Integratie van wetenschap in de kliniek van de Nijmeegse opleiding tandheelkunde

Transcriptie

1 C.M. Kreulen, T.G. Mettes, W.J.M. van der Sanden, A.J. de Rijk Integratie van wetenschap in de kliniek van de Nijmeegse opleiding Om op basis van bewijs een beargumenteerde behandelbeslissing te kunnen nemen, biedt het concept evidence-based handelen een oplossing om uit de groter wordende hoeveelheid klinisch wetenschappelijke informatie de juiste kennis te selecteren. Het vraagt vaardigheid om dit concept (combineren van het best beschikbare klinisch wetenschappelijke bewijs, ervaring en kunde van de tandarts en voorkeuren van de patiënt) in de praktijk te brengen. Om de student voor te bereiden op de latere praktijkuitoefening, heeft de opleiding tot tandarts in Nijmegen het evidence-based handelen vanaf het eerste studiejaar opgenomen in het studieprogramma. De ervaringen van zowel studenten als docenten zijn gematigd. Vermoedelijk is de reden hiervan dat veel klinische behandelbeslissingen nog op grond van ervaring en routine (kunnen) worden genomen. De uitdaging is om het evidencebased handelen de basis te laten zijn van een leven lang leren. Kreulen CM, Mettes TG, Sanden WJM van der, Rijk AJ de. Integratie van wetenschap in de kliniek van de Nijmeegse opleiding Ned Tijdschr Tandheelkd 2012; 119: doi: /ntvt Inleiding Het idee van een leven lang leren wordt in de gezondheidszorg algemeen geaccepteerd als een belangrijke professionele kwaliteit. Een deel van dit voortdurende leerproces komt voort uit ervaringsleren in de klinische praktijk, een ander deel uit informatiebronnen van buiten de eigen werkomgeving. Klassieke manieren van kennisoverdracht zijn hierbij vakliteratuur, studieclubs, postacademische onderwijs in de vorm van cursussen en congressen. Innovaties binnen de informatietechnologie dragen ertoe bij dat informatie steeds gemakkelijker beschikbaar komt. Er komt in een hoog tempo veel informatie op de professionele zorgverlener af en degene die de nieuwste inzichten niet volgt, loopt al heel snel achter, ook ten opzichte van goed geïnformeerde patiënten. Het is voor de individuele zorgverlener vrijwel onmogelijk om deze kennis structureel bij te houden naast een drukbezette praktijk. Het bovenstaande impliceert dat de wijze waarop tandartsen in de praktijk omgaan met informatie zal veranderen. Zorgverleners moeten strategieën ontwikkelen om informatie uit verschillende klinisch wetenschappelijke bronnen efficiënt te verwerken. Dat heeft niet alleen gevolgen voor tandartsen. Om studenten al tijdens hun opleiding hierop voor te bereiden, moeten zij worden geoefend in het selecteren en toepassen van relevante tandheelkundige informatie. Belangrijk is dat zowel tandartsen als studenten leren kritisch om te gaan met het bewijs van klinisch wetenschappelijk onderzoek ten behoeve van het professioneel klinisch handelen en ten gunste van de patiënt (Ismail en Bader, 2004). Internationaal zijn daarom voor opleidingen competenties beschreven op het gebied van het kunnen interpreteren van medisch klinisch wetenschappelijk onderzoek (Manogue et al, 2011). In het Raamplan Tandheelkunde 2008 en ook in de mission statement van de Nijmeegse opleiding (Studiegids Tandheelkunde ) is opgenomen dat de wetenschappelijke vorming een pijler is van de zesjarige opleiding tot tandarts (Curriculumcommissie, 2007; Vereniging Samenwerkende Nederlandse Universiteiten, 2009; UMC St Radboud, 2011). In dit artikel wordt een aantal achtergronden beschreven van het op bewijs gefundeerde klinisch handelen en de ervaringen die zijn opgedaan tijdens het onderwijs op dit gebied aan studenten van de opleiding aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Deze onderwijsontwikkeling van op wetenschap gefundeerd handelen draagt bij aan verdere professionalisering van de beroepsgroep en aan de als praktijkwetenschap. Van ambacht tot praktijkwetenschap De praktische is in de vorige eeuw geëvolueerd van klinisch ambacht tot een kennisonderbouwd medisch beroep. De uitoefening van het vak was oorspronkelijk gebaseerd op ervaring en intuïtie en het opleidingsconcept had grotendeels de vorm van een meester-gezelconstructie. Tegenwoordig is het professionele fundament verschoven naar toepassing van medisch wetenschappelijke en klinische evidentie, gestoeld op probleemgestuurd onderwijs. De wetenschappelijke basis van mondziekten, en de behandeling ervan, groeit en op basis van bewezen klinische doelmatigheid komt meer kennis beschikbaar over het indiceren, het uitvoeren en het evalueren van tandheelkundige behandelingen. Deze kennis, ofwel dit klinisch bewijs, kan in de praktijk worden toegepast in het proces van klinische besluitvorming (Stegenga en Dijkstra, 2007). Kennisvermeerdering volgens het adagium al doende leert men is praktijkgericht en sluit aan bij de wijze waarop tandartsen worden opgeleid. De klinische vaardigheidstraining in combinatie met ervaringsoverdracht van docent naar student maakt een belangrijk deel uit van de opleiding. In de dagelijkse onderwijspraktijk is het voor de student prettig als de ervaren docent duidelijke aanwijzingen geeft over de doelstelling en uitvoering van behandelingen. De door de opleiding opgestelde behandelprotocollen ondersteunen de eenheid in het onderwijs maar zijn nooit allesomvattend. Om in complexe gevallen toch te kunnen voldoen aan duidelijkheid ten opzichte van de student, zal de docent vaak terugvallen op eigen kunde en intuïtie. Dat is immers de klinische praktijkervaring die Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde juni 2012

2 Kennis en klinische expertise Wensen en verwachtingen patiënt Mondgezondheid patiënt Afb. 1. Besluitvormingsproces van de zorgverlener. Weloverwogen op patiënt gerichte beslissing de docent moet overbrengen op de student. Hoe logisch en vanzelfsprekend dit proces ook verloopt: klinisch inzicht kan per docent verschillen. Daardoor draagt het klinisch onderwijs een zekere mate van willekeur in zich en wordt zo ook door studenten ervaren (Ismail en Bader, 2004). Het klinisch handelen in de zin van in mijn handen werkt het draagt onvoldoende bij aan het probleemgestuurd onderwijs en het integreren van klinisch wetenschappelijke bruikbare kennis die uitstijgt boven de ervaring van de individuele tandarts. De student zou meer moeten worden uitgedaagd om binnen de meester-gezelrelatie zelf antwoorden te vinden op (unieke) klinische problemen. Klinisch handelen op basis van betrouwbare en valide externe informatiebronnen wordt hierdoor gestimuleerd zodat beargumenteerd een behandelbeslissing kan worden genomen die het best past bij de individuele patiënt (afb. 1). Het klinisch onderwijs wint aan kracht als externe kennis en eigen ervaring worden gebundeld. Intermezzo 1 De 5 stappen van het op klinisch bewijs gefundeerd handelen zijn (vrij naar Sackett et al, 2000 en Offringa et al, 2008). 1. Formuleren van een beperkende, op de patiënt gerichte klinische vraag 2. Zoeken naar relevante informatie 3. Kritisch beoordelen van de gevonden informatie 4. Samenvatten van bewijs voor een antwoord voor de specifieke patiënt 5. Toepassen in beslisproces en evaluatie Evidence-based praktijk Zo n 25 jaar geleden werd duidelijk dat de kennis die voortkwam uit medisch wetenschappelijk onderzoek niet (altijd) adequaat werd gebruikt of niet bekend was binnen de klinische praktijk (Sackett et al, 2000). Dit leidde tot het ontstaan van een nieuw medisch onderzoeksgebied dat zich richt op de implementatie van nieuwe kennis en kwaliteitsinstrumenten in het veld (Grol en Wensing, 2011). Ook voor de dagelijkse tandartspraktijk geldt dat het effectiever kunnen toepassen van klinisch wetenschappelijke kennis van betekenis is voor de kwaliteit van het handelen voor de individuele patiënt. Vermoedelijk ontbreekt het de tandarts aan praktische handvatten om patiëntgericht het beste beschikbare bewijs toe te passen. Het concept van evidence-based gezondheidszorg dat hieruit voortvloeit, geeft de clinicus een strategie in dit proces van het zoeken naar relevante klinische informatie (intermezzo 1). Het grote aantal publicaties in vele tijdschriften heeft ertoe geleid dat het individu zelfs op het eigen vakgebied al lang niet meer alle professionele literatuur kan bijhouden (Kuijpers-Jagtman, 2003). Men kan zich natuurlijk voor alles afsluiten en vertrouwen op de kennis en ervaring uit de praktijk. Dit lijkt een strategie met weinig toekomstperspectief. Het idee om klinische kennis uit externe bronnen te raadplegen bij behandelbeslissingen kan echter op weerstand stuiten vanwege praktische uitvoerbaarheid. Er is geen tijd om de principes van de evidence-based praktijk toe te passen is een veelgehoord bezwaar dat voortkomt uit de onbekendheid met de methode en het ontbreken van ervaring. Het nuttig rendement is ook niet direct aanwijsbaar omdat in de praktijk veel beslissingen op basis van routine kunnen worden genomen. Het idee achter evidence-based handelen is niet nieuw; het heeft overeenkomsten met de probleemoplossingscyclus en is eigenlijk een voorbeeld van logisch redeneren (Offringa et al, 2008). Het idee was 2 decennia geleden vernieuwend omdat het een aanpak is waarmee klinische vraagstukken met behulp van externe informatie op patiëntniveau kunnen worden beantwoord. Evidence-based handelen gaat om het zo efficiënt mogelijk zoeken naar gepubliceerde kennis ten behoeve van een klinische vraag. Daarbij wordt de gevonden informatie op waarde geschat in relatie tot de behoeften van de patiënt in de behandelstoel. Hiervoor is het nuttig om enkele competenties (verder) te ontwikkelen, zoals het zoeken in digitale databanken, het beoordelen van de kwaliteit van wetenschappelijk onderzoek en het combineren van diverse resultaten. Vanuit het perspectief dat 1 klinisch onderzoek nog geen overtuigend bewijs levert, bestaat er algemene interesse om de resultaten van vergelijkbare klinische onderzoeken te combineren. Deze techniek, kwalitatief uitgevoerd als een systematisch literatuuroverzicht of kwantitatief als metaanalyse, geeft resultaten die goed door de tandartsen-algemeen practici kunnen worden gebruikt. Het systematisch literatuuroverzicht kan daarom een belangrijke rol spelen in het evidence-based handelen in de, omdat het de clinicus veel zoekwerk kan schelen (Van der Sanden et al, 2007). Een van de problemen is echter het relatieve gebrek aan systematische literatuuroverzichten over tandheelkundig klinische onderwerpen (Kuijpers-Jagtman, 2003). Dit geldt overigens ook voor evidence-based klinische richtlijnen. Een consequentie hiervan is dat tandartsen vaak zelf klinische informatie moeten verzamelen en interpreteren. Als er geen goed wetenschappelijk onderbouwd antwoord is te vinden, dan is het belangrijk om verder te zoeken naar het best beschikbare bewijs. Dat kan Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde juni 2012

3 Studie- Inhoud Doel jaar 1 Zoeken van digitaal beschikbare Efficiënt omgaan met informatie gepubliceerde informatie Kritisch lezen wetenschappelijke Kwalitatieve beoordeling literatuur van betrouwbaarheid Beschrijvende statistiek Populaties in kengetallen 2 Lezen/analyseren systematische Omgaan met systematische literatuuroverzichten literatuuroverzichten ten behoeve van kliniek Analytische statistiek Vergelijking populaties, inzicht in onderzoeksresultaat 3 Zoeken van literatuur ten Omgaan met databanken behoeve van onderzoekstage Tabel 1. Onderdelen van de medisch wetenschappelijke scholing in de bachelorfase, als basis voor het op de praktijk gefundeerd handelen. bijvoorbeeld de ervaring zijn van de collega die in het verleden een vergelijkbaar geval heeft behandeld. Dit is dus klinische evidentie uit de praktijk. Toepassing in het Nijmeegse onderwijs Hoewel studenten in de eerste fase van de opleiding weinig klinische leertijd hebben, wordt het concept van het evidence-based denken in het Nijmeegse curriculum al in het eerste jaar geïntroduceerd. Uitgangspunten zijn dat het evidence-based handelen onderdeel uitmaakt van het medisch professioneel handelen van de tandarts en dat het kritisch en academisch denken van de student wordt ontwikkeld. Studenten worden aangemoedigd zich af te vragen of datgene dat wordt beweerd evidentie heeft of dat het een persoonlijke mening betreft. Zo wordt geoefend aan de hand van zoekopdrachten op het internet, zonder direct medische databanken te hoeven raadplegen. In tabel 1 staat kort weergegeven welke wetenschappelijke vaardigheden per studiejaar van de bachelorfase voorbereidend zijn voor het op bewijs gefundeerde klinisch handelen. In het eerste masterjaar (vierde studiejaar) vindt een integratie plaats van de opgedane wetenschappelijke vaardigheden met klinisch patiëntenonderwijs. In een onderwijsmodule genaamd Klinische Besliskunde wordt geleerd hoe klinische beslissingen kunnen worden onderbouwd met wetenschappelijk en klinisch bewijs, daarbij rekening houdend met de voorkeuren en de beperkingen van patiënten (Mettes et al, 2011). Vanuit de eigen patiëntenpopulatie genereert de student klinische vragen in de vorm van zogenaamde PICO s (P = patiënt/probleem; I = interventie; C = comparison (vergelijking); O = outcome (uitkomst)). De student werkt 1 of 2 klinische vragen uit volgens de 5 stappen van het evidence-based handelen en geeft een argumentatie voor een behandelbeslissing. Docenten en medestudenten reflecteren gedurende de uitvoering van de onderwijsmodule op de gepresenteerde uitwerkingen van deze klinische vragen. Tweede onderdeel van deze onderwijsmodule is het bekend raken met de zorgverleningscyclus in de (intermezzo 2). In de algemene praktijk wordt dit model van zorgverlening vaak toegepast zonder dat men zich ervan bewust is. In een leerfase is het echter uitermate nuttig te weten in welke fase van het proces (screening, diagnose, prognose, therapie en evaluatie) beslissingen moeten worden genomen. Als er informatie moet worden gezocht voor een adequate argumentatie dan wordt de studenten meegegeven dat het onderscheid naar fase richting geeft aan de zoekactie binnen een databank. Dit bevordert vervolgens de efficiëntie waarmee het evidencebased handelen wordt uitgevoerd. Aanvullend onderwijs in statistische methoden om uitkomsten uit verschillende onderzoeken te kunnen vergelijken, zoals relatieve risicoreductie bij therapeutische vragen, completeert deze theoretische basis van het onderwijs in op bewijs gefundeerd klinisch handelen. Ten slotte maakt de student kennis met evidence-based richtlijnen en kan indicatoren voor goede mondzorg die hieruit volgen plaatsen in het perspectief van het zelf werken met patiënten. De relatie met de klinische wordt later bestendigd als studenten in klinische onderwijsblokken van het eerste en tweede masterjaar klinische vragen uitwerken. De presentaties hiervan tijdens zogenaamde behandelplanbesprekingen dragen bij aan het op bewijs gefundeerd handelen, aan de reflectie van de student op het eigen handelen en aan kennis over de geformuleerde klinische vraag. Het onderwijsdoel is daarbij dat toekomstige tandartsen bekend zijn met de bestaande methoden voor de evidence-based praktijk, weten hoe zij gemakkelijk aan betrouwbare informatie kunnen komen en deze kunnen interpreteren voor toepassing bij de individuele patiënt. Evaluatie van het onderwijs in op bewijs gefundeerd handelen In een tijd waarin de opleiding vooral was gericht op het aanleren van klinische vaardigheden kreeg onderwijs in de methodologie minder aandacht. Hierdoor kon het gevoel ontstaan dat dit een minder belangrijk onderdeel van de studie vormde. Het vak statistiek was dan ook niet bepaald populair onder studenten. Statistiek is voor de meeste studenten een moeilijk vak en de relevantie voor de latere beroepsuitoefening wordt ervaren als beperkt. Van het nieuwe onderwijs in het evidence-based handelen werd daarentegen verwacht dat de klinische relevantie voor zich zelf zou spreken. Toch blijkt uit studentevaluaties onder bachelorstudenten dat de relevantie voor de studie maar in beperkte mate wordt gezien (WO Spiegel, 2012). Wellicht vergt het aanleren van motorische vaardigheden en het cognitieve onderwijs in de zogenoemde basisvakken (anatomie, microbiologie en dergelijke) dermate veel van de studenten dat er te weinig tijd overblijft om het evidence-based denken in de beschikbare studietijd verder te ontwikkelen. Dit laatste lijkt ook van toepassing op de mening van studenten over het evidence-based onderwijs in de masterfase. Verscheidene studenten ervaren het nut van dit onderwijs voor de studie als beperkt en dit geldt tevens voor Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde juni 2012

4 Intermezzo 2 De zorgverleningscyclus in de start met de screeningsfase. Als een specifieke zorgvraag ontbreekt, worden de opeenvolgende 3 fasen Historie Anamnese Klinisch onderzoek Voorlopige diagnose Diagnostische tests Beeldvormende technieken Modelonderzoek (diagnostiek, therapie en evaluatie) relatief snel doorlopen door een ervaren tandarts. Onderscheid wordt gemaakt tussen de routinezorg van klachtenvrije en gezonde personen (periodiek mondonderzoeks(pmo)-cyclus, cirkeldiagram) en complexe zorg van chronische mondziekten met dientengevolge Effecten zorg Risicostatus Zorgplan Kwaliteit zorgproces Termijn volgende cyclus Diagnose en prognose Risicomanagement Patiëntkarakteristiek Probleeminventarisatie reparatie en functieherstel (complexe mondzorg, rechthoekig diagram). Bij beide zorgprocessen is de evaluatiefase van belang, hierbij worden korte- of langetermijndoelstelling(en) bepaald. Chronische mondziekten Meervoudige problemen Integrale planning Evidence-based handelen Risicocategorie Zorgrichting Routine/complexe zorg (Vrij naar Mettes et al, 2011) de voorbereiding op de beroepspraktijk. Deze studenten willen liever oefenen in klinische vaardigheden in plaats van het aanleren van bijvoorbeeld statistische technieken om onderzoeksresultaten met elkaar te kunnen vergelijken. Toch zijn er genoeg studenten die hun natuurlijke nieuwsgierigheid overeen zien komen met de achtergrond van het evidence-based handelen. De beperking die door hen wordt ervaren, is dat toch nog niet alle wetenschappelijke kennis vrij verkrijgbaar is op internet en dat zij daarin beter gefaciliteerd willen worden. Docenten ervaren dat studenten moeite hebben om gericht op zoek te gaan naar informatie binnen medische databanken. Dit heeft onder andere te maken met de verschillende zoekmogelijkheden binnen 1 databank, waardoor eenduidigheid ontbreekt, ook voor meer ervaren gebruikers. Het blijft lastig om het kaf van het koren te scheiden als het gaat om selectie van artikelen die van toepassing zijn op de eigen klinische vraag. Bovenal vergt een adequate begeleiding in het kritisch leren omgaan met onderzoeksresultaten (en het daaruit trekken van conclusies) waarschijnlijk meer tijd dan nu beschikbaar is. Tot slot Het is voor de individuele zorgverlener bijna onmogelijk om de toenemende hoeveelheid klinische kennis die beschikbaar komt, bij te houden. Om gepubliceerde wetenschappelijke informatie toch te gebruiken in de praktijk en te weten of goede zorg wordt geboden, biedt de strategie van het handelen op basis van bewijs een oplossing. Het uitgangspunt hiervan is dat informatie wordt gezocht op het moment dat zich een klinische vraag aandient in de praktijk en de tandarts de meest recente kennis niet paraat heeft. Het op deze manier omgaan met de hedendaagse informatiestroom is een vaardigheid waarvan doeners zoals tandartsen soms niet onmiddellijk het nut inzien. Ook studenten ervaren het evidence-based handelen als een exercitie die maar in beperkte mate bijdraagt aan beter klinisch begrip. De praktijk is dan ook een omgeving waarin veel oplossingen succesvol routinematig kunnen worden gevonden. Het is echter niet verstandig om de vaardigheid van het zoeken naar antwoorden links te laten liggen. Er kan niet alleen worden vertrouwd op klinische ervaring en kunde bij de behandeling en advisering van patiënten. Ervan uitgaande dat de patiënt de best mogelijk tandheelkundige zorg wil ontvangen, wordt van de professionele zorgverlener verwacht dat hij bekend is met actuele klinische richtlijnen en de meest recente wetenschappelijke inzichten. Samen met de voorkeuren en wensen van de patiënt vormt deze kennis de klinische argumentatie. Vanzelfsprekend behoeft niet elk behandelvoorstel uitgebreid wetenschappelijk bewijs. Maar juist bij die ene casus met twijfel over de juiste argumentatie is het een comfortabele gedachte dat klinisch wetenschappelijke kennis via internet direct toegankelijk is. Niet langer hoeft gewacht te worden op die ene cursus of dat ene congres waar het onderwerp ter sprake zal komen. Integendeel, de patiënt kan snel worden geïnformeerd na het ter sprake komen van het probleem. Het concept van het handelen op basis van klinisch bewijs is dus geen saai evidence-beest. Het is een nuttig instrument dat een basis geeft voor een professionele zorgverlener die een leven lang leren ( life-long learning ) als attitude heeft. De uitdaging is erin gelegen het concept integraal deel te laten uitmaken van de opleiding tot tandarts. Het onderwijsmodel met betrekking tot wetenschappelijke scholing zou moeten leiden tot een zorgverlener die het beste bewijs uit wetenschappelijk onderzoek kan integreren in een klinisch besluitvormingsproces. Ter bevorde- Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde juni 2012

5 ring van de transparantie van de zorg zullen individuele tandartsen (en de beroepsgroep) moeten kunnen aantonen waarom therapieën worden toegepast en wat de effectiviteit is van het eigen handelen. Hoewel niet elke individuele casus in een gepubliceerd onderzoek kan worden gevangen, dient de wetenschappelijke literatuur als leidraad bij de argumentatie voor de keuze van therapie. De opleidingen zullen dit proces voeden door tandartsen af te leveren die geoefend zijn in het omgaan met klinisch wetenschappelijke kennis. Het doel is niet om wetenschappers op te leiden maar zorgverleners die daar waar nodig weten waar de beste informatie te krijgen is en die informatie vervolgens kunnen interpreteren. Literatuur * Curriculumcommissie Mondarts. Eerste interim-rapportage Naar een mondartsopleiding. Nijmegen: UMC St Radboud, Tandheelkunde, * Grol R, Wensing M. Implementatie: effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg, * Ismail AI, Bader JD. Evidence-based dentistry in clinical practice. J Am Dent Assoc 2004; 135: * Kuijpers-Jagtman AM. Evidence based orthodontie, nog een lange weg te gaan. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: * Manogue M, McLoughlin J, Christersson C, et al. Curriculum structure, content, learning and assessment in European undergraduate dental education - update Eur J Dent Educ 2011; 15: * Mettes TG, Kreulen CM, Sanden WJM van der, Rijk AJ de. Blokboek wetenschappelijke vaardigheden: klinische besliskunde. Nijmegen: UMC St Radboud, Tandheelkunde, * Offringa M, Assedelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, * Vereniging Samenwerkende Nederlandse Universiteiten. Raamplan Tandheelkunde Den Haag: VSNU, * Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Toronto: Churchill Livingstone, * Stegenga B, Dijkstra PU. Principes van evidence-based medicine toegepast in de. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114: * UMC St Radboud. Studiegids Tandheelkunde Nijmegen: UMC St Radboud, fmw/prospectus/tandheelkunde/contents/info/26764/; geraadpleegd 24 januari * WO Spiegel. Blokevaluaties Klinische Besliskunde en Nijmegen: UMC St Radboud, Tandheelkunde, * Sanden WJM van der, Nienhuijs MEL, Mettes TG. De rol van richtlijnen en systematische literatuuroverzichten in de tandheelkundige zorgverlening. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114: clinical information. Competence is required to put the concept (combining the best available scientific clinical evidence, experience and skills of the dentist and preferences of the patient) into practice. To prepare the undergraduate student for future clinical practice, the Nijmegen dental school has adopted evidence based practice to be implemented from the first year of dental training. The experiences of both students and lecturers are modest. The probable reason is that many clinical decisions are (can be) taken on the basis of experience and routine. The challenge is to base life-long learning on the practice of evidence based dentistry. Bron C.M. Kreulen 1, T.G. Mettes 1, W.J.M. van der Sanden 2, A.J. de Rijk 1 Uit 1 de vakgroep Orale Functieleer en 2 de vakgroep Internationale Mondgezondheid, afdeling Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Datum van acceptatie: 26 maart 2012 Adres: dr. C.M. Kreulen. UMC St. Radboud. Postbus HB Nijmegen. c.kreulen@dent.umcn.nl Summary The integration of science in the clinical dental programme at the University of Nijmegen To be able to make a well founded clinical decision on the basis of evidence, the concept of evidence based practice offers a solution by making it possible to select the appropriate knowledge from the increasing amount of scientific Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde juni 2012