VERSLAG TRANSMURALE ADVIESGROEP 03/12/2015

Transcriptie

1 VERSLAG TRANSMURALE ADVIESGROEP 03/12/2015 Locatie: SW Imsir - Tunnelweg Niel Aanwezig: Dirk Aerts (Imelda ziekenhuis), Jolien Aerts (De VoorZorg), Bart Ceulemans (Unie van Zelfstandige Kinesisten Rupelstreek), Myriam De Kock (OCMW Bonheiden), Dr. Noël Derycke (LMN-Schelde-Rupel), Dorien Diels (Heilig Hart Ziekenhuis vzw), Patrick Francken (LMPA), Hilde Janssens (LOGO), Evelien Lammens (LMN Dijle-Nete), Liesbeth De Bot (WZC Den Beuk), Boudewijn Michielsen (Heilig Hart Ziekenhuis Lier), Erika Pardon (Familiehulp vzw), Martine Peeters (AZ Sint-Maarten), Tom Schandeveyl (Kom op tegen Kanker), Marita Steegen (PTZ), Kim Stuyck (De VoorZorg), Marina Thys (WZC Den Beuk), Mieke Van Cauwenbergh (Sint-Jozef kliniek Bornem), Els Van Weert (Landelijke Thuiszorg), Kristel Vangenechten (Wit-Gele Kruis), Noëlla Vermunicht (WZC Ten Kerselaere), Dr. Annik Vertommen (HPO Huisartsenkring), Els Volkaerts (WZC Ten Kerselaere), Chris Wallaert (AZ Heilige Familie vzw), Maarten Walravens (AZ Sint-Maarten), Sara Wauters (D.O.P. OpMaat vzw), Dr. Günther D hanis (Voorzitter SEL TOM), An Nauwelaerts (SEL TOM), Viona Torfs (SEL TOM), Sabine Ciotkowski (SEL TOM, Aanspreekpunt betreft Raamakkoorden WZC), Sigrid Smets (SEL TOM, Aanspreekpunt betreft Raamakkoorden Ziekenhuizen en Transmurale adviesgroep, verslag) Verontschuldigd: Leen Bakelants (Familiehulp), Marina Cools (De VoorZorg), Leen De Rudder (Kring zelfstandige verpleegkundigen Groot Willebroek), Hilde Driessens (Woonzorgcentrum Huize Nazareth), Rita Gorts (Familiehulp vzw, zorgregio Herentals), Guido Heijkers (LDC De Rosmolen), Inge Hellemans (Nachtzorg Mechelen), Luc Hendrikx (WZC Sint-Jozef), Katrien Heylen (Solidariteit voor het Gezin), Bregt Janssens (OCMW Heist-op-den-Berg), Jan Maes (OTV), Nele Mattheus (seniorenconsulent gemeente Heist-op-den- Berg), Dr. Koen Meynendonckx (WGC Wel en Wee), Ilse Peeters (CM Mechelen Turnhout), Tinne Persoons (OCMW Heist-op-den-Berg), Noëlla Possemiers (Liberale Mutualiteit provincie Antwerpen), Anita Rimaux (Wijkgezondheidscentrum De Zilveren Knoop vzw), Lenny Scherlippens (PZ Sint-Norbertushuis), Paula Scholiers (OCMW Duffel), Jo Sels (WZC Heilig Hart), Dr. Karen Smets (WGC De Zilveren Knoop), Jan Van Beirendonck (AZ Heilige Familie vzw), Hilde Van Derkrieken (Kom op tegen Kanker), Cindy Van Geel (AZ Sint-Jozef Bornem), Diana Van Hoogenbemt (CAW Boom Mechelen Lier vzw), Patrick Van Kerckhoven (AZ Heilige Familie), Ann Van Roy (Oikonde Mechelen), Esther Vanderkerken (Familiehulp), Tinne Vandermissen (CM regio Mechelen-Turnhout), Lieve Verheyden (SOWEL vzw), Laura Weyns (Alzheimer Liga Vlaanderen vzw), Ann Zoldermans (WZC Ter Schelde), Lore Dupont (Vlaams Patiëntenplatform vzw) 1 Agenda: 1) Goedkeuring verslag 1 e Transmurale adviesgroep 2) Transmurale adviesgroep: in t kort De leden van de Transmurale adviesgroep (vanuit verschillende lijnen en sectoren) engageren zich ertoe om: de raamakkoorden te evalueren, verbinding te maken tussen de welzijn en de gezondheidszorg te adviseren vanuit hun expertise betreffende de mogelijke engagementen het toekomstig Transmuraal zorgpad mee uit te stippelen de informatie, de consensus, vragen vanuit de adviesgroep mee te nemen naar hun eigen groep, de eigen begeleidingscommissies. Maw de aanwezige huisartsen lichten hun eigen HAK in, maar indien mogelijk ook diegene die niet aanwezig waren. Feedback vanuit hun eigen groep wordt teruggekoppeld op de volgende Transmurale adviesgroep.

2 Doel overleg: Koppeling maken met alle bestaand overleg Samen bespreken van gemeenschappelijke aandachtspunten binnen de transmurale zorg en hierin, na terugkoppeling aan de eigen beroepsgroep/voorziening, beslissingen nemen Groeien naar een transmuraal zorgpad en tegelijkertijd de mogelijke engagementen van ieder uitzoeken en weergeven in de raamakkoorden. 3) Aandachtspunten per discipline De Transmurale adviesgroep verdeelt zich per discipline, beroepsgroep, voorziening en bekijkt wat de eigen belangrijkste aandachtspunten zijn. Opmerkelijk is het gebruik van verschillende termen. Hieronder worden alle termen vermeld zoals tijdens de Transmurale adviesgroep. In de komende visietekst zullen we opteren om eenzelfde taal te gebruiken cfr. de werkgroep Integrale zorg ikv de eerstelijnsconferentie. Huisartsen, verpleegkundigen, kinesisten Herfinanciering: Adequate nomenclatuur/vergoeding, multidisciplinair nomenclatuurnummer Laagdrempelig: Ergotherapeut voor advies in 1 e lijn Zorg zo dicht mogelijk bij huis (bv kinesitherapie naar revalidatiecentra ipv in kinepraktijk) Preventie: Als huisarts in vroeger stadium starten met preventie Proactief: Vroeg genoeg beginnen Screeningsinstrument voor complexe zorgsituaties Zorgnetwerk: Contacten tussen zorgverleners, ook zelfstandige zorgverleners bereiken Multidisciplinaire praktijk = zorgteam: leren samenwerken, elkaar kennen en op voorhand samenwerkingsafspraken Overleg Verpleegkundige chronische zorg Naadloze aansluiting: Gedeeld patiëntendossier/medicatieschema Laagdrempelig e-zorgplan (minder arbeidsintensief) ICT volgens regels beroepsgeheim en privacy Patiëntempowerment: Is een aandachtspunt van iedereen in het zorgteam Verantwoordelijkheid leren dragen 2 Diensten gezinszorg, mutualiteiten Zorgnetwerk: Optimaal overzicht op het zorgnetwerk rond zorgvrager, waar mogelijk via het elektronisch zorgplan Naadloze aansluiting: Optimale gegevensdeling tussen de verschillende lijnen bij opname én ontslag. Zorgteamformulier SEL GOAL is daartoe een mogelijke tool, maar dan in elektronische versie

3 Laagdrempelig: Zorg op maat : goede screening van wat zorgvrager nog kan ikv organisatie van zorg Patiëntempowerment: Zorgvrager is in co met het eigen netwerk de eindverantwoordelijke voor de organisatie van de zorg WZC Naadloze aansluiting: De Bel RAI rolt verder uit, ieder WZC integreert dit in zijn dagelijkse werking Samenwerking tussen de WZC en lokale actoren Proactief: Ieder WZC ziet de inschrijving op de wachtlijst/opname in CVK, DVC als bredere zorgvraag. Ziekenhuizen Krachten bundelen en kosten besparen door naadloze samenwerking (dag)ziekenhuis en de 1 e lijn; zowel in het opvangen van signalen, als het voorzien van een educatief luik, waarvoor alle ziekenhuizen in de zorgregio samen vorming geven aan de 1 e lijn en mantelzorgers, organiseren van een welzijnscafé, door heropname en erger te voorkomen: 1 externe contactpersoon als casemanager 1 (incl. voor WZC). Van deze casemanager weet men duidelijk wat men vanuit het ziekenhuis wel of niet moet doen (wat ze moeten regelen of niet op dit ogenblik verschilt dit van huisarts tot ziekenfonds). Communicatie vanuit de 1 e lijn naar het ziekenhuis en omgekeerd via 1 veilig gedigitaliseerd dossier met participatie van iedere discipline. Vraag naar extra personeel om de vermaatschappelijking en de verkorte ligduur op te vangen: zou dit de samenwerking dan volgens een coolblue principe (bv huisarts en gezinszorg die snel kunnen langsgaan) mogelijk maken? Preventie/proactief: Proactieve communicatie indien er moeilijkheden verwacht worden met collega s uit de 1 e lijn en de ziekenhuizen Laagdrempelig: Het centraliseren van diensten en consultaties, waarbij de 1 e lijn en specialisten uit het ziekenhuis consultaties doen op 1 locatie. De verwachting van de ziekenhuizen is Patiëntempowerment: Een attitudeverandering van de zorgvrager om zijn verantwoordelijkheid te nemen en een engagement aan te gaan voor zichzelf. Daarnaast is het opportuun dat de hele context actief meewerkt, bv een verandering in het denken door minder er vanuit te gaan dat het ziekenhuis het wel zal oplossen. De ziekenhuizen stellen voor om ook de hulpverleners te responsabiliseren. Zeker in situaties wanneer het ziekenhuis de zorgvrager de boodschap moet brengen dat ze 3 1 Deze term/functie kan verschillende invullingen bevatten. In de toekomstige visietekst doen we hiervoor een voorstel.

4 de zorg niet kunnen opnemen bv omwille van financiële problemen van de zorgvrager. Netwerkorganisaties Zorg- en hulpverleners hanteren eenzelfde methodiek, éénduidig communiceren en eenzelfde handeling stellen bv kanker screening, gezondheidsdoelstellingen worden uitgewerkt maar niet door iedereen gedragen en toegepast Reflex tot samenwerking (extern) creëren/stimuleren Leren communiceren over haalbare en niet-haalbare doelstellingen Afbakenen van een aantal gezondheidsdoelstellingen, hierin gerichte keuzes maken. Deze doelstellingen eerst concretiseren alvorens andere te bekijken/uit te werken. Patientempowerment: Ondersteunen van de eindgebruiker/omgeving oa door positief gedrag te belonen Bv preventie: inzetten op gezonde voeding (zoals frisdrank automaten verbieden op school is eerder een manier van afstraffen, beter is het installeren van een waterkoeler naast de automaat en deze te promoten) Samenvattende aandachtspunten Herfinanciering Laagdrempelig Zorg op maat De mantelzorger betrekken Zo dicht mogelijk bij huis Preventie Proactief Naadloze aansluiting verschillende sectoren Communicatie: gezamenlijk e-dossier overdracht op 1 gezamenlijke manier Voldoende juiste info bij opname Voldoende juist info bij ontslag Snel contactpunt bij opname Zorgnetwerk Multidisciplinair samenwerken Krachten bundelen Zorgvrager centraal Patiëntempowerment / responsabiliseren De mantelzorger betrekken 4

5 4) Voorgestelde doelstellingen binnen de Transmurale zorg/zorgcontinuüm Vertrekkend vanuit de samenvattende aandachtspunten formuleren de verschillende clusters doelstellingen. De clusters zijn samengesteld uit het ziekenhuis, de dichtbij zijnde WZC en de lokale 1 e lijn. Werkgroep cluster Imeldaziekenhuis E-dossier: BELRAI: kan ook gebruikt worden om een zorgverlener toegang te verlenen tot het dossier van een zorgvrager E-Health platform verder uitwerken/benutten Gebruik bestaande e-communicatie promoten in de ziekenhuizen (bv toegang tot e- zorgplan bij opname zorgvrager kan door sociale dienst van het ziekenhuis). Herhalingseffect = good practices en acties blijven benadrukken Intake coördinatoren vanuit de mutualiteiten bij ziekenhuisopname (opmerking: niet alle mutualiteiten zijn groot genoeg om hiervoor personeel te voorzien) Zorgpaden (bv totale knie, totale heupprothese), zorgen voor een nauwe samenwerking tussen het secretariaat van het ziekenhuis, sociale diensten, mutualiteit, Definities en afbakening van taken opfrissen (bv verschil tussen overlegorganisator, overlegcoördinator, zorgbemiddelaar, ) Werkgroep cluster AZ Sint-Maarten 5 Blad bereikbaarheid (cfr. e-zorgplan) op iedere burger zijn e-id. Wanneer de thuiszorgdienst aan huis komt, zet deze automatisch zijn gegevens op de e-id van de zorgvrager. De e-id wordt ook bij ieder contact met het ziekenhuis gevraagd. Aan alle betrokken thuiszorg/eerstelijnsdiensten wordt bij opname van de zorgvrager in het ziekenhuis zo snel mogelijk de vermoedelijke ontslagdatum meegedeeld. Bel RAI rolt verder uit, iedere organisatie dient dit te gebruiken. WZC en lokale actoren zitten samen rond de tafel en lichten hun aanbod toe. Proactief: Ieder WZC ziet de inschrijving op de wachtlijst/opname in CVK, DVC als bredere zorgvraag. Tijdens de intake wordt deze in kaart gebracht en samen met de zorgvrager naar oplossingen gezocht. Deze hebben tot doel om een residentiële opname te vermijden of zo lang mogelijk uit te stellen. Werkgroep cluster Sint-Jozef kliniek E-dossier: (Thuis)zorggegevens te linken aan elektronische identiteitskaart? Vraag aan WZC: bij opname in het ZH per definitie het dossier meegeven/doorsturen. Ook bij acute opname, eventueel op later tijdstip Ontslagbrief vanuit AZ naar het WZC: ter attentie van zowel verpleging als de huisarts Belang van één gezamenlijk elektronisch dossier dat door alle settings kan gebruikt worden: bestaande e-communicatie promoten

6 Voorbeeld van communicatie van het plan chronisch hartfalen het AZ tbv ontslag en voorkomen heropname op de afdeling cardiologie = good practice. Communicatie rond dit plan nodig met de andere afdelingen (en sociale diensten) van het ziekenhuis, én de aanwezigen (in deze werkgroep) vanuit de eerste lijn MDO is goed ingeburgerd op de afdeling geriatrie en de sociale dienst.. Onduidelijkheid hoe dit op de andere afdelingen loopt. Werkgroep cluster AZ Heilige Familie Laagdrempelig: Huisbezoek: aangepaste woonst (bv ergotherapeut) Behoeftenkaart Nieuw zorgberoep: verpleegkundige chronische zorg Herfinanciering: Juiste en aanpassing nomenclatuur (bv chronische verpleegkundige of kinesist, teamoverleg en MDO) Zorgteamformulier Vlaams Brabant ICT (beroepsgeheim en privacy, patiënten rechten) Laagdrempelig e-zorgplan Zorgteam met duidelijke afspraken, zorgbemiddelaar liefst verpleegkundige Multidisciplinaire praktijk Leren samenwerken, attitudeverandering Ontslagmanagement Het SEL houdt betrokkenen op de hoogte via de website Laagdrempelig: Bereikbaarheid, ook zelfstandige zorgverleners Patientempowerment: Attitudeverandering patiënten 6 Werkgroep cluster regio H.-Hart Ziekenhuis Lier 1 centraal dossier met de gegevens van de zorgvrager op de ID kaart, alsook de betrokkenen, als de casemanager dat zowel het medische luik als andere relevante informatie bevat. In de samenwerking de hulpverleners en zorgvrager laten meegroeien naar e- communicatie om te eindigen bij iedereen moet ermee werken. Wie neemt de verantwoordelijkheid hierin, wie mag wanneer wat veranderen. Samenwerken betreft e-communicatie nu starten in afwachting van Vitalink en opzetten van communicatiematrix; Belraï screener huisarts kan het dossier van het ziekenhuis inkijken via de woonzorglink is er een connectie met de thuiszorg en de thuisverpleegkundige het e-zorgplan kan iedere betrokkene raadplegen (en aanpassen mits schrijfrecht) het zorgteamformulier het ziekenboekje van vroeger zoals het formulier van SEL GOAL en Zenneland.

7 Patientempowerment: Samen met de zorgvrager en zijn context alles bespreekbaar maken (taboes doorbreken), de zorgvrager zelf richting laten geven in wat ze willen (ipv teveel te willen overnemen), met verantwoordelijkheid(sgevoel) voor iedere betrokkene cfr zorgpaden. 5) Achtergrondinformatie Gids geïntegreerde zorg SEL TOM zetelt in de werkgroep Integrale zorg ikv de eerstelijnsconferentie. Deze werkgroep maakte een visietekst die als basis zal dienen voor de andere werkgroepen. Op de volgende Transmurale adviesgroep zal deze toegelicht worden. Ondertussen neemt SEL TOM alle aandachtspunten uit de 1 e en 2 e Transmurale adviesgroep mee ter bespreking op Vlaams niveau. 6) Overzicht plan van aanpak FASE 1: identificatie van het probleem en opportuniteit voor kwaliteitsverbetering 1 e Transmurale adviesgroep Er bestaan verschillende overlegtafels over verschillende pathologieën. Ieder zorgpad dat de cliënt bewandelt kent ongeveer dezelfde verbeterpunten tijdens schakelmomenten. In de 1 e Transmurale adviesgroep werden deze verbeterpunten opgesomd. De bedoeling is om al deze punten te integreren in een plan transmurale zorg. Dit impliceert integrale zorg. De groep deelnemers zijn in 1 e instantie beleidsverantwoordelijken die zicht hebben op het functioneren, de mogelijkheden van hun organisatie, beroepsgroep. 7 FASE 2: Definitie van de doelen van het transmurale zorgproject 2 e Transmurale adviesgroep In de 2 e Transmurale adviesgroep werden good-practices en goede samenwerkingen aangehaald. De aanwezigen gaven advies betreft mogelijke doelstellingen. Andere interessante aandachtspunten uit bv. het overleg met de WZC, OPD en het streekplatform werden ernaast gelegd. SEL TOM schrijft een visietekst op basis van de 2 Transmurale adviesgroepen. Deze tekst bevat de voorgestelde doelstellingen. De link met de visietekst Integrale zorg van de werkgroep 3 ikv de eerstelijnsconferentie wordt gemaakt. We willen hierbij aandacht hebben voor de meerwaarde van iedere discipline, beroepsgroep en organisatie (incl. CGG, PTZ, palliatieve zorg, rol overlegorganisatoren, ) Deze visietekst inclusief doelstellingen worden op 21/03 verspreid. Vraag aan de Transmurale adviesgroep om deze visietekst te verspreiden, te bespreken binnen de eigen organisatie/beroepsgroep/voorziening en terug te koppelen aan SEL TOM tegen 30/04. FASE 3A: ontwikkeling van het projectplan 3 e Transmurale adviesgroep De feedback wordt gebundeld door SEL TOM. De Transmurale adviesgroep komt samen op 19/05. Zij bespreken deze feedback, geven advies betreft de doelstellingen en visie.

8 Een aanzet van een projectplan op basis van de doelstellingen wordt grondig besproken en aangevuld tijdens deze 3 e Transmurale adviesgroep. De koppeling met de pilootprojecten geïntegreerde zorg wordt gemaakt. De opmerkingen worden verwerkt en de visietekst, inclusief doelstellingen en plan worden verzonden aan de respectievelijke raden van bestuur, stuurgroepen. SEL TOM vraagt tegen 30/06 een goedkeuring (een gedeelde goedkeuring indien nog feedback). FASE 3B: ontwikkeling van het projectplan 4 e Transmurale adviesgroep Deze gedragen visie, doelstellingen en projectplan, besproken door alle raden, betrokkenen, is het uitgangspunt van de verdere ontwikkelingen rond Transmurale zorg in de zorgregio Mechelen. Op de 4 e Transmurale adviesgroep op 13/10 worden a.h.v. de doelstellingen de eerste engagementen van iedere organisatie/beroepsgroep/voorziening bekeken. Later zullen deze engagementen aangevuld worden in het Raamakkoord met de Algemene ziekenhuizen en het Psychiatrisch Ziekenhuis. De aanwezigen nemen de informatie en de outcome van deze Transmurale adviesgroep mee naar hun eigen groep. Maw de aanwezige huisartsen lichten hun eigen HAK in, maar indien mogelijk ook diegene die niet aanwezig waren. Reacties worden teruggekoppeld op de volgende Transmurale adviesgroep. Planning volgende Transmurale adviesgroep op 19/5/2016 van 13-15u. 8