Principes van evidence-based medicine toegepast in de tandheelkunde

Transcriptie

1 B. Stegenga, P.U. Dijkstra Principes van evidence-based medicine toegepast in de tandheelkunde De laatste decennia hebben de klinische domeinen (etiologie, diagnostiek, prognostiek en therapie) zich, in methodologische zin, enorm ontwikkeld. Hierdoor stellen wetenschappelijke tijdschriften steeds hogere eisen aan de kwaliteit van de publicaties en de daaraan ten grondslag liggende onderzoeksopzet. Op evidentie gebaseerde richtlijnen voor de praktijk worden, ook binnen de tandheelkunde, in toenemende mate ontwikkeld en toegepast. Een evidence-based praktijkvoering is opgebouwd uit een aantal stappen, met een beantwoordbare klinische vraagstelling als uitgangspunt voor de zoekstrategie die leidt tot het identificeren van de beschikbare relevante publicaties. Na kritische beoordeling daarvan op basis van criteria van validiteit, betrouwbaarheid en toepasbaarheid, is men in staat de evidentie te wegen. Deze evidentie wordt vervolgens geïncorporeerd in de beantwoording van de klinische vraagstelling en de op basis hiervan te nemen beslissing voor de individuele patiënt. Door de ontwikkelingen binnen de maatschappij, het mondiger worden van patiënten als kritische consument en bezuinigingen bij de overheid en de zorgverzekeraars in de afgelopen jaren neemt de invloed van de evidentie afkomstig uit de medische en tandheelkundige literatuur op de praktijkvoering enorm toe. Het is niettemin de clinicus die de afwegingen maakt, beslissingen neemt en deze verantwoordt, op basis van de beschikbare evidentie en de kwaliteit daarvan, de voorkeuren en waarden van de patiënt, de actuele klinische situatie en de maatschappelijke stroming. Stegenga B, Dijkstra PU. Principes van evidence-based medicine toegepast in de tandheelkunde Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114: Inleiding Evidence-based medicine is een nieuwe manier van denken binnen de geneeskundige praktijk die nogal verschilt van de traditionele (Stegenga, 2005). Deze wijze van praktijkvoering is gestoeld op het basisidee dat de zorgverlener consciëntieus, expliciet en oordeelkundig gebruikmaakt van het best beschikbare bewijs om klinische beslissingen te nemen voor de individuele patiënt (Sackett et al, 1996; Offringa et al, 2003). Sinds de introductie van het concept evidence-based medicine begin jaren 90 van de vorige eeuw is er een groeiend aantal publicaties gewijd aan de principes en de toepassing ervan. De internationale organisatie Cochrane Collaboration stelt zich ten doel dergelijke evidence in de vorm van systematische literatuuroverzichten te produceren die met een aantal kwaliteitswaarborgen zijn omgeven en deze via een database beschikbaar te stellen voor de beroepsgroep (Chalmers et al, 1992; Kuijpers-Jagtman, 2003). Afb. 1. Van informatie naar beslissing. De principes van evidence-based medicine worden ook in de tandheelkunde in toenemende mate toegepast. In de meeste opleidingen tot tandarts vormt evidencebased tandheelkunde klinisch handelen van een tandarts mede geleid door wetenschappelijke bevindingen een vast onderdeel van het curriculum. Het doel van dit > Parate kennis, klinische vaardigheid en ervaring tandarts > Specifieke kennis uit anamnese en onderzoek > Communicatie met collegaʼs en experts > ʻEvidenceʼ uit de wetenschappelijke literatuur > Wensen en voorkeuren patiënt > Mogelijkheden (competentieniveau) tandarts > Zorgplanning KENNIS > Actuele omstandigheden Afweging van informatie Actie: beslissing INTERVENTIE Ned Tijdschr Tandheelkd 114 april

2 Kennis waarover de tandarts beschikt - Kennis verkregen uit het onderzoek van de patiënt (anamnese, klinisch onderzoek) - De parate kennis van de tandarts - Kennis die wordt verkregen door communicatie met collegae, uit bij- en nascholing, industrie enzovoorts - Kennis uit literatuur (bijvoorbeeld boeken, vaktijdschriften, internet enzovoorts) Actuele situatie - Persoonlijkheid, cultuur, wensen en voorkeuren van de patiënt - De ervaring en vaardigheden van de behandelaar - De actuele omstandigheden (Is er sprake van een spoedeisende situatie? Is benodigde apparatuur aanwezig? enzovoorts) Tabel 1. Informatiebronnen die de basis vormen voor klinische beslissingen. artikel is de betekenis van evidence-based handelen voor de tandheelkundige praktijk te benadrukken en een aantal misverstanden hierover weg te nemen. Het traditionele omgaan met informatie De tandarts neemt in de dagelijkse praktijk, bewust of onbewust, tientallen beslissingen over de zorg voor zijn patiënten. Deze beslissingen leiden tot diagnostische en therapeutische acties en worden genomen op basis van de informatie waarover men op dat moment beschikt (afb. 1). Deze informatie wordt bepaald door een combinatie van factoren (tab. 1). Slechts een deel daarvan heeft direct met de klinische situatie van de patiënt te maken en informatie hierover is te verkrijgen door een nauwgezette anamnese en klinisch onderzoek. Daarnaast is er een veelheid aan informatiebronnen die allemaal in meer of mindere mate bijdragen tot de beslissingen die worden genomen. Vanuit de opleiding tot tandarts neemt men een grote hoeveelheid kennis tot zich, die overigens snel veroudert en alleen al om deze reden voortdurend moet worden geactualiseerd. Vaak blijft men technieken toepassen die tijdens de opleiding zijn aangeleerd. Deze technieken worden mogelijk beïnvloed of zelfs gemodificeerd door gesprekken met collega s en informatie vanuit de media en het internet. Fabrikanten presenteren voortdurend informatie over nieuwe, succesvolle technieken en producten aan tandartsen. Ook congresbezoek en andere vormen van bij- en nascholing leveren een bijdrage aan kennis- en informatievermeerdering, evenals wetenschappelijke vaktijdschriften. Het is echter niet altijd even duidelijk op welke manier de clinicus deze verschillende informatiebronnen integreert om te komen tot een uiteindelijke klinische beslissing. Met het gezonde verstand legt de clinicus voortdurend verbanden, waaraan hij al snel geneigd is waardeoordelen en zelfs een causale status te verlenen. De informatie ten behoeve van evidence-based handelen In de jaren 60 van de vorige eeuw werd bij uitzondering gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek ( randomised controlled trial, RCT) uitgevoerd en gepubliceerd, terwijl deze onderzoeksvorm heden ten dage een noodzaak is voor het aantonen van de effecten van therapieën. Ook binnen andere klinische domeinen, zoals diagnostisch en prognostisch onderzoek, worden tegenwoordig stringente eisen aan de uitvoering van het onderzoek gesteld (Nierenberg en Feinstein, 1988; Aartman en Van Loveren, 2007a; Aartman en Van Loveren, 2007b). Wetenschappelijke tijdschriften stellen steeds hogere eisen aan de kwaliteit van de publicaties en de daaraan ten grondslag liggende onderzoeksopzet. Veel tijdschriften eisen in toenemende mate dat het bij het artikel te schrijven abstract gestructureerd is en informatie bevat over onderzoeksopzet en -methoden (Haynes et al, 1990). Richtlijnen voor de praktijk, gebaseerd op nauwkeurige evaluatie van het beschikbare bewijsmateriaal, worden in toenemende mate ontwikkeld en toegepast (Audet et al, 1990; Van der Sanden et al, 2007). Hierdoor neemt invloed van wetenschappelijk bewijs (evidence), afkomstig uit de medische en tandheelkundige literatuur, op de praktijkvoering enorm toe. Evidence-based handelen Voor de traditionele praktijkvoering waren wetenschappelijke autoriteiten en hun visies, neergelegd in expert reviews, grotendeels bepalend voor de zorgstandaard (Light, 1979). Deze expert reviews zijn over het algemeen verhalende literatuuroverzichten en niet systematisch uitgevoerde literatuuronderzoeken. In een evidence-based praktijkvoering zijn de resultaten van methodologisch goed uitgevoerd onderzoek en een kritische beoordeling daarvan, het liefst samengevoegd in systematische literatuuroverzichten (Van der Sanden et al, 2007), veel meer bepalend dan de autoriteiten, met alle respect voor datgene wat autoriteiten door hun ervaring aan anderen kunnen leren. Niettemin behoren bij een evidence-based praktijkvoering ook traditionele vaardigheden te worden betrokken: kennis en begrip van pathofysiologische mechanismen blijven noodzakelijk om de resultaten van klinisch onderzoek te kunnen duiden en interpreteren. Gewapend met deze kennis kan men pas beoordelen of de in de literatuur gerapporteerde resultaten van toepassing zijn voor de individuele patiënt, met zijn eigen specifieke kenmerken (aandoening, leeftijd, mondgewoonten, mondhygiëne enzovoorts). Een andere noodzakelijke vaardigheid binnen een evidence-based praktijkvoering is gevoel en begrip voor het lijden en de behoeften van de patiënt (Cassell, 1982). Het doel van evidence-based handelen/praktijkvoering is het bereiken van een optimaal gezondheidsresultaat voor de patiënt door de juiste beslissingen te nemen en 156 Ned Tijdschr Tandheelkd 114 april 2007

3 Stegenga en Dijkstra: De principes van evidence-based tandheelkunde deze op een effectieve manier toe te passen. Met andere woorden: de klinische beslissingen moeten worden genomen op basis van het best klinische vraag (PICO) beschikbare bewijsmateriaal. Dit bestaat uit informatie samenhangend met: > Klachten > Manifestaties > de patiënt (persoonlijke waarden, klachten, klinische situatie, versus > Effect cultuur); > de clinicus of clinici (aanwezige expertise); Toepassen > de actuele situatie (organisatie, (interventie) en politiek, beschikbare wetenschappelijke kennis). evaluatie Al deze informatieonderdelen moet men steeds kritisch analyseren en daaruit de beste informatie distilleren. Met beste wordt bedoeld valide, betrouwbare en toepasbare informatie die daadwerkelijk kan worden gebruikt ten behoeve van de gezondheid van de individuele patiënt (Offringa et al, 2003). Beantwoordbare Misvattingen met betrekking tot evidencebased medicine De principes van evidence-based tandheelkunde kan de clinicus confronteren met hiaten in kennis en kunde mogelijk omdat de literatuur niet of onvoldoende is bijgehouden. Sommigen krijgen het gevoel dat hun persoonlijke expertise, gebaseerd op klinische ervaring, in twijfel wordt getrokken. Een en ander leidt dan gemakkelijk tot het misverstand dat evidence-based tandheelkunde volledig voorbij zou gaan aan het belang van klinische intuïtie en ervaring. Dit is onjuist: klinische intuïtie en ervaring zijn veelal gestoeld op nauwkeurige observatie, ervaring en ook gevoel. Daarnaast blijkt dat de nauwkeurigheid van een diagnostische test of een behandeling vaak afhangt van de vaardigheid van de clinicus die de interventie uitvoert. Eerder is al aangegeven dat de beslissingen in een evidence-based praktijkvoering naast op wat de literatuur erover zegt gebaseerd zijn op expertise en ervaring van de clinicus, naast de voorkeuren, de wensen, de verwachtingen en de toestand van de patiënt. Het is wel zo dat valide, betrouwbaar en toepasbaar wetenschappelijk bewijsmateriaal zwaarwegend is. Het is echter de clinicus die de afwegingen maakt en de besluiten neemt en deze zal moeten verantwoorden. Daarmee zijn de in de praktijk genomen beslissingen een weerspiegeling van de aanwezige kennis en expertise, inclusief de eventuele daarin aanwezige hiaten en vertekeningen. De eerste stap naar een evidence-based praktijk is dan ook de aanwezigheid van deze hiaten en de bronnen van vertekening te leren herkennen en te willen erkennen en verbeteren. Een ander veel voorkomend misverstand is dat een evidence-based praktijkvoering zich beperkt tot handelingen Afb. 2. Methodiek van evidence-based medicine. Trefwoorden & zoekstrategie Overige relevante informatie Antwoord op klinische vraag Zoekopbrengst Selectie en kritische beoordeling Best beschikbare ʻevidenceʼ waarvoor voldoende bewijsmateriaal/klinisch bewijs voorhanden is ( evidence of effect ) en dat bij het ontbreken daarvan ( no evidence of effect ) of bij een aangetoond uitblijven van resultaat ( evidence of no effect ) van handelen moet worden afgezien. Soms is er echter geen of onvoldoende sterk bewijs te vinden en men zal zich dan noodgedwongen moeten baseren op zwakker bewijs (zie ladder van evidence in de bijdrage van Aartman en Van Loveren, 2007a). Het kan zijn dat het gaat om een activiteit waarvan op basis van een brede consensus in de beroepsgroep wordt aangenomen dat deze leidt tot verbetering van de mondgezondheid. Als er onvoldoende bewijs is voor belangrijke klinische vragen zou het goed zijn als clinici het initiatief nemen om met onderzoekers in contact te treden en te trachten op deze wijze bij te dragen of een aanzet te geven tot het doen van onderzoek naar het betreffende vraagstuk. Evidence-based tandheelkunde in de praktijk In de tandheelkundige praktijk kan de methodiek van evidence-based medicine (afb. 2) worden toegepast. In deze paragraaf worden de voorwaarden besproken waaronder dit succesvol kan gebeuren en wordt een aantal stappen nader toegelicht. Voorwaarden Voor het voeren van een evidence-based praktijk zal moeten zijn voldaan aan een aantal randvoorwaarden: 1. De zorgverlener zal moeten beschikken over de technische hulpmiddelen en vaardigheden om op een systematische manier de beschikbare kennis boven water te krijgen, zonder al te veel vertekening, bijvoorbeeld als gevolg van selectie van de bronnen (selectiebias). 2. De zorgverlener zal in staat moeten zijn de kwaliteit van het gevonden materiaal te beoordelen. Daartoe zal hij moeten beschikken zowel over voldoende inhoudelijke pathofysiologische basiskennis als over kennis met betrekking tot methodologische aspecten van wetenschappelijke rapporten. Ned Tijdschr Tandheelkd 114 april

4 3. De zorgverlener zal moeten beschikken over doorzettingsvermogen en tijd moeten willen investeren in het zoeken, beoordelen en toepassen van de informatie. Uitgangspunt: de klinische vraagstelling Evidence-based handelen is gericht op een individuele patiënt. Het handelen en de hieraan voorafgaande beslissing op grond van de gevonden informatie wordt neergelegd in een zinvolle en beantwoordbare klinische vraag. Een dergelijke vraag is opgebouwd uit de volgende componenten: > Patiënt of probleem (P). > Interventie (I): meestal gaat het om een therapie, een preventieve handeling, een diagnostische test, een risicofactor of prognostische factor. Deze interventie moet eenduidig zijn omschreven. Bij voorkeur wordt tevens aangegeven waarmee de effectiviteit van de interventie moet zijn vergeleken. > Comparison (C): de controle-interventie van een bestaande diagnostische test, de afwezigheid van de risicofactor of het ziektebeeld. > Outcome (O): ten slotte is het van belang te formuleren in welk resultaat of welke uitkomstmaat men is geïnteresseerd. Een vraag die deze elementen (patiënt, interventie, comparison, outcome) bevat, wordt een PICO-vraag genoemd. De te volgen stappen voor het beantwoorden van een PICO-vraag worden uitgebreid besproken in de bijdragen van Van Loveren en Aartman (2007) en van Aartman en Van Loveren (2007b). In afbeelding 3 wordt als illustratie een korte beschrijving gegeven. Zoeken van de beschikbare literatuur De PICO-vraag vormt de basis voor de zoekstrategie, die zal moeten leiden tot het vinden van de beschikbare literatuur. De strategie wordt gebaseerd op trefwoorden die passen bij de respectievelijke componenten van de vraag. Omdat de meeste zoekmachines Engelstalig zijn, moeten Afb. 3. Voorbeeld van een PICO-vraag. Een patiënt met hernieuwde klachten aan een gebitselement, nadat daaraan enkele maanden geleden een endodontische behandeling is uitgevoerd. Het gaat om een endodontisch probleem en de vraag is nu of de patiënt moet worden verwezen voor een herbehandeling naar een collega die zich hierop speciaal heeft toegelegd, of naar een kaakchirurg voor een apexresectie. De bij dit probleem passende PICO-vraag zou kunnen luiden: P: een patiënt met pijn aan een recent endodontisch behandeld gebitselement I: herbehandeling door een tandarts-endodontoloog C: apexresectie bij een kaakchirurg O: verdwijnen van de apicale zwarting deze in het Engels worden gesteld. Voor het voorbeeld in afbeelding 3 zouden de trefwoorden kunnen zijn: > nonvital tooth en failure endodontic treatment voor het probleem; > endodontic retreatment voor de interventie; > apicoectomy voor de comparison; > recurrence en periapical granuloma voor de outcome. De meest frequent gebruikte zoekmachine is PubMed, die de MEDLINE-database gebruikt. Ieder trefwoord levert een bepaald aantal artikelen op: de zoekopbrengst. De opbrengsten van de verschillende trefwoorden worden gecombineerd, waarbij men op zoek gaat naar die artikelen die betrekking hebben op de gekozen patiënten, die de interventie hebben ondergaan en bij wie de uitkomstmaat is onderzocht. De volgende stap is de selectie van inhoudelijk relevante artikelen uit de verkregen zoekopbrengst. Deze selectie kan meestal goed gebeuren aan de hand van titel en abstract. Het doorlopen van bovengenoemde stappen met betrekking tot het beleid na een mislukte endodontische behandeling levert 3 clinical trials (Danin et al, 1996; Kvist en Reit, 1999; Kvist en Reit, 2000), en een aantal niet-systematische literatuuroverzichten op, die lager op de ladder van evidence staan en ondersteunend kunnen zijn. Kritische beoordeling van de beschikbare literatuur De in de vorige stap gevonden artikelen moeten kritisch worden beoordeeld op basis van de criteria validiteit, betrouwbaarheid en toepasbaarheid. Bovendien moet worden beoordeeld of de onderzochte populatie voldoende overeenkomsten heeft met de patiënt bij wie de PICO-vraag startte (zie ook Aartman en Van Loveren, 2007b). Het kritische beoordelen zal ertoe kunnen leiden dat een (aanzienlijk) deel van de mogelijk relevante artikelen niet wordt betrokken bij de beantwoording van de klinische vraag vanwege de ontoereikende validiteit, betrouwbaarheid en/of toepasbaarheid. Het onderzoek van Danin et al (1996) betreft een prospectief gerandomiseerd onderzoek bij 38 patiënten met persisterende periapicale pathologie, waarin de klinische en röntgenologische resultaten van endodontische herbehandeling met die van chirurgische behandeling na 1 jaar worden vergeleken. Deze auteurs konden geen statistisch significante resultaten aantonen. Kvist en Reit (1999) onderzochten 95 patiënten. Hoewel na 1 jaar een significant verschil bleek te bestaan in het voordeel van de chirurgische behandeling, was na een periode van 4 jaar geen significant verschil meer aanwezig. In een tweede onderzoek van Kvist en Reit (2000) bleek chirurgische behandeling meer ongemak en hogere indirecte kosten (arbeidsverzuim) met zich mee te brengen gedurende de eerste week na de behandeling. 158 Ned Tijdschr Tandheelkd 114 april 2007

5 Stegenga en Dijkstra: De principes van evidence-based tandheelkunde Toepassing van de gevonden evidence bij de individuele patiënt Voor de individuele patiënt is het netto-effect van een interventie van het meeste belang: de balans van de kansen op enerzijds een gunstige uitkomst en anderzijds onbedoelde (onaangename) effecten (bijwerkingen). Als de wetenschappelijke literatuur evidence of effect oplevert, zal men op zoek moeten gaan naar mogelijke redenen waarom de interventie bij de eigen patiënt niet zou kunnen (moeten) worden toegepast, bijvoorbeeld variatie in de individuele respons, kans op ongewenste bijeffecten, hoge kosten. Pas wanneer deze redenen niet van toepassing zijn, kan de interventie veilig worden toegepast en mag daarvan ook een gunstig effect worden verwacht. In het geval van evidence of no effect, zal men uiteraard op zoek moeten gaan naar alternatieven. Is er sprake van no evidence of effect, dan zullen een nadere analyse en afweging moeten plaatsvinden. Mogelijk levert dit ook suggesties vanuit de praktijk op voor nader wetenschappelijk onderzoek. Ten aanzien van de keuze van de vervolgbehandeling na een mislukte endodontische behandeling leveren de gevonden onderzoeken geen verschillen op ten aanzien van de klinische en röntgenologische uitkomst op langere termijn. De uiteindelijke keuze zal daarom vooral berusten op andere overwegingen, zoals de individuele voorkeur van de patiënt, de wachttijd, de duur van de behandeling en de directe en indirecte kosten van de behandeling. Beschouwing Het is duidelijk dat het opsporen en beoordelen van evidence, zeker wanneer men niet beschikt over de hiervoor benodigde vaardigheden, een tijdrovende zaak kan zijn. Ten behoeve van de praktijk kan men dan ook gebruikmaken van evidence-based informatie die door anderen is gegenereerd. In toenemende mate worden er evidence-based richtlijnen ontwikkeld voor allerlei klinische problemen. Ook in de tandheelkunde neemt het aantal richtlijnen langzamerhand toe (Van der Sanden et al, 2007). Daarnaast kan men specifiek op zoek gaan naar systematische literatuuroverzichten over bepaalde onderwerpen (bijvoorbeeld in de Cochrane library). Ook deze overzichten nemen de laatste jaren geleidelijk aan in aantal toe. Toch is niet voor alle klinische problemen voldoende informatie op deze wijze beschikbaar; het is dus gewenst zich in de principes van evidence-based tandheelkunde te scholen. Hopelijk is dit themanummer een stimulans hiertoe. Men zal selectief moeten zijn en zich in eerste instantie moeten concentreren op vragen die zich vaak in de praktijksituatie voordoen en waarvan het antwoord van groot belang is voor de (mond)gezondheid van de patiënt. Een barrière voor een evidence-based praktijkvoering kan zijn dat er gebrek is aan tijd en prikkels om goede (na)scholing te volgen op dit gebied. De laatste jaren staat de patiënt centraler dan ooit. De patiënt wil goed geïnformeerd worden en gaat steeds vaker ook zelf op zoek naar informatie. De mogelijkheden hiervoor nemen alleen maar toe. De tandarts zal daarom niet alleen een belangrijke rol (blijven) spelen bij het verstrekken van informatie, maar vooral ook bij het kanaliseren daarvan. Gelukkig is valide en betrouwbare informatie steeds sneller en doeltreffender te verkrijgen en zullen de evidence-based technieken zich verder ontwikkelen en steeds gemakkelijker toegankelijk en toepasbaar worden. Ook de tandheelkunde zal hier gebruik van moeten maken om de patiënt adequaat te kunnen blijven informeren. De visitaties van de opleidingen tandheelkunde hebben duidelijk gemaakt dat met betrekking tot de wetenschappelijke scholing steeds hogere eisen worden gesteld. Het is echter onvermijdelijk dat tandartsen die enthousiast de evidence-based tandheelkunde in de praktijk willen brengen, zullen worden geconfronteerd met lastige uitdagingen en belemmeringen. Zo kunnen bijvoorbeeld economische beperkingen haaks staan op de wetenschappelijke determinanten van klinische beslissingen. Ook zal de tandarts merken dat in de praktijk vaak de tijd ontbreekt om de literatuur (die volumineus kan zijn) zorgvuldig te bestuderen met het doel een dringend klinisch probleem op te lossen. Anderzijds doet zich spontaan een aantal ontwikkelingen voor die deze belemmeringen weer teniet doet. Zo wordt de computer in toenemende mate een niet meer weg te denken onderdeel van de tandartspraktijk, waardoor het vinden en raadplegen van de literatuur steeds eenvoudiger wordt. Het aantal literatuuroverzichten dat voldoet aan wetenschappelijke basiseisen en methodologisch goede en zeer relevante artikelen neemt bijna explosief toe. Deze toename heeft een positieve invloed op de eisen die aan literatuuroverzichten en artikelen worden gesteld, waardoor de kwaliteit van de wetenschappelijke literatuur alleen maar toeneemt. Door de toenemende behoefte zal het aantal nascholingscursussen op het gebied van evidence-based tandheelkunde naar verwachting toenemen. Niet alleen aan het wetenschappelijke gehalte van publicaties zullen hogere eisen worden gesteld. Ook de beleidsmakers in de gezondheidszorg zullen eisen stellen aan de methoden en de materialen die in de kliniek worden toegepast en zo een evidence-based praktijkvoering bevorderen. In deze zin lijken wetenschap en praktijk naar elkaar toe te groeien en dat is een verheugende ontwikkeling. Literatuur > Aartman IHA, Loveren C van. Onderzoeksontwerpen en de ladder van evidence. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007a; 114: > Aartman IHA, Loveren C van. Evidence-based tandheelkunde en het beoordelen van de waarde en toepasbaarheid van onderzoek. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007b; 114: Ned Tijdschr Tandheelkd 114 april

6 > Audet AM, Greenfield S, Field M. Medical practice guidelines: current activities and future directions. Ann Intern Med 1990; 113: > Cassel EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med. 1982; 306: > Chalmers I, Dickersin K, Chalmers TC. Getting to grips with Archie Cochrane s agenda. Br Med J 1992; 305: > Danin J, Strömberg T, Forsgren H, Linder LE, Ramsköld LO. Clinical management of nonhealing periradicular pathosis. Surgery versus endodontic retreatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82: > Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DG, Gardner MJ. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med 1990; 113: > Kuijpers-Jagtman AM. Evidence-based orthodontie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: > Kvist T, Reit C. Results of endodontic retreatment: a randomized clinical study comparing surgical and nonsurgical procedures. J Endod 1999; 25: > Kvist T, Reit C. Postoperative discomfort associated with surgical and nonsurgical endodontic retreatment. Endod Dent Traumatol 2000; 16: > Light D jr. Uncertainty and control in professional training. J Health Soc Behav 1979; 20: > Loveren van C, Aartman IHA. De PICO-vraag. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114: > Nierenberg AA, Feinstein AR. How to evaluate a diagnostic marker test. Lessons from the rise and fall of dexamethasone suppression test. JAMA 1988; 259: > Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, > Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn t. BMJ 1996; 312: > Sanden WJM van der, Nienhuijs MEL, Mettes TG. De rol van richtlijnen en systematische literatuuroverzichten in de tandheelkundige zorgverlening. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114: > Stegenga B. Hanteren van onzekerheid. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, Inaugurele rede. Summary Principles of evidence based medicine applied to dentistry During the past decades, major methodological developments have taken place with regard to the clinical domains of etiology, diagnosis, prognosis and therapy. As a result scientific journals set increasingly high standards for publications and the research designs on which they are based. The development of evidence based guidelines for clinical practice in oral health care has increased as well. An evidence based programme for clinical practice consists of a number of steps, the first of which is a search strategy which will lead to the identification of relevant publications, based on an answerable clinical question. After a critical evaluation of such publications according to their validity, reliability and applicability, the evidence can be judged. This evidence is subsequently incorporated in the formulation of an answer to the clinical question and its application to the individual patient. As a result of social developments, the increasing assertiveness of the patient as a clinical consumer and economizing in recent years on the part of (the Dutch) government and insurance companies, the impact of evidence derived from medical and oral health literature on clinical practice has increased enormously. It is, nevertheless, the clinician who makes the judgements, takes the decisions and accepts responsibility for them, on the basis of the available evidence and the quality of that evidence, the preferences and values of the patient, the specific clinical situation and social developments. Bron B. Stegenga, P.U. Dijkstra Uit de afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen Datum van acceptatie: 15 december 2006 Adres: prof.dr. B. Stegenga, UMC Groningen, postbus , 9700 RB Groningen b.stegenga@kchir.umcg.nl 160 Ned Tijdschr Tandheelkd 114 april 2007