I Evidence based medicine was goed bedoeld. Multi Sensory Story Telling. Multi Sensory Story Telling. Passend bewijs.

Transcriptie

1 Multi Sensory Story Telling Multi Sensory Story Telling Passend bewijs Passend bewijs Dick Willems Voorlezen aan mensen met diepe meervoudige beperkingen Gebruik van objecten die in het verhaal voorkomen Autotoeter stofzuiger 4 stellingen 4 stellingen Evidence based medicine was goed bedoeld Evidence is hulpmiddel, geen basis Zorg heeft soms bewijs nodig maar meestal kennis Geen hiërarchie van bewijs maar passende kennis I Evidence based medicine was goed bedoeld

2 Waarom EBM? Waarom EBM? Afschaffen van onzingeneeskunde Onderbouwen van vernieuwing Kanaliseren van enorme hoeveelheden wetenschappelijke literatuur Algemeen arts zou per dag 19 artikelen moeten lezen Heeft daar < 1 uur voor Korte geschiedenis Korte geschiedenis 19e eeuw: begin statistiek (Louis) 1946: eerste RCT - streptomycine voor TBC 1970: Cochrane; Dartmouth Atlas of Health Care: onverklaarbare regionale verschillen in behandelingen 1996: Sackett et al: EBM Artsen moeten handelen meer verantwoorden Overvloed aan wetenschappelijke informatie Financiële noodzaak Pilcontrole 1950: eerste anticonceptiepillen, hoge doses oestrogenen Intensieve controles, w.o. inwendig onderzoek Oestrogeendoses geleidelijk verlaagd Controles geleidelijk evidence-based afgeschaft Nieuw cytostaticum voor ovariumcarcinoom Mogelijk effectieve nieuwe behandeling Ernstige bijwerkingen: haaruitval, neuropathie, misselijkheid Pas toepassen als betrouwbare evidence van belangrijk effect Klinische ervaring Behoeften en wensen patiënt Wetenschappelijk bewijs Evidence en klinische ervaring Sackett et al British Medical Journal 1996 By individual clinical expertise we mean the proficiency and judgment that individual clinicians acquire through clinical experience and clinical practice. Increased expertise is reflected in many ways, but especially in more effective and efficient diagnosis and in the more thoughtful identification and compassionate use of individual patients' predicaments, rights, and preferences in making clinical decisions about their care.

3 Evidence en de behoeften van de patiënt Basis van de zorg: waar heeft patient last van, wat wil zij/hij, wat is waardevol & belangrijk voor hem/haar Value-based medicine Wat is bewijs Wat is bewijs II Evidence is hulpmiddel, geen basis Wiskundig: onomstotelijk waar, altijd en overal Natuurkundig: bewijs maakt algemene theorie waarschijnlijker, niet onomstotelijk waar Juridisch: bewijs van individuele (on)schuld Geneeskunde: evidence als bewijsmateriaal, toegepast bij individuele patiënt Bewijs? Aanwezigheid trisomie-21 bewijs voor downsyndroom Verbetering bij 30% van de interventiegroep versus 20% van de controlegroep effect behandeling bewezen? 20% patiënten ontevreden over bejegening bewijs voor slechte bejegening? Niet bewezen dat X werkt Bewezen dat X niet werkt! Bijvoorbeeld: huisbezoek 2 weken na overlijden van patient Wat is EBM? Wat is EBM? Het zorgvuldig toepassen van het beschikbare bewijsmateriaal in het kader van de zorg voor patiënten Glasziou, BMJ 2005: Evidence-Informed ipv Evidence Based Practice

4 Kan/moet alles bewezen worden? Is er bewijs nodig/mogelijk voor het effect van.... morfine op pijn?.. vriendelijkheid?.. appendectomie bij appendicitis?.. internetpoli voor vruchtbaarheidsproblemen?.. respect voor autonomie?.. empathie? De prijs van bewijs De prijs van bewijs Kosten van medicatietrial (gemiddeld $12 miljoen) Complexe interventies duurder Preventie-trials duurder Trials ethisch discutabel op sommige gebieden (terminale zorg bijv) Selectief bewijzen? Minder sterk bewijs toelaten? Basispakket (waar iedereen voor verzekerd is): noodzakelijk, effectief, doelmatig, niet zelf te betalen Alleen bewezen effectieve zorg vergoeden? College voor Zorgverzekeringen: stand van wetenschap en praktijk DBC s: evidence belangrijk criterium Basispakket: bewezen werkzaam / stand van praktijk Aanvullende verzekering: alles waar mensen geld voor over hebben Fysiotherapie Kuuroorden Mindfulness Total body scans III Zorg heeft soms bewijs nodig maar meestal kennis

5 Bewijzen / begrijpen Bewijzen / begrijpen Bewijzen: opsporen van causale verbanden, wetmatigheden Reductionistisch Experimenteel Begrijpen: inzicht in de context en betekenis van een verschijnsel Beschrijft de werkelijkheid inclusief complexiteit, vaagheid, veranderlijkheid Niet experimenteel maar observationeel Bewijzen of begrijpen voorbeeld: (non)compliance (Non)compliance Schatting: + 50% compliance Bewijzen van noncompliance Relatie met factoren als opleiding, leeftijd, sekse Effectiviteit van bijvoorbeeld electronisch pillendoosje Begrijpen van noncompliance Verhalen van patiënten over moeilijkheden met medicatieregimes Wat beweegt mensen om wel of niet compliant te zijn? Beschrijft complexiteit Typen vragen Typen vragen Wat is de aard van x..? Hoe doen mensen y? Welke betekenis heeft x voor mensen? Dus meestal open vragen Bewijs is pas bewijs als we het ook begrijpen Begrijpen en bewijzen Begrijpen en bewijzen Stel: genezing via foto-instraling significant beter dan placebo Instralen in het basispakket?

6 IV Geen hiërarchie van bewijsvormen, maar passende kennis onderscheiden. Conclusi e gebaseerd op 1 Onder zoek van ni veau A1 of tenmins te 2 onafhankel i j k van elk aar ui tgevoerde onder zoeken van ni veau A2 2 1 onder zoek van ni veau A2 of tenmins te 2 onaf hankel i jk van elkaar ui tgevoerde onder zoeken van ni veau B 3 1 onder zoek van ni veau B of C 4 Mening van des kundigen Br o n: Kwal i t ei t s i n s t i t u ut v o o r d e Ge zo n d h ei d s zo r g CBO. De bewijshiërarchie De bewijshiërarchie A1Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en van voldoende omvang B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek) C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen Patiënten willen zorg, geen bewijzen Patiënten willen zorg, geen bewijzen

7 De roep om bewijs komt voort uit wantrouwen; zorg is gebaseerd op vertrouwen