Woord vooraf 1. Syo K. Thoden van Velzen ( ) 3. 1 Inleiding 5 Syo K. Thoden van Velzen

Transcriptie

1 Inhoud Woord vooraf 1 ( ) 3 1 Inleiding 5 2 Gevaren voor de pulpa Natuurlijk trauma Iatrogeen trauma Overig trauma 28 3 Pulpapathologie Morfologie De odontoblastenreactie Pulpitis Pulpanecrose Pulpapoliep Interne resorptie 40 4 Resorptie 43 C. Jan Warnsinck 4.1 Externe wortelresorptie Interne resorptie 55 5 Microbiologie van pulpitis en pulpanecrose 57 A. Rifat Őzok en Linda B. Peters 5.1 Microbiologie van pulpitis en pulpanecrose Infectie van de pulpaholte Virulentie en pathogeniciteit Infectie van de periapex 68 BSL - ACA_BK_1KMM r4_

2 VI Endodontologie 6 Gevolgen van pulpitis en pulpanecrose Periapicale verschijnselen bij pulpitis Lokale gevolgen van pulpanecrose Algemene gevolgen van pulpanecrose 74 7 Pathologie van de periapex Periapicale aandoeningen geassocieerd met pulpitis en pulpanecrose Overige aandoeningen geassocieerd met de periapex Endodontologische diagnostiek 123 Luc W.M. van der Sluis 8.1 Algemeen medische en tandheelkundige anamnese De subjectieve anamnese Deobjectieveanamnese Endodontische diagnostiek Analyse Diagnostiek van tandpijn van niet-odontogene oorzaak 141 C. Jan Warnsinck 9.1 Primaire pijn, uitstralende pijn Lokalisatie, bron, referred pain Convergentie Sensitisatie Differentiële diagnose Tandpijn van niet-odontogene oorsprong Conclusies Vitale pulpabehandeling 159 Paul R. Wesselink 10.1 Preventie van pulpaletsel Behandeling van pulpaletsel Inleiding tot de wortelkanaalbehandeling 177 en Paul R. Wesselink 12 Anatomie en openen 185 Linda B. Peters 12.1 Algemene anatomische begrippen Anatomische veranderingen tijdens het leven Openen en prepareren van de pulpakamer en lokaliseren van de kanaalingang(en) 195 BSL - ACA_BK_1KMM r4_

3 Inhoud VII 13 Vormgeving, reiniging en desinfectie 215 Linda B. Peters, Luc W.M. van der Sluis en Paul R. Wesselink 13.1 De vorm van het apicale uiteinde van de preparatie De bepaling van de preparatielengte De vorm van de wortelkanaalpreparatie De vormgevingstechnieken De irrigatiesystemen De smeerlaag De desinfectiemiddelen Desinfectie bij meer zittingen De wortelkanaalinstrumenten Tijdelijke afsluiting Vullen van het wortelkanalenstelsel 257 Hagay Shemesh en Paul R. Wesselink 14.1 Voorwaarden voor het vullen Wortelkanaalvulmaterialen Vultechnieken Coronale afsluiting Conclusies en aanbevelingen Complicaties bij de wortelkanaalbehandeling 281 Paul R. Wesselink 15.1 Zeer grote periapicale laesie Interne resorptie Externe wortelresorptie Fractuur Obliteratie, obstructie, wortelkromming en kanaalsplitsing Dens invaginatus Gebroken instrument Wortelperforatie Rubberdam Complicatie vervolg Restauratie na wortelkanaalbehandeling 295 H. Peter B. Bolhuis 16.1 Sterkte van endodontisch behandelde gebitselementen Compatibiliteit van bonding en composiet Partiële overkapping versus een volledige kroon Ferrule De wortelkanaalstift Conclusie 306 BSL - ACA_BK_1KMM r4_

4 VIII Endodontologie 17 Postoperatieve, periapicale pathologie 307 Paul R. Wesselink en 17.1 Oorzaken van postoperatieve, periapicale pathologie Persisterende radiolucentie Herbehandeling 313 Paul R. Wesselink 18.1 Toegang Een gemist kanaal Verwijdering van (stift)opbouwen Verwijdering van de kanaalvulling Oplosmiddelen Chirurgische endodontie 325 Fenneke Dommering, Linda B. Peters en Birgitte M.T. Tulp 19.1 Chirurgisch-endodontische procedure Flapontwerpen Chirurgisch-endodontische behandelmethoden Hechten, postoperatief verloop en instructie Wisselwerking tussen endodontium en parodontium 345 Paul R. Wesselink 20.1 De primair endodontische laesie met een secondaire parodontale component Deprimairparodontalelaesiemeteen secondaire endodontische component Gelijktijdige, endodontische en parodontale aandoening Behandeling van tand- en kiespijn 353 Paul R. Wesselink 21.1 Pijn door openliggende dentinetubuli Pijn door excitatie van zenuwvezels Pijn door pulpitis Pijn bij extirpatie van de pulpa: pulpectomie Pijn bij parodontitis apicalis Pijn bij of na de wortelkanaalbehandeling 363 BSL - ACA_BK_1KMM r4_

5 Inhoud IX 22 De wijd open apex 373 Andreas K. Braun en Paul R. Wesselink 22.1 Afsluiting met een apicale MTA-prop Apexificatie Apexogenese door revascularisatie Prognose Cervicale dentinegevoeligheid 387 Luc W.M. van der Sluis 23.1 Vóórkomen van cervicale dentinegevoeligheid Aanpassingen van het dentine na trauma Pijnmechanisme De behandeling van cervicale dentinegevoeligheid Evaluatie van de behandeleffecten Conclusie Bleken van endodontisch behandelde elementen 397 C. Jan Warnsinck 24.1 Oorzaken van verkleuring. Intrinsieke en extrinsieke verkleuringen Preventie Bleekmethoden en -middelen Prognose Procedure bij de walking bleach Internblekenbijpulpaholteobliteratie Schadelijke gevolgen van bleken. Cervicale externe wortelresorptie Endodontische aspecten van tandletsel 407 Michiel J.H. de Cleen 25.1 Classificatie Diagnostiek Therapie Pulpamanifestaties van erfelijke en verworven ziekten Pulpamanifestaties van erfelijke ziekten Verworven systeemziekten Leeftijdseffecten 432 Literatuur 433 Register 493 BSL - ACA_BK_1KMM r4_

6 j1 Inleiding. Wat wil de endodontologie? De zachte bindweefselkern van tand en kies wordt tandmerg of tandpulpa genoemd. De buitenste cellaag van de pulpa wordt gevormd door de dentinevormende odontoblasten (figuur 1.1). Celuitlopers van de odontoblasten strekken zich uit in de dentinetubuli (figuur 1.2). De oude, macroanatomische naam pulpa voldoet dus niet op microniveau, want de celuitlopers vallen niet onder het begrip pulpa, terwijl een uitloper toch deel uitmaakt van het cellichaam van een odontoblast. Vandaar de term endodontium, die pulpa en odontoblastuitlopers omvat. Het wat gemakkelijker in het gehoor liggende woord pulpa wordt echter, ook in dit boek, vaak als synoniem van endodontium gebruikt. Sommigen definiëren het begrip endodontium ruimer en duiden daarmee de pulpa, de odontoblasten met hun uitloper, het predentine en het dentine aan. Anderen gebruiken in dat geval de term pulpodentinal complex. Het endodontium is kwetsbaar en raakt, zeker bij de moderne mens, niet zelden geïnfecteerd met als gevolg een irreversibele pulpitis en pulpanecrose. De endodontologie, de leer van het endodontium, heeft haar bestaan te danken aan de bijzondere omstandigheid dat micro-organismen en hun antigenen en toxinen vanuit het wortelkanaal een directe en gemakkelijke toegang hebben tot de rest van het lichaam, terwijl de humorale en cellulaire afweermechanismen vanuit het lichaam geen toegang meer hebben tot het wortelkanaal als het pulpaweefsel necrotisch is geworden. Het lichaam heeft dus hulp nodig voor het bestrijden van de infectie. BSL - ACA_BK_1KMM r4_

7 6 Endodontologie Figuur 1.1 Pulpa met, van links naar rechts, dentine, predentine, odontoblastenlaag en celarme subodontoblastenlaag. Figuur 1.2 Pulpa met, van links naar rechts, dentine, predentine en odontoblastenlaag, waarbij celuitlopers zich uitstrekken tot in de tubuli. 1.1 Periodontium parodontium In de Engelstalige literatuur wordt de term periodontium gebruikt, terwijl men in Europa deze entiteit met de term parodontium aanduidt. De oorzaak van dit ongelukkige verschil in terminologie is dat in de oude Duitse en Franse literatuur periodontium was gereserveerd voor het parodontaal ligament of wortelvlies. BSL - ACA_BK_1KMM r4_

8 1 Inleiding 7 Bij het foramen apicale, of de foramina apicale, van elke wortelpunt en bij de uitmonding van accessorische kanalen vormt het endodontium een continuüm met het parodontium. Hier manifesteert zich in het parodontium het effect van aandoeningen van het endodontium. Om dit tot uitdrukking te brengen, duidt men deze gebieden wel aan met de term metaendodontium. Voor het gebied rond de wortelpunt is echter de term periapex de gebruikelijke. En aangezien er geen wezenlijk verschil is tussen de verschillende via accessorische kanalen op het endodontium aansluitende parodontale gebieden, is wat wordt opgemerkt over de periapex als regel ook op deze gebieden van toepassing. Voor kennis van de anatomie van het wortelkanalenstelsel van een patiënt is men vrijwel uitsluitend aangewezen op het beeld daarvan op de röntgenfoto. Helaas worden alleen relatief grote kanalen afgebeeld, waardoor gemakkelijk een verkeerde indruk wordt gewekt van de complexiteit van het kanalenstelsel (figuur 1.3). Onzichtbaar blijven namelijk de afsplitsingen in bijkanalen die zich weer bij het hoofdkanaal voegen, of als accessorisch kanaal een eigen foramen hebben aan het laterale of apicale worteloppervlak. Ook de kanalen die bij meerwortelige elementen vanaf de bodem van de pulpakamer naar het parodontium van de furcatie lopen, zijn slechts zelden zichtbaar. Een goed voorbeeld van de gebrekkige weergave biedt figuur 1.3. Ook de illustraties geven meestal een verkeerde indruk. Om de tekening niet te ingewikkeld te maken, wordt ook daar vaak een sterk vereenvoudigde weergave getoond van het kanalenstelsel. Het gevaar van de vereenvoudiging van het beeld van het kanalenstelsel bij de röntgenopname en bij illustraties is dat het bij de lezer tot een onjuist beeld van de complexe, inwendige anatomie van de gebitselementen kan leiden. Als een deel van de odontoblasten verloren gaat door celdood, bijvoorbeeld als gevolg van cariës of afslijting, dan wordt vanuit de pulpa het defect opgevuld met nieuwe odontoblasten. Deze vormen in hoog tempo een onregelmatig gestructureerd dentine, het tertiaire dentine. 1 Het primaire dentine is het dentine dat bij de tandvorming werd neergelegd. Het secondaire dentine is het dentine dat daarna in langzaam tempo (ca. 0,5 mm per dag) tegen de wanden van de pulpaholte is afgezet. Microscopisch is de overgang tussen primair en secondair zichtbaar als een donkere lijn. Het tertiaire dentine onderscheidt zich door zijn onregelmatige structuur en doordat het is afgezet bij de dentinetubuli, waarvan de odontoblast verloren is gegaan. Het vermogen om op bedreigde plaatsen tertiair dentine af te zetten, is waarschijnlijk het middel waarmee afslijting van de tandkroon wordt gecompenseerd. Vergeleken met de voor afslijting gespecialiseerde elementen van graseters, is het compensatiemechanisme bij de mens zwak ontwikkeld. 1 Afhankelijk van de betekenis die aan het proces wordt toegekend, spreekt men ook wel van irritatiedentine, reparatiedentine, beschermingsdentine of onregelmatig secondair dentine. In dit boek is de voorkeur gegeven aan de neutrale term tertiair dentine. BSL - ACA_BK_1KMM r4_

9 8 Endodontologie Figuur 1.3 De pulpa van een ondermolaar afgebeeld na inktperfusie van de pulpaholte en het doorzichtig maken van de tand door ontkalking en behandeling met kunsthars. Afgezien van odontoblasten en het vermogen deze te genereren, bestaat de pulpa uit gewoon bindweefsel. De reactie op toxinen, antigenen, hitte en andere vormen van letsel is dan ook in wezen dezelfde als die elders in bindweefsel optreedt. Glazuur en dentine zijn echter zeer gespecialiseerde weefsels, die het vermogen tot regeneratie en genezing ontberen. Het is mede hieraan te wijten dat veel, zo niet de meeste, ontstekingen bij de mens gerelateerd zijn aan het gebit. Veel van deze ontstekingen zijn endodontische, ook in landen met een relatief goede tandheelkundige gezondheidszorg. Als gevolg van afslijting, fracturen, maar vooral cariës ontstaan openingen in het glazuur. Daarmee is een lek ontstaan in de epitheliale bescherming. Hierdoor krijgen (microbiële) toxinen, antigenen en in een later stadium micro-organismen toegang tot de pulpa en daarmee tot het inwendige van het organisme. 1.2 Vloeistofbeweging door dentine Pashley en medewerkers [700,701] beslepen het buccale vlak van de eerste ondermolaar bij honden. Op het vrij geslepen dentine werd een plastic kamertje vastgekit. Vervolgens werd bij afwisselend geringe over- en onderdruk in het kamertje het volume bepaald van de vloeistofbeweging door het dentine. In beide richtingen bleek het dentine permeabel. In een volgend experiment werd het kamertje gevuld met een oplossing van radioactief natriumjodide. Uit een pootvene werd elke 10 minuten een BSL - ACA_BK_1KMM r4_

10 1 Inleiding 9 bloedmonster genomen. Reeds het eerste monster was radioactief. De activiteit nam vervolgens toe totdat na 1 uur een maximum werd bereikt. Om de eigen integriteit en homeostase te handhaven, reageert het organisme bij een lek met immuunreacties en ontsteking. De endodontologie zou dan ook kunnen worden beschreven als dat deel van de tandheelkunde dat zich bezighoudt met het op kunstmatige wijze afsluiten van het lek in de epitheelbekleding. Aangezien het regeneratievermogen van de pulpa beperkt is, moet de afsluiting vaak op een meer proximaal niveau plaatsvinden, waarbij de pulpa, of een deel daarvan, wordt opgeofferd. De interactie van de vitale, al dan niet pathologisch veranderde weefsels en de methoden en materialen die worden gebruikt om het lek te dichten, is dan ook een kernthema van het endodontologisch onderzoek, samen met de bestrijding van de infectie die door het lek is veroorzaakt. Meer algemeen kan men de endodontologie beschrijven als dat onderdeel van de tandheelkunde dat zich bezighoudt met de bouw en functie van het endodontium en met de etiologie, pathologie, preventie en therapie van de aandoeningen van het endodontium en de daarmee verband houdende aandoeningen van de weefsels die de tand of kies omgeven. De therapie is gericht op het behoud van het gebitselement en op de preventie van de gevolgen die pulpa-aandoeningen en pulpanecrose hebben voor de algemene gezondheid van het individu. BSL - ACA_BK_1KMM r4_