ligt de cliënt in linkerzijligging of in de knie-ellebooghouding. Vanaf de anus loopt het colon naar links. In linkerzijligging loopt het colon naar beneden en loopt de vloeistof gemakkelijker in door de zwaartekracht. Er is geen aantoonbaar bewijs dat spoelen in knieellebooghouding de voorkeur heeft. Cliënten ervaren de knie-ellebooghouding als zeer belastend en ontluisterend. Om het inbrengen van de conus of canule te vergemakkelijken wordt glijmiddel, bijvoorbeeld vaseline of olie, op het materiaal aangebracht. Bij aanwezigheid van aambeien gaat het inbrengen gemakkelijker wanneer de cliënt zacht perst, waardoor de anus zich opent. Vilans Achtergrondinformatie Darmspoelen (rectaal) bij volwassenen: 8 (van 2)

73 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 71 De spoelvloeistof wordt op lichaamstemperatuur toegediend. Door de vloeistof hoger of lager te houden wordt de inloopsnelheid gereguleerd. Wanneer de vloeistof te snel inloopt, kan deze niet binnen gehouden worden. Soorten spoelvloeistof Op indicatie en volgens voorschrift arts kunnen de volgende spoelvloeistoffen worden gebruikt: kraanwater; eventueel met toevoeging van: zeep; olie; glycerine; fysiologisch zout; glucose 20%. Bronnen Hamilton HK, Rose MB. Verpleegkundige handelingen en procedures. De praktijk van het verplegen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, Thuiszorg Zaanstreek/Waterland. Protocol Hoog clysma toedienen, Beelen, A. Hoogopgaand klysma. Verpleegkunde Nieuws 2002, nr. 25. Vilans Achtergrondinformatie Darmspoelen (rectaal) bij volwassenen: 9 (van 2)

74 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 72 Darmspoelen (rectaal) bij kinderen De indicaties voor darmspoelen komen overeen met de indicatie voor volwassenen. In de thuissituatie kan darmspoelen rectaal geïndiceerd zijn bij: obstipatie; regulatie van het defecatiepatroon. Darmspoelen vindt plaats volgens voorschrift van de arts. Contra-indicaties en mogelijke complicaties komen overeen met die van volwassenen. Uitvoering darmspoelen (rectaal) bij kinderen De darm wordt gespoeld via een canule of conus. Keuze hangt af van de situatie van het kind. Hier wordt darmspoelen door middel van een canule uitgewerkt. Meestal wordt gebruik gemaakt van een korte (siliconen) rectumcanule (15-30 cm lang), Charrière De hoeveelheid spoelvloeistof die wordt toegediend hangt af van het lichaamsgewicht van het kind. Bij rectale darmspoeling geldt over het algemeen dat maximaal 20 ml/kg vloeistof per keer wordt ingespoten. Bij obstipatie kan dit soms wat meer zijn omdat het water toch direct weer door de canule terug kan lopen. Het kind ligt tijdens het darmspoelen bij voorkeur op de linkerzijde. Wanneer dit niet lukt, kan het ook in rugligging. Tijdens het spoelen ligt het kind op een celstof onderlegger of luier. Om het inbrengen van de canule te vergemakkelijken wordt glijmiddel op de canule aangebracht, bijvoorbeeld vaseline of olie. Indien de anus geïrriteerd of beschadigd is, kan lidocaïnezalf worden gebruikt. Er wordt gespoeld met spoelvloeistof op lichaamstemperatuur. Wanneer er een prop ontlasting in de darm zit, kan de canule even worden afgeklemd om de ontlasting te laten 'weken'. Het spoelen kan worden gestopt wanneer spoelvloeistof helder terugkomt. Soms komt na het spoelen nog ontlasting. Het jonge kind kan dit doen in de luier, het oudere kind kan op het toilet gaan zitten. Bron Vu Medisch Centrum. Protocol Darmspoelen met canule. Maart Vilans Achtergrondinformatie Darmspoelen (rectaal) bij kinderen: 1 (van 1)

75 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 73 Aandachtspunten bij darmspoelen (rectaal) bij kinderen Spoel niet direct na de maaltijd, maar minimaal 1 uur later. Bij jonge kinderen bij voorkeur voor de voeding. Dit kan misselijkheid en braken tijdens het spoelen voorkomen. Zorg ervoor dat het kind niet afkoelt tijdens de handeling. Dek het kind zo nodig toe met een handdoek. Darmspoelen neemt enige tijd in beslag nemen (30-60 min). Het kan voor het kind prettig zijn voor afleiding te zorgen in de vorm van bijvoorbeeld spelletjes, boekjes of muziek. Na het spoelen moet de buik soepel en niet dikker dan voor het spoelen aanvoelen. Betrek de ouders zoveel mogelijk bij de handeling. Het kan voor het kind ook prettiger zijn. Na het spoelen moet de buik soepel en niet dikker dan voor het spoelen aanvoelen. Bron Vu Medisch Centrum. Protocol Darmspoelen met canule. Maart Vilans Achtergrondinformatie Aandachtspunten darmspoelen bij kinderen: 1 (van 1)

76 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 74 Aandachtspunten en complicaties darmspoelen (rectaal) bij volwassene Bij darmspoelen zijn de volgende aandachtspunten van belang. Darmspoelen wordt vaak als belastend en schaamtevol ervaren. Spoel bij voorkeur op het toilet of op een stoel voor het toilet. Zorg voor een warme omgeving tijdens de behandeling. Let op dat de cliënt niet afkoelt, dek zo nodig toe met een handdoek. Door het darmspoelen komt een hevige aandrang tot defecatie op gang, die moeilijk tegen te houden kan zijn. Zorg voor beschermend materiaal op bed en voor een po of postoel binnen bereik, voor het geval de patiënt het toilet niet snel genoeg kan bereiken. Zorg in de beginperiode dat er altijd iemand in de buurt van de cliënt is. De spoelvloeistof moet op lichaamstemperatuur zijn. Probeer zoveel mogelijk op hetzelfde tijdstip te spoelen, liefst s morgens omdat de darmperistaltiek dan op gang komt. Het is ook mogelijk om s avonds (2 à 3 uur na de laatste maaltijd) te spoelen. De soort en hoeveelheid spoelvloeistof wordt volgens voorschrift arts toegediend. Om een zo groot mogelijk deel van de darm te reinigen, wordt een hoogopgaand klysma toegediend waarbij de cliënt op de linkerzij ligt in verband met de ligging van de endeldarm. Spoelvloeistof kan mbv canule (hoogopgaand klysma) of conus (darmspoelsysteem) worden ingebracht. Een conus kan meerdere malen worden gebruikt (cliëntgebonden). Het inbrengen van conus of canule gaat gemakkelijker wanneer cliënt tijdens inbrengen door de mond ademhaalt (de sluitspier ontspant zich dan) en wanneer glijmiddel op de conus of canule is aangebracht. Indien de cliënt hemorroïden heeft, laat hem dan bij het inbrengen van de conus zacht persen zodat de anus zich opent. De inloopsnelheid wordt geregeld door de vloeistof hoger of lager te hangen (hoe hoger hoe sneller). Wanneer de vloeistof te snel wordt toegediend kan het niet binnen gehouden worden. Voorkom dat er lucht in de darmen komt. Bij diarree wordt het spoelen overgeslagen. Let op de hoeveelheid, consistentie en kleur van de ontlasting nadat de darmen zijn gespoeld. Let op materiaalkeuze van canule in geval van latexallergie. De volgende complicaties kunnen optreden: Conus stuit op weerstand: probeer de conus nogmaals met een draaiende beweging in te brengen; als dit niet lukt, raadpleeg een arts. Bloedverlies tijdens inbrengen: Beëindig de handeling en raadpleeg een arts Spoelvloeistof loopt niet: rechtop zitten, goed doorademen en de buik masseren; duw de conus iets dieper in de stoma of verander de richting van de conus; ga na of het uiteinde van de conus verstopt is, laat wat water uit de conus lopen; wacht even, het is mogelijk dat peristaltische beweging van de darm de oorzaak is. Na verwijdering van de conus onmiddellijke terugvloed van vloeistof: houd de conus ongeveer 20 seconde tegen de stoma gedrukt en wacht tot de spanningsdruk van de buik afneemt. Na het spoelen toch nog ontlasting: spoelwater is niet voldoende langs de ontlasting in de darm gegaan; te weinig lichaamsbeweging; Vilans Achtergrondinformatie Aandachtspunten en complicaties darmspoelen: 1 (van 2)

77 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 75 te gespannen tijdens spoelen. Buikkrampen tijdens het spoelen: toevoer even stoppen; controleer de temperatuur van de spoelvloeistof; waterreservoir wat lager. Duizeligheid: toevoer even stoppen; laat de cliënt doorzuchten en indien nodig even gaan liggen. Er komt geen vloeistof of ontlasting terug: verhoog niet de hoeveelheid water, maar stop met spoelen, breng opvangmateriaal aan en raadpleeg een arts indien de vloeistof na een uur niet is uitgescheiden. Bronnen Hamilton HK, Rose MB. Verpleegkundige handelingen en procedures. De praktijk van het verplegen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, Thuiszorg Zaanstreek/Waterland. Protocol Hoog clysma toedienen, Beelen, A. Hoogopgaand klysma. Verpleegkunde Nieuws 2002, nr. 25. Vilans Achtergrondinformatie Aandachtspunten en complicaties darmspoelen: 2 (van 2)

78 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 76 Ledigen van de maag Door middel van spoelen of hevel kan de maag worden geledigd. Dit kan via een reeds aanwezige, of via een in te brengen maagsonde. Controleer (ook bij een reeds ingebrachte sonde) de ligging van de sonde of maagslang door middel van luchtinsufflatie en het opzuigen van maaginhoud. Voor het spoelen van de maag (via spuit of trechter) wordt vloeistof toegediend via de sonde of maagslang waarna de maaginhoud afloopt. Het ledigen van de maag kan zowel passief (hevelmethode) als actief (met zuigkracht) plaatsvinden. Passief ledigen van de maag (hevelmethode) Bij passieve hevel loopt de inhoud spontaan af, op basis van zwaartekracht. De maaginhoud loopt via een verbindingsslang die aan de sonde bevestigd is in een emmer of in een afloopzakje. De verbindingsslang of het afloopzakje wordt lager gehangen dan de maag. Indien de maaginhoud niet spontaan afloopt, kan een beetje water via de sonde worden toegediend, waarna met een snelle beweging de slang weer laag wordt gehouden. Het water en de maaginhoud lopen nu af. Actief ledigen van de maag (afzuigen) Bij actieve lediging wordt de maaginhoud afgezogen met behulp van een spuit of vacuümpomp. Bij gebruik van een spuit wordt deze aangesloten op de maagsonde, waardoor de maaginhoud wordt opgezogen. Bij gebruik van een vacuümpomp wordt een dubbelloops maagsonde gebruikt. Deze bevat een luchtkanaal, wat voorkomt dat de maagsonde zich vacuüm zuigt aan de maagwand. Vacuümpomp Er zijn diverse soorten vacuümpompen; het principe is echter hetzelfde. Het afzuigen gebeurt door middel van een motor die door een slang verbonden is met een (disposable) opvangfles of -pot waarin de maaginhoud wordt opgevangen. Vanaf de opvangfles of -pot loopt een tweede slang die aan de maagsonde is bevestigd. Indicaties ledigen van de maag Indicaties voor het ledigen van de maag zijn: spoedoperatie; diagnostiek; vergiftiging met bijvoorbeeld medicijnen/chemische middelen; overdosis alcohol; voedselvergiftiging; overvulling van de maag door onvolledige of afwezigheid van darmperistaltiek. Bron Bouma MR, Kerstens JAM, Klei LD, Oldenburger H. Vaardigheden specifieke verpleegkunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, Vilans Achtergrondinformatie Ledigen van de maag: 1 (van 1)

79 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 77 Aandachtspunten en complicaties bij ledigen maag Mogelijke complicaties bij ledigen maag De volgende complicaties kunnen optreden: acute dyspnoe ten gevolge van het inbrengen van de slang in de luchtwegen; letsel van de trachea/stembanden; bloedingen door laesie slijmvlies slokdarm/maag; maagperforatie. Aandachtspunten bij ledigen maag De volgende punten zijn van belang: let op kleur en hoeveelheid van de maaginhoud; let op verslikken, beschadigen van de mondholte en luchtpijp; controleer de ligging van de sonde of maagslang door middel van luchtinsufflatie en het opzuigen van maaginhoud; controleer polsslag, ademhaling en bloeddruk, met name bij een bewusteloze cliënt. Vilans Achtergrondinformatie Aandachtspunten en complicaties ledigen maag: 1 (van 1)

80 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 78 Steunpessaria Twee soorten steunpessaria worden beschreven: Pessarium Inflato Ball: oplaasbare pessarium Kubus pessarium Indicatie pessarium bij prolaps Een prolaps komt bij oudere vrouwen vaak voor en kan hinder opleveren bij het zelfstandig functioneren. Een operatie is niet altijd de beste oplossing en kent bijwerkingen. Een steunpessarium is een goed alternatief. Een pessarium houdt een verzakte of uitgestulpte baarmoeder, blaas of endeldarm op zijn plaats. Indicaties voor een pessarium zijn: Milde tweede- of derdegraads prolaps (verzakte baarmoeder); milde cystocèle (verzakken urineblaas) en rectocèle (uitstulping van de endeldarm in de vagina). Complicaties bij een pessarium Het gebruik van een steunpessarium kunnen de volgende klachten opleveren: fluor drukulcera Deze klachten zorgen er nog al eens voor dat een steunpessarium vroegtijdig wordt verwijderd. Om deze klachten te voorkomen kan in overleg met de huisarts worden besloten om het pessarium alleen overdag te gebruiken. Het kubuspessarium is hiervoor heel geschikt. Het kubuspessarium is ook gemakkelijk te verwijderen voor seksueel contact. Pessarium Inflato Ball Het pessarium Inflato Ball is een opblaasbare pessarium. Het is gemaakt van latex. Het pessarium is verkrijgbaar in 4 maten. Het is van belang dat de juiste maatvoering wordt gehanteerd. Contra-indicatie pessarium Inflato Ball Latex allergie. Gebruik pessarium Inflato Ball Het pessarium wordt leeg (zonder lucht) in de vagina ingebracht. Nadat het pessarium is ingebracht, wordt het met behulp van een pompje iets opgeblazen. Het pessarium kan meer of minder worden opgeblazen zodat het comfortabel zit, dit wisselt per persoon. Een opblaasbaar pessarium kan maximaal 24 uur in situ blijven. De Inflato Ball wordt meestal overdag gedragen en voor de nacht verwijderd. Na verwijderen wordt het pessarium gereinigd met een sopje. Een pessarium kan steeds opnieuw worden gebruikt. Vilans Achtergrondinformatie Steunpessaria: 1 (van 2)

81 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 79 Kubus pessarium Een kubus pessarium is een pessarium dat de cliënt zelf in kan brengen of verwijderen. Het kubuspessarium is een vierkant blokje, gemaakt van siliconen, met holle wanden en een touwtje. Het kubuspessarium zuigt zich door de holle wanden, vacuüm vast aan de vaginawanden. Na het inbrengen in de vagina ontvouwt het vanzelf en neemt het de juiste positie in. Aanmeten van een kubuspessarium De kubus is verkrijgbaar in de maten 25 tot 57 mm. Bij het aanmeten wordt de kleinst mogelijke kubus geplaatst die zich vastzuigt aan de vagnia wand en niet spontaan verloren wordt. De cliënt mag het pessarium niet voelen. Dit is het beste te testen door na het aanmeten even te lopen en te zitten met de benen over elkaar. Dagelijkse verzorging van een kubuspessarium Een kubus pessarium sluit de vagina af, waardoor fluor die ontstaat boven de kubus niet kan afvloeien. Het is dan ook noodzakelijk het pessarium dagelijks te verwijderen en schoon te maken. Het kubuspessarium kan door de vrouw zelf (of partner of verzorger) ingebracht worden. De vrouw kan dat doen door te staan met een been geplaatst of een stoel, of liggend met één of beide benen opgetrokken. Om het inbrengen te vergemakkelijken kan water of glijmiddel op de top worden aangebracht. Het beste kan het pessarium voor het slapen verwijderd worden. Nadat het gewassen is met water en zeep kan het de volgende ochtend weer worden ingebracht. Het kan ook gedurende de nacht in een water en zeepsopje worden gelegd. Soms wordt door de huisarts bij de pessariumbehandeling ook een vaginale oestrogeencrème voorgeschreven. Bron Medical Dynamics. Patient Instructions, Milex Inflato Ball Pessary. Chicago, Moonen S, Lagro-Janssen T. Een Pessarium, alleen voor overdag. Huisarts en Wetenschap. Februari 2005 Vilans Achtergrondinformatie Steunpessaria: 2 (van 2)

82 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 80 Irrigeren van de vagina en vaginale douche Bij het irrigeren van de vagina wordt een spoelvloeistof in de vagina gebracht, zonodig wordt de vloeistof korte tijd ingehouden. Onder invloed van de zwaartekracht loopt de vloeistof vervolgens uit de vagina. Indicaties vaginale irrigatie Indicaties voor het irrigeren van de vagina kunnen zijn: vaginale afscheiding; afwijkende zuurgraad in de vagina; preoperatieve desinfectie van de vagina; toedienen van (antiseptische) medicijnen; bloeding, pijn of ontsteking. Contra-indicaties vaginale irrigatie Vaginale irrigatie wordt niet uitgevoerd: tijdens de zwangerschap; de eerste 4 tot 6 weken na een bevalling, miskraam of gyneacologische operatie; in geval van een onbehandelde geslachtsziekte. Uitvoeren vaginale irrigatie bij volwassene De voorgeschreven vloeistof wordt in de vagina gebracht met een irrigator, een vloeistofreservoir met slang, waaraan een sproeicanule is gekoppeld. Een andere mogelijkheid is de vaginale douche, een kant-en-klaar systeem dat bestaat uit een knijpflacon met een canule. Tijdens het spoelen ligt de patiënte in rugligging op een ondersteek. In deze houding kan de vloeistof de gehele vaginale holte bereiken en is de irrigatie het meest doeltreffend. De irrigator of vaginale douche wordt gevuld met de voorgeschreven oplossing. Een irrigator wordt opgehangen om een gelijkmatige en langzame doorstroming van de vloeistof te verkrijgen, door de vloeistof hoger of lager te houden wordt de inloopsnelheid gereguleerd. De irrigator wordt nooit hoger dan 60 cm boven het niveau van de vagina gehangen. De spoelvloeistof wordt op lichaamstemperatuur toegediend, voor de vagina is dit 40 à 43 0 C. Als de vloeistof te heet is, bestaat het risico op verbranding van het vaginale slijmvlies. Om het inbrengen van canule te vergemakkelijken wordt een glijmiddel op waterbasis op het materiaal aangebracht. Om de kans te verkleinen dat er organismen in de vagina worden ingebracht moet eerst de urethramond met een kleine hoeveelheid vloeistof gespoeld worden. De canule wordt onder een hoek van ca. 45 graden ingebracht waarbij de welving van de vagina gevolgd wordt. De handeling heeft een zeer intiem karakter, houdt hier rekening mee. Soorten spoelvloeistof Volgens voorschrift van de arts kunnen onder meer de volgende spoelvloeistoffen worden gebruikt: antiseptische vloeistof, bijvoorbeeld een povidon-joodoplossing; medicinale vloeistoffen; water of fysiologisch zout. Vilans Achtergrondinformatie Irrigeren van de vagina: 1 (van 2)

83 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 81 Op indicatie wordt de vloeistof steriel toegediend (bijvoorbeeld na een gyneacologische operatie). Om een bloeding te stelpen kan een vloeistof koud toegediend worden, om verlichting te bieden bij pijn of ontsteking kan een spoelvloeistof warm toegediend worden. Vaginale douche Een vaginale douche is een kant-en-klare flacon waarmee de vagina gespoeld kan worden. Er zijn navulbare en met spoelvloeistof gevulde vaginale douches leverbaar. De vloeistof wordt ingebracht door in de flacon te knijpen. vaginale douche (voorbeeld) Bronnen Hamilton HK, Rose MB. Verpleegkundige handelingen en procedures. De praktijk van het verplegen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, Vaginale douche: (14 september 2006) Vilans Achtergrondinformatie Irrigeren van de vagina: 2 (van 2)

84 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 82 Obstipatie Er is sprake van obstipatie of verstopping als er minder dan drie keer per week ontlasting wordt geproduceerd of als dit alleen lukt door heel hard te persen. Klachten Bij minder dan drie keer peer week ontlasting, spreken we van verstopping. Kenmerkend bij verstopping is harde, droge ontlasting. Vaak kost het veel moeite om de ontlasting kwijt te raken, en lukt het alleen door hard te persen. Sommige mensen hebben daarbij het gevoel dat er na de stoelgang nog ontlasting in de darm is achter gebleven. Aambeien, kloofjes en fissuren Als gevolg van de verstopping kunnen klachten ontstaan zoals aambeien, kloofjes of scheurtjes (fissuren) in de anus. Dit veroorzaakt pijn bij het poepen, soms met wat (helderrood) bloedverlies. Overloopdiarree Als de darm heel vol is, kan er wat dunne ontlasting langs de harde brokken weglekken. Dit wordt ook wel overloopdiarree of paradoxale diarree genoemd. Als gevolg hiervan kunnen poepvegen in het ondergoed ontstaan. Oorzaken Bij obstipatie blijft de ontlasting te lang in de dikke darm, waardoor er veel vocht uitgehaald wordt en de ontlasting heel hard wordt. Meestal is verstopping het gevolg van verkeerde leef- en eetgewoontes: te weinig lichaamsbeweging; vezelarme voeding en onvoldoende drinken; ophouden van ontlasting ondanks aandrang. Daarnaast is er nog een aantal oorzaken als: uitdroging; gebruik van medicijnen met obstiperende (bij)werking, zoals kalmerende middelen, pijnstillers, slaapmiddelen of staalpillen; onderliggende ziektes zoals poliepen in de dikke darm, schildklierafwijkingen of een depressie; onvoldoende spoelen van de darmen na gebruik van bariumpap, bij röntgenonderzoek; spanningen; bekkenbodemaandoeningen; zwangerschap. Leefregels om obstipatie te voorkomen Het behandelen en voorkomen van obstipatieklachten begint bij het aanpassen van het voedings- en leefpatroon. Deze leefregels hebben betrekking op het gebruik van voedingsvezels, vocht en beweging. Vezelrijke en gevarieerde voeding. Gezonde voeding bevat voldoende vezels. Oplosbare vezels komen onverteerd in de dikke darm terecht waar de darmbacteriën ze bewerken, hierbij komen stoffen vrij die de darmwerking Vilans Achtergrondinformatie Obstipatie: 1 (van 3)

85 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 83 stimuleren. Niet-oplosbare vezels werken als een soort spons en nemen veel vocht op. Op deze manier zorgen ze voor meer en zachtere ontlasting. Voldoende vochtinname Het is belangrijk bij vezelrijke voeding anderhalf tot 2 liter per dag te drinken. Vezels nemen veel vocht op. Bij te weinig vochtinname kunnen de vezels niet voldoende opzwellen en dus ook geen smeuïge ontlasting vormen. Voldoende beweging Bewegen bevordert de darmwerking en heeft daarmee een gunstig effect op het voorkomen van obstipatie. Regelmatige stoelgang Het ophouden van de ontlasting heeft een negatief effect. Bij aandrang dient men direct naar het toilet te gaan. Hiermee wordt voorkomen dat de ontlasting nog meer indroogt en harder wordt. Ook hard persen dient vermeden te worden. Als het niet lukt, dan kan het later nog eens geprobeerd worden. Probiotica Er zijn producten op de markt die mogelijk een positieve invloed hebben op darmklachten zoals verstopping. Dit zijn de zogenaamde probiotica. Probiotica zijn producten waaraan nuttige darmbacteriën zijn toegevoegd. Deze nuttige darmbacteriën dragen bij aan een evenwichtige darmflora. Probiotica zijn te koop in de supermarkt, in de vorm van zuivelproducten. Ook zijn er capsules en poeders met probiotica verkrijgbaar bij de apotheek en drogist. Behandeling van obstipatie In eerste instantie worden adviezen geven voor wat betreft de leefregels die de klachten kunnen verminderen (zie hierboven). Wanneer dit geen effect heeft kan de arts verschillende medicijnen voorschrijven. Wanneer een andere ziekte de oorzaak is van verstopping, moet deze onderliggende ziekte behandeld worden. Behandeling met geneesmiddelen Bulkvormers Dit zijn medicijnen die de ontlasting zachter maken. Bulkvormers hebben dezelfde eigenschappen als voedingsvezels: ze nemen vocht op. Men moet bij bulkvormers extra veel drinken, omdat deze medicijnen averechts werken als ze niet voldoende vocht op kunnen nemen. Voorbeelden van bulkvormers zijn psylliumzaad/psylliumvezels en zemelen. Je kunt bulkvormers zonder problemen langdurig gebruiken, omdat ze de darm niet prikkelen. Volumevergrotende laxeermiddelen Deze zorgen ervoor dat er minder vocht aan de ontlasting wordt onttrokken. Hierdoor wordt meer vocht vast gehouden in de darm en in de ontlasting, die daardoor zachter wordt. Laxeermiddelen die de darmwand prikkelen Deze medicijnen kunnen bij langdurig gebruik de darm beschadigen, waardoor de obstipatie juist verergert. Het is daarom niet verstandig deze medicijnen vaak of langdurig te gebruiken. In uitzonderingsgevallen wordt een klysma of lavement met lauw water voorgeschreven om de verstopping op te lossen. Vilans Achtergrondinformatie Obstipatie: 2 (van 3)

86 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 84 Darmspoeling Bij zeer ernstige obstipatie wordt darmspoeling aangeraden om de klachten te verminderen. Bij mildere vormen van obstipatie is het niet aan te raden om een darmspoeling te ondergaan. Bij een darmspoeling worden namelijk alle bacteriën die in de darm leven (darmflora) weggespoeld. De darmflora heeft een belangrijke functie in de darm, en wanneer deze wordt weggespoeld kunnen juist klachten ontstaan. Bovendien is het slechts een tijdelijke behandeling van de verstopping. De oorzaak van de klachten wordt hiermee niet aangepakt. Bekkenbodemfysiotherapie Obstipatie kan het gevolg zijn van verkeerd gebruik van de bekkenbodemspieren. De bekkenbodem is de spiergroep die ervoor zorgt dat we ontlasting en urine kunnen ophouden en kwijtraken. Wanneer we persen gebruiken we de bekkenbodemspieren. Als iemand moeite heeft de bekkenbodemspieren te ontspannen, kan obstipatie ontstaan. Er zijn speciale bekkenbodemcentra of bekkenbodempoli s die gespecialiseerd zijn in deze klachten. Ook zijn er bekkenbodemfysiotherapeuten die cliënten kunnen leren om de bekkenbodemspieren op een juiste manier te gebruiken. Een goede houding op het toilet en goed gebruik van de bekkenbodemspieren kan klachten verminderen en voorkomen. Ook bij ongewild ontlastingsverlies kan bekkenbodemfysiotherapie toegepast worden. Bronnen Maag Darm Lever Stichting; (juni 2009). Coloplast; (juni 2009). Vilans Achtergrondinformatie Obstipatie: 3 (van 3)

87 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 85 Behandeling wond met behulp van madentherapie Madentherapie 1 is de behandeling van een wond met behulp van steriele larven of maden. Tijdens de therapie worden de maden - los of in een zakje (de zogenaamde Biobag) - op de open wond met wondbeslag geplaatst. De maden worden voor dit doel gekweekt 2. De maden eten het weefsel niet, maar scheiden een enzym af waardoor necrotisch weefsel of het beslag vloeibaar wordt. De maden voeden zich vervolgens met de reststoffen van de necrose door die op te slurpen. Door het steeds groter wordende probleem van antibioticaresistentie is er toenemende interesse voor madentherapie bij chronische (geïnfecteerde) open wonden en brandwonden. Doel madentherapie: wondreiniging; remmen bacterie groei en opruimen van dode bacteriën waardoor gevaar op infectie verminderd; afbreken Biofilm (een`biofilm` is een polysacharide coating die door bepaalde bacteriën geproduceerd word om zich in te kapselen); stimuleren granulatieweefsel; voorkomen van amputatie of het chirurgisch verwijderen van de necrose. In principe beperken de maden zich uitsluitend tot rottend vlees, al kan het gezonde vlees soms een beetje aangetast raken. De maden zijn necrofagen, dat wil zeggen eters van afstervend weefsel. Als de maden na drie of vier dagen verwijderd worden, zijn ze van ongeveer 4 mm tot 8 à 10 mm gegroeid. Elke made ruimt ongeveer 0.3 gram necrotische weefsel per dag op. Wanneer wordt madentherapie toegepast Zowel bij necrotische wonden als bij ernstige wondinfecties kan gebruik worden gemaakt van madentherapie. Het betreft wonden waarbij de gebruikelijke wondbehandeling niet aanslaat. Dit kan verschillende oorzaken hebben: slechte doorbloeding van de wond; slechte algemene voedingstoestand; slechte algemene conditie. Madentherapie kan toegepast worden bij: diabetische voet (voet ulcera); decubituswonden; brandwonden; ulcus cruris; geïnfecteerde wonden; trauma wonden; maligne wonden. Contra indicaties voor het gebruik van de madentherapie: droge wonden (maden hebben een vochtig milieu nodig, er moet genoeg exsudaat zijn); open wonden in lichaamsholten of organen; wonden in de buurt van grote bloedvaten. 1 2 Madentherapie of MDT (= Maggot Debridement Therapy) De larven van de Lucilia sericata blijken effectief bij de behandeling van ernstige, geïnfecteerde wonden Vilans Achtergrondinformatie Madentherapie: 1 (van 3)

88 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 86 De behandeling in het kort De wond wordt eerst schoongemaakt met NaCl 0.9% of gedestilleerd water en steriele gazen. Er zijn twee manieren om madentherapie toe te passen: vrije maden die op het wondoppervlak worden uitgezet. Er worden ongeveer tien maden per vierkante centimeter op de wond gezet. De vrije maden worden in een steriel buisje per honderd of tweehonderd stuks geleverd. Ze zullen niet snel ontsnappen, want ze verblijven graag in het donker in een vochtige omgeving, zoals die van een wond. Belangrijk is het goed afsluiten van het wondgebied. Deze buffer wordt met behulp van dubbelzijdige kleefstrips, tape en een meegeleverde bruidsluier aangebracht. maden verpakt in ondoorzichtige zakjes (een soort theezakjes, de Biobags). De Biobags zijn kleine envelopjes van verschillende formaat, waar de maden vrij in kunnen bewegen. In deze zakjes woelen de maden over de wond, ze bewegen zich dus niet vrij in de wond en kunnen niet ontsnappen. De zakjes zijn doorlaatbaar (permeabel membraan). De madenuitwerpselen, ook madenexcreten genoemd, gaan door het zakje naar het wondoppervlak en doen hun werk. Verschillende formaten van de Biobags: Biobag stuks 2.5 x 4 cm Biobag stuks 4 x 5 cm Biobag stuks 5 x 6 cm Biobag stuks 6 x 12 cm Maden verpakt in zakjes worden het meest gebruikt. De effectiviteit van vrije maden en maden in zakjes is over het algemeen gelijk. Losse maden worden ingezet bij grillige, diepe wonden of wonden met ondermijningen. Losse maden kunnen gemakkelijker overal bij komen. In Nederland bestelt men de maden bij de firma BiologiQ. Bij een droge tot matig exsuderende wond, is het noodzakelijk de maden te voeden met vocht. Het bevochtigen gebeurt met één à twee maal daags met bevochtigde steriele gazen. Hiervoor wordt 5-10 ml NaCl of gedestilleerd water gebruikt. Bij zeer droge wonden is drie maal daags bevochtigen noodzakelijk, eventueel met meer NaCl 0.9% of gedestilleerd water. Belangrijk is het evenwicht in vochthuishouding te krijgen. Maden kunnen uitdrogen door te weinig vocht en verdrinken door te veel vocht. Beschadigen van de maden en de madenzakjes moet worden voorkomen. Het is soms nodig dat de client niet meer mag douchen of maar beperkt uit bed mag. Dit is afhankelijk van de plaats van de wond. Om de drie à vier dagen worden de maden vervangen. Madentherapie en pijn Het gebruik van maden bij de behandeling van wonden kan pijnlijk zijn. Vooral cliёnten met ulcus cruris klagen wel eens over een branderig gevoel tijdens de therapie. Waarschijnlijk wordt dit veroorzaakt door een salpeterzuurachtige stof die de maden afscheiden. Het gebruik van Biobags lijkt minder pijnlijk voor cliёnten. Het is van belang dat er (zonodig) pijnmedicatie beschikbaar is. Vilans Achtergrondinformatie Madentherapie: 2 (van 3)

89 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 87 Verwijderen van wondbedekking Bij het verwijderen van het verband worden niet-steriele handschoenen gedragen. Wanneer er kans bestaat op het nat worden van de kleding wordt ook een plastic schort gedragen. Bij het verwijderen van het verband wordt zoveel mogelijk vermeden dat het verband in aanraking komt met de omgeving. Het verband wordt direct in een afvalzak of afsluitbare beker gedeponeerd en de afvalzak of beker wordt gesloten. Verband kan een bron van microorganismen zijn. Trek het in gebruik zijnde verband los door met de ene hand de huid van de cliënt te ondersteunen en met de andere de pleister los te trekken in de richting van de wond. Hiermee wordt nieuw gevormd weefsel beschermd en spanning op de wond voorkomen. Verwisselen van de maden Verwijder de madenzakjes of vrije maden met een pincet. Wanneer de maden zijn verwijderd wordt de wond niet gespoeld. Door niet te spoelen wordt de werking van het secreet van de vorige maden behouden en dat blijkt effectiever. Het aanbrengen van de maden gebeurd met een steriele pincet. Indien niet steriel verpakt wordt het pincet gedesinfecteerd met alcohol 70%. Ook worden steriele handschoenen gedragen. Wat te doen met de maden In een ziekenhuis worden de gebruikte maden vernietigd met het ziekenhuisafval. In andere gevallen mogen de maden (al dan niet in een Biobag) in een afsluitbare beker of afvalzak met het huisafval worden weggegooid. De maden zullen niet uitgroeien tot vliegen omdat hiervoor niet het juiste milieu aanwezig is. Bronnen: BiologiQ Gebruiksaanwijzing Madentherapie. Juli BiologiQ Patiënteninformatie Madentherapie. www. biologiq.nl, geraadpleegd in november WCS Woundcare Consultant Society, Leiden (2 artikelen over madentherapie in het WCS tijdschrift van september en december 2010). Dhr. W. Masker, productspecialist, Biologiq, heeft de achtergrondinformatie en de protocollen nagekeken. Vilans Achtergrondinformatie Madentherapie: 3 (van 3)

90 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 88 Neusbloeding Een neusbloeding is een vervelende aandoening. Het lijkt vaak of er sprake is van een flink bloedverlies, ook al is er slechts een geringe bloeding. Het gaat meestal om een bloeding van een klein bloedvaatje in het neusslijmvlies. Bij kinderen en jonge volwassenen bloedt er meestal een vaatje vóór op het neustussenschot. Bij ouderen bloedt er ook wel eens een bloedvaatje achter/boven in de neus, zodat er vooral bloed achter in de keel loopt (en bijna niets voor uit de neus). Oorzaken Een neusbloeding is bijna altijd onschuldig en heeft nooit iets te maken met een hersenbloeding. De meeste neusbloedingen ontstaan zonder duidelijke oorzaak; in 25% van de gevallen zijn er één of meerdere oorzaken aan te wijzen. De lucht die door de neus stroomt, droogt het neusslijmvlies uit en veroorzaakt irritatie, waardoor er zich korsten vormen. Als deze korsten vervolgens losraken - doordat eraan wordt gekrabd of gepeuterd of doordat de neus hard wordt gesnoten - kan het onderliggende slijmvlies beschadigd raken en gaan bloeden. 's Winters, als er veel mensen verkouden zijn, komen neusbloedingen vaker voor omdat een verkoudheid uitdroging en ontsteking van het neusslijmvlies veroorzaakt. Daarnaast kunnen neusbloedingen worden veroorzaakt door: een ongeluk van de neus (klap, stoten); beschadiging van het neusslijmvlies (bijvoorbeeld door medicijnen die in de neus worden geneveld), verhoogde bloeddruk; het gebruik van bloedverdunners (bijvoorbeeld aspirine, sintrom, plavix en persantin); chemische stoffen die het neusslijmvlies irriteren; een enkele keer door een misvorming binnen in de neus (bijvoorbeeld een gat in het neustussenschot). Meestal is een neusbloeding niet erg en gaat vanzelf of met behulp van eenvoudige maatregelen over. Belangrijke adviezen en gedragsregels na een neusbloeding De volgende adviezen en gedragsregels gelden de eerste 2-3 dagen na een spontane neusbloeding: snuit de neus niet nadat een neusbloeding is gestopt (anders raakt het stolsel te vroeg los); vermijd drukverhoging in het hoofd (niet persen (wc), tillen, bukken, etc.); eet niet te heet en/of te gekruid voedsel; drink geen warme of koolzuurhoudende dranken; neem geen hete baden, sauna's of douches (een lauwe douche kan geen kwaad); peuter niet in de neus (kinderen: eventueel s nachts handschoenen aandoen); verhoog zo nodig de luchtvochtigheid in huis om m.n. korstvorming te voorkomen; rook niet (maakt de neus warmer van binnen); drink geen alcohol. Wanneer een (huis)arts raadplegen: Neem contact op met de arts indien: het bloeden doorgaat nadat de neus twee keer tien minuten is dichtgeknepen; bloedverdunnende medicijnen worden gebruikt en een neusbloeding regelmatig voorkomt; Vilans Achtergrondinformatie Neusbloeding: 1 (van 2)

91 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 89 regelmatig een neusbloeding optreedt, terwijl er niet aan de neus gepeuterd wordt en de neus altijd zachtjes gesnoten wordt. Bron Patiënteninformatie, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Een bloedneus, NHG-patiëntenfolder, Vilans Achtergrondinformatie Neusbloeding: 2 (van 2)

92 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 90 Therapeutisch elastische armkous Therapeutische armkous De Therapeutisch Elastische Armkous (arm TEK of armkous) bestaat uit een armdeel en een losse handschoen. Niet iedereen heeft de losse handschoen nodig, want soms blijft de hand dun. Bij ernstig oedeem moet de kous de hele dag gedragen worden. Bij lichtere vormen slechts een deel van de dag of week. De armkous wordt altijd s nachts afgedaan. Doel Therapeutisch elastische armkous Een therapeutisch elastisch armkous is bedoeld om een eenmaal bereikt resultaat te behouden. De armkous wordt daarom doorgaans aangemeten als na een lymfoedeembehandeling (bijvoorbeeld manuele lymfdrainage, ambulante compressietherapie) de omvang van de arm door de behandeling niet meer toe- of afneemt. Lymfoedeem is een chronische aandoening, waarvoor dus ook blijvende maatregelen nodig zijn. Het dragen van een armkous is hiervan een belangrijk onderdeel. Voor een optimale werking moet de armkous goed passen en daarom speciaal worden aangemeten. Tijdens de behandeling met een therapeutische armkous kan de zwelling verder afnemen. Dan is een andere maat nodig. Ook verliest elke kous na verloop van tijd zijn elasticiteit, zodat hij regelmatig vervangen moet worden. Gebruik van bodylotion kan de elasticiteit ook aantasten: gebruik daarom bij voorkeur Ph-neutrale bodylotion. Bij vervanging moet de armkous altijd weer opnieuw worden aangemeten. NB. Regelmatige controle door een deskundige is nodig. Gebruik armkous bij warm weer Bij warmte wordt er meer vocht gevormd. Dan bestaat de kans dat de arm wat dikker en in de loop van de dag wat pijn gaat doen. Maar juist bij warmte en in de zomer is het dragen van een armkous essentieel. Wanneer bij warm weer de kous wordt uitgetrokken, kan er snel zwelling optreden. Daarna lukt het niet meer om de kous alsnog aan te krijgen omdat de arm te dik geworden is. Er moet dan eerst weer worden gezwachteld totdat de armkous weer past. Bronnen Steun de steunkous Website Flebozorg: Website Lymfoedeem Website KWF kankerbestrijding Website Oncoline Vilans Materiaalbeschrijving Therapeutisch elastische armkous: 1 (van 1)

93 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 91 Elastische kousen De drukwaarde (compressieklasse) en de lengte van de kous worden bepaald aan de hand van het ziektebeeld én de persoonlijke situatie van de cliënt. Dit wordt altijd door of in overleg met behandelend arts vastgesteld. Vervolgens dienen de therapeutische elastische kousen te worden aangemeten door een vakbekwaam persoon, vaak een (erkend) leverancier van elastische kousen. Door de grote ervaring heeft degene die de kousen aanmeet vaak aanvullingen op of suggesties voor het voorgestelde beleid. Compressieklassen De in Nederland toegepaste drukklasse indeling stemt overeen met de CEN-norm (ENV 12718, in ontwikkeling). Klasse Indeling conform Oude Nederlandse indeling (Europese) CEN-norm A mmhg - I mmhg mmhg II mmhg mmhg III mmhg mmhg IV > 49 mmhg > 45 mmhg Schema: Overzicht van de compressieklassen en de bijbehorende druk in mmhg In Nederland wordt pas vanaf compressieklasse II gesproken van therapeutische elastische kousen. Kousen uit klasse A en I worden in Nederland dan ook niet vergoed. Wanneer welke klasse: Klasse A en I wordt gebruikt bij: zwangerschap; moe gevoel bij staand beroep. Klasse II wordt gebruikt bij: lichte mate van chronische veneuze insufficiëntie (CVI = niet goed functioneren bloedvaten); oedeem dat alleen s avonds optreedt; oedeem ten gevolge van een trauma; een beginnend syndroom na trombose. Klasse III wordt gebruikt bij: CVI; huidafwijkingen aan het onderbeen; syndroom na trombose; nabehandeling van ulcus cruris; spataderen met sterke oedeemvorming; nabehandeling bij recidiverende erysipelas (wondroos, belroos); zwangerschap met sterke oedeemvorming; lymfoedeem. Klasse IV wordt gebruikt bij: zeer ernstig CVI; zeer zwaar lymfoedeem. Vilans Materiaalbeschrijving Elastische kousen: 1 (van 2)

94 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 92 Kousen met en zonder naad Kousen zijn onder te verdelen in twee types: rondbreikousen; vlakbreikousen. Rondbreikousen zijn naadloos en over het algemeen dunner dan vlakbreikousen. De druk van rondbreikousen wordt bepaald door de trekspanning op de draad tijdens het breien te variëren (strakker of juist ruimer). Rondbreikousen zijn verkrijgbaar tot en met compressieklasse III. Vlakbreikousen zijn zeer precies op maat te maken door het aantal steken te meerderen of te minderen. Doordat aan het einde van het fabricageproces de kous aan de achterzijde wordt dichtgenaaid blijft een naad zichtbaar. Vlakbreikousen zijn beschikbaar tot en met de hoogste compressieklasse. Maatwerk of confectie Zowel rondbrei- als vlakbreikousen zijn beschikbaar in confectie of als maatwerk. Confectiekousen zijn geprefabriceerde kousen, waarbij de verschillende breedte- en lengtematen vastliggen. Maatwerkkousen worden per stuk, naar de maten van een individuele cliënt, gemaakt. Voor beide soorten (maatwerk én confectie) geldt dat ze aangemeten moeten worden door een leverancier van elastische kousen. Koustypen Afhankelijk van de aandoening kan het noodzakelijk zijn het onderbeen of juist ook het bovenbeen van compressie te voorzien. Daarnaast kan de vorm van het been bepalend zijn voor het te verstrekken koustype. De meest gebruikte koustypen zijn: AD: kous tot aan de knie AF: kous tot halverwege het bovenbeen AG: kous tot in de lies AGT: kous tot in de lies met een heupstuk eraan AT: panty ATM: zwangerschapspanty Daarnaast zijn er zeer veel varianten mogelijk in uitvoering en afwerking. Reinigen van de elastische kousen Therapeutische elastische kousen moeten iedere dag of om de dag worden gewassen. Was de kousen met een fijn wasmiddel (is een minder agressief reinigend middel). Let op: Gebruik geen wasverzachter, bleekmiddel of vlekkenwater. Spoel de kousen met het wasmiddel na het wassen goed uit met water. Rol de natte compressiekousen, nadat ze gewassen zijn, in een handdoek en druk het overtollige vocht eruit (wring de kousen nooit uit!). Leg de kousen bij het drogen niet op een radiator of in direct zonlicht. 1 Bronnen Leidraad voor zorgverleners Steun de steunkous, Convenantpartijen Arbeidsomstandigheden Thuiszorg, Herziene uitgave Wondenboek, Woundcare Consultant Society. Hulpmiddelenkompas 2002, Therapeutische elastische kousen, College voor Zorgverzekeringen. Cruris%20NIEUWE%20VERSIE.pdf 1 Vilans Materiaalbeschrijving Elastische kousen: 2 (van 2)

95 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 93 Elektronisch hulpmiddel voor aan- en uitrekken therapeutische elastische kousen Therapeutische elastische kousen kunnen met een elektronisch hulpmiddel worden uitgetrokken. Hiervoor is op dit moment alleen de Ort-O-Mate verkrijgbaar in Nederland. De Ort-O-Mate bestaat uit een katrol die zich elektronisch opwindt, een bevestigingssysteem (= een knoop die aan de kous wordt vastgezet) en een afstandsbediening waarmee de katrol kan worden geactiveerd. De Ort-O-Mate kan therapeutische elastische kousen uittrekken bij mensen die daar door beperkte kracht en lenigheid niet meer toe in staat zijn. Tevens helpt het apparaat bij het aantrekken van de kousen door het aantrekhulpmiddel, de easy-slide, weer onder de kous vandaan te trekken. Veel mensen kunnen zich hierdoor zelfstandig redden en zijn onafhankelijk van hulpverlening voor hun kousen. Welke kousen? De Ort-O-Mate is geschikt voor het uittrekken van: rond- en vlakbrei kousen tot en met klasse 3; losse kousen die reiken tot aan het bovenbeen; de easy-slide (aantrekhulpmiddel). De Ort-O-Mate is niet geschikt voor: kousen met lage drukklasse, maar met een lange rek; therapeutische Elastische Panty's of andere kousen met een 'broekje'; kousen van klasse 4 en hoger; rond- en vlakbrei kousen met een cb. omvang van minder dan 23 cm; alle vlakbrei kousen met ingenaaide pelotte's (dit geldt dus ook voor klasse 2 en 3). Wat moet een gebruiker kunnen voor zelfstandig gebruik: De gebruiker moet zelfstandig op een stoel voor het apparaat plaats kunnen nemen De gebruiker dient te kunnen beschikken over een redelijk korte termijn geheugen De handfunctie moet zodanig zijn dat de knoop onder de kous kan worden bevestigd en de knop kan worden bediend. Bevestiging van de Ort-O-Mate De Ort-O-Mate dient goed te worden bevestigd. Hiervoor wordt een aparte muurbeugel meegeleverd, die door middel van bijgeleverde schroeven aan de muur kan worden bevestigd. De Ort-O-Mate wordt eenvoudig aan de beugel vastgemaakt. Door meerdere muurbeugels te installeren kunt u Ort-O-Mate op meerdere plaatsen gebruiken. Tevens is er een aparte beugel beschikbaar, waardoor de Ort-O-Mate eenvoudig aan een deur of verwarming is te bevestigen. Bron: Website Ort-O-Mate ( Vilans Materiaalbeschrijving Elektronisch hulpmiddel voor aan- en uittrekken elastische kousen: 1 (van 1)

96 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 94 Wondbedekker bij V.A.C. Therapy Bij V.A.C. Therapy worden speciaal ontwikkelde wondbedekkers gebruikt, die ook wel schuimverband of foamverband worden genoemd. Het woord spons wordt ook gebruikt maar is niet correct aangezien de poly-urethaan foams juist waterafstotend zijn in tegenstelling tot wat men van een spons verwacht. Dit is van belang omdat door deze waterafstotende eigenschap wondvocht met de daarin opgeloste micro-organismen zo snel mogelijk door het verband afgevoerd worden naar de opvangbeker. Er zijn drie soorten wondbedekkers: Polyurethaan (PU)foam of zwarte foam, SensaT.R.A.C. GranuFoam -verband Eigenschappen: netvormige open poriestructuur; vochtafstotend (hydrofoob); zeer comprimeerbaar; treksterkte 160 kpa. Voordelen: grote drainagecapaciteit, waardoor geschikt voor het reinigen van exsudatieve en infectieuze wonden; bevordert de groei van granulatieweefsel. Specifieke toepassingen: open wonden geïnfecteerde wonden; overbruggingstechnieken; voorbereiden van het wondbed voor chirurgisch sluiten Polyvinyl alcohol (PVA) foam of witte foam, V.A.C. WhiteFoam -verband Eigenschappen: Compacte structuur; Vochtabsorberend (hydrofiel); minder comprimeerbaar; treksterkte 275 kpa. Voordelen: fysieke eigenschappen voorkomen ingroei van weefsel; door hogere treksterkte eenvoudiger te hanteren bij het plaatsen in en verwijderen uit tunnels en ondermijningen; non-adherent (kleeft niet). Specifieke toepassingen: schone, oppervlakkige wonden; pijnlijke wonden; tunnels; bescherming van onderliggende structuren in het wondbed, zoals pezen, zenuwen en bloedvaten. V.A.C. Silver Dressings Eigenschappen: Als GranuFoam Zilver coating van 3micron In aanwezgheid van vocht worden zilverionen afgegeven; Voordelen: fysieke eigenschappen gelijk aan GranuFoam; Zilverionen doden micro-organismen Vilans Materiaalbeschrijving Wondbedekkers bij VAC -therapie: 1 (van 2)

97 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 95 Specifieke toepassingen: Geïndiceerd bij geïnfecteerde wonden of wonden waarbij een hoog risico bestaat op een wondinfectie Van alle foamtypen zijn verschillende verbandsets beschikbaar. De vorm van de wond, de mate van infectie en het gewenste gebruiksgemak en patientencomfort bepalen de keuze voor een specifieke verbandset. Eventueel kan men een combinatie van de twee foams gebruiken. Men kan bijvoorbeeld witte foam als een laag onder de zwarte foam aanbrengen om ingroei van weefsel te beperken of een strip zwarte foam gebruiken om de druk over een groot oppervlak van witte foam te verdelen. De standaard GranuFoam Dressings (S,M) worden door alle zorgverzekeraars vergoed. Andere foam typen en verbandsets worden door de meeste verzekeraars vergoed maar niet door allemaal. Geadviseerd wordt daarom om indien behoefte bestaat aan specifieke verbandsets even contact op te nemen met de leverancier of de zorgverzekeraar van de patient. Folie (drape) bij V.A.C. Therapy De folie (ook wel drape genoemd) wordt over de wondbedekker en 3-5 cm over de wondranden van de wond geplakt, bij voorkeur in stroken. De folie wordt in stroken geknipt en dakpansgewijs over de wondbedekker aangebracht. Bij wonden op bijvoorbeeld de hiel kan men de folie beter in stroken aanbrengen. Bron KCI Medical: V.A.C. Therapy Klinische Richtlijnen, Houten. Vilans Materiaalbeschrijving Wondbedekkers bij VAC -therapie: 2 (van 2)

98 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 96 Drain voor V.A.C. Therapy Alle V.A.C. therapiesystemen hebben T.R.A.C. -controle (V.A.C. ATS, V.A.C. Freedom, ActiV.A.C. en de InfoV.A.C. ). Om het wondverband te verbinden met het therapiesysteem is een drain bevestigd aan een plakker (T.R.A.C. -pad). In de folie wordt een gat ter grootte van een 2 euro muntstuk geknipt waarop de T.R.A.C. -pad wordt aangebracht. De drain wordt via een verbindingsstuk (werkt als bajonetsluiting) aangesloten op de slang van de opvangbeker van het systeem. Bron KCI Medical: Richtlijnen van V.A.C. -therapie, Houten. Vilans Materiaalbeschrijving Drains voor VAC-therapie: 1 (van 1)