De PICO-vraag. Thema: Evidence-based tandheelkunde

Transcriptie

1 C. van Loveren, I.H.A. Aartman De PICO-vraag Om een klinische vraag te beantwoorden is de PICO-systematiek een effectieve procedure. P staat voor probleem of patiënt, I voor interventie, C voor comparison (vergelijking) en O voor outcome (uitkomst). Eerst wordt de PICO-vraag geformuleerd, daarna wordt het domein (therapie/preventie, diagnose, etiologie/risico of prognose) vastgesteld waartoe de vraag behoort, alsmede het type onderzoek waarmee de vraag moet worden beantwoord. Vervolgens worden in- en exclusiecriteria geformuleerd om het probleem of de specifieke patiëntfactoren zo nauwkeurig mogelijk vast te leggen. Alvorens in literatuurbestanden te kunnen zoeken moet de PICO-vraag omgezet worden in trefwoorden. Gevonden artikelen dienen op hun wetenschappelijke kwaliteit en bruikbaarheid voor de beantwoording van de vraag te worden beoordeeld. Na deze procedure kan een evidence-based antwoord op de oorspronkelijke vraag worden gegeven. Loveren C van, Aartman IHA. De PICO-vraag Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114: Inleiding De toepassing van evidence-based tandheelkunde in de praktijk omvat 5 stappen (Sackett et al, 1996; Stegenga en Dijkstra, 2007): 1. Het klinisch probleem vertalen in een beantwoordbare vraag. 2. Het efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal. 3. Het wegen van het gevonden bewijsmateriaal op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid in de eigen praktijk. 4. Het nemen van een (behandel)beslissing. 5. De evaluatie van deze beslissing. In deze bijdrage wordt aandacht besteed aan het vertalen van een klinisch probleem naar een beantwoordbare vraag, aan het efficiënt zoeken van het beste bewijsmateriaal en aan het wegen van het bewijsmateriaal op methodologische kwaliteit, waarbij gebruik wordt gemaakt van de richtlijnen zoals die zijn beschreven in de bijdrage van Aartman en van Loveren (2007b). Deze stappen van evidence-based tandheelkunde zullen geïllustreerd worden aan de hand van het in de bijdrage van Stegenga en Dijkstra beschreven voorbeeld: een patiënt met hernieuwde klachten aan een gebitselement, nadat daaraan enkele maanden tevoren een endodontische behandeling is uitgevoerd. Het gaat om een endodontisch probleem en de vraag is of de patiënt moet worden verwezen voor een herbehandeling door een collega die zich hierop speciaal heeft toegelegd, of voor een apexresectie door een kaakchirurg (Stegenga en Dijkstra, 2007). Een beantwoordbare vraag met meetbare begrippen Voor evidence-based tandheelkunde moet het klinische probleem zodanig worden geformuleerd dat de kans op een zinvol antwoord zo groot mogelijk is. Hiertoe is de PICO-systematiek ontwikkeld. PICO staat voor probleem of patiënt, interventie, comparison (waarmee wordt de interventie vergeleken?) en outcome (in welk resultaat is men geïnteresseerd?). Een dergelijke vraag laat zich gemakkelijk vertalen in een zoekactie naar wetenschappelijke literatuur. Het formulier zoals afgebeeld in afbeelding 1 kan een leidraad zijn bij de formulering van een goede PICO-vraag en het efficiënt zoeken naar wetenschappelijke artikelen. De meest voorkomende klinische problemen zijn in te delen in 4 domeinen (tab. 1). Niet in elk domein laat een PICO-vraag zich even gemakkelijk formuleren (Koopmans en Offringa, 2003). Bij een therapievraag wordt als interventie de nieuwe voorgestelde therapie geformuleerd en bij de comparison de gebruikelijke therapie die mogelijk vervangen of aangepast moet worden. Bij een diagnosevraag wordt als interventie een nieuwe diagnostische methode geformuleerd en bij de comparison de referentietest of gouden-standaardtest (zie Mileman en Van den Hout, 2007). Bij een etiologie/ risicovraag wordt bij de interventie de aanwezigheid van de vermoedelijke oorzaak of de risicofactor en bij de comparison de afwezigheid van deze factoren geformuleerd. Bij dit type vraag is er een grote overeenkomst tussen probleem en outcome. Immers, bij het probleem wordt geformuleerd om welke afwijking of ziekte het gaat en bij de outcome wordt gevraagd naar de frequentie van voorkomen van de afwijking of de ziekte. Bij een prognosevraag wordt in principe bij de interventie de aanwezigheid van de prognostische factor vermeld en bij de comparison de afwezigheid hiervan of een andere factor. Bij een prognosevraag kunnen het probleem en de interventie sterk op elkaar lijken, bijvoorbeeld het probleem is de aanwezigheid van wittevlekcariës, maar de witte vlek is tevens de prognostische factor. Bij de comparison kan 172 Ned Tijdschr Tandheelkd 114 april 2007

2 Van Loveren en Aartman: De PICO-vraag Therapie/preventie Diagnose Etiologie/risico Prognose Welke behandeling is het beste? Welk advies kan ik het beste geven? Welke pijnstiller schrijf ik voor? Wat heeft de patiënt? Is mijn test accuraat? Waar komt het door? Is de behandeling schadelijk? Hoe loopt het af? Wat is de levensduur? Tabel 1. De domeinen waarin de meeste klinische problemen kunnen worden ingedeeld. dan afwezigheid of een andere gradatie van cariës worden ingevuld. De tijd dat het duurt of de kans dat de genoemde vormen van cariës zich ontwikkelen tot een te restaureren caviteit kan dan de uitkomstmaat zijn. Bij het voorbeeld van de patiënt (in de bijdrage van Stegenga en Dijkstra, 2007) met hernieuwde klachten aan een gebitselement, nadat daaraan enkele maanden daarvoor een endodontische behandeling is uitgevoerd, kunnen in principe in ieder domein vragen worden gesteld. De vraag over doorverwijzing naar een collega die zich hierop speciaal heeft toegelegd, of naar een kaakchirurg is duidelijk een therapievraag. Maar de interesse kan ook liggen bij een vraag naar de diagnose: hoe vaak is er bij dit type klacht sprake van een periapicale zwarting. Als er een röntgenopname aanwezig is, kan de vraag worden gesteld hoe het röntgenbeeld zich verhoudt tot de histologische situatie rond de wortel. Een vraag uit het domein etiologie kan zijn of bij een bepaalde anatomische structuur van de pulpaholte mislukkingen vaker voorkomen dan bij een andere pulpaire anatomie. Een risicovraag zou kunnen gaan over de betekenis van een periapicale ontsteking voor de algemene gezondheid. En de prognosevraag bijvoorbeeld over wat er gebeurt als er geen behandeling plaatsvindt: gaan de klachten dan over, gaat het gebitselement verloren? Hoe de therapievraag in het voorbeeld precies geformuleerd moet worden met meetbare begrippen wordt verderop in dit artikel besproken. De PICO-vraag 1. Wat is de casus: 2. Beschrijf de vraag volgens de PICO-systematiek: Problem... Intervention... Comparison... Outcome Wat is het domein van het probleem? Therapie/Preventie Diagnose Oorzaak/risico Prognose 4. Welke typen onderzoek zijn geschikt voor de vraagstelling? 5. Formuleer de inclusiecriteria.. Formuleer de exclusiecriteria 6. Formuleer de zoektermen om de PICO-vraag te beantwoorden 7. Welke databestanden worden geraadpleegd? Afb. 1. Het PICO-formulier; de stappen die nodig zijn voor het zoeken naar literatuur voor de beantwoording van een klinische vraag. Uitkomstmaten Er bestaan echte, concreet klinische en surrogaatuitkomstmaten (Hujoel, 2000). Onder echte uitkomstmaten verstaat men de maten waar de patiënt direct iets aan heeft. Voorbeelden van echte uitkomstmaten zijn caviteiten, bloedend tandvlees, verlies van gebitselementen, uiterlijk (van het gebit) en effecten op de kwaliteit van leven. Surrogaatuitkomsten zijn uitkomsten die niet direct tastbaar zijn voor de patiënt. Zij zijn echter dikwijls makkelijker te meten dan echte uitkomsten. Van surrogaatuitkomsten wordt over het algemeen verwacht dat ze voorbodes zijn van de echte uitkomstmaten, maar het is niet duidelijk of dit altijd het geval is. Zelfs de hoeveelheid tandplaque kan worden gezien als een surrogaatuitkomst voor het hebben of krijgen van caviteiten, bloedend tandvlees, toekomstige pijn, slechte adem enzovoorts. Behandelingen die gericht zijn op verminderen van de hoeveelheid tandplaque kunnen een groot effect hebben op deze surrogaatuitkomst, maar het is daarmee nog niet duidelijk hoe groot het effect is op de echte uitkomsten, zoals het aantal caviteiten, bloedend tandvlees, toekomstige pijn en slechte adem. Surrogaatuitkomsten worden vaak gebruikt omdat ze snel objectieve informatie verschaffen. Het voorbeeld nodigt uit om bij de uitkomst het woord beter te gebruiken: kan de patiënt beter door een collega die zich speciaal heeft toegelegd op de endodontologie of door een kaakchirurg worden behandeld? Deze vraag is niet te beantwoorden. Er zal voor een duidelijke uitkomstmaat gekozen moeten worden: gaat de pijn eerder over, blijft het gebitselement langer behouden, kan het gebitselement in de toekomst beter functioneren als het nodig is in een uitgebreide constructie, of is er op de controlefoto een mooie afsluiting te zien of verdwijnt de zwarting sneller. Het moge duidelijk zijn dat de 2 laatste uitkomstmaten surrogaatuitkomsten zijn, waarvan het niet zonder meer duidelijk is hoe zij zich verhouden tot de eerste 3 echte uitkomstmaten. Ned Tijdschr Tandheelkd 114 april

3 Exact formuleren Het is zaak om zo exact mogelijk te formuleren. Bijvoorbeeld als men iets wil weten over de preventie van tandcariës, dan moet men formuleren of men iets wil weten over cariës in het tijdelijk gebit, in het blijvende gebit, over wortelcariës, over initiële laesies of over caviteiten. Als men iets wil weten over fluoride moet men aangeven of dit over tandpasta gaat of over de lokale applicatie ervan enzovoorts. Als men in een zoekactie te veel literatuur vindt, moet men zich niet laten verleiden alle literatuur door te kijken, maar moet eerst worden bekeken of de vraag niet nauwkeuriger geformuleerd kan worden. Aan de andere kant moet men niet te restrictief zijn, want dan loopt men de kans geen literatuur over het onderwerp te vinden. De PICO-vraag Naar aanleiding van de patiënt in het voorbeeld (Stegenga en Dijkstra, 2007) kan de volgende therapeutische PICOvraag worden gesteld: P: een patiënt met klachten aan een recent endodontisch behandeld gebitselement. I: herbehandeling door een collega die zich heeft toegelegd op de endodontie. C: apexresectie door een kaakchirurg. O: verdwijnen van de apicale zwarting (NB dit is een surrogaatuitkomst). Type onderzoek In de bijdrage van Aartman en Van Loveren (2007a) is de ladder van evidence (bewijs) besproken. Er moet altijd gezocht worden naar de hoogste graad van bewijs. Voor therapievragen zijn dit de gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken ( randomised clinical trials, ofwel RCT s) en de systematische literatuuroverzichten en meta-analysen hiervan. Vragen uit de andere domeinen kunnen niet met dit type onderzoek (RCT s) worden beantwoord. Het is niet mogelijk een risicofactor of een mogelijke oorzaak van pathologie at random aan proefpersonen toe te delen (wilt u gaan snoepen, dan ga ik kijken of u gaatjes krijgt). Daarom zullen etiologie en risicovragen nooit beantwoord kunnen worden met gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken en zal genoegen genomen moeten worden met lagere niveaus van bewijs. Het heeft dan ook geen zin naar gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek te zoeken. Diagnosevragen kunnen bestudeerd worden met een dwarsdoorsnedeonderzoek. Een goede analyse van het type vraag is belangrijk opdat het juiste type onderzoek dat het hoogst op de ladder van evidence staat, kan worden gezocht en gevonden. In- en exclusiecriteria Niet alle details kunnen in de vraag worden verwerkt omdat er dan een kans is dat de zoekactie te restrictief wordt. Deze details kunnen wel vermeld worden bij de in- en exclusiecriteria. Bij het zoeken en zeker bij het selecteren van gevonden artikelen kan hier dan rekening mee worden gehouden. Uiteindelijk moet ook worden beoordeeld of de in de artikelen behandelde patiënten op relevante punten overeenkomen met de patiënt bij wie het klinische probleem zich voordoet. In de bijdrage van Aartman en Van Loveren (2007b) wordt in dit kader gesproken van de externe validiteit van onderzoek. In het voorbeeld van de endodontisch behandelde patiënt kan het gaan om roken of niet roken, om eenwortelige of meerwortelige gebitselementen, om gebitselementen met of zonder periapicale zwarting, om het type wortelkanaalvulling dat aanwezig is of de voorgeschiedenis van het gebitselement. Daarnaast moet worden beoordeeld of de onderzochte herbehandelingen overeenkomen met de herbehandelingen die de patiënt krijgt na de doorverwijzing. Dus de beoogde behandeltechnieken zouden ook opgenomen kunnen worden bij de in- en exclusiecriteria. Zoekwoorden Bij het formuleren van de zoekwoorden is het in het algemeen raadzaam om PICO te wijzigen in IPCO. Eerst worden zoekwoorden geformuleerd naar aanleiding van de interventie, dan naar aanleiding van het probleem, vervolgens naar aanleiding van de comparison en tot slot naar aanleiding van de outcome. In het voorbeeld zouden de volgende zoekwoorden gebruikt kunnen worden: Voor de interventie: endodontic retreatment. Voor het probleem: failure endodontic treatment, nonvital tooth. Voor de comparison: apicoectomy. Voor de outcome: recurrence, periapical granuloma. Zoeken naar literatuur Voor het zoeken naar literatuur zijn er 2 belangrijke adressen: en query.fcgi. Het eerste webadres is van de Cochrane Collaboration. Dit is een organisatie die zich ten doel heeft gesteld wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van alle mogelijke ook tandheelkundige - interventies in de gezondheidszorg te verzamelen, te evalueren, inzichtelijk te maken en te verspreiden in de vorm van systematische literatuuroverzichten. De organisatie werkt met reviewgroepen die bestaan uit een aantal ter zake deskundige vrijwilligers. De reviewers verplichten zich het literatuuroverzicht elke 2 jaar te actualiseren met nieuw verschenen literatuur. Via de website zijn de literatuuroverzichten tegen betaling te verkrijgen, maar de samenvattingen zijn gratis (www. cochrane.org, klik A-Z index, klik abstracts of cochrane review, klik search the abstracts of cochrane systematic reviews free-of-charge). Het tweede adres is van PubMed. Pubmed is de meest gebruikte zoekmachine voor medische artikelen. PubMed maakt gebruik van MEDLINE, de grootste medische database. MEDLINE bevat bibliografische gegevens van 174 Ned Tijdschr Tandheelkd 114 april 2007

4 Van Loveren en Aartman: De PICO-vraag Search Most Recent Queries Results Bruikbare titels #11 Search periapical granuloma 1 0 #10 Search recurrence te veel om te controleren #9 Search #3 OR #7 44 * #8 Search #3 AND #7 2 * #7 Search apicoectomy 38 0 #6 Search #3 AND #4 1 * #5 Search #3 OR #4 31 * #4 Search failure endodontic 24 2 treatment #3 Search endodontic retreatment 8 3 à 4 Limits: #2 Search endodontic retreatment 0 0 Limits: Meta-Analysis #1 Search endodontic retreatment 297 te veel om te controleren * Nadere analyse van de titels was niet nodig, omdat deze titels ook al in andere zoekresultaten voorkomen. Zoekactie #5 vindt alle artikelen van de zoekacties #3 en #4. Zoekactie #6 vindt het artikel dat voldoet aan zoekactie #3 en #4. Tabel 2. Resultaten (tabblad History) van de verschillende zoekacties. Combineren van de zoekacties met AND geeft de resultaten waar beide zoektermen in voorkomen. Combineren van de zoekacties met OR geeft de resultaten waarin of de ene of de andere zoekterm voorkomt. In de kolom Bruikbare titels wordt het aantal artikelen gegeven dat op grond van de titel in aanmerking komt om nader te worden bestudeerd. endodoctic retreatment zoekregel tabbladen Afb. 2. Beginscherm van Pubmed. In de zoekregel kunnen de zoektermen ingetypt worden. Onder de tabbladen kan de zoekactie worden beperkt (Limits), teruggezocht (History) en in detail worden weergegeven (Details). tijdschriftartikelen uit meer dan biomedische tijdschriften uit meer dan 70 landen. Het bestand bestrijkt de periode vanaf 1966 tot heden. MEDLINE wordt 5 dagen in de week aangevuld, waardoor het altijd up-todate is. MEDLINE en PubMed worden ter beschikking gesteld door de National Library of Medicine (NLM). Indexeerders van deze bibliotheek kennen aan ieder artikel trefwoorden toe, die de MeSH-termen (Medical Subjects Heading) worden genoemd. Alle MeSH-termen zijn hiërarchisch via een boomstructuur met elkaar verbonden. Een goede uitleg hiervan is te vinden bij PubMed zelf onder het tabblad MeSH-database. Als in de zoekregel op het hoofdscherm van PubMed een zoekterm wordt ingevoerd zal PubMed zelf een Meshterm bij deze zoekterm vaststellen en hierop gaan zoeken (afb. 2). Bovendien zoekt PubMed naar het voorkomen van de zoekterm in de tekst. Onder het tabblad Details wordt weergegeven welke zoekactie PubMed precies heeft uitgevoerd naar aanleiding van de tekst in de zoekregel. Wordt bijvoorbeeld in de zoekregel endodontic retreatment ingetypt, dan voert PubMed de volgende zoekactie uit: (endodontic[all Fields] AND ( retreatment [MeSH Terms] OR retreatment [Text Word])). Dit betekent dat alle artikelen worden gezocht waar in de tekst, de titel, de trefwoorden, de auteurs of andere kenmerken van het artikel het woord endodontic voorkomt, met daarbij in de tekst het woord retreatment of het woord retreatment als MeSH-trefwoord. In totaal zijn dit 297 artikelen. Gezien het domein van de PICO-vraag diende gezocht te worden naar meta-analysen of gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. De zoekactie kan nu worden herhaald terwijl onder het tabblad Limits wordt aangegeven dat naar meta-analysen moet worden gezocht. Er worden dan geen artikelen gevonden. Als de limit gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek wordt toegevoegd, worden 8 artikelen gevonden. In tabel 2 staan de resultaten van de zoekactie op de achtereenvolgende zoekwoorden opgesteld naar aanleiding van de PICO-vraag. Het moge duidelijk zijn dat de zoekwoorden recurrence (zoekactie #10) met zoekresultaten en endodontic retreatment met 297 zoekresultaten niet erg zinvol waren. Zoekactie #3 (endodontic retreatment met limits: randomized controlled trial) is met 8 resultaten veelbelovend en het zou kunnen lonen de titels van deze zoekactie aan een nadere analyse te onderwerpen. Ned Tijdschr Tandheelkd 114 april

5 1. Zmener O, Pameijer CH, Banegas G. Retreatment efficacy of hand versus automated instrumentation in oval-shaped root canals: an ex vivo study. Int Endod J 2006; 9: Zerella JA, Fouad AF, Spangberg LS. Effectiveness of a calcium hydroxide and chlorhexidine digluconate mixture as disinfectant during retreatment of failed endodontic cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100: Yoldas O, Topuz A, Isci AS, Oztunc H. Postoperative pain after endodontic retreatment: single- versus two-visit treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98: Staribratova-Reister K, Reister JP, Attin T, Martus P, Kielbassa AM. Apical leakage in maxillary type IV premolars with three different endodontic treatments. Clin Oral Investig 2003; 7: Kvist T, Reit C. Postoperative discomfort associated with surgical and nonsurgical endodontic retreatment.endod Dent Traumatol 2000; 16: Kvist T, Reit C. Results of endodontic retreatment: a randomized clinical study comparing surgical and nonsurgical procedures.j Endod 1999; 25: Danin J, Stromberg T, Forsgren H, Linder LE, Ramskold LO. Clinical management of nonhealing periradicular pathosis. Surgery versus endodontic retreatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82: Walmann JO, Donnelly JC. Effect of dowel lubrication on resistance to dislodgment of dowels cemented with a 4-META resinous cement. J Prosthet Dent 1996; 76: Tabel 3. De 8 resultaten van de zoekactie met trefwoord retreatment met als beperking (limit) randomised controlled trial. De 8 resultaten van zoekactie #3 staan weergegeven in tabel 3. Artikel 1 lijkt geen betrekking te hebben op de gestelde PICO-vraag. Hetzelfde geldt voor artikel 2, maar dit artikel zou wel inzicht kunnen verschaffen in het succespercentage van één van de behandelopties. De artikelen 3, 4 en 8 lijken niet relevant. Daarentegen lijken de artikelen 5, 6 en 7 een schot in de roos. Het is zeker verstandig om van de artikelen 5, 6, 7 en misschien van artikel 2 de samenvattingen te lezen. Maar ook de titels gevonden bij de andere zoekacties kunnen eenvoudig worden gescreend op bruikbare artikelen (tab. 2). Dit levert nog eens 2 mogelijk bruikbare artikelen op die zijn weergegeven in tabel 4. Eén artikel werd in beide zoekacties gevonden. Beoordeling van de samenvattingen Samenvattingen eindigen vaak met de conclusie van het onderzoek. Het is echter gevaarlijk om, zonder te weten 1. Zerella JA, Fouad AF, Spangberg LS. Effectiveness of a calcium hydroxide and chlorhexidine digluconate mixture as disinfectant during retreatment of failed endodontic cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100: Peterson J, Gutmann JL. The outcome of endodontic resurgery: a systematic review. Int Endod J 2001; 34: Tabel 4. Twee artikelen gevonden na het doorlezen van de titels in de zoekactie met het trefwoord failure endodontic treatment. of het onderzoek goed is uitgevoerd en of de conclusie gebaseerd is op de resultaten, de conclusie zomaar over te nemen. Daarvoor moet het gehele artikel worden gelezen. Om te beoordelen of dit zinvol is, kan eerst de relevantie van de samenvattingen voor de PICO-vraag beoordeeld worden op basis van de volgende criteria: - Zijn de vraagstelling, de steekproef, het gebruikte onderzoeksontwerp en de uitkomstmaten relevant voor de PICO-vraag? - Zijn de gebruikte interventies c.q. middelen toepasbaar voor de patiënt? Indien de antwoorden op deze vragen positief zijn, is het zinvol het gehele artikel te lezen. Dit geldt in het bijzonder voor de artikelen 6 en 7 van de zoekactie met het trefwoord endodontic retreatment. Artikel 5 heeft een andere uitkomstmaat dan de PICO-vraag en in artikel 2 worden niet beide behandelmogelijkheden met elkaar vergeleken. Dit laatste geldt ook voor de meta-analyse gevonden in de tweede zoekactie. Het beoordelen van de artikelen Voor het beoordelen van de artikelen kan gebruikgemaakt worden van de lijsten in de bijdrage van Aartman en van Loveren (2007b). Voor beide onderzoeken (onderzoek 6 en 7 van de zoekactie met het trefwoord endodontic retreatment ) geldt dat de te behandelen gebitselementen at random zijn toebedeeld aan de behandelingen (Danin et al, 1996; Kvist en Reit, 2000), maar in onderzoek 7 wordt de randomisatieprocedure niet beschreven. In artikel 7 wordt niet over uitvallers gesproken. Mogelijk waren deze er niet omdat het onderzoek maar 1 jaar duurde. In onderzoek 6 wordt vermeld: At the final examination, three patients were deceased and two announced their withdrawal from the investigation. Het is echter niet duidelijk in welke groep de uitvallers zaten en hoe in de resultaten met de uitval is rekening gehouden. Over blindering wordt niet gesproken, dus de kans bestaat dat de behandelaars wetende met een experiment bezig te zijn extra zorgvuldig hebben behandeld. Blindering van patiënt en effectbeoordelaar is in dit type onderzoek onmogelijk. In artikel 6 is bij de randomisatie rekening gehouden met de grootte van de periapicale radiolucentie, de apicale positie en de kwaliteit van de bestaande wortelkanaalvulling. Dit artikel beschrijft ook uitgebreid de verdeling van een groot aantal relevante karakteristieken over beide groepen 176 Ned Tijdschr Tandheelkd 114 april 2007

6 Van Loveren en Aartman: De PICO-vraag (externe validiteit). Wat dit punt betreft, scoort dit artikel beter dan het andere. Over de betrouwbaarheid van de meetmethode wordt in beide artikelen gemeld dat de metingen door 2 tandartsen zijn uitgevoerd, dat er in een gering aantal geen overeenstemming was en waarover uiteindelijk een gezamenlijk oordeel is geveld. Deze beschrijvingen geven geen kwantificering van de betrouwbaarheid en beide artikelen scoren dus onvoldoende op dit punt. Wat de validiteit van de meetmethoden betreft, worden de scoringscriteria uitgebreid beschreven. In artikel 6 wordt bovendien beschreven hoe is geprobeerd gestandaardiseerde röntgenopnamen te maken. In deze overweging scoort artikel 6 op interne validiteit beter dan artikel 7 en zou bij het eindoordeel iets zwaarder gewogen mogen worden. Externe validiteit De externe validiteit beschrijft de populatie van de behandelde gebitselementen. In beide onderzoeken wordt dit redelijk gedaan, maar in onderzoek 6 wordt geen poging gedaan de resultaten te relateren aan de karakteristieken van de gebitselementen. Het wordt dus niet duidelijk of het succes van deze factoren afhangt. Artikel 7 doet hier wel een poging toe, maar omdat tijdens de randomisatie geen rekening is gehouden met deze factoren, moet aan deze resultaten niet de waarde van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek worden toegekend. Het is belangrijk te constateren dat in beide onderzoeken de resultaten voornamelijk zijn gebaseerd op de behandeling van eenwortelige gebitselementen. Extra informatie Tijdens het lezen van de artikelen blijkt dat er 4 andere artikelen zijn, die mogelijk ook zouden kunnen worden gebruikt bij de beantwoording van de PICO-vraag. Uit hetgeen de auteurs over deze artikelen rapporteren blijkt echter dat dit niet zou leiden tot een bijstelling van het antwoord op de vraag. Bovendien waren de artikelen niet gevonden omdat ze niet voldeden aan één van beide zoekbeperkingen randomised controlled trial en meta-analysis. De artikelen zouden wel gevonden zijn als men de 297 gevonden artikelen bij de zoekactie met het trefwoord endodontic retreatment zonder beperkingen (limits) had doorgespit. Antwoord op de PICO-vraag Artikel 6 laat zien dat de endodontische herbehandeling na 1 jaar een succespercentage kent van circa 28, en na 4 jaar van iets meer dan 50. De chirurgische behandeling kende na 1 en na 4 jaar een succespercentage van iets boven de 50. Artikel 7 vond na 1 jaar succespercentages van 28 en 57 voor respectievelijk de herbehandeling en de chirurgische behandeling. Na het eerste jaar hebben er geen metingen meer plaatsgevonden. De resultaten van beide onderzoeken komen aardig overeen en er kan een antwoord worden gegeven op de PICO-vraag: 4 jaar na behandeling is er geen verschil aangetoond in het succespercentage van beide behandelingen. Het is opvallend dat geen van beide onderzoeken een schatting maakt van de nauwkeurigheid van de getallen. Het is dan ook niet mogelijk de nauwkeurigheid van het antwoord op de PICO-vraag aan te geven. Het nemen van een (behandel)beslissing Nu het antwoord op de PICO-vraag is gevonden, moet het bewijs worden toegepast op de individuele patiënt. Een kernvraag hierbij is: gelden de resultaten van het onderzoek ook voor de patiënt die nu in de stoel zit (Wat is de externe validiteit of generaliseerbaarheid van het onderzoek?). Bij de beoordeling van de externe validiteit van het onderzoek moet de vraag gesteld worden of op grond van verschillen in relevante biologische en pathofysiologische factoren het effect van de interventie bij de patiënt mogelijk anders is dan bij de proefpersonen in het onderzoek (Offringa et al, 2003). Een andere vraag is of de behandelmethoden van de kaakchirurg of de collega die zich toegelegd heeft op de endodontie, naar wie verwezen moet worden, overeenkomen met de behandelmethoden in het onderzoek. Het is ook de vraag of zij even goed, misschien beter of slechter zijn dan de behandelaars in het onderzoek. Ook de vraag in hoeverre het voordeel van de gekozen behandeling opweegt tegen eventuele nadelen dient te worden beantwoord. Bij al deze overwegingen speelt de voorkeur van de patiënt en de waarde die de patiënt toekent aan verschillende behandeluitkomsten een grote rol. Belangrijke informatie hiervoor wordt nog gegeven in artikel 6: During the observation period 6 teeth in the nonsurgical group were subjected to further therapeutic measures. Four underwent periapical surgery. In the surgery group..5 teeth were surgically re-entered. Het is niet duidelijk of de auteurs deze gebitselementen bij de geslaagde behandelingen of bij de mislukte behandelingen rekenden. Desalniettemin is het zinvol de patiënt hierop voor te bereiden. De evaluatie Indien de tandarts besluit om een bepaalde therapie of behandelstrategie in te stellen zal hij het effect hiervan moeten evalueren. Een belangrijke voorwaarde hiervoor is het formuleren van een goede meetbare uitkomstmaat. De tandarts kan dan controleren of de nieuwe strategie beter is dan de oude en of hij met de nieuwe strategie hetzelfde behandelresultaat behaalt als voorgesteld in het onderzoek. Literatuur > Aartman IHA, Loveren C van. Onderzoeksontwerpen en de ladder van evidence. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007a; 114: > Aartman IHA, Loveren C van. Evidence-based tandheelkunde en het beoordelen van de waarde en toepasbaarheid van onderzoek. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007b; 114: Ned Tijdschr Tandheelkd 114 april

7 > Danin J, Strömberg T, Forsgren H, Linder LE, Ramsköld LO. Clinical management of nonhealing periradicular pathosis. Surgery versus endodontic retreatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82: > Hujoel PP. Endpoints in periodontal trials: the need for an evidencebased research approach. Periodontol ; 36: > Koopmans RP, Offringa M. De juiste vraag stellen. In: Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, > Kvist T, Reit C. Results of endodontic retreatment: a randomized clinical study comparing surgical and nonsurgical procedures. J Endod 1999; 25: > Mileman PA, Hout WB van den. Evidence-based diagnostiek en klinische besluitvorming. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114: > Offringa M, Koopmans RP, Tijssen JGP. Bewijs toepassen op individuele patiënten. In: Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, > Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn t. BMJ 1996; 312: > Stegenga B, Dijkstra PU. De principes van evidence-based medicine toegepast in de tandheelkunde. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 14: Summary The PICO question The PICO-procedure is an effective way of answering clinical questions. In PICO P stands for problem or patient, I for intervention, C for comparison and O for outcome. First, the PICOquestion is formulated. Next, the relevant domain (therapy/ prevention, diagnosis, etiology/risk or prognosis) is established, along with the type of research by means of which the question will have to be answered. The criteria of inclusion or exclusion are formulated, in order to determine the problem or patient-specific factors as precisely as possible. To make it possible to search professional literature files, the PICO-question then has to be converted into key words. Articles subsequently located should then be evaluated in terms of their scientific quality and usefulness for answering the question. After this procedure has been followed, an evidence-based answer can be given to the original question. Bron C. van Loveren 1,3, IHA Aartman 2 Uit 1 de afdeling Cariologie Endodontologie Pedodontologie en 2 de afdeling Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, en 3 het Ivoren Kruis. Datum van acceptatie: 12 februari 2007 Adres: prof. dr. C. van Loveren, ACTA, Louwesweg 1, 1066 EA Amsterdam c.v.loveren@acta.nl 178 Ned Tijdschr Tandheelkd 114 april 2007