Een niet-genezen zwarting: herbehandeling of chirurgie?

Transcriptie

1 Siers: Herbehandeling of chirurgie M.L. Siers Een niet-genezen zwarting: herbehandeling of chirurgie? Samenvatting Trefwoorden: Endodontologie Wortelkanaalbehandeling Herbehandeling Chirurgie Uit de afdeling Cariologie en Endodontologie van het Universitair Medisch Centrum Sint Radboud te Nijmegen In onderzoeken varieert het succespercentage van een conventionele endodontische behandeling tussen 54% en 96%. Ondanks de veelal hoge succespercentages die worden gemeld, zijn er toch gevallen waar de endodontische behandeling niet het gewenste resultaat heeft en na een evaluatieperiode geen genezing laat zien. Dan staat de behandelaar voor de keuze: een endodontische herbehandeling of een chirurgische benadering. Om de kans op genezing zo groot mogelijk te maken is het van groot belang op de juiste gronden te kiezen voor een van beide opties. In die beslissing wordt door de behandelaar een heel scala aan factoren meegewogen. Over het algemeen is de conclusie dat bij een gebitselement dat na endodontische behandeling niet geneest, een endodontische herbehandeling de voorkeur heeft. Chirurgie is een mogelijkheid die onder bepaalde omstandigheden zorgvuldig kan worden overwogen. SIERS ML. Een niet-genezen zwarting: herbehandeling of chirurgie? Ned Tijdschr Tandheelkd 2005; 112: Datum van acceptatie: 24 oktober 2005 Mw. M.L. Siers UMC St Radboud Huispost 117 Postbus HB Nijmegen Inleiding Jaarlijks worden er in Europa meer dan vijf miljoen primaire wortelkanaalbehandelingen uitgevoerd. Het succespercentage van een conventionele endodontische behandeling ligt volgens onderzoeken tussen 54% en 96% (Sjögren et al, 1990; Eriksen, 1991). Deze percentages hangen af van de onderzoeksopzet, de klinische ervaring van de onderzoekers, de preoperatieve status van het gebitselement, het type gebitselement, de gebruikte behandelmethode en de gehanteerde evaluatieperiode. Ondanks de hoge succespercentages die worden gemeld voor een endodontische behandeling, zijn er toch gevallen waar dit niet het gewenste resultaat heeft en na een evaluatieperiode geen genezing is te zien. Dan staat de behandelaar voor de keuze: een endodontische herbehandeling of een chirurgische benadering. Het doel van een endodontische behandeling is de infectie van het wortelkanaal en de periapex te elimineren en de parodontitis apicalis te genezen (Thoden van Velzen et al, 1995). Om het resultaat van een endodontische behandeling te evalueren staan de tandarts verschillende methoden ter beschikking. Evaluatie kan door middel van klinisch, röntgenologisch en histologisch onderzoek plaatsvinden. In het klinisch onderzoek wordt geluisterd naar de ervaringen van de patiënt met het functioneren van het gebitselement en de aan- of afwezigheid van pijn. Er wordt gekeken naar zwelling, fistels en gevoeligheid bij palpatie en percussie, en er wordt een pocketmeting uitgevoerd. Worden bij deze klinische evaluatie geen pathologische symptomen waargenomen, dan is het echter nog niet zeker dat er ook geen pathologie aanwezig is. Om dit te kunnen vaststellen is aanvullend röntgenologisch en eventueel histologisch onderzoek nodig. Het röntgenologisch onderzoek bestaat uit het maken van een kwalitatief goede röntgenfoto, gemaakt met instelapparatuur. Alleen dan is goede diagnostiek mogelijk. De controlefoto wordt één jaar na de endodontische behandeling gemaakt. Bij de interpretatie van de röntgenfoto wordt de kwaliteit van de uitgevoerde wortelkanaalbehandeling beoordeeld. De wortelkanaalvulling moet er compact uitzien en het wortelkanaal moet volledig gevuld zijn. Het parodontium wordt beoordeeld. De aan- of afwezigheid van periapicale afwijkingen en de vorm van de eventuele afwijkingen worden vastgesteld. Deze foto s worden bij voorkeur vergeleken met röntgenfoto s die gemaakt zijn vóór de endodontische behandeling en direct erna. Is de patiënt na één jaar klachtenvrij en zijn er geen tekenen van pathologie, dan wordt de behandeling als succesvol beschouwd. Is er nog wel sprake van pathologie, dan wordt de patiënt opnieuw voor controle opgeroepen. Het bepalen van het tijdstip voor deze herbeoordeling is enigszins afhankelijk van de operateur. In ieder geval blijkt uit de literatuur dat na een periode van vier jaar na behandeling de kans op het alsnog genezen gering is (Reit, 1987). Het probleem bij het interpreteren van een röntgenfoto is echter dat het een tweedimensionaal beeld is. Er is een matige correlatie tussen het beeld van de wortelkanaalbehandeling op de foto en de werkelijke kwaliteit van de behandeling. Bovendien geeft een röntgenfoto weinig informatie over hoe goed de wortelkanalen zijn gereinigd. Ondanks de tekortkomingen zijn röntgenfoto s onmisbaar bij het evalueren van het behandelresultaat. Histologisch onderzoek kan alleen worden gedaan als er apicaal weefsel wordt verwijderd en wordt onderzocht. Het is de beste manier om vast te stellen of er (nog) pathologie aanwezig is. Omdat histologisch onderzoek in de meeste praktijken niet mogelijk is, wordt dit weinig toegepast. Het vaststellen van een genezen of een niet-genezen status na endodontische behandeling, wordt gebaseerd op de combinatie van de resultaten van het klinisch en röntgenologisch onderzoek. De European Society of Endodontics heeft een leidraad opgesteld voor een differentiatie tussen succes en mislukking. De behandeling wordt als succesvol beschouwd als geen 478 Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) december

2 Afb. 1a. Onvoldoende toegang tot de wortelkanalen van gebitselement 37 heeft geleid tot onvoldoende reiniging en mislukken van de endodontische behandeling. b. Een rechte toegang tot de wortelkanalen verbetert de reiniging. c. Bij controle 1 jaar na behandeling blijkt de periapicale afwijking bij gebitselement 37 verdwenen. sprake is van pijn, zwelling of een fistel; als het gebitselement normaal functioneert en er op de röntgenfoto sprake is van een normaal doorlopende parodontaallijn rond de wortels van het behandelde gebitselement. Er is sprake van een niet-succesvolle behandeling als de laesie op de röntgenfoto dezelfde omvang heeft of slechts weinig kleiner is geworden. Dan wordt geadviseerd het gebitselement verder te vervolgen. Als de laesie na een periode van vier jaar nog niet is genezen, is sprake van mislukking. Er is ook sprake van mislukking als de röntgenfoto een laesie laat zien die groter is geworden, er symptomen zijn of tekenen van voortschrijdende wortelresorptie of hypercementose (European Endodontic Society, 1994). Het grootste deel van de endodontisch behandelde gebitselementen zal na evaluatie echter positief worden beoordeeld. Dat betekent genezing en er zal geen vervolgbehandeling nodig zijn. In een klein percentage van de gevallen is er geen genezing en zal moeten worden gekozen voor endodontische herbehandeling of een chirurgische benadering. Verschillende factoren spelen een rol bij het niet genezen van een endodontisch behandeld gebitselement. In het overgrote deel van de niet-succesvol behandelde gebitselementen bevinden zich bacteriën in het wortelkanaal ofwel door herinfectie of omdat ze niet in voldoende mate uit het wortelkanaal zijn verwijderd (afb. 1) (Lin et al, 1991). Eén van de redenen voor een persisterende infectie is het onvoldoende spoelen van de wortelkanalen met een geschikt desinfectans. Natriumhypochloriet lost organisch weefsel op, maar op het moment dat het daarmee in contact is geweest valt het uit elkaar en verliest het zijn werkzaamheid. Natriumhypochloriet moet in grote hoeveelheden worden gebruikt tijdens de behandeling. Bacteriën kunnen ook achterblijven doordat de wortelkanalen onvoldoende toegankelijk worden gemaakt. Hierdoor kan er niet op werklengte worden gespoeld en kan de spoelvloeistof niet in het gehele wortelkanaalstelsel doordringen. Een combinatie van deze twee factoren is ook mogelijk. Behalve onvoldoende verversing en toegankelijkheid voor de spoelvloeistof kan het zijn dat er een wortelkanaal gemist is. Dit komt vooral voor bij de eerste molaren in de bovenkaak, die in ongeveer 90% van de gevallen vier wortelkanalen bezitten en incisieven in de onderkaak die in ongeveer 20% van de gevallen twee wortelkanalen bezitten. Maar ook in de overige gebitselementen komt regelmatig een extra wortelkanaal voor. De bacteriën in het niet-gereinigde wortelkanaal zorgen voor het niet genezen van het endodontisch behandelde gebitselement (afb. 2). Het is ook mogelijk dat er tijdens de wortelkanaalbehandeling, vanwege iatrogene schade, één deel van het wortelkanaal wordt afgesloten, waardoor dat deel van het gebitselement onvoldoende kan worden gereinigd. Voorbeelden hiervan zijn een afgebroken instrument in het wortelkanaal, ledgevorming (= het vormen van een richel) en verstoppingen. Niet alleen een persisterende infectie in het wortelkanaal kan de oorzaak zijn voor het niet genezen van een laesie. Bacteriën die zich bevinden in de apicale delta van het wortelkanaal of op het buitenoppervlak, Afb. 2a. Een periapicale afwijking aan gebitselement 44. De dubbele wortelcontour wijst vaak op een gemist wortelkanaal. b. Het tweede wortelkanaal is gelokaliseerd. De wortelkanalen zijn gereinigd en geprepareerd. c. Bij controle 1 jaar na behandeling blijkt de periapicale afwijking verdwenen. Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) december 479

3 Siers: Herbehandeling of chirurgie Herbehandeling of chirurgie Afb. 3. a. Gebitselement 12 direct na plaatsen van de kroon. Nog geen pathologie waar te nemen. b. Bij gebitselement 12 is een periapicale afwijking ontstaan. c. Na een evaluatieperiode blijkt de periapicale afwijking van gebitselement 12 niet genezen. Omdat de patiënt niet nogmaals een endodontische behandeling wenst te ondergaan wordt besloten tot apicale chirurgie in plaats van een endodontische herbehandeling d. Direct na de apicale chirurgie. e. Bij controle 1 jaar na behandeling blijkt de periapicale afwijking bij gebitselement 12 verdwenen. eventueel genesteld in het wortelcement, kunnen aanleiding zijn voor mislukking. De bacteriën zijn onbereikbaar voor reinigingsprocedures en houden het ontstekingsproces gaande. Een andere oorzaak voor het niet genezen is de aanwezigheid van een verticale fractuur. De bacteriën in de fractuurspleet zijn onbereikbaar voor de spoelvloeistof. Bovendien zal er uiteindelijk een open verbinding ontstaan tussen de fractuur, die eindigt boven de epitheliale aanhechting, en het mondmilieu. Het gebitselement met een verticale fractuur moet als verloren worden beschouwd. In een klein aantal gevallen heeft het niet genezen een andere oorzaak dan het achterblijven van bacteriën. Dit is het geval bij een bij het achterblijven van een vreemd lichaam, littekenweefsel en een cyste. Helaas kunnen deze gevallen alleen door histologisch onderzoek worden vastgesteld. De kans dat een zwarting een cyste blijkt te zijn wordt groter als de zwarting groter is dan 1 cm in doorsnede en een duidelijke begrenzing heeft. Ook in dat geval is in eerste instantie een endodontische behandeling, eerder dan een chirurgische, de aangewezen methode (Çaliçkan, 2004). Het aandeel van niet-genezen casus waarbij niet de bacteriën de oorzaak zijn, is klein. Dus direct chirurgisch ingrijpen, bij een niet-genezen casus, is daarom meestal niet te verantwoorden (Torabinejad et al, 1985). Uit onderzoek is bekend dat het succespercentage van een herbehandeling lager ligt dan dat van een primaire endodontische behandeling (zie ook elders in dit themanummer Van Driel, 2005). Daarvoor is een aantal redenen aan te wijzen, zoals een andere samenstelling van de microflora in het wortelkanaal of opgetreden iatrogene schade tijdens de primaire behandeling. Er is een veel onderzoek gedaan naar het succes van een endodontische herbehandeling in vergelijking met een chirurgische behandeling. De uitkomsten zijn moeilijk met elkaar te vergelijken omdat er een groot verschil zit in de opzet van de onderzoeken. Sommige auteurs vinden geen verschil in succespercentage tussen beide behandelingen (Danin et al, 1996; Kvist et al, 1999), terwijl anderen aangeven dat herbehandeling succesvoller is dan chirurgie (Allen, 1989). Voor een herbehandeling worden succespercentages tussen 62 en 81 genoemd (Bergenholtz et al, 1979; Allen, 1989; Sjögren et al, 1990). Voor apicale chirurgie variëren de percentages van minder dan 50 tot 90 met een gemiddelde van 66 (Harty et al, 1970; Hirsch et al, 1979; Hepworth en Friedman, 1997). Bij zowel de onderzoeken naar het succes van endodontische herbehandeling als de onderzoeken naar het succes van apicale chirurgie, blijkt de preoperatieve status van het onderzochte gebitselement veel invloed te hebben op de uitkomst. Zo is bijvoorbeeld gebleken dat het succespercentage van een herbehandeling daalt als alleen wordt gekeken naar gebitselementen waarbij voor de behandeling een periapicale afwijking was waar te nemen of gebitselementen waarbij tijdens de voorgaande endodontische behandeling iatrogene schade is opgetreden (Bergenholtz et al, 1979; Gorni en Gagliani, 2004). Een onvoldoende uitgevoerde endodontische behandeling blijkt echter het succes van apicale chirurgie negatief te beïnvloeden. Het is daarom van groot belang op juiste gronden te kiezen voor herbehandeling of chirurgie. Dit vergroot de kans op een succesvolle uitkomst. Als er sprake is van een endodontisch behandeld gebitselement en de parodontitis apicalis blijkt na evaluatie niet genezen, dan gaat de voorkeur uit naar een herbehandeling indien: de wortelkanaalvulling van matige/slechte kwaliteit is; er lekkage onder de vulling of langs de kroon plaatsvindt; er wortelkanalen zijn gemist; het gebitselement moet worden voorzien van een kroon. 480 Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) december

4 Daarnaast spelen de volgende factoren een rol die deze beslissing compliceren: de mogelijkheid om toegang te krijgen tot de wortelkanalen door bijvoorbeeld de aanwezigheid van opbouwen of kronen, afgebroken instrumenten, calcificatie of opgetreden iatrogene schade; het ingeschatte risico dat het gebitselement verloren kan gaan door het inzetten van een endodontische herbehandeling; Afb. 4. een al eerder uitgevoerde endodontische herbehandeling; de ervaring van de behandelaar; de wens van de patiënt (afb. 3); de kosten van de behandeling. Elke behandelaar geeft verschillend gewicht aan de factoren die meewegen bij de beslissing tot herbehandeling of chirurgie. Dit is afhankelijk van de kennis en de ervaring die de behandelaar heeft op het gebied van beide (Friedman en Stabholz, 1986; Abramovitz et al, 2002, Doornbush et al, 2002; Kvist et al, 2004). Uit onderzoek blijkt dat een endodontische herbehandeling van een reeds herbehandeld gebitselement minder succesvol is dan een eerste herbehandeling (Allen, 1989). Het uitvoeren van een chirurgische behandeling op een gebitselement met een endodontische behandeling van matige kwaliteit heeft eveneens een lager succespercentage dan een chirurgische behandeling op een gebitselement met een kwalitatief goed uitgevoerde endodontische behandeling (afb. 4). Het kiezen voor herbehandeling of chirurgie hangt dus voor een groot deel af van de kwaliteit van de endodontische behandeling die uitgevoerd is in het gebitselement dat niet genezen is. Is de endodontische behandeling vanwege tekortkomingen in de primaire behandeling te verbeteren, dan ligt de a. Patiënt komt met klachten aan gebitselement 21. Het wortelkanaal blijkt onvoldoende te zijn gereinigd en afgesloten, waardoor ook apicale chirurgie niet succesvol is gebleken. Er wordt besloten tot endodontische herbehandeling. b. Het gebitselement 21 wordt opnieuw gereinigd en afgesloten tot aan de periapicale afsluiting. c. Een jaar na de herbehandeling blijken de klachten en de periapicale afwijking te zijn verdwenen. keuze voor herbehandeling voor de hand. Is de endodontische behandeling van goede kwaliteit dan kan een chirurgische behandeling worden overwogen (afb. 5). Conclusie Niet alleen de succespercentages uit de literatuur geven de doorslag voor de beslissing tot herbehandeling of chirurgie. Het is een heel scala aan factoren dat door de behandelaar in de beslissing wordt meegewogen. De algemene conclusie is dat bij een gebitselement dat na endodontische behandeling niet geneest, een endodontische herbehandeling de voorkeur heeft. De oorzaak wordt meestal gevormd door bacteriën die opnieuw het wortelkanaalstelsel bevolken of bij de endodontische behandeling onvoldoende zijn verwijderd. Om de oorzaak van het niet genezen aan te pakken blijkt het opnieuw uitvoeren van de wortelkanaal- a b c Afb. 5. a. Patiënt komt met klachten aan gebitselement 46. Er wordt een endodontische behandeling gestart. d b. De endodontische behandeling wordt uitgevoerd en er worden 4 wortelkanalen gereinigd. e c. De eindfoto na de endodontische behandeling. d. Een half jaar later meldt de patiënt zich in de spoeddienst met een dikke wang. Er wordt besloten tot apicale chirurgie van de mesiale radices. e. Een jaar na de apicale chirurgie blijken de klachten en de periapicale afwijking verdwenen. De caviteit distaal van gebitselement 46 werd behandeld. Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) december 481

5 Siers: Herbehandeling of chirurgie behandeling het meeste succes op te leveren. Er zijn omstandigheden waarin dit niet mogelijk is of waarbij de kans op verlies van het gebitselement te groot wordt geacht. Bovendien zijn er gevallen waarin al een endodontische herbehandeling heeft plaatsgevonden. Als deze herbehandeling door een ervaren behandelaar adequaat is uitgevoerd, is er van het opnieuw uitvoeren van een herbehandeling weinig verbetering te verwachten. In die gevallen kan voor een chirurgische benadering worden gekozen. Daarbij moet worden aangemerkt dat er meer succes van chirurgie valt te verwachten als de kwaliteit van de uitgevoerde endodontische behandeling optimaal is. Gebitselementen met een slecht uitgevoerde endodontische behandeling hebben een veel kleinere kans op succes als daar een chirurgische behandeling wordt toegepast. Daarom blijft het uitvoeren van een endodontische herbehandeling de eerste keuze. Als er opnieuw geen genezing optreedt, kan alsnog de chirurgische benadering gekozen worden. Deze behandelwijze geeft de grootste kans op genezing (Molven et al, 1991). Literatuur ALLEN RK, NEWTON CW, BROWN CE JR. A statistical analysis of surgical and nonsurgical endodontic retreatment cases. J Endod 1989; 15: ABRAMOVITZ I, BETTER H, SHACHAM A, SHLOMI B, METZGER Z. Case selection for apical surgery: a retrospective evaluation of associated factors and rational. J Endod 2002 ; 28: BERGENHOLTZ G, LEKHOLM U, MILTHON R, HEDEN G, ÖDESJÖ B, ENGSTRÖM B. Retreatment of endodontic fillings. Scand J Dent Res 1979: 87; ÇALIÇKAN S MK. Prognosis of large cyst-like periapicale lesions following nonsurgical root canal treatment: a clinical review. Int Endod J 2004; 37 : DANIN J, STROMBERG T, FORSGREN H, LINDER L, RAMSKOLD LO. Clinical Management of nonhealing periradicular pathosis. Surgery versus endodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod 1996; 82: DOORNBUSH H, BROERSMA L, BOERING G, WESSELINK PR. Radiographic evaluation of cases referred for surgical endodontics. Int Endod J 2002; 35: DRIEL W VAN. Revisie van de wortelkanaalbehandeling. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005; 112: ERIKSEN HM. Endodontology - epidemiologic considerations. Endod Dent Traumatol 1991; 7: EUROPEAN SOCIETY OF ENDODONTOLOGY. Consensus report of the European Society of Endodontology on quality guidelines for endodontic treatment. Int Endod J 1994; 27: FRIEDMAN S, STABHOLZ A. Endodontic retreatment-case selection and technique. Part 1: Criteria for case selection. J Endod 1986;12: GORNI FGM, GAGLIANI MM. The outcome of endodontic retreatment: a 2-yr follow-up. J Endod 2004 ; 30: 1-4. HARTY FJ, PARKINS BJ, WENGRAF AM. Success rate of apiectomy: a retrospective study of 1016 cases. Br Dent J 1970; 129: HEPWORTH M, FRIEDMAN S. Treatment outcome of surgical and non-surgical management of endodontic failures. J Can Dent Assoc 1997; 63: HIRSCH JM, AHLSTROM U, HENDRIKSON PA, HEYDEN G, PETERSON LE. Periapical surgery. Int J Oral Surg 1979; 8: KVIST T, HEDEN G, REIT C. Endodontic retreatment strategies used by general dental practitioners. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod 2004; 97: LIN LM, PASCON EA, SKRIBNER J, GÄNGLER P, LANGELAND K. Clinical, radiographic, and histologic study of endodontic treatment failures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 11: MOLVEN O, HALSE A, GRUNG B. Surgical management of endodontic failures: indications and treatment results. Int Dent J 1991; 41: REIT C. Decision strategies in endodontics: on the design of a recall program. Endod Dent Traumatol 1987; 3: SJÖGREN U, HÄGGLUND B, SUNDQVIST G, WING K. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endod 1990; 16: THODEN VAN VELZEN S, WESSELINK PR, CLEEN MJH DE, MOORER WR, PETERS LB. Endodontologie. Houten/Diegen: Bohn Stafleu Van Loghum, TORABINEJAD M, EBY WC, NALDORF IJ. Inflammatory and immunological aspects of the pathogenesis of human periapical lesions. J Endod 1985; 11: Summary Key words: Endodontology Root canal treatment Periapical surgery Endodontic retreatment Persistent periapicale radiolucencies: surgical treatment or non-surgical retreatment? There are a lot of studies discussing success rates of root canal treatment. They show a big variety in their outcomes. Success rates are reported between 54 and 96 percent with a majority reporting a figure towards the higher end of the range. Despite high success rates reported, there are still cases showing no healing after an evaluation period. At that point the dentist has to make a decision: retreatment or surgical endodontics. To make this decision various factors influencing the outcome should be considered carefully. The overall conclusion is that when failure occurs, endodontic retreatment is the first treatment of choice. Periapical surgery is a treatment option wich should carefully be considered in specific circumstances. 482 Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) december