Es gibt keine Tatsachen, sondern nur Interpretationen

Transcriptie

1 Es gibt keine Tatsachen, sondern nur Interpretationen Er bestaan geen feiten, alleen interpretaties. Nachlaß Friedrich Nietzsche ( )

2 Objectief, zich bepalende tot de feiten, niet beïnvloed door eigen gevoel of vooroordelen, niet-subjectief Objectiviteit in de geneeskunde Raimond W.M. Giard Maasstad Ziekenhuis Capgroep privaatrecht EUR

3 Onderwerpen Voorwaarden voor een objectief oordeel? Doe empirisch onderzoek! - Observationeel - Experimenteel Na Nietzsche: zoeken naar de best mogelijke oplossing! Na de calamiteit Werd er onzorgvuldig gehandeld? Is er schade ontstaan? Bestaat er causaal verband tussen daad en schade? Conclusies

4 Na de calamiteit Hoe achteraf objectief te oordelen?

5 Aansprakelijkheidsrecht (1) (1) is verw verw ijtbaar ijtbaar onzorgvuldig gehandeld? (2) is er schade ontstaan? (3) is er een causaal verband tussen (1) en (2)?

6

7 Framing De wijze waarop een probleem wordt geformuleerd is bepalend voor de wijze hoe ermee wordt omgegaan NB: art 149 en 150 Rv! Framing = inkadering, omlijsting, beeldinraming

8 Fundamentele attributiefout Er wordt steeds iemandverantwoordelijk gehouden voor het accident De situatiewaarin de gebeurtenis plaatsvond, wordt niet of nauwelijks onderzocht! Objectiviteit vraagt dat zowel de situatie als de gedragingen van de persoon op een methodisch verantwoorde wijze worden onderzocht

9 Contrafeitelijk denken Catastrofe Hoe kon dit gebeuren? Hoe had dit voorkomen kunnen worden? Als hij/zij dat wel/niet had gedaan dan Het slachtoffer als naïeve wetenschapper (Heider)

10 Werkproces en afloop 1. De afloop is niet per se diagnostisch voor het proces 2. Er is geen symmetrische relatie tussen ernst van incident en de grootte van de fout

11

12 James Reason The most significant psychological difference between individuals who were involved in events leading up to a mishap and those who are called upon to investigate it after it has occurred is knowledge of the outcome

13 Hindsight en outcome bias

14 Confirmation bias

15 1. Verwijtbare onzorgvuldigheid? Hoe achteraf objectief te oordelen?

16 Casus: mammascreening Vrouw, 53 jaar. Mammografie in het kader bevolkingsonderzoek (jan 1997) Resultaat: niet suspect, dus geen verdere actie Juli 1997: klachten linker borst. Naar chirurg. Diagnose: borstkanker Borstamputatie: maligne tumor 12 cm, 18 van de 20 oksellymfklieren blijken tumorhoudend 6 september 1999: overleden aan borstkanker 16

17 17

18 Het missen van afwijkingen Early detection of lungcancer X-ray every 4 mo. Examination by 2-3 radiologists When tumor is diagnosed: biopsy diagnosis reviewof all oldx-rays Muhm et al. Radiology 1983;148:

19 Het missen van afwijkingen Muhm et al. Radiology 1983;148:

20 Intervalcarcinomen Intervalcarcinomen: 30%

21 Robert Rosenthal (1933), psycholoog, Professor of Psychology, Emeritus, Harvard University Anyprocessusinga humanas a perceptor, rater, orinterpreter shouldbeas blind as possible foras long as possible 21

22 Casus: mammascreening Herbeoordeling foto s door deskundig vakgenoot FOUT!! OUTCOME BIAS! 22

23 Herbeoordeling mammografie 23

24 Herbeoordeling mammografie Blinde herbeoordeling 1 % Groep vrouwen met gemiste diagnose Herbeoordeling met voorkennis 38 % 24

25 Objectiverende herbeoordeling Indexcasus Vergelijkbare casus Set van gevallen Blinde herbeoordeling Uitkomsten 25

26 70% of retrospective cancers are intrinsically undetectable

27 2. Is er schade? Hoe achteraf objectief te oordelen?

28 Een gemiste diagnose Man, 42 jaar; makkelijk bloedende wrat op de rug bij linker schouderblad Huisarts onderzoekt de plek en verwijdert die chirurgisch; excisie belandt in de prullenbak Na enkele maanden bolvormige zwelling in de linker oksel. Punctie: melanoommetastase Ontwikkelt ook hersenmetastasen; overlijdt Nabestaanden dienen schadeclaim in tegen HA Rechtbank 's-gravenhage 31 december

29 Wat is nu de schade? Wat is de consequentie diagnose melanoom? aanvullende lokale chirurgie schildwachtklierprocedure (op verzoek!) Is er nu minder kans op genezing door het niet stellen van de diagnose en het achterwege laten van aanvullende chirurgie? 29

30 Wat is nu de schade? Empirisch onderzoek: wat is het effect van lokale chirurgie? Er is minder kans op lokale terugkeer van ziekte De kans om aan melanoom te sterven wordt er niet door beïnvloed! Er is dus geen schade in de zin van een verlies van kans 30

31 3. Causaal verband? Hoe achteraf objectief te oordelen?

32 Cerebral palsy Spasticiteit Asfyxia neonatorum Ziekte van Little 32 Frequentie = 2 op de 1000 geboortes In NL GEVALLEN/JAAR

33 Causaal verband A B B volgt op A: B gevolg van A A en B gevolg van Y toevallig David Hume ( ): het inductieprobleem Een oorzakelijk verband kan niet een associatie van gebeurtenissen worden afgeleid; oorzakelijkheid is niet waarneembaar! Een causaal verband impliceert: 1. Een genererend mechanisme 2. Een contrafeitelijke afhankelijkheid

34 Casuspositie (HR JA 2008, 23) Vrouw, leeftijd???; datum 2 augustus weken zwanger, bevalling nabij, opname aangesloten op CTG; afwijkend??; ook koorts! (38 0 C) Vliezen gebroken; meconium geloosd Poging tot vacuümextractie, mislukt Geen persdrang, CTG verslechterd Uiteindelijk keizersnede Kind blijkt ernstig neurologisch beschadigd 34 Is hier te laat besloten tot keizersnede?

35 Little s disease Cerebral palsy Trans Obstet Soc Lond 1862, vol. 3, p A B Inductief redeneren! Asphyxia Neonatorum: Causation and Treatment. Medicine (Detroit) 3: , 1897.

36 Causale perceptie en redeneren: het inductieprobleem Bestaat er een causale relatie tussen het verloskundig handelen en geconstateerde neurologische geboorteschade?

37 MECHANISTISCH MODEL

38 Er is geen causale relatie! Observationeel onderzoek: in de meeste gevallen zijn er verschillende oorzaken aanwijsbaar in in hun samenhang vóór de geboorte al bepalend blijken voor zowel de moeizame bevalling als de hersenbeschadiging! Er is dus (meestal) geen causaal verband tussen de verloskundige hulp en de neurologische schade!

39 COMPLEX MODEL

40 Het inductieprobleem Karl Popper ( ) FALSIFICATIE

41 Contrafeitelijk denken Catastrofe Hoe kon dit gebeuren? Hoe had dit voorkomen kunnen worden? Als hij/zij dat wel/niet had gedaan dan Het slachtoffer als naïeve wetenschapper (Heider)

42 Contrafeitelijk denken Slachtoffer Rechter Catastrofe Catastrofe Causale verklaring Juridische fout, schade Contrafeitelijk denken Causaal verband Contrafeitelijk denken

43 Conclusies: objectiviteit Formuleer het (kern)probleem scherp (NB: civiele procedure art. 149 en 150 Rv); pas op voor fundamentele attributiefout! Genereer hypothesen Zoek met de juiste methoden naar informatie Toets uitkomsten, gebruik empirisch gefundeerde methoden en informatie Kies best mogelijke oplossing